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1、 Castleman病(Castlemans disease，CD)属原因未明的反应性淋巴结病之一，临床较为少见。其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害，多数病例手术切除肿大的淋巴结后，效果良好。Castleman病的简介第1页/共54页BIPAP呼吸机治疗二型呼吸衰竭的原理 型呼吸衰竭病情发展时PaO2进一步下降，PaCO2进一步升高，并出现意识障碍，如不及时抢救则危及生命。其主要病理生理改变为气道阻力增高，内源性呼气末正压（PEEPi）形成，使呼吸功耗增加，产生呼吸机疲劳。应用BiPAP无创呼吸
2、机治疗呼吸衰竭患者，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量。呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。第2页/共54页Noninvasive Positive Pressure VentilationNPPV第3页/共54页无创通气的概念什么是无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）？除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气无创通气由来已久人工
3、呼吸急救气囊面罩麻醉BiPAP 呼吸机第4页/共54页BiPAP是什么意思?双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。第5页/共54页BiPAP有什么临床意义?IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末
4、正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PSV+PEEP/CPAP第6页/共54页BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式第7页/共54页什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第8页/共
5、54页什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气第9页/共54页什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸
6、机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人第10页/共54页什么是PC模式?用于哪些病人?Pressure Control压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人仅BiPAP Synchrony有该模式第11页/共54页什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气病人有
7、较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人第12页/共54页无创正压通气的概念无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气第13页/共54页无创负压通气的概念无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）：体外连接能产生负压的装置，以负压来引起
8、胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎第14页/共54页第15页/共54页正压通气压差气流容量变化气流胸廓容量改变压差负压通气无创机械通气第16页/共54页临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提高病人舒适度提高病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡出血等避免气管插管及气管切开的并发症无创通气带给临床的益处第17页/共54页NIVNIV的生理效应的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性改善肺顺应性提高病人自主呼吸能力NPPVNPPV的生理效应的生理效应第18页/共54页 提高生活质量
9、 改善睡眠质量改善睡眠质量增大肺泡通气量增大肺泡通气量 纠正血气异常 降低呼吸功耗降低呼吸功耗改善自主呼吸改善自主呼吸主要主要方面方面 NPPV的临床效果的临床效果第19页/共54页无创通气与有创通气有什么区别？有创通气 无创通气建立机械通气 复杂 简单病人界面 人工气道 鼻（面）罩 人工气道并发症：有 无 出血 感染 气管坏死 喉头水肿 气压伤 可发生 无呼吸肌肉萎缩 可发生 无呼吸机依赖 可发生 无撤机 复杂 简单护理工作量 很大 较小 带机时间 长 短费用 昂贵 经济第20页/共54页无创通气与有创通气有什么区别？主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接有创通
10、气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路第21页/共54页无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替第22页/共54页应用NPPVNPPV的适应证急性呼吸衰竭COPD急性发作稳定期COPD伴有CO2潴留术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停/低通气呼吸康复治疗胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳NPPV进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败第23页/共54页无创通气的适应症（续）拔管后序贯治疗或提前拔管拔管
11、失败睡眠呼吸紊乱综合症各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全长期家庭通气第24页/共54页绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH90%上机1-2小时后，PaCO2改善 第31页/共54页怎样判断病人无创通气做得不好？无创通气的失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症第32页/共54页什么样的病人可以撤离无创通气？患者舒适患者舒适原发病得到控制原发病得到控制临
12、床稳定临床稳定 6小时小时1.逐渐撤机：延长间隔时间，降低逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持氧浓度，降低压力支持PS2.马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧第33页/共54页进行无创通气之前的准备工作正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除上机演示选择神志清楚、配合较好、甚至以低氧血症为主的病人第34页/共54页BiPAP Vision唯一能用于ICU的无创通气呼吸机最大持续压力40cmH2O，最大持续流速240LPM，最大漏气补偿60LPM控氧模块，氧浓度精确可调近心端压力监测和调节液晶显示屏幕显示压力、流速
13、和容量波形完善的病人监测数据完善的报警内容免费升级第35页/共54页BiPAP Vision大屏幕液晶显示提供详细的临床资料 当前使用的通气模式 参数设置及实际监测值 实时压力、流速、容量曲线：如为机控呼吸，则容量曲线上有箭头指示，且呼吸频率值不断闪烁 实时病人监测数据：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸频率、呼出潮气量、分钟通气量、气道峰压、吸气时间/总呼吸时间、病人漏气量、病人自主触发比率 第36页/共54页报警内容报警设置及记录：高压、低压、低压延迟、窒息时间、低分钟通气量、高呼吸频率、低呼吸频率、管道脱落、近心端压力监测管脱落黄眼睛亮与红扳手亮是什么问题？黄眼睛亮：为中低级报警，不影响
14、呼吸机正常工作。如：报警电池电压过低；时钟错误；面板按键被长时间按住；报警蜂鸣器断开；鼓风机转速过高等 红扳手亮：呼吸机停止工作。一般为电源连接有问题，需检查电源第37页/共54页BiPAP S/T 30监测内容IPAP：吸气相该灯亮模式：选择某个模式，该模式前的灯亮EPAP：呼气相该灯亮BPM：机控呼吸时该灯亮，即T模式启动IPAP%是什么意思？一般调多少？是吸气相占整个呼吸周期的百分比，即吸呼比，一般调节到30%-40%模式中的IPAP和EPAP是什么意思？当旋钮旋到IPAP或EPAP时，即为CPAP模式，而参数只能在IPAP或EPAP上调节，另一个压力就不再起作用第38页/共54页选择最
15、合适病人的鼻/面罩类型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩第39页/共54页鼻/面罩的管理漏气过多口部漏气 面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器 用生理盐水做鼻部喷雾皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用第40页/共54页头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带第41页/共54页迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩Simplicityn 体积最小体积最小 n 重量最轻重量最轻 n 不压迫鼻梁不压迫鼻梁n 无漏
16、气刺激眼睛无漏气刺激眼睛n 无型号之分无型号之分n 优质硅胶优质硅胶n 自带漏气口，无需另接漏气接头自带漏气口，无需另接漏气接头第42页/共54页选择鼻（面）罩的重要性直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前选择最合适病人的鼻/面罩（大小、种类、材料）进行无创通气时根据情况及时调整鼻/面罩的大小、种类、材料松紧度使用时间第43页/共54页漏气接头使用注意事项连接BiPAP 呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，千万不能反接使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体第44页/共54页漏气接头一
17、次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀第45页/共54页湿化器H2HC100第46页/共54页呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显BiPAP呼吸机临床使用中的常见问题第47页/共54页病人幽闭症控制紧张情绪病人教育参看呼吸机连接前准备工作解释无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件的选择等适应过程在使用头带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻/面罩进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增加病人对治疗的信心灵活使用如果必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一些放松活动第48页/共54页呼
18、吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症第49页/共54页同步不良原因：精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修第50页/共54页低氧血症改善不明显原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施第51页/共54页CO2潴留改善不明显原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP 水平调整其它治疗第52页/共54页谢谢您的关注再再见见第53页/共54页感谢您的观看。第54页/共54页