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1、 第六章第六章 肝脏病常用实验室检测肝脏病常用实验室检测马雷马雷起床了，再贪睡就像人类一样得糖尿病冠心病了每年约每年约每年约每年约200200200200万急性肝炎病例，其中甲肝万急性肝炎病例，其中甲肝万急性肝炎病例，其中甲肝万急性肝炎病例，其中甲肝50%50%50%50%、乙肝、乙肝、乙肝、乙肝20-25%20-25%20-25%20-25%、丙肝、丙肝、丙肝、丙肝5-10%5-10%5-10%5-10%、戊肝戊肝戊肝戊肝10%10%10%10%。乙肝感染者乙肝感染者乙肝感染者乙肝感染者9500950095009500万，农村万，农村万，农村万，农村 城市，南方城市，南方城市，南方城市，南方
2、 北方。北方。北方。北方。一般人群一般人群一般人群一般人群HBsAgHBsAg携带率已由携带率已由携带率已由携带率已由19921992年的年的年的年的975%975%降至降至降至降至20062006年的年的年的年的718%,718%,使我国使我国使我国使我国从高流行地区降到了中流行地区水平。从高流行地区降到了中流行地区水平。从高流行地区降到了中流行地区水平。从高流行地区降到了中流行地区水平。推测近推测近推测近推测近1515年我国乙肝携带者减少约年我国乙肝携带者减少约年我国乙肝携带者减少约年我国乙肝携带者减少约30003000万例。万例。万例。万例。乙肝母婴传播和水平传播减少乙肝母婴传播和水平传
3、播减少乙肝母婴传播和水平传播减少乙肝母婴传播和水平传播减少,1,1岁以下婴儿岁以下婴儿岁以下婴儿岁以下婴儿HBsAgHBsAg携带率已由携带率已由携带率已由携带率已由19921992年的年的年的年的902%902%降至降至降至降至20062006年的年的年的年的069%;5069%;5岁以下儿童的岁以下儿童的岁以下儿童的岁以下儿童的HBsAgHBsAg携带率已降至携带率已降至携带率已降至携带率已降至096%,096%,提前提前提前提前7 7年达到了年达到了年达到了年达到了WHOWHO5 5岁以下儿童携带率降至岁以下儿童携带率降至岁以下儿童携带率降至岁以下儿童携带率降至1%1%以下的目标以下的目
4、标以下的目标以下的目标.中国肝病现状中国肝病现状l 第一节第一节 肝脏病常用的实验室检测项目肝脏病常用的实验室检测项目 蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查胆红素代谢检查 血清酶及同工酶检查血清酶及同工酶检查 胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查 脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查 肝纤维化检查肝纤维化检查肝纤维化检查肝纤维化检查肝癌实验室检查肝癌实验室检查肝癌实验室检查肝癌实验室检查一、蛋白质代谢功能检测一、蛋白质代谢功能检测血清总蛋白血清总蛋白(total protein,TP)(total protein,TP)、白蛋白、
5、白蛋白（albumin,ALB)albumin,ALB)、球蛋白、球蛋白(globulin(globulin，GLB)GLB)静脉血静脉血静脉血静脉血2ml2ml2ml2ml，不抗凝，分离血清进行测定。，不抗凝，分离血清进行测定。，不抗凝，分离血清进行测定。，不抗凝，分离血清进行测定。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。TP-ALB=GLBTP-ALB=GLBTP-ALB=GLBTP-ALB=GLB A/G=1.5-2.5:1 A/G=1.5-2.5:1 A/G=1.5-2.5:1 A/G=1.5-2.5:1参
6、考区间参考区间ageTPALB成人成人60-8040-50新生儿新生儿46-7028-443-4y62-7638-5460y34-48 总蛋白、白蛋白降低：总蛋白、白蛋白降低：合成减少合成减少 营养缺乏或不良营养缺乏或不良 丢失过多丢失过多 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 血液稀释血液稀释 总蛋白增高：总蛋白增高：总蛋白增高：总蛋白增高：合成增多合成增多 肝硬化（肝硬化（-球蛋白）球蛋白）慢性感染慢性感染 血液浓缩血液浓缩 球蛋白增高：球蛋白增高：慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。胶原性疾病胶原性疾病:如系统性红斑狼疮（如系统性红斑狼疮（SLESLE）慢性感
7、染性疾病慢性感染性疾病:如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。减低：减低：先天性体液免疫缺陷先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期严重肝、肾病晚期 白蛋白球蛋白比值（白蛋白球蛋白比值（A AG G）【正常参考值正常参考值】1.51.52.52.5 【异常结果分析异常结果分析】A A A AG G G G比值比值比值比值1 1 1 1提示有慢性肝实质性损害。提示有慢性肝实质性损害。提示有慢性肝实质性损害。提示有慢性肝
8、实质性损害。动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时A A A AG G G G比值下降，比值下降，比值下降，比值下降，A A A AG G G G比值持续倒置表示预后较差。比值持续倒置表示预后较差。比值持续倒置表示预后较差。比值持续倒置表示预后较差。评评 价：价：静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血时间过长、溶血激烈运动数小时激烈运动数小时TP可升可升12%直立位比卧位直立位比卧位TP高高
9、3-5g/L,ALB上升上升5-10%1g/LHb致致TP上升上升3%脂血标本有正干扰脂血标本有正干扰止血带压迫止血带压迫3分钟，分钟，TP可上升可上升10%血清蛋白电泳血清蛋白电泳 （Serum protein electrophoresisSerum protein electrophoresis）白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 0.620.620.620.620.71 0.71 0.71 0.71 或（或（或（或（62%-71%62%-71%62%-71%62%-71%）1111球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白 0.030.030.030.030.04 0.04 0.04 0.04 或（或（或（或（3
10、 3 3 34 4 4 4）2222球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白 0.060.060.060.060.10 0.10 0.10 0.10 或（或（或（或（6 6 6 610101010）球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白 0.070.070.070.070.11 0.11 0.11 0.11 或（或（或（或（7 7 7 711111111）球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白 0.090.090.090.090.18 0.18 0.18 0.18 或（或（或（或（9 9 9 918181818）血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳前白蛋白前白蛋白(Prealbumin(Prealbumin，PAB)PAB)
11、PAB PAB是一种肝合成维生素是一种肝合成维生素A A载体蛋白，分子量为载体蛋白，分子量为60kD60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.91.9天。天。【参考值参考值】280280360mg/L(360mg/L(透射比浊法透射比浊法)【临床意义临床意义】1.1.急性时相蛋白急性时相蛋白 2.2.可反映营养状态可反映营养状态 3.3.肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变 肝癌患者有时在白蛋白和肝癌患者有时在白蛋白和肝癌患者有时在白蛋白和肝癌患者有时在白蛋白和1111球蛋白之间出现一条新球蛋白之间出现一条新球蛋白之间
12、出现一条新球蛋白之间出现一条新 区带即甲胎蛋白区带。区带即甲胎蛋白区带。区带即甲胎蛋白区带。区带即甲胎蛋白区带。多发性骨髓瘤患者在多发性骨髓瘤患者在多发性骨髓瘤患者在多发性骨髓瘤患者在、之间或之间或之间或之间或区可见区可见区可见区可见MMMM蛋白区蛋白区蛋白区蛋白区 带。带。带。带。肝脏功能相关特殊蛋白肝脏功能相关特殊蛋白 1-酸性糖蛋白酸性糖蛋白(AAG)：克隆恩病，肝炎，恶性肿瘤：克隆恩病，肝炎，恶性肿瘤 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(AAT）：遗传倾向，与以后的肝病）：遗传倾向，与以后的肝病有关有关 2-巨球蛋白（巨球蛋白（2-M)：巨球蛋白血症：巨球蛋白血症铜蓝蛋白（铜蓝蛋白（cerulo
13、plasmin,CP)：肝豆状核变性：肝豆状核变性纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（fibronectin,FN)：肝纤维性疾病：肝纤维性疾病凝血因子过筛试验凝血因子过筛试验PT(PT(凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间prothrombintime):IIVVIIXprothrombintime):IIVVIIXAPTT(APTT(活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间activatedpartialactivatedpartialthromboplastintime):IXXXIXIIthromboplastintime):IXXXIXII
14、TT(TT(凝血酶时间凝血酶时间凝血酶时间凝血酶时间thrombintime):FbgFDPthrombintime):FbgFDPAT-III(AT-III(抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶anti-thrombinIII):anti-thrombinIII):严重肝病严重肝病严重肝病严重肝病肝性脑病的生化指标肝性脑病的生化指标血氨血氨 AmmoniaAmmonia反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，发性肝衰竭时，发性肝衰竭时，发性肝衰竭时，80%80%以
15、上肝组织损害，即可致肝性以上肝组织损害，即可致肝性以上肝组织损害，即可致肝性以上肝组织损害，即可致肝性脑病。脑病。脑病。脑病。升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。血氨测定血氨测定实验条件直接影响结果的可靠性：实验条件直接影响结果的可靠性：实验条件直接影响结果的可靠性：实验条件直接影响结果的可靠性：无氨一次性真空采血管无氨一次性真空
16、采血管无氨一次性真空采血管无氨一次性真空采血管立即置冰水中立即置冰水中立即置冰水中立即置冰水中尽快送检，尽快送检，尽快送检，尽快送检，1515分钟分离出血浆分钟分离出血浆分钟分离出血浆分钟分离出血浆溶血、高溶血、高溶血、高溶血、高GGTGGT、压迫肌肉或运动使之升高、压迫肌肉或运动使之升高、压迫肌肉或运动使之升高、压迫肌肉或运动使之升高蛋白质代谢检测小结蛋白质代谢检测小结ALBALB是肝合成的主要蛋白质，是肝合成的主要蛋白质，T T1/21/2长。低白蛋白血症是慢性长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征进行性肝脏疾病的特征凝血酶原反映肝合成功能凝血酶原反映肝合成功能(T(T1/21/2短，
17、严重肝损伤的最早指标短，严重肝损伤的最早指标)总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。AFPAFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。铜蓝蛋白作为铜蓝蛋白作为WilsonWilsons s病指标病指标二、二、胆红素和胆汁酸代谢检测胆红素和胆汁酸代谢检测vSerumtotalbilirubin(STB)Serumtotalbilirubin(STB)vConnectbilirubin(CB)Connectbilirubin(CB)vUnconnectbilirubin(UCB)Unconnectbilirubin(UCB)vUr
18、inebilirubinUrinebilirubinvTotalbileacids(TBA)Totalbileacids(TBA)衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白（衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白（衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白（衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白（80%-85%80%-85%80%-85%80%-85%）无效造血的血红蛋白或血红素无效造血的血红蛋白或血红素无效造血的血红蛋白或血红素无效造血的血红蛋白或血红素肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶胆红素的来源：胆红素的来源：部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统
19、部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统加单氧酶、加单氧酶、加单氧酶、加单氧酶、NADPHNADPH、NADPHNADPH细胞色素细胞色素细胞色素细胞色素P450P450还原酶、还原酶、还原酶、还原酶、胆绿素还原酶胆绿素还原酶胆绿素还原酶胆绿素还原酶胆红素的生成胆红素的生成 胆红素检测的意义胆红素检测的意义判断黄疸的有无判断黄疸的有无判断黄疸的严重程度判断黄疸的严重程度帮助查找黄疸的原因帮助查找黄疸的原因胆红素测定与黄疸类型胆红素测定与黄疸类型TBIL:3.4TBIL:3.417.1mol/L17.1mol/L 25102020 隐性隐性
20、隐性隐性轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度溶血性溶血性溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性 不完全梗阻不完全梗阻不完全梗阻不完全梗阻 完全梗阻完全梗阻完全梗阻完全梗阻肝前性肝前性肝前性肝前性肝性肝性肝性肝性肝后性肝后性肝后性肝后性 正常人和三种黄疸时胆红素测定结果正常人和三种黄疸时胆红素测定结果正常人和三种黄疸时胆红素测定结果正常人和三种黄疸时胆红素测定结果STBSTBCBCBUCBUCBCB/STBCB/STB正常正常正常正常3.417.13.417.106.806.81.710.21.710.20.20.40.20.4溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸+0.2
21、0.2肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸+0.20.2但但但但0.50.5梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸+0.50.5胆红素测定评价胆红素测定评价易产生光降解现象，日光照射易产生光降解现象，日光照射易产生光降解现象，日光照射易产生光降解现象，日光照射1 1 1 1小时，小时，小时，小时，STBSTBSTBSTB可降可降可降可降30%30%30%30%溶血有负干扰溶血有负干扰溶血有负干扰溶血有负干扰脂浊有正干扰脂浊有正干扰脂浊有正干扰脂浊有正干扰室温避光保存可稳定室温避光保存可稳定室温避光保存可稳定室温避光保存可稳定3 3 3 3天天天天胆汁酸胆汁酸(Totalbilea
22、cids,TBA)代谢功能检测代谢功能检测肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反映肝细胞合成、摄取、分泌及胆道排泄功能。是映肝细胞合成、摄取、分泌及胆道排泄功能。是映肝细胞合成、摄取、分泌及胆道排泄功能。是映肝细胞合成、摄取、分泌及胆道排泄功能。是一项敏感的肝功能试验。一项敏感的肝功能试验。一项敏感的肝功能试验。一项敏感的肝功能试验。胆汁酸胆汁酸(bile acids,BA)bile acids,BA)代谢代谢 胆固醇胆固醇胆汁酸胆汁酸肠肝循环肠肝循环反映摄取、合成
23、、分泌及胆道排泄功能反映摄取、合成、分泌及胆道排泄功能BABA的生理作用的生理作用促进脂类吸收促进脂类吸收促进脂类吸收促进脂类吸收调节胆固醇代谢调节胆固醇代谢调节胆固醇代谢调节胆固醇代谢促进胆汁分泌促进胆汁分泌促进胆汁分泌促进胆汁分泌 BABA肠肝循环每日肠肝循环每日肠肝循环每日肠肝循环每日612612次，弥补合成不足次，弥补合成不足次，弥补合成不足次，弥补合成不足灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成 分泌分泌分泌分泌 排泄排泄排泄排泄胆道梗阻性疾病胆道梗阻性疾病胆道梗阻性疾病胆道梗阻性疾病中毒性肝炎与
24、回肠病变中毒性肝炎与回肠病变中毒性肝炎与回肠病变中毒性肝炎与回肠病变高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收 、调控肝、调控肝、调控肝、调控肝内胆固醇的合成内胆固醇的合成内胆固醇的合成内胆固醇的合成胆汁酸测定的意义胆汁酸测定的意义三、血清酶学检测三、血清酶学检测肝酶的分类肝酶的分类肝细胞损害酶类肝细胞损害酶类胆汁淤滞酶类胆汁淤
25、滞酶类纤维组织增生酶类纤维组织增生酶类肝细胞癌相关酶类肝细胞癌相关酶类胰腺疾病酶类胰腺疾病酶类丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferaseAlanine aminotransferaseAlanine aminotransferaseAlanine aminotransferase；ALTALTALTALT）主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T T1/21/247h47h。急性者急性者急性者急性者ALTALTALTALT升高可达升高可达升高可达升高可达20100201002010020100倍，
26、倍，倍，倍，ALTALTALTALT升高更明显。升高更明显。升高更明显。升高更明显。病毒感染后病毒感染后病毒感染后病毒感染后12121212周达高峰，周达高峰，周达高峰，周达高峰，35353535周逐渐下降周逐渐下降周逐渐下降周逐渐下降【参考值参考值参考值参考值】速率法速率法速率法速率法 8 8 8 840 U/L 40 U/L 40 U/L 40 U/L（37373737）（一）肝细胞损害主要酶（一）肝细胞损害主要酶天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。分为分为AS
27、Ts和和ASTm，T1/217h。慢性肝炎轻度上升，慢性肝炎轻度上升，慢性肝炎轻度上升，慢性肝炎轻度上升，ASTAST升高为主升高为主升高为主升高为主肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低【参考值参考值参考值参考值】速率法速率法速率法速率法 5 5 5 540 U/L 40 U/L 40 U/L 40 U/L（37373737）方法评价方法评价推荐使用血清推荐使用血清推荐使用血清推荐使用血清溶血使结果偏高溶血使结果偏高溶血使结果偏高溶血使结果偏高(Hb2.5g/L,ALT(Hb2.5g/L,ALT升高升高
28、升高升高10%10%）肝素锂抗凝使结果偏低肝素锂抗凝使结果偏低肝素锂抗凝使结果偏低肝素锂抗凝使结果偏低冰冻贮存使结果下降冰冻贮存使结果下降冰冻贮存使结果下降冰冻贮存使结果下降胆碱酯酶（胆碱酯酶（cholinesterase,ChEcholinesterase,ChE)肝中胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤肝中胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断和有机磷中毒诊断临床意义临床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChEChE降低降低 有机磷杀虫剂中毒，有机磷杀虫剂中毒，ChEChE明显抑制明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清孕妇
29、和口服避孕药妇女，血清ChEChE活性稍低活性稍低碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（alkalinephosphatasealkalinephosphatase；ALPALP）ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALPALP1616，正常人以正常人以正常人以正常人以ALP2ALP2为为为为主，胆道梗阻时
30、主，胆道梗阻时主，胆道梗阻时主，胆道梗阻时ALP1ALP1为主，肝硬化以为主，肝硬化以为主，肝硬化以为主，肝硬化以ALP5ALP5为主。为主。为主。为主。参考值：参考值：参考值：参考值：成人：成人：成人：成人：40110U/L40110U/L，儿童，儿童，儿童，儿童350U/L 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 1 1、酶学酶学酶学酶学:单胺氧化酶（单胺氧化酶（单胺氧化酶（单胺氧化酶（MAOMAO）、脯氨酰羟化酶）、脯氨酰羟化酶）、脯氨酰羟化酶）、脯氨酰羟化酶（PHPH）2 2、IIIIII型前胶原氨基末端肽（型前胶原氨基末端肽
31、（型前胶原氨基末端肽（型前胶原氨基末端肽（PIIIPPIIIP）、）、）、）、IVIV型胶原型胶原型胶原型胶原3 3、层黏连蛋白（层黏连蛋白（层黏连蛋白（层黏连蛋白（LNLN）、纤维结合蛋白（）、纤维结合蛋白（）、纤维结合蛋白（）、纤维结合蛋白（FNFN）4 4、透明质酸（透明质酸（透明质酸（透明质酸（HAHA）三、肝脏纤维化相关标志物三、肝脏纤维化相关标志物血清单胺氧化酶（血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidaseSerum monoamine oxidase；MAOMAO）MAOMAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤
32、维化的疾病时常常有体有纤维化的疾病时常常有MAOMAO升高。升高。临床意义临床意义肝硬化时肝硬化时8080以上患者以上患者MAOMAO升高升高 肝癌时肝癌时MAOMAO升高，可能与伴有肝硬化有关。升高，可能与伴有肝硬化有关。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。脯氨酰羟化酶（脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH)prolyl hydroxylase,PH)PHPH是胶原纤维合成酶是胶原纤维合成酶用于肝纤维化的诊断用于肝纤维化的诊断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断纤维结合蛋白纤维结合蛋白
33、(Fibronectin,Fn)2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。肝纤四项检查肝纤四项检查LNLN（层粘连蛋白（层粘连蛋白（层粘连蛋白（层粘连蛋白LamininLaminin)PIIIPPIIIP（三型胶原蛋白（三型胶原蛋白（三型胶原蛋白（三型胶原蛋白aminotermina
34、lprocollagentypeaminoterminalprocollagentypeIIIpeptide)IIIpeptide)CIV(CIV(四型胶原蛋白四型胶原蛋白四型胶原蛋白四型胶原蛋白collagentypeIV)collagentypeIV)HAHA（透明质酸（透明质酸（透明质酸（透明质酸hyaluronidasehyaluronidase）层粘连蛋白（层粘连蛋白（Laminin,LN)Laminin,LN)胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与维化呈动态正相关，与HAHA联合检测，是早期诊断肝联合检测，是早期
35、诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或或ELISAELISA。透明质酸（hyaluronic acid,HA）肝细胞外基质的主要成分肝细胞外基质的主要成分肝硬化晚期显著升高，早期不一定肝硬化晚期显著升高，早期不一定与与PIIIP互补印证互补印证岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶(Fucosidase,AFU)溶酶体酸性水解酶溶酶体酸性水解酶溶酶体酸性水解酶溶酶体酸性水解酶参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代
36、谢分解代谢分解代谢分解代谢（四）原发性肝癌相关酶测定（四）原发性肝癌相关酶测定AFU AFUAFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。胞溶酶体中。临床意义：临床意义：岩藻糖苷蓄积病的诊断岩藻糖苷蓄积病的诊断肝癌的鉴别诊断肝癌的鉴别诊断AFUAFU应用的临床评价应用的临床评价原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌（PHCPHC）血清）血清）血清）血清AFUAFU显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间皮瘤及其它良性肝占位性病变皮瘤及其它良性肝占位性病变
37、皮瘤及其它良性肝占位性病变皮瘤及其它良性肝占位性病变活性和阳性率与肝癌大小无明显相关活性和阳性率与肝癌大小无明显相关活性和阳性率与肝癌大小无明显相关活性和阳性率与肝癌大小无明显相关活性与活性与活性与活性与AFPAFP水平无相关水平无相关水平无相关水平无相关组织活检证实为组织活检证实为组织活检证实为组织活检证实为PHCPHC者，者，者，者，AFUAFU阳性率为阳性率为阳性率为阳性率为AFPAFP的的的的3 3倍倍倍倍五、肝脏摄取、排泄功能检测五、肝脏摄取、排泄功能检测靛氰绿滞留率试验靛氰绿滞留率试验磺溴酞钠试验磺溴酞钠试验利多卡因试验利多卡因试验(1)(1)肝实质肝实质(细胞细胞)功能功能(2)
38、(2)胆道通畅程度胆道通畅程度(3)(3)肝血流情况肝血流情况高热量 高脂肪六、脂类代谢功能检测六、脂类代谢功能检测血清脂类含血清脂类含CHOCHO、ChoEChoE、磷脂、磷脂、TGTG、FFAFFALCAT(LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用肝病时的胆固醇合成与酯化障碍肝病时的胆固醇合成与酯化障碍阻塞性脂蛋白（阻塞性脂蛋白（LP-XLP-X）与胆汁淤积性黄疸）与胆汁淤积性黄疸七、肝癌的生物化学检查七、肝癌的生物化学检查AFPAFU-GT(-GT2)ALP(ALP1)LDH(LDH5)5-NPD肝癌实验室检查的最佳组合肝癌实验室检查的最佳组合肝癌实
39、验室检查的最佳组合肝癌实验室检查的最佳组合AFPAFUAFPAFP应用评价应用评价应用评价应用评价n nPHCPHC阳性率阳性率阳性率阳性率67.874.4%,18%67.874.4%,18%不升高不升高不升高不升高n n胆管细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌AFPAFP正常正常正常正常n n肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与AFPAFP浓度不相关浓度不相关浓度不相关浓度不相关n n对危险人群（肝硬化、对危险人群（肝硬化、对危险人群（肝硬化、对危险人群（肝硬化、HBsAgHBsAg阳
40、性）监测、原发性肝癌的早期检测阳性）监测、原发性肝癌的早期检测阳性）监测、原发性肝癌的早期检测阳性）监测、原发性肝癌的早期检测有价值有价值有价值有价值第三节第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用常见肝脏病检查项目的合理选择与应用国外肝脏病综合代谢组合国外肝脏病综合代谢组合(panel)ALTASTALPGGTTBILDBILALBTP国外肝病生化试验国外肝病生化试验ALTASTALPTBILALBPTFrom:FundamentalsofclinicalchemistrySixthEditionbyCarlA.BurtisetcP692-694肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略血清酶类血
41、清酶类ALT AST ALPALT AST ALP最有用，能识别肝病与胆道疾患。肝胆混合性疾患可能存最有用，能识别肝病与胆道疾患。肝胆混合性疾患可能存在灰区。未及时识别并纠正的肝外胆道阻塞所致的胆道疾患将导致肝衰。在灰区。未及时识别并纠正的肝外胆道阻塞所致的胆道疾患将导致肝衰。单独单独ALPALP升高较难解释：儿童应考虑一过性增高，并因应骨骼生长采用升高较难解释：儿童应考虑一过性增高，并因应骨骼生长采用不同的参考区间；成人首先应确认不同的参考区间；成人首先应确认ALPALP是否源自肝胆，可测同工酶或是否源自肝胆，可测同工酶或GGTGGT；最重要的是通过最重要的是通过CTCT排除肝占位病变或超声
42、、胆道造影排除胆道疾患。排除肝占位病变或超声、胆道造影排除胆道疾患。ALTALT升高大于升高大于ASTAST，说明其很可能来自肝脏。，说明其很可能来自肝脏。ASTAST升高大于升高大于ALTALT，应测，应测ALBALB、PTPT、TBILTBIL、DBILDBIL、ALPALP，若这些指标正常应，若这些指标正常应测测CKCK以确认其升高并非由肌肉损伤引起。若确认来自肝脏，停止可能带来以确认其升高并非由肌肉损伤引起。若确认来自肝脏，停止可能带来潜在肝毒性的药物和酒精摄入。若仍然升高，超声潜在肝毒性的药物和酒精摄入。若仍然升高，超声(查脂肪肝）、乙肝与查脂肪肝）、乙肝与丙肝血清学检查。常需作肝活
43、检以明确损伤程度。丙肝血清学检查。常需作肝活检以明确损伤程度。因素因素ASTALTALPGGT年龄年龄儿童高于成人儿童高于成人20%20%，2020岁达成人水平岁达成人水平儿童比成人低儿童比成人低50%50%，2525岁达成人水平岁达成人水平儿童是成人儿童是成人3434倍，倍，2525岁达成人水平岁达成人水平儿童是成人水平儿童是成人水平的的20%20%，男，男2525岁达岁达成人水平，女随成人水平，女随年龄持续缓升年龄持续缓升性别性别男比女高男比女高40%40%男比女高男比女高40%40%男比女绝经前高男比女绝经前高10%10%，后女比男高，后女比男高10%10%年青时男年青时男2 2倍于女，
44、倍于女，5050岁后相近岁后相近人种人种非洲裔男性高非洲裔男性高15%15%无影响无影响非洲裔高非洲裔高10%15%10%15%非洲裔高非洲裔高2 2倍倍食物摄取食物摄取无影响无影响无影响无影响肉食后肉食后O O、B B型血者型血者升高升高30IU/L30IU/L肉食后降低肉食后降低体重指数体重指数肥胖者高肥胖者高40%50%40%50%肥胖者高肥胖者高40%50%40%50%肥胖者高肥胖者高25%25%超重者高超重者高25%25%，肥，肥胖者高胖者高50%50%运动运动剧烈运动后升高剧烈运动后升高剧烈运动后升高，剧烈运动后升高，幅度小于幅度小于ASTAST无影响无影响无影响无影响日间变化日间
45、变化无影响无影响夜间低夜间低15%15%无影响无影响无影响无影响影响血浆肝脏酶结果解释的因素影响血浆肝脏酶结果解释的因素From:Clinical Chemistry Fifth edition,Lawrence A.Kaplan and Amadeo J.Pesce P599血浆白蛋白血浆白蛋白 ALBALB用于评估慢性肝病及其严重程度。但其他一些用于评估慢性肝病及其严重程度。但其他一些情况下也会降低，使其运用受到一定程度的限制：情况下也会降低，使其运用受到一定程度的限制：重症急性肝损害重症急性肝损害炎症性疾病炎症性疾病营养不良营养不良肾病综合征肾病综合征 连续测定可用于评估肝病严重性连续测
46、定可用于评估肝病严重性肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）连续测定连续测定PTPT可用于确定肝合成功能，比可用于确定肝合成功能，比ALBALB可靠可靠（除（除warfarinwarfarin治疗外影响因素比治疗外影响因素比ALBALB少）。少）。PTPT是急性肝损害最重要的预后判断指标，通常是慢是急性肝损害最重要的预后判断指标，通常是慢性肝炎演变成肝硬化时最先出现异常的肝功能指标性肝炎演变成肝硬化时最先出现异常的肝功能指标PTPT是预测肝硬化患者移植必要性的是预测肝硬化患者移植必要性的MELDMELD评分的指标评分的指标肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略
47、胆红素胆红素胆红素的测定在无其他肝脏实验室指标异常的情况下胆红素的测定在无其他肝脏实验室指标异常的情况下有助于鉴别新生儿黄疸与遗传性胆红素代谢障碍。有助于鉴别新生儿黄疸与遗传性胆红素代谢障碍。Dubin-JohnsonDubin-Johnson、RotorRotor综合征：结合胆红素为主综合征：结合胆红素为主 GilbertGilbert、Crigler-NajjarCrigler-Najjar、Lucey-DriscollLucey-Driscoll综合征：未结合综合征：未结合胆红素为主胆红素为主部分病人出现胆红素单独升高，大多数是因遗传性胆部分病人出现胆红素单独升高，大多数是因遗传性胆红素
48、代谢障碍、溶血。不难鉴别溶血较重导致高胆红素红素代谢障碍、溶血。不难鉴别溶血较重导致高胆红素血症，因这些病人常有贫血或其他临床表现血症，因这些病人常有贫血或其他临床表现肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断ASTALTASTALT，但通常，但通常400U/L400U/L即使重症病例，即使重症病例，ASTAST常常100400U/L100400U/L，ALTALT可能正常可能正常胆红素升高与胆红素升高与PTPT延长是比酶更好的疾病严重性的标志物延长是比酶更好的疾病严重性的标志物ASTAST与与ALTALT单独或合并升高是该病的重要特点单独或合并升高是该病的重要特
49、点急性酒精性肝炎的特点急性酒精性肝炎的特点常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断肝细胞损伤导致以肝细胞损伤导致以ALTALT、ASTAST为主导的酶升高为主导的酶升高抗抗HAV-IgMHAV-IgM抗抗HAV-IgGHAV-IgG甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断肝细胞损伤导致以肝细胞损伤导致以ALTALT、ASTAST为主导的酶升高为主导的酶升高乙肝两对半（抗乙肝两对半（抗HBc-IgMHBc-IgM、抗、抗HBc-IgGHBc-IgG）与）与HBV-DNAHBV-DNA可以帮助识别急性早期、急性后期、治可以帮助识别急性早期、急性后期、治愈、慢性携带者、慢性活动、
50、成功免疫几种不愈、慢性携带者、慢性活动、成功免疫几种不同状态同状态乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断HCVHCV感染常症状轻微、不特异、类似流感症状，病感染常症状轻微、不特异、类似流感症状，病毒自发清除占毒自发清除占15%15%，HCV-AbHCV-Ab常出现于感染后数月常出现于感染后数月抗抗HCVHCV可能出现假阳性可能出现假阳性HCV RNAHCV RNA的的PCRPCR检测是现症感染的直接证据，亦可检测是现症感染的直接证据，亦可进行基因分型进行基因分型(HCV(HCV1616)。基于成本的考虑，抗基于成本的考虑，抗HCVHCV目前仍是初筛试验目前仍是初筛试验