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1、1华西医院呼吸内科华西医院呼吸内科 梁宗安梁宗安2大纲大纲*无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类*无创呼吸治疗的目的与指征无创呼吸治疗的目的与指征*病人的选择病人的选择*无创呼吸机的选择无创呼吸机的选择*无创的初始设置无创的初始设置*无创的并发症和其他无创的并发症和其他3定义定义在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气不需要建立人工气道的呼吸机不需要建立人工气道的呼吸机与侵入性正压通气（于气管插管）不同的是与侵入性正压通气（于气管插管）不同的是无创通气无创通气通过鼻导管或者面罩通气通过鼻导管或者面罩通气4一一.无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类1.间歇腹压通气机（间歇腹压通气
2、机（IAPV）2.震动床震动床3.负压通气机负压通气机4.正压通气机正压通气机51.间歇腹压通气机（间歇腹压通气机（IAPV）*发明于发明于1930年代，又叫年代，又叫pneumobelt*原理原理:有一个带状围绕腹部的橡胶囊完成通气，有一个带状围绕腹部的橡胶囊完成通气，当其膨胀时，压迫腹部使膈肌向胸腔上抬，当其膨胀时，压迫腹部使膈肌向胸腔上抬，完成呼气，然后橡胶囊收缩膈肌与胸廓下完成呼气，然后橡胶囊收缩膈肌与胸廓下移完成吸气移完成吸气*必须要保持一个必须要保持一个=30度角的坐位度角的坐位6*“依靠呼吸支持的病人长期呼吸支持应用依靠呼吸支持的病人长期呼吸支持应用IAPV是有效和安全的是有效和
3、安全的”*一些需要长期呼吸支持的病人（特别是坐轮一些需要长期呼吸支持的病人（特别是坐轮椅的人）常选择椅的人）常选择IAPV72.震动床震动床*原理原理:与与IAPV的原理是一样的，但是它用一的原理是一样的，但是它用一个震动的床替代了橡胶囊，病人处于一个特个震动的床替代了橡胶囊，病人处于一个特定的垂头仰卧位再翻转帮助呼吸定的垂头仰卧位再翻转帮助呼吸*这个机器用于这个机器用于1950年代负压通气撤机的病年代负压通气撤机的病人和脊髓灰质炎后期需要长期通气支持的病人和脊髓灰质炎后期需要长期通气支持的病人人83.负压通气机负压通气机*通过提供一个环绕胸廓的负压来进行呼吸支通过提供一个环绕胸廓的负压来进行
4、呼吸支持持*原理原理:负压使胸廓抬起完成吸气，负压释放时负压使胸廓抬起完成吸气，负压释放时通过病人肺部弹性回缩完成呼气通过病人肺部弹性回缩完成呼气*第一个电动的负压呼吸机叫第一个电动的负压呼吸机叫铁肺铁肺,它将病人身它将病人身体除了头和颈部以外的地方用一个铁腔包围体除了头和颈部以外的地方用一个铁腔包围9*在在1920年代到年代到1960年代，类似的机器被广年代，类似的机器被广泛应用于脊髓灰质炎流行时候泛应用于脊髓灰质炎流行时候*“护胸甲护胸甲”它只包围病人胸部边缘用橡胶它只包围病人胸部边缘用橡胶封口封口*负压通气机在负压通气机在1960年之后因侵入性正压通年之后因侵入性正压通气的生存率明显上升
5、和气的生存率明显上升和ICU的发展逐渐少用的发展逐渐少用10114.正压通气机正压通气机*1780年，第一个应用年，第一个应用NPPV的的例子是用一例子是用一个有储气袋的面罩代替口对口呼吸进行复苏个有储气袋的面罩代替口对口呼吸进行复苏*广泛应用是在广泛应用是在1947年临床间歇正压通气年临床间歇正压通气（IPPV）的应用）的应用IPPV被广泛用于每天几次每次被广泛用于每天几次每次10-15分钟的分钟的气溶胶药物吸入治疗气溶胶药物吸入治疗12*在在1980年代中叶，年代中叶，IPPV的应用有所下降的应用有所下降在这段时间里，鼻罩通气的在这段时间里，鼻罩通气的CPAP被认为是被认为是治疗阻塞型睡眠
6、呼吸暂停综合征的一个好的治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的一个好的方法方法鼻罩结合正压通气也成为帮助一些神经肌肉鼻罩结合正压通气也成为帮助一些神经肌肉疾病病人夜间缓解呼吸疲劳的一个好方法疾病病人夜间缓解呼吸疲劳的一个好方法*在在1989年。年。NPPV成功的对成功的对8-10个呼吸衰竭个呼吸衰竭的病人提供了有效的呼吸支持的病人提供了有效的呼吸支持从那时开始，无创呼吸治疗开始迅速的发展从那时开始，无创呼吸治疗开始迅速的发展起来起来1314二二.目的与指征目的与指征*急性病（如在急性病（如在ICU，急救室等），急救室等）:防止并发症防止并发症,缓解症状缓解症状,增加通气增加通气,减少病人痛苦等减少病人
7、痛苦等*慢性病慢性病:缓解通气不足症状缓解通气不足症状,提高生命质量提高生命质量,降低死亡率降低死亡率151.急性病情急性病情*COPD*哮喘哮喘*急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿*社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）*低血氧性呼衰低血氧性呼衰*其他其他16*在撤机的过程中对选择有创的在撤机的过程中对选择有创的PSV还是选择还是选择NPPV有对比显示有对比显示PSV能提供更强大的呼吸支持，能提供更强大的呼吸支持，但但NPPV有无创的优点有无创的优点*无创要无创要成功必须成功必须符合一定条件符合一定条件，比如病人配合，比如病人配合，上气道开放，有效清除气道分泌物等上气道开放，有效清除气道分泌
8、物等*病人重插管困难的情况下最好不要很快拔管使病人重插管困难的情况下最好不要很快拔管使用用NPPV,病人在不重插管的情况下有提高生存率病人在不重插管的情况下有提高生存率和减少并发症等优点和减少并发症等优点*在用在用NPPV之前首先要确定病人的呼吸衰竭是可之前首先要确定病人的呼吸衰竭是可逆的，病人条件符合逆的，病人条件符合172.慢性病情慢性病情*限制性胸阔疾病限制性胸阔疾病*COPD*夜间低通气夜间低通气(OSAS)18三三.病人的选择病人的选择1.急性病人的选择与成功的标志急性病人的选择与成功的标志1)选择选择2)成功标志成功标志19急性病人选择指征急性病人选择指征*辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌
9、运动*矛盾呼吸矛盾呼吸*呼吸频率呼吸频率25次次/分分*呼吸暂停呼吸暂停*PaCO245mmHg,pH7.35*PaO2/FiO245mmHg但但92mmHg)*pH7.22*在在30分钟到分钟到2小时换气改小时换气改善善*呼吸频率和心率改善呼吸频率和心率改善22排除标准排除标准:同急性病人同急性病人.*经济条件差经济条件差*需要长期呼吸支持需要长期呼吸支持*分泌物过多分泌物过多*不合作不合作*高误吸高误吸*影响送气的解剖异常影响送气的解剖异常23四四.无创器材的使用无创器材的使用1.病人接口病人接口2.通气机的选择通气机的选择241.病人接口病人接口*种类种类:面罩面罩,鼻罩和口罩是病人最常
10、用的接口鼻罩和口罩是病人最常用的接口它们提供了从机器环路到病人气道的一个送它们提供了从机器环路到病人气道的一个送气通路气通路.*鼻罩和鼻面罩是鼻罩和鼻面罩是急性病情急性病情常用的装置常用的装置.*在幽居恐怖症的病人中鼻罩比面罩更好在幽居恐怖症的病人中鼻罩比面罩更好.*面罩的优点是面罩的优点是不容易漏气不容易漏气*口罩曾用于口罩曾用于IPPB的通气模式但是现在少用的通气模式但是现在少用251)鼻罩鼻罩*通常是三角形的覆盖在鼻外周通常是三角形的覆盖在鼻外周,其体部是用干其体部是用干净的硬塑料制作的净的硬塑料制作的,在其靠近鼻的底部有一圈在其靠近鼻的底部有一圈缓冲垫缓冲垫.*缓冲垫缓冲垫的材料是软塑
11、料或者是充满硅胶或者的材料是软塑料或者是充满硅胶或者气体的塑料气囊气体的塑料气囊,用一跟带子和头部连接用一跟带子和头部连接.注意注意不要连接太紧有可能造成压迫性坏死不要连接太紧有可能造成压迫性坏死.可以允可以允许有小的漏气许有小的漏气.26*在鼻罩末端的在鼻罩末端的泡沫桥泡沫桥是用来防止缓冲垫压是用来防止缓冲垫压迫鼻梁的迫鼻梁的,用一个适合的泡沫桥可以达到良好用一个适合的泡沫桥可以达到良好密封作用密封作用*鼻罩必须好好选择已达到和病人面部相配鼻罩必须好好选择已达到和病人面部相配.*鼻罩选择鼻罩选择:测量器测量器可以帮助选择可以帮助选择272829*鼻罩的缺点鼻罩的缺点:容易漏气容易漏气(特别是
12、习惯用嘴呼吸特别是习惯用嘴呼吸的病人的病人)*鼻罩的改进鼻罩的改进:为了增加病人舒适性以更好的为了增加病人舒适性以更好的配合配合,有出现了迷你鼻罩有出现了迷你鼻罩(像个楔子只覆盖鼻像个楔子只覆盖鼻子末端子末端)，鼻枕和鼻耙子，鼻枕和鼻耙子(一个圆的软的充气一个圆的软的充气垫正好和鼻孔大小相符合垫正好和鼻孔大小相符合)30鼻枕和口罩鼻枕和口罩31頭套或固定帶頭套或固定帶海綿狀的墊子海綿狀的墊子下巴托帶下巴托帶面罩墊面罩墊322)鼻面罩鼻面罩*椭圆型的用干净硬塑料制作椭圆型的用干净硬塑料制作,必须覆盖整个必须覆盖整个口鼻口鼻(上至鼻梁下至下唇上至鼻梁下至下唇)，面罩的大小也是，面罩的大小也是非常重
13、要的非常重要的.*系带子的时候不要将眼部遮挡，更不要太紧系带子的时候不要将眼部遮挡，更不要太紧*缺点缺点:鼻面罩增加了死腔量、误吸几率、鼻面罩增加了死腔量、误吸几率、幽幽居恐怖症居恐怖症鼻面罩也一样有分泌物鼻面罩也一样有分泌物,吃饭交流的影响吃饭交流的影响33343536*改进的面罩改进的面罩:有快速释放带有助于病人呕吐时有快速释放带有助于病人呕吐时不窒息不窒息,送气活瓣可在呼吸机不供气时候防止送气活瓣可在呼吸机不供气时候防止窒息窒息.*最新的是一个全面部的面罩最新的是一个全面部的面罩,它覆盖病人整个它覆盖病人整个面部面部,在急救时候可以不用考虑选择型号的问在急救时候可以不用考虑选择型号的问题
14、题,而且不会造成眼部损伤而且不会造成眼部损伤,透明适用于幽闭症透明适用于幽闭症病人病人373839良好非侵入性呼吸器面罩的特性良好非侵入性呼吸器面罩的特性1.低死腔低死腔2.材质透明材质透明3.重量轻重量轻4.容易固定容易固定5.较低的脸部压力且适当的密闭较低的脸部压力且适当的密闭6.单次使用或容易清洁单次使用或容易清洁7.不刺激皮肤不刺激皮肤(无过敏性无过敏性)8.价格不贵价格不贵402.通气机的选择通气机的选择1)无创呼吸机无创呼吸机2)重症监护呼吸机重症监护呼吸机3)便携容量呼吸机便携容量呼吸机4142无创呼吸机无创呼吸机*电动增压机从动电动增压机从动,微机控制微机控制,单回路单回路*对
15、病人接口提供持续气流对病人接口提供持续气流.机器需要一个小的机器需要一个小的漏气以正常工作漏气以正常工作*优点优点:有触发功能和小中量漏气补偿功能有触发功能和小中量漏气补偿功能.压压力和流速都适度力和流速都适度,通过微机处理控制送气通过微机处理控制送气*病人和通气机的阻力都应该尽量小便于呼吸病人和通气机的阻力都应该尽量小便于呼吸机快速感觉压力和流速变化机快速感觉压力和流速变化,用内面光滑的管用内面光滑的管道连接病人与机器能很好的减小阻力道连接病人与机器能很好的减小阻力4344*在急性病情中帮助一些可能需要插管的病人在急性病情中帮助一些可能需要插管的病人做无创通气做无创通气.需要注意设置参数必须
16、可达到需要注意设置参数必须可达到:强制频率大于强制频率大于30次次/分分IPAP30cmH2OEPAP15cmH2O吸气流速在吸气流速在20cmH2O时至少时至少60L/minFiO2最小无效腔量最小无效腔量antiasphyxiacapabilities45*报警报警:通气机需要具有环路脱落通气机需要具有环路脱落,气体不足气体不足,电电源不足等报警装置源不足等报警装置*FiO2很少是持续的因为有不同的供气水平和很少是持续的因为有不同的供气水平和通气管路的漏气通气管路的漏气,在缺氧型呼衰病人很难获得在缺氧型呼衰病人很难获得FiO2高于高于0.5*生产介绍要应该要咨询大约的生产介绍要应该要咨询大
17、约的FiO2范围范围和和最最大水平氧流量限制大水平氧流量限制.应该注意应该注意低基线压力的水低基线压力的水平平,低的基线压力设置有可能造成一个有影响低的基线压力设置有可能造成一个有影响的的CO2重复呼吸重复呼吸46*防止防止CO2重复呼吸的的重复呼吸的的非重复吸入活瓣非重复吸入活瓣,但是但是有可能会增大呼气阻力有可能会增大呼气阻力.可能增大呼气做功和可能增大呼气做功和高的基线压力高基线压力会减少高的基线压力高基线压力会减少CO2重复呼重复呼吸吸*有资料显示在有资料显示在5cmH2O的压力下无创呼吸机的压力下无创呼吸机和机械通气呼吸机在呼吸功和气体交换的作和机械通气呼吸机在呼吸功和气体交换的作用
18、相似用相似47*主要模式主要模式CPAP自主模式自主模式(压力辅助压力辅助)时间模式时间模式(压力限制压力限制,时间循环时间循环)48CPAP一个在基线压力之上的自主呼吸一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力基线压力高于大气压力高于大气压力)在病人吸气时可以不用另外增加压力来减在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功轻呼吸功.在自主模式和时间模式下在自主模式和时间模式下,在呼气末的基线在呼气末的基线压力被称为压力被称为EPAP,在呼吸时上升的压力叫在呼吸时上升的压力叫IPAP.这个压力的上升是这个压力的上升是病人触发病人触发的的,IPAP常常为压力限制和流速时间循环为压力限制和流速时间循环
19、49*很少有无创呼吸机有监测和很少有无创呼吸机有监测和FiO2控制参数和控制参数和模式选择模式选择*混合器可以用来混合空气以达到需要的氧气混合器可以用来混合空气以达到需要的氧气水平水平*最新的模式中还有容积限制最新的模式中还有容积限制*平板也支持其他技术和模式平板也支持其他技术和模式,不过要通过专业不过要通过专业软件软件5051便携容量呼吸机便携容量呼吸机*一般都为电动微机控制一般都为电动微机控制*可用于交流或者直流电源可用于交流或者直流电源*直流电源可以是内部或者外部电池直流电源可以是内部或者外部电池,提供电量提供电量可以维持一个小时可以维持一个小时,可以用来在断电时候维持可以用来在断电时候
20、维持*单循环通气机和一个呼气活瓣单循环通气机和一个呼气活瓣,可以防止可以防止CO2重呼吸重呼吸52*只有压力触发模式只有压力触发模式*送气流量是正玄波可以防止送气时对病人接送气流量是正玄波可以防止送气时对病人接口处冲击太大口处冲击太大,特别是开始送气的时候特别是开始送气的时候*用于慢性病情需要长时间呼吸支持用于慢性病情需要长时间呼吸支持,比如有胸比如有胸廓畸形或者是肥胖病人廓畸形或者是肥胖病人53湿化湿化在在CPAP治疗中治疗中,增加的气道阻力和鼻部充血增加的气道阻力和鼻部充血是很常见的问题是很常见的问题,通过湿化加温吸入气体可以通过湿化加温吸入气体可以改善改善注意在墙壁上的湿化瓶并不能达到理
21、想湿化注意在墙壁上的湿化瓶并不能达到理想湿化效果效果,必须使用加温湿化器必须使用加温湿化器!54通气同时保证充分液体供应通气同时保证充分液体供应*气道湿化一般不能立杆见影气道湿化一般不能立杆见影!*补液量应该偏大补液量应该偏大,应该并重应该并重胶体胶体(维持胶渗压维持胶渗压,避免气道水肿避免气道水肿),超出尿量很多超出尿量很多*液体入量液体入量出量出量*最好选择最好选择静脉补液静脉补液55Healthdyne Quantum PSV56KnightStar32057KnightStar33558BiPAPS/T-D59Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比较非侵入性机械换气辅助呼
22、吸器的设备比较QauntumPSVKnightStar320KnightStar335BiPAPS/T-DBiPAPS/T-D30特殊性特殊性 吸吸 气气 正正 压压 气气 道道 压压 力力IPAP(cmH2O)2-303-203-354-204-30 吐吐 气气 正正 压压 气气 道道 压压 力力EPAP(cmH2O)2-253-203-204-204-30 吸入氧气浓度吸入氧气浓度由外加入由外加入由外加入由外加入由外加入由外加入由外加入由外加入由外加入由外加入 辅助模式辅助模式是是否否是是是是是是 回复设定呼吸次数回复设定呼吸次数（每分钟）（每分钟）4-406-203-304-304-30
23、漏气補償漏气補償是是是是是是是是是是 可调整式灵敏度可调整式灵敏度否否是是是是否否否否 斜率斜率/延缓延缓否否是是是是否否否否 最大流速最大流速(公升公升/分钟分钟)180110130180180 可调整式上升时间可调整式上升时间是是否否否否否否否否60Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比较非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比较QauntumPSVKnightStar320KnightStar335BiPAPS/T-DBiPAPS/T-D30 IPAP/EPAP(cmH2O)是是否否是是是是是是 潮气容积潮气容积(TV)是是否否是是是是是是 呼吸次数呼吸次数是是否否是是否否否否
24、吸吐气比例吸吐气比例是是否否是是否否否否 估计漏气值估计漏气值否否否否是是是是是是最高吸气流量最高吸气流量是是否否是是否否否否 高高/低压力警报低压力警报否否否否否否是是是是 Apnea警报警报否否否否是是否否否否电力停止警报电力停止警报是是否否否否是是是是 脱落脱落/不能使用不能使用是是否否是是是是是是61五五.无创的初始设置无创的初始设置*在设置前先选择好合适的面罩和呼吸机。在设置前先选择好合适的面罩和呼吸机。*病人需坐在一个有三十度角的床或者椅子上，病人需坐在一个有三十度角的床或者椅子上，在将面罩置于病人前先调整好参数。在将面罩置于病人前先调整好参数。*初始压力或容积应该在病人触发模式中
25、稍微初始压力或容积应该在病人触发模式中稍微低低621.初始参数设置初始参数设置1).根据病人病情严重程度选择一个可以监测根据病人病情严重程度选择一个可以监测的适合位置的适合位置2).病人应保持成大于病人应保持成大于30度角度角3).选择合适的呼吸机和面罩选择合适的呼吸机和面罩4).开启呼吸机开启呼吸机5).连接呼吸机与病人接口连接呼吸机与病人接口636).根据选择的呼吸机选择合适参数根据选择的呼吸机选择合适参数*NPPV：自主呼吸模式：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后备频率，后备频率8次次/分分*重症看护呼吸机：重症看护呼吸机：PSV模式模式5-8cmH2O
26、，PEEP:0-5cmH2O，流量触发，流量触发2-5L/min*AC模式潮气量模式潮气量10ml/kg流量流量60L/min，频率，频率10次次/分，分，PEEP:0-5cmH2O。流量触发。流量触发2-5L/min647).完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气直至头带固定直至头带固定8).调整调整FiO2和吸入流量保持和吸入流量保持SpO290%9).在病人适应以后，增加吸气压力或者潮气在病人适应以后，增加吸气压力或者潮气量直至吸气潮气量到量直至吸气潮气量到5-7ml/kg或者是呼吸困或者是呼吸困难症状得到缓解难症状得到缓解10).检查漏气，调整合适的松
27、紧检查漏气，调整合适的松紧11).在在1小时内做动脉血气分析小时内做动脉血气分析65无创呼吸机的调整表无创呼吸机的调整表66设置设置调整调整理想结果理想结果IPAP上升上升增加潮气量：增加通气增加潮气量：增加通气,降低降低PaCO2下降下降降低潮气量：减少通气升降低潮气量：减少通气升高高PaCO2EPAP上升上升增加增加FRC，增加，增加PaO2，减，减少潮气量，在内源性少潮气量，在内源性PEEP存存在的情况下增加同步性在的情况下增加同步性下降下降减少减少FRC，减少，减少PaO2，增，增加加潮气量，在潮气量，在EPAP小于小于4cmH2O情况下可能有情况下可能有CO2重复呼吸重复呼吸67设置
28、设置调整调整理想结果理想结果FiO2上升上升增加增加PaO2，过高的流量，过高的流量可可能有鼻或者口部的干燥能有鼻或者口部的干燥下降下降降低降低PaO2频率控制频率控制上升上升在时间模式里增加分钟在时间模式里增加分钟通通气量，降低气量，降低PaCO2下降下降在时间模式里降低分钟通在时间模式里降低分钟通气气量，增加量，增加PaCO2频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次次/分且不改变分且不改变682.监测监测*临床工作者要注意病人漏气，辅助呼吸肌肉临床工作者要注意病人漏气，辅助呼吸肌肉运动，人机协调，舒适感，生命体征和通气运动，人机协调，舒适感，生命体
29、征和通气的改善的改善*在急性病情中，呼吸心跳频率和通气应该在在急性病情中，呼吸心跳频率和通气应该在30分钟到分钟到2个小时中得到改善个小时中得到改善*如果生命体征和血气如果生命体征和血气,在在30分钟内恶化考虑分钟内恶化考虑尽快插管尽快插管*病情的严重性是监测时间长短的指标、，一病情的严重性是监测时间长短的指标、，一般一致认为在急性低氧血症，病情恶化包括般一致认为在急性低氧血症，病情恶化包括呼吸停止和持续酸中毒等都需要长时间监测呼吸停止和持续酸中毒等都需要长时间监测69*在慢性病情下气体交换的改善可能要在几个在慢性病情下气体交换的改善可能要在几个星期或者几个月之后决定于使用的配合性和星期或者几
30、个月之后决定于使用的配合性和坚持时间坚持时间*临床工作者应该注意随访慢性疾病家庭治临床工作者应该注意随访慢性疾病家庭治疗的效果，应该了解病人的配合性疗的效果，应该了解病人的配合性症状和体征，睡眠质量等症状和体征，睡眠质量等703.定位定位*急性病人最开始治疗在急症室等地方，但开急性病人最开始治疗在急症室等地方，但开始实施始实施NPPV后应该转移到相应的后应该转移到相应的ICU等有等有监护设施和专业人员的地方以防止病情恶化插监护设施和专业人员的地方以防止病情恶化插管管*只有一种情况例外：在只有一种情况例外：在COPD病人病人pH7.30时候可以在普通病房治疗，一致有意见时候可以在普通病房治疗，一
31、致有意见认为实施认为实施NPPV最好是一对一的形式最好是一对一的形式714.撤机撤机没有一个具体的标准，在高的压力和流没有一个具体的标准，在高的压力和流量下病人病情稳定就可以降低压力等参数，量下病人病情稳定就可以降低压力等参数，病人吸气压力降低，使用病人吸气压力降低，使用NPPV时间缩短可以时间缩短可以考虑撤离考虑撤离72副作用副作用发生频率发生频率(%)对策对策面罩相关的面罩相关的不舒适不舒适30-50检查是否合适，调检查是否合适，调整带子松紧，更换整带子松紧，更换新的型号新的型号面部皮肤红斑面部皮肤红斑20-34松带子，提供人造松带子，提供人造皮肤皮肤幽闭症幽闭症5-10用小面罩，给予镇用
32、小面罩，给予镇静剂静剂鼻梁部溃烂鼻梁部溃烂5-10松带子，提供人造皮松带子，提供人造皮肤，更换面罩肤，更换面罩疹子疹子5-10给予局部甾族化合给予局部甾族化合物物或者抗生素或者抗生素六六.无创的并发症无创的并发症73副作用副作用发生频率发生频率对对策策气压和流速相关的气压和流速相关的鼻充血鼻充血20-50给予鼻部甾族化给予鼻部甾族化合物合物和减轻充血药物和抗和减轻充血药物和抗组胺药组胺药静脉窦或者耳疼痛静脉窦或者耳疼痛10-30适当减低压力适当减低压力口鼻干燥口鼻干燥10-20盐溶液和润滑液湿盐溶液和润滑液湿化，降低漏气化，降低漏气眼刺激眼刺激10-20检查面罩是否合检查面罩是否合适，适，重系
33、带子重系带子74副作用副作用发生频率发生频率对策对策胃胀气胃胀气5-10给予西甲硅油，给予西甲硅油，如果如果病人能忍受降低压力病人能忍受降低压力漏气漏气80-100鼓励病人用嘴鼓励病人用嘴呼吸，呼吸，用细带子，尽量使用用细带子，尽量使用口鼻罩，适当减低压口鼻罩，适当减低压力力75副作用副作用发生频率发生频率对对策策主要并发症主要并发症吸入性肺炎吸入性肺炎IPAP容量触发容量触发漏气情况下，漏气情况下，保持压力稳定保持压力稳定智能灵敏度保持完美同步智能灵敏度保持完美同步肺泡通气量有效提高肺泡通气量有效提高明显降低呼吸功耗！明显降低呼吸功耗！患者非常舒服！患者非常舒服！最佳的最佳的临床疗效临床疗效
34、无创通气的临床应用无创通气的临床应用适应证与禁忌证适应证与禁忌证基本概念基本概念吸气努力与流速吸气努力与流速/容量的关系容量的关系病人吸气努力病人吸气努力流流速速/容容量量正常正常病理病理ABC早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危传统上机时机传统上机时机S S：同步模式：同步模式S/TS/T：同步：同步/压力控制力控制T T：时间切切换的的压力控制力控制CPAPCPAP：持：持续气道内正气道内正压PAVPAV：成比例：成比例辅助通气助通气了解和熟悉机器原理及操作了解和熟悉机器原理及操作科室无科室无创通气治通气治疗预案案强烈建烈建议医医务人人员亲自体会自体会n早期发现患者辅助通气的潜在需求早
35、期发现患者辅助通气的潜在需求n掌握掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征呼吸机的早期上机指征n神志清楚，能够配合的患者神志清楚，能够配合的患者n痰量不多，可自主有效咯痰患者痰量不多，可自主有效咯痰患者n血流动力学稳定血流动力学稳定上机指征上机指征,中等程度的呼吸困中等程度的呼吸困难,动用用辅助呼吸肌助呼吸肌,胸腹矛盾运胸腹矛盾运动,PHPH 45mmHg45mmHg,SpO2SpO290%90%,呼吸呼吸频率率 25/min25/min成功应用成功应用BiPAP呼吸机的重要因素呼吸机的重要因素正确的介入时机正确的介入时机早期使用早期使用Bi-level Positive Airway Pressu
36、re15301530分钟！分钟！,帮助患者尽快帮助患者尽快习惯鼻面罩通气鼻面罩通气 选择合适鼻罩 避免佩戴过紧,消除不良心理因素消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素,解解释漏气口的作用漏气口的作用成功应用成功应用BiPAP呼吸机的重要因素呼吸机的重要因素耐心的病人辅导耐心的病人辅导1530分钟分钟Bi-level Positive Airway PressureBiPAP呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接Bi-level Positive Airway Pressure鼻罩的构造鼻罩的构造鼻罩主体鼻罩主体旋转接头旋转接头漏气接头漏气接头头带头带豪华型硅胶鼻罩豪华型硅胶鼻罩Contour
37、 Deluxe凝硅胶鼻梁垫凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜双层硅胶膜内置漏气口内置漏气口特点：特点：质量轻质量轻不压迫鼻梁不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好罩壁柔软，密闭性好自带漏气口自带漏气口好处：好处：密封好密封好避免鼻梁皮肤磨损避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧不必佩戴过紧可塑形硅胶鼻罩可塑形硅胶鼻罩 Profile Lite罩壁非常柔软罩壁非常柔软质量轻质量轻可记忆病人面部形状可记忆病人面部形状迷你型硅胶鼻罩迷你型硅胶鼻罩 Simplicityn体积最小体积最小n重量最轻重量最轻n不压迫鼻梁不压迫鼻梁n无漏气刺激眼睛无漏气刺激眼睛n无型号之分无型号之分n优质硅胶优质硅胶n自带漏气口，无需另接漏气接头自带漏气
38、口，无需另接漏气接头口鼻面罩口鼻面罩 Full Face Mask鼻梁顶端鼻梁顶端鼻翼两侧鼻翼两侧鼻翼两侧鼻翼两侧鼻尖下方鼻尖下方利用量鼻器利用量鼻器头带固定方法头带固定方法小儿鼻罩小儿鼻罩国内报道：最小国内报道：最小6个月。盛锦云主任，苏州儿童医院。个月。盛锦云主任，苏州儿童医院。最常用通气模式：最常用通气模式：S/TS/T IPAP IPAP：6cmH2O 6cmH2O =10cmH2O=10cmH2O EPAP EPAP：4cmH2O 4cmH2O 临床需要床需要 BPMBPM：较自主呼吸慢自主呼吸慢2-42-4次次/分分 IPAP%IPAP%：33%33%压力力报警限的警限的设定：定：
39、IPAP IPAP 23cmH2O 23cmH2O 吸入氧流量：根据吸入氧流量：根据临床需要床需要治治疗过程中，各种参数程中，各种参数应随病情随病情变化及化及时调整，整，稳定定期治期治疗压力相力相对恒定恒定Bi-level Positive Airway Pressure成功应用成功应用BiPAP呼吸机的重要因素呼吸机的重要因素合理调整治疗参数合理调整治疗参数 患者舒适 临床稳定临床稳定 6 hrs 撤机单纯吸氧撤机单纯吸氧 或或 逐渐将逐渐将PS 减至减至5 cmH2OBiPAP呼吸机的撤离呼吸机的撤离呼吸困呼吸困难症状加重症状加重同步不良同步不良低氧血症改善不明低氧血症改善不明显CO2CO
40、2潴留改善不明潴留改善不明显BiPAP呼吸机使用中常见问题及解决呼吸机使用中常见问题及解决Bi-level Positive Airway Pressure精神精神紧张恐惧恐惧EPAPEPAP盲目盲目过高，影响血流高，影响血流动力学力学支持支持压力不足力不足可能存在未可能存在未发现的禁忌症，如未的禁忌症，如未经引流的气胸引流的气胸其它非医学因素其它非医学因素解决方法：解决方法：n加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练n仔细查体排除禁忌证仔细查体排除禁忌证n适当调整呼吸机参数适当调整呼吸机参数Bi-level Positive Airway Pressure 患者精神患者精神紧张 漏气漏气过大大
41、机器故障机器故障EPAPEPAP？氧源？氧源？氧流量或吸入氧氧流量或吸入氧浓度？度？分泌物？分泌物？治治疗时间？其它措施？其它措施？低氧血症改善不明显的常见原因低氧血症改善不明显的常见原因解决方法：解决方法：n适当提高适当提高EPAP水平，增大水平，增大FRC。注意同。注意同时提高时提高IPAPn提高吸入氧流量提高吸入氧流量n延长治疗时间延长治疗时间n调整其它治疗措施调整其它治疗措施Bi-level Positive Airway Pressure47.881.447.880.351.751.747.350.636.337.435.234.130060030060010/515/510lpmO
42、24lpmO22lpmO2潮气量IPAP/EPAP吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系注：给氧位置在鼻罩处注：给氧位置在鼻罩处支持支持压力？力？漏气量？漏气量？EPAPEPAP？合并合并OSAOSA，夜，夜间EPAPEPAP水平？水平？分泌物？分泌物？其它治其它治疗？治治疗时间？CO2潴留改善不明显的常见原因潴留改善不明显的常见原因解决方法：解决方法：增大压差增大压差适当增大漏气量：适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于低于15cmH2O时时采用采用PEV排气阀排气阀适当调节适当调节EPAP，抵消，抵消PEEPi
43、陈氏面罩陈氏面罩调整其它治疗调整其它治疗临床适床适应证非常广泛非常广泛使早期介入使早期介入辅助通气和早期拔管成助通气和早期拔管成为现实使插管率和插管使插管率和插管时间明明显减少减少BiPAPBiPAP通气模式是最受通气模式是最受欢迎的的无迎的的无创通气模式通气模式BiPAPBiPAP呼吸机是性能最好的无呼吸机是性能最好的无创呼吸机呼吸机新型新型BiPAPBiPAP呼吸机，可呼吸机，可进行有行有创通气通气136小结小结1.NPPV的定义的定义2.NPPV的目标与指针的目标与指针3.NPPV病人的选择病人的选择4.NPPV有创指标有创指标5.如何选择病人接口和通气机如何选择病人接口和通气机6.在急
44、救时如何设置初始参数在急救时如何设置初始参数7.NPPV的主要并发症有那些的主要并发症有那些137注意注意:1.AECOPD的的NPPV治疗只能作为一个插管替治疗只能作为一个插管替代或者简易机械通气治疗代或者简易机械通气治疗2.有限制性胸阔疾病的病人在使用有限制性胸阔疾病的病人在使用NPPV前必前必须有夜间低通气的症状须有夜间低通气的症状3.在急性心源性肺水肿治疗中首选在急性心源性肺水肿治疗中首选CPAP(10-12.5cmH2O)4.在急性呼吸衰竭应用在急性呼吸衰竭应用NPPV前要了解指针前要了解指针1385.通气机及其模式通常根据病情和医护人员通气机及其模式通常根据病情和医护人员的熟悉程度
45、来选择的熟悉程度来选择6.如果病人觉得口鼻干燥就要注意选择阻力如果病人觉得口鼻干燥就要注意选择阻力小的湿化装置小的湿化装置7.通气同时保证充分液体供应通气同时保证充分液体供应139问题问题1一个低氧性呼衰的病人使用无创通气一个低氧性呼衰的病人使用无创通气,自自主呼吸模式下主呼吸模式下IPAP12cmH2O,EPAP5cmH2O,氧流量氧流量6L/min,病人闭嘴比较困难病人闭嘴比较困难,PaO250mmHg,病人一直有叹气呼吸病人一直有叹气呼吸(呼吸暂呼吸暂停停,呼吸频率呼吸频率30次次/分分,心率心率130次次/分分,发绀发绀).而且而且病人有口鼻干燥病人有口鼻干燥.请问如何调整呼吸机请问如
46、何调整呼吸机?140解决解决:病人应尽快使用鼻面罩或者全面罩病人应尽快使用鼻面罩或者全面罩.鼻口干燥应该用一个低阻力的加热湿化器鼻口干燥应该用一个低阻力的加热湿化器.可以升高氧流量可以升高氧流量,如果当流量升高到最高病人如果当流量升高到最高病人SpO2仍仍90%,应该尽快选择有创或者加用附应该尽快选择有创或者加用附加装置提高氧浓度加装置提高氧浓度.141问题问题.一个不能插管的肿瘤病人用无创，机械通气机一个不能插管的肿瘤病人用无创，机械通气机上用模式，吸气压力上用模式，吸气压力cmPEEPcm，流量触发，流量触发min，基线流量，基线流量min有防止误吸的鼻胃管，但是管子有很大的漏有防止误吸的
47、鼻胃管，但是管子有很大的漏气，造成病人吸气时间和呼吸机送气时间不一致，气，造成病人吸气时间和呼吸机送气时间不一致，人机配合很差，问该如何处理？人机配合很差，问该如何处理？142解决解决：因为人机配合不良的原因是管子的漏气，所因为人机配合不良的原因是管子的漏气，所以可以重新调节面罩在面罩和管子间用油纱以可以重新调节面罩在面罩和管子间用油纱布隔开封闭，布隔开封闭，或者是用压力触发代替流量触发防止漏气对或者是用压力触发代替流量触发防止漏气对机器的影响机器的影响还有方法就是用无创呼吸机代替机械通气呼还有方法就是用无创呼吸机代替机械通气呼吸机吸机143问题问题.一个病人正使用全面罩无创呼一个病人正使用全
48、面罩无创呼吸支持设置为：自主呼吸模式下吸支持设置为：自主呼吸模式下cm，cm，预设，预设频率次分可以看见病人每次呼吸都频率次分可以看见病人每次呼吸都没有触发病人没有触发病人a从下降到从下降到mmHg，呼吸窘迫并没有在分钟得到改，呼吸窘迫并没有在分钟得到改善应该怎么做？善应该怎么做？144解决解决：触发和改善通气失败的原因应该是面罩密封不好触发和改善通气失败的原因应该是面罩密封不好的问题，造成一个大的漏气可以重新调整面罩的问题，造成一个大的漏气可以重新调整面罩调高触发参数调高触发参数还有可能是内源性和还有可能是内源性和重复呼吸的重复呼吸的问题，可以调高到问题，可以调高到cm，但，但是有可能造成是有可能造成t的下降，所以要一同调高的下降，所以要一同调高IPAP保证潮气量正常保证潮气量正常145谢谢谢谢!