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1、压 疮压疮的流行病学v压疮，又称压力性溃疡、褥疮，一直是临床护理工作的重点和难点，压疮的发生率已成为衡量医院护理质量的一项主要指标。目前，从全球范围来看，压疮的发生率与15年前相比并无下降趋势。压疮的预防和护理在护理领域仍是难题。压疮已成为全球普遍关注的健康问题。有研究表明v英国每年用近20亿英镑来预防、治疗和监测压疮；美国每年用于压疮的医疗费用约85亿美元；在荷兰，压疮是排在癌症、心血管疾病后的第3位耗费最多的疾病。定义v1898年美国压疮顾问小组（NPUAP）提出压力性溃疡的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。v2007年
2、NPUAP将压疮的定义更新：压疮指皮肤和皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织局限性损伤。好发部位v好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。v临床上95的压疮发生在下半身的骨隆突上，典型的发生部位为骶尾部、足跟、坐骨结节及外踝，枕部也比较常见。平卧位时足跟所受压力为5094mmHg；侧卧位90时,股骨大转子压力为5595mmHg；坐在没有坐垫的椅子上，坐骨结节所受的压力为300500mmHg。所以这些部位就成了压疮的好发部位。压疮的分期 2007年NPUAP参照欧洲压疮顾问小组的压疮分级系统，将压疮的分期进行更新，并作进一部描述。vII期压疮
3、临床表现：表皮与真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。瘀伤表明有可疑的深部组织损伤。vIII期压疮 临床表现：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉为外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行或窦道。进一步描述：此阶段压疮的深度因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能表现为表浅溃疡。vIV期压疮v临床表现：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织或焦痂。通常有潜行或窦道。v进一步描述：深度随解剖位
4、置的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡。可延伸到肌肉和（或）支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。压疮的影响因素压疮的影响因素外在因素压力、剪切力、摩擦力、潮湿内在因素其他因素年龄、活动度和移动度、感觉、营养、伴发疾病、组织灌注状态、温度、体重、精神心理因素社会支持、家庭经济条件、照顾者人群知识了解程度、医疗服务机构、精神压力、吸烟等v外在因素外在因素 压力、剪切力、摩擦力和潮湿是目前公认的压疮的四种外源性因素。压力和剪切力并存时，压疮发生的危险会更大。v2.剪切力剪切力：剪切力是引起压疮的第二个原因。它作用于相邻物体表面，引起相向平行滑动。体位固定时身
5、体因重力作用而发生倾斜，深筋膜和骨骼肌趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位，从而产生剪切力。v（1）当身体的同一部位受到不同方向的力时，就会产生剪切力。v（2）作用于深部组织，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力危害性更大，可引发深部组织坏死。v（3）作用于深部组织，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力危害性更大，可引发深部组织坏死。v（4）剪切力只要持续存在超过30min,就可造成深部组织的不可逆损害.（5）剪切力可显著增加垂直压力的危害，因为扭曲的血管在较小压力下即发生血流阻断。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将
6、水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，因此，剪切力更容易阻断血流。v3.摩擦力v（1）危害：去除了皮肤外层的保护性角质层，增加了皮肤的敏感性。v（2）来源：搬动患者时的拖、拉动作，床铺不平整，床单皱褶或有渣屑。皮肤表面多汗潮湿的状态等。v（3）摩擦力的大小可被皮肤的潮湿度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤的摩擦力，而大量出汗则可降低摩擦力。v（4）在汗液的作用下，爽身粉的细微粉末可结合粗大颗粒，使皮肤的表面摩擦系数增大，同时堵塞毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦力对皮肤的损伤。v（5）可破坏皮肤角质层，使表皮的浅层细胞与基底层细胞分离，发生充血、水肿、出血、炎性细胞集聚及真皮坏死。v（6）可使皮肤屏
7、障作用受损，病原微生物易于入侵，组织更易受压力所伤。v（7）可使体温升高，促成代谢障碍的出现及压疮形成。内在因素v1.年龄。v老年人心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能不良，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。40岁以上患者较40岁以下患者压疮发生率高67倍。v2.活动度和移动度。v活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。临床上脊髓损伤、年老体弱、骨折制动、外科手术等活动受限患者是发生压疮的高危人群。v3.感觉v感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，局部组织循环障碍，纤维蛋白溶解下降，诱发血栓形成乃至组织坏死，最终出现压疮。
8、感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。v4.营养v 营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应急代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。研究证实，营养不良与压疮的发生关系密切，血白蛋白低于35g/dL的患者中75发生压疮，而血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6发生压疮。v5.伴发疾病。v 如血容量不足、贫血、瘫痪、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、脊柱损伤、镇静和发热。其中糖尿病、营养不良是发生压疮的主要危险因素。v6.组织灌注状态。v 组织血流灌注不足引起组织缺氧，影响组织部位的营养供应，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、
9、使用麻醉药、吸烟、外周血管病、贫血、糖尿病等均影响组织灌注状态。v7.温度v 体温每升高1 ，组织代谢需氧量增加10%。外科手术患者尤其是开胸患者多在术后出现迟发性压疮，原因在于患者术后体温恢复过程中局部受压组织出现“再灌注损伤”，局部缺血合并高代谢状态加速了组织坏死的进展。v8.体重v 体重下降、消瘦的人，皮下脂肪变薄，骨突部位没有缓冲垫，易发生压疮。体重过高、肥胖的患者，由于脂肪组织的血液供应相对减少，影响局部血液循环，再加上活动困难，在更换体位时容易受牵拉或摩擦而造成组织损伤。v9.精神心理因素。v 精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。其他因素v 引发
10、压疮的其他因素包括社会支持、家庭经济条件、照顾者人群、知识了解程度、医疗服务机构、精神压力、吸烟及其员工等。压疮的形成机制v压疮是生理学、病理学、组织学、形态学等多学科共同的关注焦点，主要有如下学说。v一、缺血性损伤学说v二、代谢障碍学说v三、再灌注损伤学说v四、细胞变形学说压疮危险因素评估表vBraden压疮评估表（见表1-1）将压疮发生的危险因素分为6类：感知觉、潮湿、活动能力（身体活动程度）、移动能力（改变控制体位的能力）、营养、摩擦力和剪切力。它是目前最广泛用于预测压疮发生的一种评估工具。v评分标准：分数624分，分数越低越危险。轻度危险15 16分；中度危险：13 14分；高度危险：
11、10 12分；极度危险：9分。表1-1 Braden压疮评估表（详表）评分因素1分分2分分3分分4分分1.感知觉感知觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受限未受限机体对压力所引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失2.潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿极少潮湿极少
12、潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次每天大概需要额外换一次床单通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可v 续表 评分因素1分2分3分4分3.活动能力活动能力卧床不起卧床不起局限于椅局限于椅偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走躯体活动的能力限制在床上行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐椅或轮椅白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或椅子上度过每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次4.移动能力移动能力
13、完全无法移动完全无法移动严重受限严重受限轻度受限轻度受限不受限不受限改变/控制躯体位置的能力没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大独立完成经常性的大幅度的体位改变 续表 评分因素1分2分3分4分5.营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好平常的食物摄入模式从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和（或）清流质或静脉输入5d很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物
14、量的1/2。每天蛋白摄入量是3分肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）。偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力已成为问题已成为问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦躯体移动乏力，或者
15、需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他措施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体，在床上或椅子上总能保持良好的位置如何进行压疮危险因素评估一般采用询问，观察和检查的方法进行评估。一问；询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、大小便排泄情况。二看；观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。三查检查患者温度觉、及其弹性、潮湿度及肢体的活动能力和移动能力。四论；分析讨论患者的主要问题及Braden计分及患者主要问题，落实措施。五断；判
16、断压疮发生的危险性。六录；记录评估情况及措施落实情况。七报；14分者或者压疮者进入院内压疮高危压疮上报。压疮的高危人群 我国护理学者根据英国皮肤及伤口护理中心和美国压疮顾问小组提供的资料，结合我国临床护理实际情况，对具有压疮危险因素的高危人群进行了拟定；意识不清，大小便失禁，感觉、活动力及运动力减弱或消失；急危重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血，极度衰弱；严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定；如骨折，上支架、石膏等；心血管疾病；心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2小时的手术；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导
17、致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄65岁。医院常见到的压疮患者，主要分为以下几类；昏迷及瘫痪的；昏迷及瘫痪的；卧床卧床不起，体质虚弱的；不起，体质虚弱的；骨折后长期固定或卧床的，如石膏固定、皮肤牵骨折后长期固定或卧床的，如石膏固定、皮肤牵引、颈托固定、钉子鞋；引、颈托固定、钉子鞋；强迫体位的；强迫体位的；合作性差的；合作性差的；手术的。手术的。压疮护理指引 轻度危险（轻度危险（1518分）护理指引分）护理指引经常翻身足跟和裸部防护最大限度的活动潮湿管理 如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备营养管理摩擦力和剪切力的管理如果有其他主要的危险因素存在（
18、高龄、饮食量少影响蛋白质摄入、舒张压低于60mmHg、血液动力学不稳定），可列入下一危险水平 中度危险（中度危险（1314分）护理指引分）护理指引定期翻身足跟和裸部防护使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势 潮湿管理使用床面或椅面减压设备营养管理最大限度的活动摩擦力和剪切力的管理如果有其他主要的危险因素存在，可列入下一危险水平 高度危险（高度危险（1012分）护理指引分）护理指引保证翻身频率足跟和裸部防护增加小幅度的移位潮湿管理使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势营养管理最大限度的活动摩擦力和剪切力的管理 极度危险（极度危险（9分）护理指引分）护理指引采取以上所有措施使用体表压力缓释设备：当患者有不可控
19、制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或者有其他额外出现的危险因素气垫床不能替代定期翻身危险因素管理v一、潮湿管理v 1.使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。v 2.使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。v 3.如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。v 4.按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水。v 二、营养管理v 1.增加蛋白质的摄入。v 2.增加热量的摄入。v 3.补充多种维生素。v 4.以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。v 5.咨询营养师。v 三、摩擦力和剪切力的管理v 1.床头抬高不得超过30。v 2.必要时使用牵吊装置。v 3.使用床单移动的患者。v 4.如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。v
20、 四、其他护理注意事项v 1.不得按摩骨突压红的部位。v 2.不得使用气圈类的装置。v 3.维持足够的水分摄入。v 4.避免皮肤干燥。v 压疮/高位压疮患者管理流程v 无 有 高危压疮患者压疮患者（院外带入压疮）院内新发生（科内新发生或他科带入）责任护士班内填写“压疮/高危压疮申请表”有无压疮院外带入？院内发生？病区护士长24h内进行审核，并填写审核结果院外带入压疮院内发生（科内新发生或他科带入）24h内由核心成员和专职专科护士两人进行共同审核，并填写审核结果若明确为院内压疮，发生科室进入“护士长网页”增加填写“院内压疮报告表”病区根据建议切实落实有效措施专职专科护士次月初对每月申报的压疮或高
21、危压疮患者进行统计分析，汇总，上报护理部病区护士长24h内进行审核，并填写审核结果压疮的预防v压疮的预防措施主要有减轻局部压力、剪切力和摩擦力，保持皮肤干燥，营养支持，健康教育等。第一节 压疮的预防措施v1.适时变换体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。v（1）定时翻身，间隔时间为12h。一般的患者翻身时间为2h变换一次体位，但长期卧床患者可通过评估其皮肤及全身情况来调整翻身的间隔时间；2h翻身时如皮肤出现可见性充血反应在15min内消退则认为皮肤可以承受2h的压力；如15min内皮肤发红不消退，翻身时间应缩短至1h。v（2）不同的体位，采取不同的防护方法。注意力学原理，患者侧卧时，使人体
22、与床角成30，并垫予软枕避免髋部受压；平卧时背部、膝部、踝部垫薄软枕；俯卧时胸部、膝部垫予软枕；当患者坐椅子或轮椅时让患者每隔15min变换体位，或每隔1h转换支撑点的压力。v（3）病情危重不宜翻身者，应每12h用软枕垫于其肩胛、腰骶、足跟部，减轻受压部位的压力。v2.减压垫保护患者的骨隆突及支撑区。使用软枕、翻身垫、水垫、泡沫垫、果胶垫以及气垫床、悬浮床等来保护骨隆突部位，避免局部长期受压。v3.避免出现剪切力：当床头抬高30时就会发生剪切力和骶尾部受压，因此，临床指导患者半卧位最好不超过30，并注意不超过30min。如果患者病情需要取半卧位，要在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向下滑
23、行而产生剪切力。v4.减轻摩擦力：保持床单位清洁、平整、无皱褶、无渣屑，减少其对局部的摩擦。v5.保持皮肤清洁干燥：多汗者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持清洁干燥。清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善患者皮肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可以引起额外的损伤。尽量避免皮肤暴露在因汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中。若患者有失禁，则需加强对会阴部及肛周皮肤的保护和护理，必要时可以使用皮肤保护膜、护肤粉、水胶体敷料或赛肤润来防护。v6.营养：保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，补充富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，保证足够的营养，可以减少压疮的发生。v7
24、.健康教育：对长期卧床患者、脊髓损伤患者及老年人特别是老年卧床患者等压疮的高危人群，进行及时、准确的评估是预防压疮的必要条件。因此，对患者及家属的教育是成功预防压疮的关键。v （1）向患者及家属讲解皮肤损害的原因和危害性，讲解压疮的预防措施和方法。v （2）指导患者家属定时改变体位，翻身是最为简单有效的预防措施。指导患者间隔一定的时间改变体位，教导正确的翻身方法，避免发生拖、拉、推等动作，以减轻局部的压力和摩擦力。v （3）根据病情使用合适的减压装置，如局部的减压垫或全身减压的气垫床。v （4）保护皮肤，避免盲目局部按摩，指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手按压不会变白
25、的红印，说明皮肤已经发出危险的信号，及时采取减压措施。指导失禁患者正确使用失禁用品，避免皮肤受粪便和尿液的刺激。v （5）增加营养，让患者及家属了解营养对于压疮预防的重要性。v （6）发现皮肤问题，及时就诊。压疮预防护理的误区v1.使用消毒液消毒压疮表面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭，只需用生理盐水冲洗或擦净即可。v2.使用紫药水等造成创面干性环境：“细胞只会游泳，不会飞”，所以一定要给细胞一个湿性环境。(湿性愈合理论)v3.使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血、缺氧。v4.翻身时给患者最大的侧卧位：这样受压部位承受的压力是全部体重，最好采取侧卧30体位，这样受压部位的压力仅为体
26、重的1/2.v5.对某些临床问题视而不见：如电极片、血压袖带压迫造成的皮肤破损，引流管及导联线的压迫性溃疡，气管插管造成的压疮性口炎，无创面罩压迫导致颜面压疮等。v6.局部按摩：局部按摩使骨隆突处的组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施。v7.所有渗液都是无用的：渗液是一个指示灯，是敷料选择和评价敷料效果的一个指标。v8.使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死，体温每升高1，组织代谢的氧需要量增加10。v9.其他：更换敷料的时间及手法，频繁、过度清洁皮肤，独自搬动危重患者等。压疮的治疗v治疗原则：预防为主，
27、立足整体，重视局部。全身性治疗v压疮患者的全身性治疗包含以下内容。v一、治疗影响伤口愈合的全身性因素一、治疗影响伤口愈合的全身性因素v如血管机能不全、营养状况不佳、免疫力低下、类固醇的应用、神经系统障碍、精神状态不佳、血液凝固系统失调等很多因素都会影响伤口的愈合。v二、全身性的支持治疗二、全身性的支持治疗v摄入充足的蛋白质、热量及水，防止负氮平衡和脱水。v三、心理护理三、心理护理v注意沟通交流，了解患者的心理特点，了解患者及家属的治疗需求和经济状况，及时告知患者治疗、护理、伤口进展情况，以取得患者的积极配合，使疾病及早康复。局部治疗v压疮患者的局部治疗包含以下内容。v一、解除局部的压迫一、解除
28、局部的压迫v减压是治疗压疮的关键。如不能解除受损区域的压迫，任何治疗的效果都不会很好。v二、评估压疮二、评估压疮v定期对伤口进行系统的观察、测量、记录和分析，可以及时了解伤口的进展情况，为进一步的治疗提供进一步依据。v伤口的局部评估内容包括伤口的类型及其所处的愈合阶段、伤口的大小、深度以及组织丢失量的估计、伤口局部临床表现、局部感染体征等。根据评估的英文字母（ASSESSMENTS）可讲伤口评估内容归纳如下：vA 解剖位置和伤口时间vS 大小、形状、阶段vS 窦道和潜行vE 渗出液vS 败血症vS 周围皮肤vM 浸渍vE 边缘和上皮组织vN 坏死组织vT 伤口基底组织vS 记录伤口情况v1.压
29、疮的评估内容：压疮的大小、潜行；分期；形状；部位；渗出液的量；感染情况；疼痛情况；周围皮肤情况；敷料情况。v2.按照伤口的颜色进行评估：按伤口的颜色分类是伤口分类的常用方法，既评估开放性伤口表面状况，也评估伤口愈合状况，伤口观察简单。v红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。v黄色伤口：外观有坏死残留物，基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。v黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，有软或硬的结痂，渗出液少或无。无愈合倾向。v粉色伤口：上皮化组织，正在爬皮。v混合伤口:伤口内混有健康的或不健康的黄色腐肉或坏死组织。v3.伤口的二维测量方法v线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟1
30、2点作参考点，顺着身体纵轴的方向最长的为长度，相对最宽的为宽度。v伤口的拍照：利用相机进行拍照。v4.伤口的三维测量方法v线条测量：长度、宽度和深度的测量，伤口的深度是垂直于皮肤表面的深度。v其他：如伤口塑模、伤口注水。v5.伤口的潜行v沿伤口四周边缘逐一测量，用顺时针方向表示伤口所在位置，如67点间3cm。v6.伤口的记录v记录方法：长（cm）宽（cm）深（cm）。v按照伤口颜色描述：根据伤口外观，用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。v潜行或窦道的伤口：钟表式描述及记录。6 7点间潜行3cm。v7.压疮的记录：压疮的部位、大小、分期、组织形态、气味、渗出
31、液量、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、患者一般情况及基础疾病都需要作记录。v附件 与伤口有关的术语v1.肉芽组织：指鲜红柔软发亮，呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。v2.坏死组织：指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉，黑痂等。v3.腐肉；指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色或绿色，组织可能松散或有很强的粘附性。v4.黑痂：指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散，具有很强的粘附性、坚硬、柔软或潮湿。v5.窦道：深部组织通向体表的病理性盲管，利用探针可探到腔隙部或盲端。v6.潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。其描述方法用顺时针表示所在位置。v7.瘘管：指两个空腔脏器间或从一个空腔脏
32、器到皮肤之间的通道。瘘管可以发生在肠道、胃、胆道、膀胱等空腔脏器。伤口换药技术v一、目的v1 维持皮肤完整，避免压疮级别增加及伤口恶化。v2 促进伤口愈合，并预防感染。v3 评估伤口进展情况，针对进展选择措施，估计伤口预后。v二 原则v1 自费敷料需要向患者家属解释清楚，取得同意后方可使用。v2 有换药医嘱或在敷料脱开的情况下执行。v三 物品准备v治疗车、换药碗1套（含镊子2把和1把剪刀）、口罩、伤口敷料、无菌生理盐水、20ml/30ml/50ml注射器、干棉球、纸胶、手套2副、纸尺/测量尺、垃圾袋、窗帘或屏风。必要时备pvp-I、一次性头皮针头。v四、操作步骤要点说明伤口换药操作步骤步骤要点
33、与说明1.确认换药医嘱，或在敷料脱开时更换2.核对，评估患者及伤口情况，对现有治疗的配合、接受情况评估伤口部位、大小、渗出液等3.准备用物（1）洗手，工作衣帽穿戴整洁去除手上污垢及致病菌，避免交叉感染（2）准备好用物，推治疗车到床边4.患者准备（1）向患者解释，围屏风或窗帘取得患者合作，保护患者隐私（2)协助患者取舒适卧位，暴露伤口部位注意保暖（3）将治疗巾垫在伤口部位下避免污染衣服及床单5.换药步骤（1）戴清洁手套，慢慢地将胶布朝顺毛发方向撕下避免伤口受牵扯，一手必须固定预撕除部位，绷紧皮肤周围，以减轻疼痛（2）移除敷料后反脱手套丢弃于塑料袋内除敷料应注意手不接触伤口（3）若敷料黏在伤口上、
34、可用NS沾湿敷料后，再移除敷料以免伤及肉芽组织，破坏愈合进程，减轻局部组织的疼痛（4)以纸尺测量伤口的长宽深与潜行深度并记录依据时钟方向测量潜行深度（5）观察伤口生长情况及愈合情形若伤口有恶臭分泌物或其他异常（有黑色焦痂、黄色焦痂、肿胀、发红、热或血循环不良）情形，应告知医师步骤要点与说明5.换药步骤（6）洗手，戴上无菌手套或以棉签或镊子操作（7）以20ml/30ml/50ml注射器对伤口床进行涡流式冲洗，以移除伤口床的坏死组织、分泌物以无菌生理盐水棉球，从上到下，从内到外（对于感染性伤口，由外到外清洁），擦拭伤口周围，其范围大于伤口基部约5cm（1）皮肤上的致病源会造成伤口更进一步的感染，故
35、要保持伤口四周皮肤的完整与清洁。（2）若伤口床干净、红色肉芽组织存在或伤口未感染，则以生理盐水清洁即可，因为抗生素或消毒液会抑制肉芽组织的生长，延迟伤口的愈合。（3）棉签或棉棒不适用于伤口的清洁，以防棉絮掉落伤口，导致伤口炎症反应与影响伤口愈合（8）医嘱使用药物（如：软膏、药液、药粉）并覆盖合适的敷料若伤口有渗液易粘连，可使用油性纱布（如凡士林纱布），以防下次换药时伤口粘连，损伤新生肉芽组织（9）以纸胶布固定敷料（1）纱布需盖住伤口周围，不能随意移动敷料，因移动会将皮肤的污染物带入伤口内。（2）固定时应与伤口的肌肉走向垂直才能固定牢靠（10）在敷料上记录换药时间（11）整理患者的衣物及床单，妥
36、善安置（12）废物处理，洗手6.记录敷料的更换情况和评估伤口换药流程v伤口换药流程如下：核对、评估患者及伤口准备用物解释、围屏风或床帘取合适体位垫治疗巾在伤口下戴手套，移除胶布及敷料测量伤口大小、潜行，记录，观察伤口生长情况确认有效医嘱洗手，戴手套NS涡流式冲洗或NS棉球擦拭伤口，擦净遵医嘱使用药物或敷料固定，记录换药时间整理患者废物处理，记录记录压疮的处理指引v一、压疮处理的原则v1.确定引起压疮的原因。v2.排除或减少引起压疮的危险因素。v3.根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压疮的处理指引（见表）压疮分期局部处理综合处理可疑的深部组织损伤（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑。（2
37、）取得患者及家属的同意。（3）严禁强烈和快速的清创。（4）早期可用水胶体敷料，使表皮软化1.经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2.减压护理：（1）气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。（2）定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。（3）掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3.加强营养，改善全身状况期透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药时间：710d或敷料自然脱落期创面渗液少：水胶体敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐-水胶体敷料/泡沫敷料外敷。换药间隔：35d水疱的处理：（1）小水疱：注意保护，可用水胶体敷料
38、。（2）大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷压疮分期局部处理综合处理期、期黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）高吸收性敷料外敷。换药间隔：12d。黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：23d。红色期：水胶体糊剂高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：35d。窦道（潜行）：（1）渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性敷料或纱布外敷。（2）渗出液少者用水胶体糊剂吸收性敷料或纱布外敷 何时需更换治疗方案？（1）创面加深或变大。（2）创面上渗出液变多。（3）伤口在2 4周内
39、没有 明显改善迹象。（4）伤口出现感染迹象。（5）治疗方案执行有困难不可分期清创，控制感染是基本的处理原则足跟部稳定的干痂予保留局部处理注意事项：1.严格遵守无菌操作原则。2.可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围5cm区域，干燥后 用敷料封闭伤口。3.如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料伤口敷料的选择v一、敷料选择的原则v敷料选择的原则根据伤口情况决定，最简便的方法是根据创面颜色和渗出物的量来选用敷料。v二、伤口敷料的选择：v（一）水胶体敷料v（二）泡沫敷料v（三）藻酸盐敷料v（四）银离子敷料v（五）水凝胶v（六）皮肤保护膜v（七）造口护肤粉v三、敷料使
40、用的小贴士v1.贴敷料时应注意先贴中间部位，再向四周平展开，切忌过度牵拉而引起剪切力，造成敷料周边皮肤破损。v2.为了防止剪切力，去除敷料时，应注意避免90撕拽，可采用对角线轻轻牵拉的方法，从周边向中间慢慢去除。v3.水胶体敷料更换时机：自然脱落时，吸收渗液失效时，1周后换药时。v四、选择敷料的注意事项v1.根据创面颜色选择适合的敷料。v2.根据渗出量选择敷料的吸收能力。v3.根据创面大小选择敷料尺寸。v4.根据创面深度选择辅助敷料。v5.根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎。v6.根据创面位置选择敷料的形状、厚薄。v7.根据皮肤耐受性选择敷料的黏性强度。v8.尽可能选择最安全、最有效、最经
41、济、最便利的敷料。v9.依个案经济状况及医疗成本效益选择。总结v一、压疮出现是有一个过程的，开始时是皮下浅表组织受损，出现发红等异常状况，如果是无感觉障碍者就无法及时发现，这就要天天检查，用眼去发现早期问题。v 压疮易发难治，但压疮是可以预防的。预防压疮要做到以下几点：v 教育病人认识压疮发病机制，认识防压的重要性。v 建立感觉代偿功能。v 进行系统的防压训练，养成防压习惯。v 运用防压、减压辅助器具。v 经常检查，早期发现。v二、预防经验，归纳为以下四句话：v1、认识病因，自觉防治；、认识病因，自觉防治；v2、减少压迫，身不离垫；、减少压迫，身不离垫；v3、定时翻身，变换体位；、定时翻身，变换体位；v4、天天检查，早期发现。、天天检查，早期发现。v 这四句话易懂易记，可作为预防压疮的要点。如果已经得到了压疮怕复发，或者扩散的话，可以使用高的软膏，效果很好，配合护理即可根治压疮。