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1、1临床医学五年制 实验诊断学孙孙 淑淑 艳艳 副教授副教授 硕士生导师硕士生导师 2 肝脏病常用实验室检测项目 为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，统称为肝功能试验（liver function test，LFTs）。蛋白质代谢功能检测 胆红素代谢检测 血清酶及同工酶检测 胆汁酸代谢检测 摄取、排泄功能检测3 一 蛋白质代谢功能检测 血清总蛋白、清蛋白、球蛋白含量 及A/G比值测定 血清蛋白电泳 血清前清蛋白测定 血浆凝血因子测定（见凝血部分）血氨测定.4（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白含量 及A/G比值测定 参考值:血清总蛋白(total protein,T
2、P)：60-80g/L 血清清蛋白(albumin,A):40-55g/L 血清球蛋白(globulin,G):20-30g/L A/G比值:1.5-2.5:16临床意义：1 TP、A见于:肝细胞损害（合成减少）、营养不良、蛋白丢失过多、消耗增加。2 TP、G见于：慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症及慢性感染。3 G见于：生理性减少、免疫功能抑制及先天性低球蛋白血症。4 A/G或倒置见于：A和/或G，如严重的肝损伤及M蛋白血症。7 （二）血清蛋白电泳 (serumproteinelectrophoresis,SPE)血清蛋白经过电泳后分离出5个区带,从阳极开始依次为清蛋白、1球蛋白
3、、2球蛋白、球蛋白和球蛋白。1.参考值:A 0.62-0.71 1 0.03-0.04 2 0.06-0.10 0.07-0.11 0.09-0.1881011 (2)肾病型：清蛋白及球蛋白减低,2及球 蛋白增高，尤以2球蛋白为突出。见于肾病综合征和糖尿病肾病。13(3)M蛋白血症型：清蛋白轻度减低，单克隆球蛋白明显增高,在区带、区带或与区带之间出现基底窄、峰高尖的M蛋白。见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。15(4)其它型：炎症：1、2、三种球蛋白均增高。以2球蛋白增高为多见，例如 各种急、慢性炎症和应激反应。结缔组织病：常伴有多克隆球蛋白增高。先天性低丙种球蛋白血症：球蛋白减低。蛋白丢
4、失性肠病：白蛋白及球白减低，2球蛋白增高。16（三）血清前清蛋白检测前清蛋白（prealbumin，PA）由肝脏合成，半衰期短（约2天），能较早地反映肝细胞损害。参考值:PA 0.28 g/L-0.36 g/L(儿童稍低)临床意义:减低见于:肝脏病（肝炎、肝硬化、肝癌及胆 汁淤积性黄疸）、营养不良、慢性 感染和恶性肿瘤晚期等。增高见于:乳糜血、高脂血症、何杰金氏病。18二 胆红素代谢检测胆红素(Bilirubin,BIL)是衰老的RBC在肝、脾及骨髓中单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。正常人血胆红素80%-85%由RBC破坏产生，其余来自非血红蛋白物质，称旁路胆红素。未结合胆红素(UCB或
5、IBIL)经肝脏代谢转变成结合胆红素（CB或DBIL）随胆汁排泄进入肠道，进而转变成尿胆原排出体外。正常情况下，进入和离开循环血液的胆红素保持动态平衡。当胆红素的来源、肝脏功能及胆道排泄发生变化时，就会破坏此平衡，导致黄疸。19 胆红素代谢检测内容 血清总胆红素测定 血清结合胆红素测定 血清非结合胆红素测定 尿内胆红素检查 尿中尿胆原检查20 212224 （一）血清总胆红素测定（TB）1.参考值:成人:TB 3.4-17.1 mol/L 2.临床意义:判断有无黄疸及黄疸程度。隐性黄疸：34.2 mol/L TB17.1 mol/L 轻度黄疸：TB 34.2-171 mol/L 中度黄疸：TB
6、 171-342 mol/L 高度黄疸：TB 342 mol/L TB升高见于：溶血性疾病、肝细胞损害及胆道梗阻。根据黄疸程度可推断黄疸病因。25 （二）血清结合胆红素及非结合 胆红素测定 1.参考值 CB：0-6.8 mol/L UCB：1.7-10.2 mol/L2.临床意义 根据CB与TB比值鉴别黄疸类型。溶血性黄疸：UCB,CB/TB 0.2肝细胞性黄疸:CBUCB,CB/TB 0.2-0.5胆道梗阻性黄疸:CB,CB/TB 0.526 (三)尿内胆红素测定 1.参考值:阴性反应 2.临床意义:血中CB超过肾域值 时，CB可自尿中出现。见于：胆道 梗阻性黄疸及肝细胞性黄疸。另外,碱中毒
7、时尿胆红素分泌增加,可出现阳性结果。28三种黄疸时胆红素检测结果梗阻性黄疸:CB明显、UCB轻度、CB/TB 0.5、尿胆红素强阳性、尿胆原减少或缺如。肝细胞性黄疸:CB中度UCB中度,CB/TB 0.2-0.5、尿胆红素阳性、尿胆原正常或轻。溶血性黄疸：CB轻度、UCB明显、CB/TB 0.2、尿胆红素阴性、尿胆原明显增加。29三 血清酶及同工酶检测 1 转氨酶测定(ALT、AST)2 碱性磷酸酶测定（ALP)3-谷氨酰转移酶测定（GGT)4 胆碱酯酶测定(ChE)5-L-岩藻糖苷酶测定（AFU)6 单胺氧化酶测定（MAO)31转氨酶测定临床意义1.急性肝炎：ALT和AST均显著,可达参考值
8、上限的20-50倍,以ALT为明显，ALT/AST1。发病后1-2周达高峰,3-5周逐渐下降,ALT/AST逐渐 恢复正常。恢复期ALT和AST仍未恢复正常,提示转为慢性。32转氨酶测定临床意义：2.急性重症肝炎：初期AST比ALT明显,说明肝细胞损伤严重(有线粒体损伤);病情恶化时可出现黄疸加深,但转氨酶活性却减低,此现象称为“胆酶分离”现象,提示肝细胞严重坏死,预后不佳。33转氨酶测定临床意义3.慢性肝炎：转氨酶轻度升高（100-200U/L），ALT/AST1;若ASTALT、ALT/AST1，提示慢性肝炎转为活动期。4.肝硬化：转氨酶活性可正常或升高,其取决于肝细胞坏死和肝纤维化的程度
9、。34转氨酶测定临床意义5.其他肝病：药物性肝炎、脂肪肝、肝癌及肝脓肿等 转氨酶轻度升高或正常。酒精性肝病时AST升高明显，ALT可能 正常，因酒精有线粒体毒性。35转氨酶测定临床意义6.心肌损害:如果不伴肝损害则只有AST。(1)急性心梗(AMI):AST,发病6-8h开始,24-48h达高峰,可达参考值上限的4-10倍。4-5天恢复正常。(2)其他心肌病变:急性心肌炎、心脏手术或心 脏插管等,可有AST轻度或中度升高。7.骨骼肌疾病:进行性肌萎缩、皮肌炎及多发性 肌炎AST活性升高。36 AST同工酶测定 AST-m是指存在于线粒体中AST(mitochondrial AST）,正常血清中
10、只有少量存在。当肝细胞严重受损，线粒体遭到破坏，血清中AST-m升高。临床意义:轻、中度急性肝炎,血清AST,AST-m正常;重症肝炎、爆发性肝炎、酒精性肝病血清中AST-m。37 （二）碱性磷酸酶测定碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）是一组在碱性环境中能水解多种磷酸单酯化合物的酶。主要分布在肝、骨、肾、小肠和胎盘中。血清中ALP大部分来源于肝和骨。1.参考值：成人:40-150 U/L（连续监测法,37)，儿童:高于成人,1-12岁男、女均500 U/L。女性：15岁以上同成人，男性：12-15岁700 U/L，25岁以上同成人。38 2.临床意义 胆道系统疾病：
11、各种肝内、外胆管阻塞性 疾病,ALP明显,并与血清胆红素平行。肝炎等肝实质病变:ALP仅轻、中度。骨骼疾病:纤维性骨炎、骨软化症、成骨不全、骨肉瘤、骨转移癌、骨折愈合期、佝偻病和甲旁亢等ALP。妊娠中、后期及生长期儿童:ALP生理性。39 （三）-谷氨酰转移酶测定(-glutamyl transferase,GGT)主要用于诊断肝脏恶性肿瘤,也受胆道排泄情况及酒精的影响。1.参考值 男性：11-50 U/L；女性：7-32 U/L。2.临床意义 (1）肝癌：GGT明显,可达参考值上显的10倍以上。(2）胆汁淤滞：GGT中度以上。(3）急、慢性酒精性肝病:GGT明显或中度以上。(4）急、慢性肝炎
12、、肝硬化：GGT轻、中度。(5）脂肪肝：GGT轻度。40 （四）胆碱酯酶测定 （cholinesterase,ChE）ChE由肝脏合成，受有机磷抑制。参考值 ChE：8000-12000 U/L。临床意义（1）降低：见于有机磷中毒、肝实质损害、恶性肿瘤及营养不良等。(2）升高：见于肾病综合征、脂肪肝、肥胖 甲亢等41 （五）-L-岩藻糖苷酶测定 AFU 主要用于肝细胞癌与其他肝 占位性病变的鉴别诊断，肝癌时 AFU显著增高，其他占位性病变时 AFU正常或轻度升高。42 （六）单胺氧化酶测定 单胺氧化酶（monoamine oxidase,MAO)主要分布在肝、肾、胰、心等器官，肝内MAO来源于
13、线粒体，血清中的MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，临床常用MAO活性来观察肝纤维化程度。重症肝硬化及肝癌时MAO活性升高。急性肝炎多正常，肝坏死升高；轻度慢肝正常，中、重度慢肝半数升高。43 肝病实验室检查项目选择及应用1 健康体检：ALT、AST、乙肝标志物、丙肝标志物、蛋白电泳、A/G比值。2 急性肝炎：ALT、AST、PA、血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、肝炎标志物（甲、乙、丙、丁、戊）。3 慢性肝病：蛋白电泳、蛋白定量、ALT、AST、ALP、GGT、乙肝标志物、丙肝标志物、A/G比值。4 鉴别黄疸：ALT、AST、PA、血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、ALP、GGT、尿胆原、尿胆红素44 思考题：1.有关蛋白质代谢的常用检验项目有哪些？参考值是多少?2.简述哪些疾病可引起血浆蛋白组分的改变及变化机理，举出3-5种代表性疾病，画出血浆蛋白电泳图形，并描述其图形特点。3.急、慢性肝病蛋白质检查结果有何异同?4.何谓黄疸、隐性黄疸？5.怎样鉴别肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸及溶血性黄疸 456.转氨酶测定的参考值及临床意义7.碱磷酶测定的参考值及临床意义8.-转肽酶测定的参考值及临床意义9.胆碱酯酶测定的临床意义10.简述急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精性肝病及脂肪肝等疾病可见哪些血清酶活性改变？