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1、多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍综合征综合征综合征综合征(MODS)(MODS)(MODS)(MODS)一、定义一、定义 MODSMODSMODSMODS指指指指急急急急性性性性疾疾疾疾病病病病过过过过程程程程中中中中（24242424小小小小时时时时以以以以上上上上）两两两两个个个个或或或或两两两两个个个个以以以以上上上上的的的的器器器器官官官官或或或或系系系系统统统统同同同同时时时时或或或或序序序序贯贯贯贯发发发发生生生生功功功功能能能能障障障障 碍碍碍碍。其其其其 发发发发 病病病病 基基基基 础础础础 是是是是 全全全全 身身身身 炎炎炎炎 症症症症 反反反反
2、应应应应 综综综综 合合合合 征征征征（SIRSSIRSSIRSSIRS）。24242424小小小小时时时时内内内内因因因因器器器器官官官官衰衰衰衰竭竭竭竭死死死死亡亡亡亡者者者者，一一一一般般般般只归于复苏失败，而不作为只归于复苏失败，而不作为只归于复苏失败，而不作为只归于复苏失败，而不作为MODSMODSMODSMODS 。炎症概念炎症概念：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。炎症诱因：任何能够引起组织损伤的因素都可成为炎症的原因。1.生物性因子：细菌、病毒、衣原体、支原体等。2.物理性因子：高温、低温、放射性物质等。3.化学性因子：强酸、强碱及松节油等。4.异物：金属
3、、木材碎屑、尘埃颗粒等。5.组织坏死：缺血性坏死等。6.变态反应二、二、MODSMODS病因病因1.1.1.1.脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症2.2.2.2.严重损伤导致失血、缺水。严重损伤导致失血、缺水。严重损伤导致失血、缺水。严重损伤导致失血、缺水。3.3.3.3.严重急腹症。严重急腹症。严重急腹症。严重急腹症。4.4.4.4.肢体、大面积的组织或器官缺血肢体、大面积的组织或器官缺血肢体、大面积的组织或器官缺血肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤。再灌注损伤。再灌注损伤。再灌注损伤。5.5.5.5.医源性失误：检查、输血补液、用药等。医源性失误：检查、输血补液、用药等。医源性失误：检
4、查、输血补液、用药等。医源性失误：检查、输血补液、用药等。6.6.6.6.休克，心脏、呼吸骤停复苏后。休克，心脏、呼吸骤停复苏后。休克，心脏、呼吸骤停复苏后。休克，心脏、呼吸骤停复苏后。7.7.7.7.慢性心肝肾疾病，糖尿病，免疫功能低下。慢性心肝肾疾病，糖尿病，免疫功能低下。慢性心肝肾疾病，糖尿病，免疫功能低下。慢性心肝肾疾病，糖尿病，免疫功能低下。三、发病机制三、发病机制 发发发发病病病病机机机机制制制制尚尚尚尚未未未未完完完完全全全全明明明明了了了了。已已已已认认认认识识识识到到到到各各各各种种种种炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质、细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子的的的的参参参参与与与与
5、加加加加剧剧剧剧了了了了SIRSSIRSSIRSSIRS并并并并导导导导致致致致MODSMODSMODSMODS的发生。不同病因，发病机制略有差异。的发生。不同病因，发病机制略有差异。的发生。不同病因，发病机制略有差异。的发生。不同病因，发病机制略有差异。肠肠肠肠道道道道缺缺缺缺血血血血-再再再再灌灌灌灌注注注注损损损损伤伤伤伤，肠肠肠肠壁壁壁壁屏屏屏屏障障障障功功功功能能能能受受受受损损损损，细细细细菌菌菌菌或或或或毒毒毒毒素素素素移移移移位位位位，导导导导致致致致全全全全身身身身性性性性内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞活活活活化，炎症介质和细胞因子释放，启动化，炎症介质和细胞因子释放，启动
6、化，炎症介质和细胞因子释放，启动化，炎症介质和细胞因子释放，启动SIRSSIRSSIRSSIRS。全全全全身身身身感感感感染染染染，单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞受受受受细细细细菌菌菌菌毒毒毒毒素素素素攻攻攻攻击击击击，促促促促炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质释释释释放放放放，导导导导致致致致炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质增增增增多多多多，加加加加重重重重组组组组织织织织损伤。损伤。损伤。损伤。炎症反应过程中，机体释放抗炎症介炎症反应过程中，机体释放抗炎症介质，如转化生长因子、集落刺激因子。质，如转化生长因子、集落刺激因子。抗炎介质过度释放，导致代偿性抗炎性抗炎介质过度释放，导致代偿性抗炎
7、性反应综合征（反应综合征（CAISCAIS），引起免疫功能瘫），引起免疫功能瘫痪。痪。肺衰竭 肺血管阻力右心负荷 右心衰竭心输出量、PaO2、全身组织器官缺氧与酸中毒MODS各系统、器官相互作用、相互影响肝 脏 受 损吞噬、解毒功能肺循环：ARDS肝静脉全 身：MODS体循环肠道细菌、毒素灭活六、六、MODSMODS初步诊断初步诊断 下下下下列列列列疾疾疾疾病病病病出出出出现现现现两两两两个个个个或或或或两两两两个个个个以以以以上上上上，持持持持续续续续时时时时间间间间超过超过超过超过24242424小时：小时：小时：小时：心血管心血管心血管心血管休克，急性心衰。休克，急性心衰。休克，急性心衰
8、。休克，急性心衰。肺肺肺肺ARDSARDSARDSARDS 肾肾肾肾ARFARFARFARF 胃肠胃肠胃肠胃肠消化道出血、肠麻痹。消化道出血、肠麻痹。消化道出血、肠麻痹。消化道出血、肠麻痹。肝肝肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭 血液血液血液血液DICDICDICDIC 脑脑脑脑急性脑急性脑急性脑急性脑功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭七、预防和治疗七、预防和治疗1 1 1 1积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。2 2 2 2重点监测病人的生命体征。重点监测病人的生命体征。重点监测病人的生命体征。重点监测病人的生命体征。3 3 3 3防治感染防治感染防治感染
9、防治感染4 4 4 4改善全身状态和免疫调理治疗。改善全身状态和免疫调理治疗。改善全身状态和免疫调理治疗。改善全身状态和免疫调理治疗。5.5.5.5.保护肠粘膜的屏障功能。保护肠粘膜的屏障功能。保护肠粘膜的屏障功能。保护肠粘膜的屏障功能。6 6 6 6及早治疗首先发生功能障碍的器官。及早治疗首先发生功能障碍的器官。及早治疗首先发生功能障碍的器官。及早治疗首先发生功能障碍的器官。急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 Acute renal failureAcute renal failureAcute renal failureAcute renal failure AFR AFR AFR
10、AFR 一、病因一、病因 （一）肾前性：（一）肾前性：（一）肾前性：（一）肾前性：1.1.1.1.血容量不足（脱水、出血）血容量不足（脱水、出血）血容量不足（脱水、出血）血容量不足（脱水、出血）2.2.2.2.心排出量减少（心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞）心排出量减少（心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞）心排出量减少（心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞）心排出量减少（心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞）3.3.3.3.有效血容量减少（过敏、药物）有效血容量减少（过敏、药物）有效血容量减少（过敏、药物）有效血容量减少（过敏、药物）肾血流低灌注肾血流低灌注肾血流低灌注肾血流低灌注 肾小管坏死肾小管坏死肾小管坏死肾小管
11、坏死 急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭（二）肾后性：（二）肾后性：肾周围、输尿管、膀胱、前列腺、盆腔病变肾周围、输尿管、膀胱、前列腺、盆腔病变 （结石、肿瘤等）压迫（结石、肿瘤等）压迫 上尿路积水上尿路积水 肾功能下降肾功能下降 压迫因素无解除压迫因素无解除 急性肾衰竭急性肾衰竭 （三）肾性：（三）肾性：肾缺血肾缺血 肾毒素肾毒素 肾实质病变肾实质病变 致病因素无解除致病因素无解除 急性肾衰竭急性肾衰竭 二、发病机理二、发病机理 主要涉及肾血流动力学改变和肾功能障碍两方面。主要涉及肾血流动力学改变和肾功能障碍两方面。主要涉及肾血流动力学改变和肾功能障碍两方面。主要涉及肾血流动力学改变和
12、肾功能障碍两方面。1 11 1肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾血流动力学改变 有效循环血量减少有效循环血量减少有效循环血量减少有效循环血量减少 肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少 肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血 肾小管损伤肾小管损伤肾小管损伤肾小管损伤 急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭2 22 2肾肾肾肾小小小小管管管管功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍 肾肾肾肾小小小小管管管管上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞变变变变性性性性、坏坏坏坏死死死死、脱脱脱脱落落落落 肾肾肾肾小小小小管管管管堵堵堵堵塞塞塞塞 和液体返漏和液体返漏和液体返漏和液体返漏 急性肾衰竭急性肾
13、衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭3.3.3.3.肾肾肾肾缺缺缺缺血血血血-再再再再灌灌灌灌注注注注损损损损伤伤伤伤 肾肾肾肾小小小小管管管管细细细细胞胞胞胞水水水水肿肿肿肿、细细细细胞胞胞胞内内内内钙钙钙钙离离离离子子子子浓浓浓浓度度度度升升升升高高高高、细细细细胞内酸中毒胞内酸中毒胞内酸中毒胞内酸中毒 急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭4.4.4.4.非非非非少少少少尿尿尿尿型型型型急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭 部部部部分分分分肾肾肾肾小小小小管管管管上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞变变变变性性性性、坏坏坏坏死死死死、脱脱脱脱落落落落 部部部部分肾小管堵塞分肾小管堵塞分肾小管堵塞分
14、肾小管堵塞 非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭 三、临床表现l 临床上急性肾衰竭有少尿型急性肾衰竭和非少尿型急性肾衰竭。l 少尿型急性肾衰竭的临床病程分成两个不同的时期，即少尿（无尿）期和多尿期，与急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段有关。主要症状：主要症状：1 1水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡失调失调 水中毒水中毒 高钾血症高钾血症 高镁血症高镁血症 高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症 低钠血症低钠血症 低氯血症低氯血症 酸中毒酸中毒2 2 2 2蛋白质代谢产物积聚蛋白质代谢产物积聚蛋白质代谢产物积聚蛋白质代谢产物积聚 蛋蛋蛋蛋白白白
15、白质质质质分分分分解解解解产产产产物物物物上上上上升升升升（尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮、肌肌肌肌酐酐酐酐），氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症（血血血血内内内内酚酚酚酚、胍胍胍胍等等等等上上上上升升升升，尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症），呕吐、烦躁、模糊、昏迷。呕吐、烦躁、模糊、昏迷。呕吐、烦躁、模糊、昏迷。呕吐、烦躁、模糊、昏迷。3 3全身并发症：全身并发症：全身各系统中毒症状全身各系统中毒症状体液过多体液过多心肺脑心肺脑毒毒素素滞滞留留、电电解解质质紊紊乱乱、酸中毒酸中毒心肺脑心肺脑毛毛细细血血管管、血血小小板板、凝凝血血因子异常因子异常出血出血多尿期尿量增加的形式：多尿期尿量增加的形式：多尿期尿量
16、增加的形式：多尿期尿量增加的形式：1 1 1 1突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期4-74-74-74-7日尿量突增至日尿量突增至日尿量突增至日尿量突增至 1500ml1500ml1500ml1500ml。2 2 2 2逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期7-147-147-147-14日尿量每日增日尿量每日增日尿量每日增日尿量每日增 200-500ml200-500ml200-500ml200-500ml。3 3 3 3缓慢增加：常在尿量逐步增到缓慢增加：常在尿量逐步增到缓慢增加：常在尿量逐步增到缓慢增
17、加：常在尿量逐步增到3000ml3000ml3000ml3000ml停停停停 滞滞滞滞予后不良。予后不良。予后不良。予后不良。四、诊断四、诊断 根据临床表现和实验室检查：根据临床表现和实验室检查：根据临床表现和实验室检查：根据临床表现和实验室检查：（一）病史及体格检查：（一）病史及体格检查：（一）病史及体格检查：（一）病史及体格检查：从病史和查体分析从病史和查体分析从病史和查体分析从病史和查体分析 肾肾肾肾 性：肾毒性药物使用、误输异型血性：肾毒性药物使用、误输异型血性：肾毒性药物使用、误输异型血性：肾毒性药物使用、误输异型血 肾前性：血容量下降、心衰肾前性：血容量下降、心衰肾前性：血容量下降
18、、心衰肾前性：血容量下降、心衰 肾后性：盆腔内肿瘤、前列腺肿瘤、尿路结石肾后性：盆腔内肿瘤、前列腺肿瘤、尿路结石肾后性：盆腔内肿瘤、前列腺肿瘤、尿路结石肾后性：盆腔内肿瘤、前列腺肿瘤、尿路结石（三）血液检查：（三）血液检查：（三）血液检查：（三）血液检查：1 1 1 1血常规检查血常规检查血常规检查血常规检查2 2 2 2血清电解质测定血清电解质测定血清电解质测定血清电解质测定 3 3 3 3血血血血PHPHPHPH值值值值4 4 4 4血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮（每每每每日日日日升升升升高高高高3.6-7.1mmol/L3.6-7.1mmol/L3.6-7.1mmol/L3.6-7.1
19、mmol/L）、血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐(每每每每日日日日升升升升高高高高44.2-88.4 umol/L)44.2-88.4 umol/L)44.2-88.4 umol/L)44.2-88.4 umol/L)进行性急性肾衰进行性急性肾衰进行性急性肾衰进行性急性肾衰5 5 5 5血血血血HCOHCOHCOHCO3 33 3-、COCOCOCO2 22 2结合力测定结合力测定结合力测定结合力测定（四）影像学检查（四）影像学检查（四）影像学检查（四）影像学检查1.B1.B1.B1.B超：肾、输尿管是否积水？形态是否正常？超：肾、输尿管是否积水？形态是否正常？超：肾、输尿管是否积水？形态是否正常？超
20、：肾、输尿管是否积水？形态是否正常？2.2.2.2.平片、平片、平片、平片、CTCTCTCT：是否存在结石、肿瘤？：是否存在结石、肿瘤？：是否存在结石、肿瘤？：是否存在结石、肿瘤？3.3.3.3.尿路造影尿路造影尿路造影尿路造影:确定梗阻部位、严重程度。确定梗阻部位、严重程度。确定梗阻部位、严重程度。确定梗阻部位、严重程度。4.MRI:4.MRI:4.MRI:4.MRI:显示梗阻部位及程度显示梗阻部位及程度显示梗阻部位及程度显示梗阻部位及程度(五)肾穿刺活检 用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭。五、治疗五、治疗 (Treatment)(Treatment)（一）少尿期治疗：（一）少尿期治
21、疗：（一）少尿期治疗：（一）少尿期治疗：治疗原则是维持治疗原则是维持治疗原则是维持治疗原则是维持内环境的稳定内环境的稳定内环境的稳定内环境的稳定1 1 1 1限制水分和电解质限制水分和电解质限制水分和电解质限制水分和电解质2 2 2 2预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾3 3 3 3纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒4 4 4 4维持营养和供给热维持营养和供给热维持营养和供给热维持营养和供给热量量量量5 5 5 5控制感染控制感染控制感染控制感染6 6 6 6血液净化血液净化血液净化血液净化透析疗法透析疗法适应症：适应症：适应症：适应症：血尿素氮血尿素氮血尿
22、素氮血尿素氮36mmol/L36mmol/L36mmol/L36mmol/L血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐442mol/L442mol/L442mol/L442mol/L血钾血钾血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L水中毒不能纠正水中毒不能纠正水中毒不能纠正水中毒不能纠正酸中毒不能用补碱纠正酸中毒不能用补碱纠正酸中毒不能用补碱纠正酸中毒不能用补碱纠正种类：种类：种类：种类：腹膜透析：利用腹膜的腹膜透析：利用腹膜的腹膜透析：利用腹膜的腹膜透析：利用腹膜的生理功能达到消除体内生理功能达到消除体内生理功能达到消除体内生理功能达到消除体内毒素，调节水电平衡。毒素，调
23、节水电平衡。毒素，调节水电平衡。毒素，调节水电平衡。8000-10000ml8000-10000ml8000-10000ml8000-10000ml透析液为透析液为透析液为透析液为一透析疗程。一透析疗程。一透析疗程。一透析疗程。血液透析：通过血泵血液透析：通过血泵将血液输送到透析器，将血液输送到透析器，经透析的血液再回输经透析的血液再回输入病人体内，达到去入病人体内，达到去除水分和某些代谢产除水分和某些代谢产物的目的。物的目的。（3 3）连续性肾替代治疗（）连续性肾替代治疗（CRRTCRRT）利用病人自身血压（静脉或动脉）将血液利用病人自身血压（静脉或动脉）将血液送入血液滤器，通过超滤清除水分
24、和溶质，血送入血液滤器，通过超滤清除水分和溶质，血液和替代液体再会输入体内。液和替代液体再会输入体内。（二）多尿期的治疗（二）多尿期的治疗1 1 1 1继续上述抢救治疗继续上述抢救治疗继续上述抢救治疗继续上述抢救治疗2 2 2 2抗感染抗感染抗感染抗感染3 3 3 3防脱水：适当补液（前一天尿量的防脱水：适当补液（前一天尿量的防脱水：适当补液（前一天尿量的防脱水：适当补液（前一天尿量的1/2-2/31/2-2/31/2-2/31/2-2/3计算）计算）计算）计算）4 4 4 4适当补电解质适当补电解质适当补电解质适当补电解质 5 5 5 5加强营养加强营养加强营养加强营养六、预防六、预防 （一
25、）预防肾缺血：及时正确纠正血容量的不足（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量的不足（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量的不足（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量的不足 （大出血、休克、创伤、大手术等）（大出血、休克、创伤、大手术等）（大出血、休克、创伤、大手术等）（大出血、休克、创伤、大手术等）（二）保护肾功能：（二）保护肾功能：（二）保护肾功能：（二）保护肾功能：1 1 1 1用用用用速速速速尿尿尿尿、甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇（保保保保持持持持肾肾肾肾小小小小管管管管通通通通畅畅畅畅、减减减减轻轻轻轻损损损损害）害）害）害）2 2 2 2尿尿尿尿液液液液碱碱碱碱化化化化：5%5%5%5%碳碳碳
26、碳酸酸酸酸氢氢氢氢钠钠钠钠防防防防止止止止HbHbHbHb在在在在肾肾肾肾小小小小管管管管形形形形成管型成管型成管型成管型3 3 3 3严严严严禁禁禁禁用用用用使使使使肾肾肾肾血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩的的的的升升升升压压压压药药药药，抢抢抢抢救救救救休休休休克克克克可可可可用多巴胺用多巴胺用多巴胺用多巴胺4 4 4 4DICDICDICDIC时及时使用肝素时及时使用肝素时及时使用肝素时及时使用肝素患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。查体:T36.1,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音
27、(-)。辅助检查:血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常规:WBC10109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转。Clinical Example两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87%,持续下降。尿少,24 小时180毫升。查体:T38.3,P123次/分,R42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。生化:ALT83.40u/
28、L,AST163.40u/L,总胆红素57.1mol/L,直接胆红素39.30mol/L,尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3mol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。血常规:WBC13.1109/L,N80.6%,L13%。血气分析:pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊。ECG:ST-T下移3mm。Question1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？患者合并ARDS、ARF、急性肝脏损害,急性心肌损伤,为重症急性胰腺炎合并MODS。立即气管插管,呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查术。术中见腹腔内血性脓性液体近300ml,胰腺广泛皂化,明显肿大,质硬,胰头部有少量片状坏死灶。术中放置多根腹腔引流管持续引流。术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌,广谱抗生素控制感染,并给予IPD及对症支持治疗。病人病情好转,两周后成功脱掉呼吸机。Clinical Example(Answer)（IPD：intermittent peritoneal dialysis,间歇性腹膜透析）