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1、重症监护护理,目 录,前言：基础与理论ICU护理概论ICU护理模式的变化与干预决策监护系统基本结构与监测内容总结与展望,一 . 前言：基础与理论,重症监护医学（Critical Care Medicine） SCCM definition：Critical care medicine is the multidisciplinary healthcare specialty that cares for patients with acute, life-threatening illness or injury. 加强监护病房（ICU）的三要素（三集中） 就是重症监护医学的实践基地，它是由受
2、到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。,目的提高抢救成功率降低总医疗费用减少住院日,危重医学与急诊医学的区别,两个独立的专业，分属不同的专业委员会危重病医学的核心是连续监护下的治疗,因此治疗的重点是“院内抢救” ，治疗时间较长；急诊则以 “院前抢救”为主，以快为主，短时间的医疗行为。,危重病脏器功能支持的种类,心脏及循环功能支持治疗 呼吸功能支持治疗 人工肾支持治疗（持续血液净化） 脑功能支持治疗人工肝支持治疗营养代谢支持治疗 胃肠功能支持治疗 免疫功能支持治疗,ICU 病人来源,ICU的分类与功能,综合性ICU： GICU专科IC
3、U： CCU RICU EICU NICU PICU部分专科ICU ：SICU或麻醉科ICU动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术检验护理理论，完善护理心理学临床医学培训及教学的优良基地,ICU的规模与组成,综合性医院中占总床位数的 25%（专科病房可相对增加）ICU医生与护士之比 1.5 2：1ICU护士与床位之比 2 3：1病房与辅助空间之比 1：1（1215 M2/Bed） “生命岛”其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员设备：床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪等,ICU成功的四个经验,治疗的规
4、范领导人的能力高水准的团队良好的医护关系!,现状与发展,历史：二次大战、哥本哈根发展：70年代美国90%的医院都设立了ICU 我国从70年代开始建立专业性ICU现状：90年代西方国家开始重新审视和调整 1994年卫生部成立危重病学培训基地 2004年将成立中华医学会危重病专业委员会,最新的数据和未来趋势,1985-2000年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下：CM床位增加26.1%（69,300 87,400）日花费增加126%（1815 2674/d）总花费增加190.4%（ 19.1 55.5亿）“朝阳学科” GDP 0.56%(USA 2000年) Crit Care Med 20
5、04; 32:1254 1259,JAMA. 2000,284:2762-2770,监护医生供求关系,危重病护理的现状又如何呢？ 人力资源的短缺情况Health Affairs . 2003,22:191-198,人力资源的短缺情况直接造成海外输入护士的增加!Health Affairs . 2004,23:69-77,2020年护士资源预计增加的6%而护士需求量却增加40%；特别是监护护士的空缺率将达20%！75%的监护护士是全职，而监护医生仅将25%时间用于工作；随着病人/护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加!,危重病护理的现状又如何
6、呢？ 人力资源的短缺情况Crit Care Med 2004; 32:1219 1222JAMA 2002;288:1987-1993,只有工资合理增加，才能在未来满足供求关系紧张的局面Health Affairs 2003; 22:199 206,二. ICU 基础理论,两个最重要的概念 SIRS 与 Sepsis,全身性炎症反应综合症(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS):致病微生物及其毒素除直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放引起全身性炎症反应；部分患者虽无感染证据但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败血症相同(有人称之为无菌
7、性败血症)，现把这些通称为SIRS。,SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。SIRS包括两种情况：脓毒症(sepsis)：由细菌感染引起的SIRS；另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。 故感染和非感染因素均可引发SIRS。,SIRS与Sepsis、感染的关系,SIRS 诊断标准,体温38C或90次/min；呼吸频率20次/min或PaCO212.0109/L或0.10；若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃 的细菌或病毒或真菌感染的确实证据， 但血培养可以阳性或阴性。,符合2项或
8、2项以上表现者可诊断为SIRS,SIRS 与 MODS,目前用于脓毒败血症的医疗费用16.7 亿美元/年预计: 1. 2010年934000例/年,2020年110000例/年 2. 发病率高于人口增长率,Editor: how nurses can support the Surviving Sepsis Campaign. Robson WP.,www.survivingsepsisi.orgIntensive and Critical Care Nursing. 2004,20:113-117.,机械通气 大潮气量与小潮气量N Engl J Med 2000;342:1301-8.液体复
9、苏晶体液与胶体液 Ann Intern Med 2001; 135: 149-64恢复最佳的凝结能力? 感染时活化蛋白CBernard et al NEJM 2001恢复最佳循环状态? 感染时早期目标治疗Rivers et al NEJM 2001恢复最佳物质运输? 胰岛素和严格血糖控制Van den Berghe et al NEJM 2001,三. ICU护士的素质要求,ICU护士素质标准（1）,ICU护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。,专业证书在欧美护士毕业后还需进行6-12个月的专业培训,ICU护士素质标准（2）,ICU
10、护士必需训练有素，有为护理事业奋斗的献身精神和开拓精神。要有多专科的医疗护理和急救基础知识；掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和图像分析及其临床意义；相对专业化、固定化（必须重视ICU护士的流动及反复的强化训练）。实际工作和接受新事物的能力要强。,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,ICU护士素质标准（3）,四. ICU护理模式的变化与干预决策,1. 护理专业观念的整体变化,护理实践中注重人本观和人文精神高等护理教育迅速发展护理服务领域在不断拓展和延伸构筑连续性的护理服务(无缝隙护理)专科护理不断发展临床医疗护理工
11、作的重新构架，体现以病人为中心，多学科协调工作护理管理科学化、标准化水平不断提高以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平,2. ICU护理模式的转变,功能护理 责任制护理 整体护理单纯的经验模式 循征医学模式单纯院内护理 长期随访指导(包括临终关怀),3. ICU护理工作的程序,4. ICU护理干预决策的依据,护士的护理评估报告复习生命体征、各系统监测参数的变化信息类集，列出临时（潜在的）问题按照主、次，及时修正，优先解决,例：围手术期气道受损的因素,术前 年龄70岁 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟,术中 麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间,术后 止
12、痛不完善 呼吸机辅助不当 鼻胃管留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良,分泌物的潴留或异物吸入,肺表面活性物质失活,全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍,切口疼痛术后胃肠胀气,术后肺部并发症,例：围手术期气道受损的因素,示例：信息类集和可能存在的问题,5. 与护理有关的循征医学理论,The Joanna Briggs Institute 47 records！ (http:/www.joannabriggs.edu.au/about/home.php)Center for Evidence-Based Medicine(http:/ Cochrane Collaboration(http:/www.co
13、chrane.org/index0.htm),级证据 （Level ）通过对随机对照研究进行系统综述获得的证据 级证据（ Level ）通过至少为随机对照试验获得的证据 级证据 （Level 1-3）通过对照试验（非随机）或单中心病例对照分析获得的证据 级证据 （ Level ）由权威根据经验或者专家委员会报告获得的证据,A. 吸痰,1. 吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出分泌物。 (Level IV)2. 由于前在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。(Level IV)3. 人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。 (Level
14、 III.1)4. 人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。(Level IV)5. 吸痰管内径不要超过人工气道的1/2。 (Level IV)6. 吸痰时间小于1015秒。(Level IV)7. 吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。(Level IV)8. 根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难. 。 (Level III.1),www.joannabriggs.edu.au/pdf/bpsuc.pdf,A. 吸痰,9. 高氧通气时注意吸氧时间应包括氧气通过管道并到达患者的时间。 (Level IV)10. 吸痰前的高/低通气应该使用呼吸机而非人工球囊进行，以减轻血液动力学的变化。(
15、Level III.2)11. Use a maximum of two suction passes. (Level III.1)12 颅内压增高、心血管手术或血液动力学不稳定的患者可能具有过渡通气的适应征。 (Level II)13. 若已知平均动脉压和颅内压增加，吸痰至少间隔10分钟，尽可能彻底评估，不要机械的按照护理计划进行。(Level III.1),www.joannabriggs.edu.au/pdf/bpsuc.pdf,B. 病人的约束,通过RCT研究可以证实： 充分的教育能够减少身体束缚的使用。（ Level II ）减少目前临床实践的变异性： 应该建立身体束缚的标准方案。最
16、大程度降低身体的伤害： 尽可能将束缚作为最后的选择，而且其收益要大于伤害； 建议以最低程度进行束缚以确保安全； 如果束缚已经进行，应该经常进行评估。http:/www.joannabriggs.edu.au/pdf/BPISrestraint23/24.pdf,C. 加温加湿器（HME）,不同HME在气道管腔阻塞的发病率方面相近（通气48h）。HME的呼吸机相关性肺炎的发病率低于加热器。,Bench S. Intensive and critical care nursing.2003;19:75-84,ICU中需掌握的特殊护理技术,建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和swan-ganz导
17、管插入技术等）机械通气的应用急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术,颈穿,锁穿,监护系统基本结构,ICU中的系统监测,ICU中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（MSOF）呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮02、C02测定仪、血气分析仪实现基本监测心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素，实际的监测是通过swan-ganz飘浮导管、持续心电
18、示波和血压测定仪三者实现的肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及24小时尿量的监测其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌学监测等,ICU病人呼吸功能的监测,呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症.将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以重视的问题.能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测，,呼吸功能监测常用指标,血气监测指标动脉血气间歇性或连续性经皮监测PaO2，PaCO2动脉血氧饱和度（SaO2）氧气交换效率呼出气CO2肺功能监测指标肺容积（包括VT、VE、VC、FR
19、C）气道压力（Paw）肺顺应性（Cl）与气道阻力（Raw）呼吸肌功能（MIP、MEP）呼吸形式监测,机械通气基本原理和力学机制,顺应性 顺应性增加，潮气量增多气道阻力 阻力增多，潮气量减少气道压力 顺应性和阻力增加，压力升高流速和时间常数 两者决定潮气量可见：无论自发呼吸或机械通气，潮气量与气道压力、呼吸阻力及顺应性有关。,机械通气主要参数,通气量、潮气量和呼吸频率吸：呼比值通气压力（原则是以最小的压力获得最适当的潮气量，同时不影响循环功能）吸入氧浓度触发敏感度,通气模式的意义和选择,辅助-控制通气（A/C V）压力支持通气 （PSV）同步间歇指令 （SIMV）呼气末正压 （PEEP）持续气道
20、正压 （CPAP）反比通气 （IRV）高频通气 （HFV）,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当,如何评估机械通气患者的呼吸狀況,有呼吸窘迫時: 断开呼吸机,使用人工球囊 检察管路+呼吸机参数监测 吸痰 若为气胸或气道阻塞,需要立即解决无呼吸窘迫時: 找出警報的訊息,呼吸机发出警报的处理,循环功能监测,血压、脉搏监测心脏泵血功能监测血氧饱和度监测中心静脉压监测心排血量监测其他：肺动脉、肺毛楔压、血容量、外周血管阻力监测,展望,危重病学作为医院内的新兴专业应起到它应有的作用，未来的研究范围包括各种危重病的发展规律和机制，ICU中心的治疗和护理手段的应用，ICU基础设备的配备与组织形式，最后是医学护理学和医学伦理学的深入研究。,