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1、BIPAP呼吸机的临床应用及护理呼吸机的临床应用及护理急诊科急诊科 呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是机械通气什么是机械通气什么是机械通气什么是机械通气？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！开环控制系统开环控制系统(送气送气,无反馈无反馈)Vs.闭环控制系统闭环控制系统(监测监测-反馈控制反馈控制)=安全、准确安全、准确安全、准确安全、准确呼吸机系统简图呼吸机系统简图无创通气无创通气严重的严重的呼吸衰竭呼吸衰竭有创通气有创通气无创通气无创通气脱机脱机康复治疗康复治疗延长延长生命生命预防预防呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭的早期的早期疾病的疾病的恶化恶化无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气在呼吸衰
2、竭中的地位无创人工通气的优点无创人工通气的优点l减少气管插管及其合并症减少气管插管及其合并症l减少病者的痛苦（不适）减少病者的痛苦（不适）l无需用镇静剂无需用镇静剂l正常吞咽、进食正常吞咽、进食l能讲话能讲话l生理性咳嗽生理性咳嗽l保留上气道加温、湿化和过滤功能保留上气道加温、湿化和过滤功能l可以使用不同的通气模式、间歇使用，容易脱机可以使用不同的通气模式、间歇使用，容易脱机NIPPV的参考适应症的参考适应症l动脉血气动脉血气 pH7.35 PaO2 45mmHg（呼吸空气）（呼吸空气）或或60mmHg（吸氧（吸氧0.55）PaCO2 45mmHg 或每小时增加或每小时增加 4.5mmHgNI
3、PPV的参考适应症的参考适应症临床表现临床表现 气促明显气促明显 明显辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸明显辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 30次次/分分 HR120次次/分分NIPPV的禁忌症的禁忌症-绝对禁忌症绝对禁忌症l心跳呼吸停止心跳呼吸停止l自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷l误吸可能性高误吸可能性高l合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道出血定，消化道出血/穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）l面部创伤面部创伤/术后术后/畸形（正压通气）畸形（正压通气）l腹部手术后或创伤（胸外负压通气）腹部手术后或创伤（胸外负压通气）l不合作不合作
4、NIPPV的禁忌症的禁忌症-相对禁忌症相对禁忌症l气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍l严重感染严重感染l极度紧张极度紧张l严重的低氧血症严重的低氧血症PaO2 45mmHgl严重酸中毒（严重酸中毒（pH7.20）l近期上腹部手术后（严重胃肠减压者）近期上腹部手术后（严重胃肠减压者）l严重肥胖严重肥胖l上气道阻塞上气道阻塞原理原理l吸气压（吸气压（IPAPIPAP）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）增加潮气量，减少呼吸频率，减少呼吸增加潮气量，减少呼吸频率，减少呼吸作功和氧耗量。作功和氧耗量。l呼气量（呼气量（EPAPEPAP）呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）防止小气道
5、、肺泡萎陷，改善气体分布防止小气道、肺泡萎陷，改善气体分布和通气和通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分血流比例失调，降低肺内动静脉分流，提高流，提高PaOPaO2 2无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-模式模式lS:自主呼吸稳定的轻度患者自主呼吸稳定的轻度患者lS/T:自主呼吸稳定自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止但可能有呼吸停止lT:自主呼吸不稳当病人自主呼吸不稳当病人lCPAP:自主呼吸稳定的自主呼吸稳定的“更更”轻症患者轻症患者S模式特点模式特点1.呼吸完全由患者触发呼吸完全由患者触发2.每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAP及及EPAP的压力支持。的压力支持。T模式特点模式特点1.呼吸
6、完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式特点和所设指标模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。S/T模式：触模式：触发模式模式时间模式模式l在此模式下，在此模式下，设定一个呼吸定一个呼吸频率，使病人呼吸率，使病人呼吸频率不率不低于此低于此阈值。该值为备用呼吸用呼吸频率，当病人的自主呼率，当病人的自主呼吸吸频率低于此率低于此值时将用此将用此频率。当病人不能持率。当病人不能持续触触发呼吸机，或病人的基呼吸机，或病人的基础呼吸呼吸频率率较低低时，采用此种模，采用此种模式。式。CPAP特点和需设定的指标特点和需设定
7、的指标 特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20 cmH2O常用于阻塞睡眠呼吸暂停的病人数字显示器和参数范围数字显示器和参数范围lIPAPIPAP：吸气压数值吸气压数值lEPAPEPAP：呼气末正压数值（呼气末正压数值（PEEPPEEP）l潮气量：潮气量：呼气潮气量估值呼气潮气量估值l漏气估值：管道漏气值漏气估值：管道漏气值lIPAPIPAP（吸气压）：（吸气压）：4-30cmH4-30cmH2 2O OlEPAPEPAP（呼气压）：（呼气压）：4-30cmH4-30cmH2 2O OlBPMBPM（呼吸频率）：（呼吸频率）：4-304-30次次/分分l%IP
8、AP Time%IPAP Time（吸气时间百分比）：（吸气时间百分比）：10-90%10-90%NIPPV的基本操作程序的基本操作程序开动呼吸机，参数的初始化和连接病人开动呼吸机，参数的初始化和连接病人逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）过程）严密的监护（漏气、咳痰等）严密的监护（漏气、咳痰等）1010疗效判断疗效判断 1111决定治疗的时间和疗程决定治疗的时间和疗程 1212防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应 1313辅助治疗（湿化，排痰等辅助治疗（湿化，排痰等 ）疗效判定疗效判定-有效的指标有效的指标 数分钟可见PaO2上升l呼吸困难减轻l呼吸
9、频率减慢lPaO2 50mmHg 或SaO2 90%l心率下降,血压稳定疗效判定疗效判定-可能无效的指征可能无效的指征l严重的呼吸衰竭l肺感染未控制l气道分泌物多/排痰困难l不合作治疗失败的原因治疗失败的原因l适应症掌握不合适适应症掌握不合适l通气模式和参数设定不合理通气模式和参数设定不合理l不耐受不耐受l罩和管道的重复呼吸罩和管道的重复呼吸l气道阻塞气道阻塞l漏气漏气护理：护理：l机械通气治疗前的准备：呼吸机、供氧设备、病人的准备（解释与沟通）l临床监测：BP、HR、R、T、SPO2、血气分析、意识、皮肤粘膜、出入量、腹部胀气及痰的色、质、量等。l胸部体征：呼吸运动，双侧胸廓是否一致，胸廓是
10、否随呼吸而运动，呼吸音是否对称。l调节参数的监测，人机协调是否同步。常见问题及解决方法常见问题及解决方法(一一):不耐受不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常见问题及解决方法常见问题及解决方法(二二):同步差同步差l患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张l呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；
11、对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法常见问题及解决方法(三三):口咽干燥口咽干燥l减少经口漏气l多喝水l使用加温湿化器常见问题及解决方法常见问题及解决方法(四四):罩压伤罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法常见问题及解决方法(五五):恐惧恐惧获得患者的信任常见问题及解决方法常见问题及解决方法(六六):胃胀气胃胀气l以最低的压力保证PaO2 50mmHgl少说话l胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法常见问题及解决方法(七七):误吸误吸l有误吸可能的患者尽量不用l半卧位l避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法常见问题及解决方法(八八):排痰障碍排痰障碍鼓励患者主动排痰常见问题及解决方法常见问题及解决方法(九九):睡眠性上气道阻睡眠性上气道阻塞塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP