重症监护护理课件.ppt

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1、重症监护护理目目 录录n n前言：基础与理论前言：基础与理论n nICU护理概论护理概论n nICU护理模式的变化与干预决策护理模式的变化与干预决策n n监护系统基本结构与监测内容监护系统基本结构与监测内容n n总结与展望总结与展望一.前言：基础与理论n n重症监护医学重症监护医学（Critical Care Medicine）SCCM definitionSCCM definition：Critical care medicine is the Critical care medicine is the multidisciplinary healthcare specialty that

2、cares for multidisciplinary healthcare specialty that cares for patients with acute,life-threatening illness or injury.patients with acute,life-threatening illness or injury.n n加强监护病房（加强监护病房（ICU）的三要素）的三要素（三集中）（三集中）（三集中）（三集中）就是重症监护医学的实践基地，它是由就是重症监护医学的实践基地，它是由就是重症监护医学的实践基地，它是由就是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的受

3、到专门训练的受到专门训练的受到专门训练的医护人员医护人员医护人员医护人员，利用先进的，利用先进的，利用先进的，利用先进的监护设备监护设备监护设备监护设备和急救措施对各种和急救措施对各种和急救措施对各种和急救措施对各种重症患者重症患者重症患者重症患者及及及及并发症进行全面的监护和治疗的单位。并发症进行全面的监护和治疗的单位。并发症进行全面的监护和治疗的单位。并发症进行全面的监护和治疗的单位。目的目的1.提高抢救成功率提高抢救成功率2.降低总医疗费用降低总医疗费用3.减少住院日减少住院日危重病脏器功能支持的种类危重病脏器功能支持的种类n n心脏及循环功能支持治疗心脏及循环功能支持治疗心脏及循环功能

4、支持治疗心脏及循环功能支持治疗 n n呼吸功能支持治疗呼吸功能支持治疗呼吸功能支持治疗呼吸功能支持治疗 n n人工肾支持治疗（持续血液净化）人工肾支持治疗（持续血液净化）人工肾支持治疗（持续血液净化）人工肾支持治疗（持续血液净化）n n脑功能支持治疗脑功能支持治疗脑功能支持治疗脑功能支持治疗n n人工肝支持治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗n n营养代谢支持治疗营养代谢支持治疗营养代谢支持治疗营养代谢支持治疗 n n胃肠功能支持治疗胃肠功能支持治疗胃肠功能支持治疗胃肠功能支持治疗 n n免疫功能支持治疗免疫功能支持治疗免疫功能支持治疗免疫功能支持治疗 ICU ICU 病人来源病人来

5、源病人来源病人来源急 诊 病 人急 诊 科ICU 病房手手 术术 室室（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）小儿科小儿科产科产科外科外科ICU的分类与功能的分类与功能n n综合性综合性综合性综合性ICUICU：GICU GICUn n专科专科专科专科ICUICU：CCU RICU EICU NICU PICU CCU RICU EICU NICU PICUn n

6、部分专科部分专科部分专科部分专科ICU ICU：SICUSICU或麻醉科或麻醉科或麻醉科或麻醉科ICUICUn n动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用n n检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术n n检验护理理论，完善护理心理学检验护理理论，完善护理心理学检验护理理论，完善护理心理学检验护理理论，完善护理心理学n

7、 n临床医学培训及教学的优良基地临床医学培训及教学的优良基地临床医学培训及教学的优良基地临床医学培训及教学的优良基地ICU成功的四个经验1.1.治疗的规范治疗的规范2.2.领导人的能力领导人的能力3.3.高水准的团队高水准的团队4.4.良好的医护关系良好的医护关系!最新的数据和未来趋势最新的数据和未来趋势1985-20001985-2000年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下：年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下：年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下：年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下：1.1.CMCM床位增加床位增加床位增加床位增加26.1%26.1%（69,300

8、 87,40069,300 87,400）2.2.日花费增加日花费增加日花费增加日花费增加126%126%（1815 1815 2674/d2674/d）3.3.总花费增加总花费增加总花费增加总花费增加190.4%190.4%（19.1 19.1 55.555.5亿）亿）亿）亿）“朝阳学科朝阳学科朝阳学科朝阳学科”GDP 0.56%(USA 2000 GDP 0.56%(USA 2000 GDP 0.56%(USA 2000 GDP 0.56%(USA 2000年年年年)CritCrit Care Med 2004;Care Med 2004;32:1254 125932:1254 12592

9、007年年2020年年2030年年22%35%JAMA.2000,284:2762-2770监护医生供求关系监护医生供求关系危重病护理的现状又如何呢？危重病护理的现状又如何呢？人力资源的短缺情况人力资源的短缺情况Health Affairs.2003,22:191-198Health Affairs.2003,22:191-1981998年开始进入第二轮护理人员短缺护士收入水平提高不快n n20202020年护士资源预计增加的年护士资源预计增加的年护士资源预计增加的年护士资源预计增加的6%6%而护士需求量却增加而护士需求量却增加而护士需求量却增加而护士需求量却增加40%40%；n n特别是监护

10、护士的空缺率将达特别是监护护士的空缺率将达特别是监护护士的空缺率将达特别是监护护士的空缺率将达20%20%！n n75%75%的监护护士是全职，而监护医生仅将的监护护士是全职，而监护医生仅将的监护护士是全职，而监护医生仅将的监护护士是全职，而监护医生仅将25%25%时间用于工作；时间用于工作；时间用于工作；时间用于工作；n n随着病人随着病人随着病人随着病人/护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加之增加，

11、护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加!危重病护理的现状又如何呢？危重病护理的现状又如何呢？人力资源的短缺情况人力资源的短缺情况Crit Care Med 2004;32:1219 1222Crit Care Med 2004;32:1219 1222JAMA 2002;288:1987-1993JAMA 2002;288:1987-1993只有工资合理增加，才能在未来满足供求关系紧张的局面只有工资合理增加，才能在未来满足供求关系紧张的局面Health Affairs 2003;22:199 206He

12、alth Affairs 2003;22:199 206二二.ICU 基础理论基础理论两两个最重要的概念个最重要的概念 SIRS 与 Sepsisn n全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(Systemic Inflammatory Systemic Inflammatory Response SyndromeResponse Syndrome,SIRS):致病微生物及其毒素除致病微生物及其毒素除直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放引起引起全身性炎症反应全身性炎症反应；部分患者虽无感染证据；部分患者虽无感染证据但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌

13、性败但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败血症相同血症相同(有人称之为无菌性败血症有人称之为无菌性败血症)，现把这，现把这些通称为些通称为SIRS。SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。反应的一种临床过程。SIRS包括两种情况：包括两种情况：脓毒症脓毒症(sepsis)：由细菌感染引起的由细菌感染引起的SIRS；另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、细胞损另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和药急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的物热、缺血缺氧等

14、引发的SIRS。故感染和非感染因素均可引发故感染和非感染因素均可引发SIRS。SIRS 诊断标准诊断标准1.1.体温体温体温体温3838 C C或或或或369090次次次次/min/min；3.3.呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2020次次次次/min/min或或或或PaCOPaCO2 24.3Kpa12.012.0 10109 9/L/L或或或或4.00.10)0.10；5.5.若为感染诱发的若为感染诱发的若为感染诱发的若为感染诱发的SIRSSIRS还必须具有活跃还必须具有活跃还必须具有活跃还必须具有活跃 的细菌或病毒或真菌感染的确实证据，的细菌或病毒或真菌感染的确实证据，的细菌或病毒或真

15、菌感染的确实证据，的细菌或病毒或真菌感染的确实证据，但血培养可以阳性或阴性。但血培养可以阳性或阴性。但血培养可以阳性或阴性。但血培养可以阳性或阴性。符合符合2项或项或2项以上表现者可诊断为项以上表现者可诊断为SIRS SIRS 与与 MODS炎症性细胞因子炎症性细胞因子TNFTNF IL-1IL-1 IL-2IL-2IL-6IL-6IL8IL8自由基类介质自由基类介质氧自由基氧自由基氮氧自由基氮氧自由基脂质代谢产物脂质代谢产物白三烯白三烯前列腺素前列腺素血小板活化因子血小板活化因子其它其它溶酶体酶溶酶体酶缓激肽缓激肽组胺组胺补体激活产物补体激活产物各种炎症介质均参与组织损伤炎症介质介导的瀑布式

16、炎症反应（SIRSSIRS）MODS目前用于脓毒败血症的医疗费用目前用于脓毒败血症的医疗费用16.7 亿美元亿美元/年年预计预计:1.2010年年934000例例/年年,2020年年110000例例/年年 2.发病率高于人口增长率发病率高于人口增长率n n机械通气机械通气机械通气机械通气 n n大潮气量与小潮气量大潮气量与小潮气量大潮气量与小潮气量大潮气量与小潮气量n nN N EnglEngl J Med 2000;342:1301-8.J Med 2000;342:1301-8.n n液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏n n晶体液与胶体液晶体液与胶体液晶体液与胶体液晶体液与胶体液n n An

17、n Intern Med 2001;135:149-64Ann Intern Med 2001;135:149-64n n恢复最佳的凝结能力恢复最佳的凝结能力恢复最佳的凝结能力恢复最佳的凝结能力?n n感染时活化蛋白感染时活化蛋白感染时活化蛋白感染时活化蛋白C Cn nBernard et al NEJM 2001Bernard et al NEJM 2001n n恢复最佳循环状态恢复最佳循环状态恢复最佳循环状态恢复最佳循环状态?n n感染时早期目标治疗感染时早期目标治疗感染时早期目标治疗感染时早期目标治疗n nRivers et al NEJM 2001Rivers et al NEJM 2

18、001n n恢复最佳物质运输恢复最佳物质运输恢复最佳物质运输恢复最佳物质运输?n n 胰岛素和严格血糖控制胰岛素和严格血糖控制胰岛素和严格血糖控制胰岛素和严格血糖控制n nVan den Van den BergheBerghe et al NEJM 2001 et al NEJM 2001三三.ICU护士的素质要求护士的素质要求ICU护士素质标准护士素质标准（2）ICU护士必需训练有素，有为护理事业奋斗护士必需训练有素，有为护理事业奋斗的献身精神和开拓精神。的献身精神和开拓精神。要有多专科的医疗护理和急救基础知识；要有多专科的医疗护理和急救基础知识；要有多专科的医疗护理和急救基础知识；要有多

19、专科的医疗护理和急救基础知识；掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和图像分析及其临床意义；图像分析及其临床意义；图像分析及其临床意义；图像分析及其临床意义；相对专业化、固定化（相对专业化、固定化（必须重视必须重视ICU护士的护士的流动及反复的强化训练）。流动及反复的强化训练）。实际工作和接受新事物的能力要强。实际工作和接受新事物的能力要强。有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察

20、力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 ICU护士素质标准护士素质标准（3）医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络组织组织重症重症监护监护学术学术活动活动组织组织重症重症监护监护护理护理查房查房组织组织危重危重病人病人护理护理会诊会诊协调协调组织组织专科专科特护特护小组小组实施实施定点定点定向定向轮转轮转培训培训编辑编辑下发下发重症重症监护监护简讯简讯促进专科护理技术的发展，增强对重症病人系统监护的意识解决了专科重症护理疑难问题提高了护理人员的业务素质，改善整体护理质量四四.ICU.ICU护理模式的变

21、化与干预决策护理模式的变化与干预决策1.1.护理专业观念的整体变化护理专业观念的整体变化n n护理实践中注重人本观和人文精神护理实践中注重人本观和人文精神护理实践中注重人本观和人文精神护理实践中注重人本观和人文精神n n高等护理教育迅速发展高等护理教育迅速发展高等护理教育迅速发展高等护理教育迅速发展n n护理服务领域在不断拓展和延伸护理服务领域在不断拓展和延伸护理服务领域在不断拓展和延伸护理服务领域在不断拓展和延伸n n构筑连续性的护理服务构筑连续性的护理服务构筑连续性的护理服务构筑连续性的护理服务(无缝隙护理无缝隙护理无缝隙护理无缝隙护理)n n专科护理不断发展专科护理不断发展专科护理不断发

22、展专科护理不断发展n n临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多学科协临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多学科协临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多学科协临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多学科协调工作调工作调工作调工作n n护理管理科学化、标准化水平不断提高护理管理科学化、标准化水平不断提高护理管理科学化、标准化水平不断提高护理管理科学化、标准化水平不断提高n n以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平以护理科研引导护理实践，提

23、高护理专业技术水平和管理水平2.ICU2.ICU护理模式的转变护理模式的转变n n功能护理功能护理 责任制护理责任制护理 整体护理整体护理n n单纯的经验模式单纯的经验模式 循征医学模式循征医学模式n n单纯院内护理单纯院内护理 长期随访指导长期随访指导(包括临终包括临终关怀关怀)3.ICU护理工作的程序护理工作的程序 4.ICU护理干预决策的依据护理干预决策的依据n n护士的护理评估报告护士的护理评估报告n n复习生命体征、各系统监测参数的变化复习生命体征、各系统监测参数的变化n n信息类集，列出临时（潜在的）问题信息类集，列出临时（潜在的）问题n n按照主、次，及时修正，优先解决按照主、次

24、，及时修正，优先解决例：围手术期气道受损的因素例：围手术期气道受损的因素术前术前术前术前l l 年龄年龄年龄年龄7070岁岁岁岁l l 肥胖肥胖肥胖肥胖l l 有呼吸道疾病有呼吸道疾病有呼吸道疾病有呼吸道疾病l l 长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床l l 吸烟吸烟吸烟吸烟术中术中术中术中l l 麻醉剂麻醉剂麻醉剂麻醉剂l l 机械通气机械通气机械通气机械通气l l 高浓度氧高浓度氧高浓度氧高浓度氧l l 体外循环体外循环体外循环体外循环l l 手术类型手术类型手术类型手术类型l l 手术持续时间手术持续时间手术持续时间手术持续时间术后术后术后术后l l 止痛不完善止痛不完善止痛不完善止痛不完善

25、l l 呼呼呼呼 吸吸吸吸 机机机机 辅辅辅辅 助助助助 不不不不当当当当l l 鼻鼻鼻鼻 胃胃胃胃 管管管管 留留留留 置置置置 过过过过久久久久l l 排痰不充分排痰不充分排痰不充分排痰不充分l l 肺膨胀不良肺膨胀不良肺膨胀不良肺膨胀不良分泌物的潴留分泌物的潴留分泌物的潴留分泌物的潴留或异物吸入或异物吸入或异物吸入或异物吸入肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活 全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍纤毛运动障碍纤毛运动障碍纤毛运动障碍切口疼痛切口疼痛切口疼痛切口疼痛术后胃肠胀气术后胃肠胀气术后胃肠胀

26、气术后胃肠胀气术后肺部并发症术后肺部并发症术后肺部并发症术后肺部并发症例：围手术期气道受损的因素例：围手术期气道受损的因素示例：信息类集和可能存在的问题示例：信息类集和可能存在的问题5.与护理有关的循征医学理论与护理有关的循征医学理论n nThe Joanna Briggs Institute 47 records！()()n nCenter for Evidence-Based Medicine()()n nCochrane Collaboration()()级级证据证据（Level）通过对随机对照研究进行系统综述获得的证据通过对随机对照研究进行系统综述获得的证据通过对随机对照研究进行系统综

27、述获得的证据通过对随机对照研究进行系统综述获得的证据 级证据（级证据（Level）通过至少为随机对照试验获得的证据通过至少为随机对照试验获得的证据通过至少为随机对照试验获得的证据通过至少为随机对照试验获得的证据 级证据级证据（Level1-31-3）通过对照试验（非随机）或单中心病例对照分析获得的证据通过对照试验（非随机）或单中心病例对照分析获得的证据通过对照试验（非随机）或单中心病例对照分析获得的证据通过对照试验（非随机）或单中心病例对照分析获得的证据级证据级证据（Level）由权威根据经验或者专家委员会报告获得的证据由权威根据经验或者专家委员会报告获得的证据由权威根据经验或者专家委员会报告

28、获得的证据由权威根据经验或者专家委员会报告获得的证据A.吸痰吸痰1.1.吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出分泌物。分泌物。分泌物。分泌物。(Level IV)(Level IV)2.2.由于前在危险，吸痰要熟练操作，手

29、法轻柔。由于前在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。由于前在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。由于前在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。(Level IV)(Level IV)3.3.人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。(Level III.1)(Level III.1)4.4.人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。(Level IV)(Level IV)5.5.吸痰管内径不要超过人工气道的

30、吸痰管内径不要超过人工气道的吸痰管内径不要超过人工气道的吸痰管内径不要超过人工气道的1/21/2。(Level IV)(Level IV)6.6.吸痰时间小于吸痰时间小于吸痰时间小于吸痰时间小于10151015秒。秒。秒。秒。(Level IV)(Level IV)7.7.吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。(Level IV)(Level IV)8.8.根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难根据病人体块选择潮气量

31、可以减少潜在的吸痰困难根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难.。(Level III.1)(Level III.1)A.吸痰吸痰9.高氧通气时注意吸氧时间应包括氧气通过管道并到高氧通气时注意吸氧时间应包括氧气通过管道并到达患者的时间。达患者的时间。(Level IV)10.吸痰前的高吸痰前的高/低通气应该使用呼吸机而非人工球囊低通气应该使用呼吸机而非人工球囊进行，以减轻血液动力学的变化。进行，以减轻血液动力学的变化。(Level III.2)11.Use a maximum of two suction passes.(Level III.1)12 颅内压增高、心血管手术或血液动力学不稳

32、定的患颅内压增高、心血管手术或血液动力学不稳定的患者可能具有过渡通气的适应征。者可能具有过渡通气的适应征。(Level II)13.若已知平均动脉压和颅内压增加，吸痰至少间隔若已知平均动脉压和颅内压增加，吸痰至少间隔10分钟，尽可能彻底评估，不要机械的按照护理计划分钟，尽可能彻底评估，不要机械的按照护理计划进行。进行。(Level III.1)B.病人的约束病人的约束n n通过通过通过通过RCTRCT研究可以证实：研究可以证实：研究可以证实：研究可以证实：充分的教育能够减少身体束缚的使用。（充分的教育能够减少身体束缚的使用。（充分的教育能够减少身体束缚的使用。（充分的教育能够减少身体束缚的使用

33、。（Level II Level II）n n减少目前临床实践的变异性：减少目前临床实践的变异性：减少目前临床实践的变异性：减少目前临床实践的变异性：应该建立身体束缚的标准方案。应该建立身体束缚的标准方案。应该建立身体束缚的标准方案。应该建立身体束缚的标准方案。n n最大程度降低身体的伤害：最大程度降低身体的伤害：最大程度降低身体的伤害：最大程度降低身体的伤害：尽可能将束缚作为最后的选择，而且其收益要大于伤害；尽可能将束缚作为最后的选择，而且其收益要大于伤害；尽可能将束缚作为最后的选择，而且其收益要大于伤害；尽可能将束缚作为最后的选择，而且其收益要大于伤害；建议以最低程度进行束缚以确保安全；建

34、议以最低程度进行束缚以确保安全；建议以最低程度进行束缚以确保安全；建议以最低程度进行束缚以确保安全；如果束缚已经进行，应该经常进行评估。如果束缚已经进行，应该经常进行评估。如果束缚已经进行，应该经常进行评估。如果束缚已经进行，应该经常进行评估。C.加温加湿器（加温加湿器（HME）n n不同不同不同不同HMEHME在气道管腔阻在气道管腔阻在气道管腔阻在气道管腔阻塞的发病率方面相近塞的发病率方面相近塞的发病率方面相近塞的发病率方面相近（通气（通气（通气（通气48h48h）。）。）。）。n nHMEHME的呼吸机相关性肺的呼吸机相关性肺的呼吸机相关性肺的呼吸机相关性肺炎的发病率低于加热器。炎的发病率

35、低于加热器。炎的发病率低于加热器。炎的发病率低于加热器。Bench S.Intensive and critical care nursing.2003;19:75-84ICU中需掌握的特殊护理技术中需掌握的特殊护理技术n n建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和道和swan-ganzswan-ganz导管插入技术等）导管插入技术等）n n机械通气的应用机械通气的应用n n急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）复、心、脑、肺复苏技术等）n n急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术急诊心脏起搏器的安置和

36、辅助循环技术颈穿颈穿锁穿锁穿因原发病住院因原发病住院加重，并出现加重，并出现机械通气指征机械通气指征原发病的治疗原发病的治疗+机械通气机械通气撤机撤机48小时小时转出转出ICU、后续治疗、后续治疗围机械通气期围机械通气期监护系统基本结构监护系统基本结构ICU中的系统监测中的系统监测n nICUICUICUICU中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重肺、

37、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（器衰竭（器衰竭（器衰竭（MSOFMSOFMSOFMSOF）n n呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺

38、气量仪、经皮有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮02020202、C02C02C02C02测定仪、血气分析仪实现基本监测测定仪、血气分析仪实现基本监测测定仪、血气分析仪实现基本监测测定仪、血气分析仪实现基本监测n n心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素，实际的监测是通过肌的氧供四要素，实际的监测是通过肌的氧供四要素，实际的监

39、测是通过肌的氧供四要素，实际的监测是通过swan-ganzswan-ganzswan-ganzswan-ganz飘浮导管、飘浮导管、飘浮导管、飘浮导管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的持续心电示波和血压测定仪三者实现的持续心电示波和血压测定仪三者实现的持续心电示波和血压测定仪三者实现的n n肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及比重、

40、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及24242424小时尿量的监测小时尿量的监测小时尿量的监测小时尿量的监测n n其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌学监测等细菌学监测等细菌学监测等细菌学监测等ICU病人呼吸功能的监测n n呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症.n n将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以重视的问题.

41、n n能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测，呼吸功能监测常用指标n n血气监测指标动脉血气动脉血气动脉血气动脉血气间歇性或连续性经皮监测间歇性或连续性经皮监测间歇性或连续性经皮监测间歇性或连续性经皮监测PaO2PaO2PaO2PaO2，PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2SaO2SaO2SaO2）氧气交换效率氧气交换效率氧气交换效率氧气交换效率呼出气呼出气呼出气呼出气CO2CO2CO2CO2n n肺功能监测指标肺容积（包括肺容积（包括肺容积（包括肺容积（包括V V V VT T T T、V V V VE E E

42、E、VCVCVCVC、FRCFRCFRCFRC）气道压力（气道压力（气道压力（气道压力（PawPawPawPaw）肺顺应性（肺顺应性（肺顺应性（肺顺应性（ClClClCl）与气道阻力（）与气道阻力（）与气道阻力（）与气道阻力（RawRawRawRaw）呼吸肌功能（呼吸肌功能（呼吸肌功能（呼吸肌功能（MIPMIPMIPMIP、MEPMEPMEPMEP）呼吸形式监测呼吸形式监测呼吸形式监测呼吸形式监测机械通气基本原理和力学机制n n顺应性 顺应性增加，潮气量增多n n气道阻力 阻力增多，潮气量减少n n气道压力 顺应性和阻力增加，压力升高n n流速和时间常数 两者决定潮气量n n可见：无论自发呼吸

43、或机械通气，潮气量与气道压力、呼吸阻力及顺应性有关。机械通气主要参数机械通气主要参数n n通气量、潮气量和呼吸频率通气量、潮气量和呼吸频率n n吸：呼比值吸：呼比值n n通气压力（原则是以最小的压力获得最适当通气压力（原则是以最小的压力获得最适当的潮气量，同时不影响循环功能）的潮气量，同时不影响循环功能）n n吸入氧浓度吸入氧浓度n n触发敏感度触发敏感度通气模式的意义和选择通气模式的意义和选择n n辅助辅助-控制通气（控制通气（A/C V）n n压力支持通气压力支持通气（PSV）n n同步间歇指令同步间歇指令（SIMV）n n呼气末正压呼气末正压（PEEP）n n持续气道正压持续气道正压（C

44、PAP）n n反比通气反比通气 （IRV）n n高频通气高频通气（HFV）n n观察病患的呼吸动作观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合是否与呼吸机配合n n检查呼吸音检查呼吸音n n评估可能影响呼吸的疾病和临床症状评估可能影响呼吸的疾病和临床症状n n检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当如何评估机械通气患者的呼吸狀況如何评估机械通气患者的呼吸狀況n n有呼吸窘迫時有呼吸窘迫時有呼吸窘迫時有呼吸窘迫時:断开呼吸机断开呼吸机断开呼吸机断开呼吸机,使用人工球囊使用人工球囊使用人工球囊使用人工球囊 检察管路检察管路检察管路检察管路+呼吸机参数监测呼吸机参数监测呼吸机参数监测呼吸机参数监测

45、 吸痰吸痰吸痰吸痰 若为气胸或气道阻塞若为气胸或气道阻塞若为气胸或气道阻塞若为气胸或气道阻塞,需要立即解决需要立即解决需要立即解决需要立即解决n n无呼吸窘迫時无呼吸窘迫時无呼吸窘迫時无呼吸窘迫時:找出警報的訊息找出警報的訊息找出警報的訊息找出警報的訊息呼吸机发出警报的处理呼吸机发出警报的处理循环功能监测循环功能监测n n血压、脉搏监测n n心脏泵血功能监测n n血氧饱和度监测n n中心静脉压监测n n心排血量监测n n其他：肺动脉、肺毛楔压、血容量、外周血管阻力监测临床医生临床医生功能康复功能康复理疗师理疗师语言训练师语言训练师社会工作者社会工作者专业护士专业护士职业治疗师职业治疗师语言训练语言训练心理康复心理康复药物治疗药物治疗健康教育健康教育生命支持生命支持展望展望危重病学作为医院内的新兴专业应起到它应有的作用，未来的研究范围包括各种危重病的发展规律和机制，ICU中心的治疗和护理手段的应用，ICU基础设备的配备与组织形式，最后是医学护理学和医学伦理学的深入研究。