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1、第 四 章 医学影像检查技术及正常图像牙科X机基本有三种形式：可移动立式、壁挂式、镶带式。主要结构:X 线机头、支臂、控制部分。X 线机头内有X 线管、变压器。控制部分用于调节电源电压、X线管电压、电流和曝光时间。曲面体层一次曝光即可显示全口牙齿、颌骨、鼻腔、上颌窦及颍颌关节等的解剖结构影像，显示范围广，使用于颌骨多发病变、范围较大的颌骨病变、双侧颌骨的对比及对原因不明的症状的筛查。X线头影测量机：是根据所拍摄的头颅定位X线片，由牙、颌以及颅面的标志点描绘出的一定线、角，进行测量分析，了解牙、颌及颅面软组织的结构。口腔体腔X线机：与体层片比较，无模糊层拉影干扰，影像清晰；球管从口内向外投照，重
2、叠影少，但焦点至胶片距离近，影像有一定的放大。X先平片检查包括：口内片和口外片。口内片包括根尖片、牙合翼片、牙合片等。口外片包括：上下颌第三磨牙口外片、下颌骨侧斜位片、下颌骨后前位片下颌骨升支切线片、华特位片、颈骨后前位片、额弓位片、须顶位片、颗下颌关节侧斜位片、口腔体腔摄影片、X线头影测量片。根尖片分角线投照技术，优点：操作简单、无位子装置。缺点：投照不精确，图像易失真。患者坐在椅子上呈直立姿势，头部靠在头托上,矢状面与地面垂直。投照上颌后牙是，外耳道口上缘至鼻翼之连线于地面平行。投照上颌前牙是，头稍低，使前牙的唇侧面于地面垂直。投照后牙是，外耳道口上缘至口角之连线于地面平行。投照下颌前牙时
3、，头稍后仰，使前牙的唇侧面于地面垂直。胶片分配需用1 4张胶片。胶片放入口内应使胶片感光面紧靠被检查牙的舌侧面。投照前牙时，胶片竖放，边缘要高出切缘7 m m左右；投照后牙时，胶片横放，边缘高出颌面1 0 m m左右。留边缘的目的是：能使照片形成明显的对比度及避免牙冠影像超出胶片。X线1中心线角度：X线中心线需要倾斜一定的角度，使X线中心线于被检测牙而的长轴和胶片之间的分角线垂直。遇腭部较高或口底较深的患者，胶片在口内的位置较为垂直，X线中心线倾斜的角度应减少；而全口无牙、腭部低平、口底浅的患者，则胶片在口内防止的位置较平，X线中心线倾斜的角度应增加。X线中心线位置：投照上颌牙时，以外耳道口上
4、缘至鼻尖的连线为假想连线，X线中心线通过部位分别为：投照上中切牙通过鼻尖；投照上单侧中切牙及侧切牙时，通过鼻尖与投照侧鼻翼之连线的中点；投照上单尖牙是，通过投照侧鼻翼；投照上前磨牙以及第一磨牙时，通过投照侧自瞳孔向下的垂直线与外耳道口上缘和鼻尖连线的交点，即颈骨前方；第二第三磨牙是，投照外此向下的垂线于外耳道口上缘和鼻尖连线的加点。即戳骨下缘。根尖片平行投照技术：又称直角技术、长焦距平行投照技术。主要目的是拍摄牙及周围结构知识的X线图像。原理：使X线胶片与牙长轴平行放置，投照时X线中心线与牙长轴和胶片均垂直。优点：X线图像可以较准确的、真实的显示牙及周围结构的形态和位置关系。缺点:这种技术要求
5、用持片器和定位知识装置，操作比较费时一。正常图像：牙髓腔:X线少年宫为低密度影像，下颌磨牙髓腔似H形,上颌磨牙髓腔圆形或卵圆形。牙槽骨：影像比牙本质的密度低。上牙槽密质骨薄，松质骨多，骨小梁呈交织状，X线显示为颗粒状影像。下牙槽密质骨送而软质骨少，骨小梁呈网状结构，牙见骨小梁多呈水平方向排列，而根尖有时见放射状排列，骨髓腔呈三角形和大小不等的圆形低密度影像。骨硬板：X线片显示为包绕牙根的、连续不断的高密度线条状影像。牙周膜：显示为包绕牙根的连续的低密度线条状影像。上颌根尖片所见有关颌骨正常解剖结构：上颌中切牙根尖片上常可见切牙孔、腭中缝、鼻腔、及鼻中隔影像。在上颌磨牙位根尖片上常可见上颌窦底部
6、、戳骨、喙突、上颌结节及亦钩等下颌根尖片所见有关颌骨正常解剖结构：下颌切牙位常可见须棘、颁崎营养管等。下颌前磨牙位根尖片常见须孔。在下颌磨牙位根尖片常见下颌骨外斜线、下颌管及下颌骨下缘牙合翼片投照技术：1切牙位：使听鼻线与地面平行，X线中心线以+8度角对准两中切牙之间，通过上颌切缘上方0.5 c m射入。2磨牙位：头德矢状面与地面垂直，听口线与地面平行。X线中心线以+8度角对准胶片中心，通过上颌磨牙面上方0.5 c m射入。正常图片：主要显示上下牙的牙冠不，常用检查邻面脯、髓石、牙髓的大小、邻面脯与髓室时候穿通和穿通程度，以及充填物边缘密合情况，主要用于前磨牙和磨牙区的检查。此外还清晰的显示牙
7、槽崎顶，可用于确定是否有牙槽骨顶的破坏性改变。上颌前部牙合片：显示上颌前部全貌，包括切牙孔、鼻中隔、上颌窦、鼻泪管、上前牙及腭中缝等。常用于观察上颌前部骨质变化及乳、恒牙的情况。上颌后部牙合片：检测上颌骨后部的影像，包括第一前磨牙至第二磨牙、牙槽突、和该侧上颌窦底部。用于观察一侧上颌后部骨质的情况。下颌前部牙合片：显示下颌频部影像，观察下颌须部骨折及其他领部骨质变化下颌横断牙合片：显示下颌体和牙弓的横断面影像。检查下颌骨体部骨质有无颊、舌侧膨胀，辅助诊断下颌骨体骨折移位以及异物、阻生牙定位等上下颌第三磨牙口外投照片：显示双侧第三磨牙的影像及上颌结节部位。用于观察第三磨牙的形态及萌出情况、阻生方
8、向等。观察确定儿童第三磨牙牙胚发育情况。华特位片：鼻亥页片。用于观察鼻窦的情况，特别是上颌窦影像显示最佳，观察上颌窦、额窦、筛窦、眼眶、鼻腔、颈骨、戳弓、下颌喙突于戳弓之间的位置以及颌间间隙等情况。在上颌骨肿瘤、炎症及外伤时常用此片观察面骨的情况。颊骨后前片：铁氏位片。此片中部三角形密度低的影像为鼻腔，鼻腔外下大致呈倒置三角形密度低的影像为上颌窦，上颌窦外部小圆形低密度影像为眶下孔。须顶位片：颅底位片。临床常用来检查颅底、上颌后部及颍下窝病变额弓位片:显示投照侧颈骨、凝弓的影像。主要用于检查额骨及颔弓骨折。下颌骨侧斜位片：显示下颌骨体磨牙区及下颌升支常用语观察下颌骨体、升支、及牌突的病变。下颌
9、骨后前位片：常用于双侧对比观察下颌升支各部病变，观察此片需要注意寰枢关节在上颌骨下部影像上重叠，勿误认为骨折线下颌骨开口后前位片：显示双侧颌骨开口后前位影像。观察双侧既突内外径向的病变。下颌骨升支切线位片：常用于观察下颌升支外侧密质骨膨出、增生及破坏情况颍下颌关节斜侧位片：显示下颌关节外侧1/3侧斜位影像。关节间隙:关节间隙主要为关节盘所占据。正常人关节上间隙最宽，后间隙次之,前间隙最窄。牌突经咽侧位片：显示牌突写侧位影像。正常既突表面圆滑，有一薄层均匀、连续、致密的密质骨边缘。普通造影检查：涎腺造影、颍下颌关节造影、血管瘤瘤腔造影、鼻腔造影、血管瘤瘤腔造影、鼻腔造影以及窦腔、窦道、疹管造影。
10、涎腺造影：一般只限制于腮腺及颌下腺（有较大的导管口供注射造影剂）适应证：涎腺慢性炎症、舍格伦综合症、涎腺良性肥大、肿瘤、涎瘦、导管阴性结石及需要确定涎腺周围组织病变是否已侵入及腺体及导管时均可进行涎腺造影。禁忌证：对碘过敏者以及涎腺急性炎症期间、阳性涎腺导管结石。造影技术：1腮腺造影：缓慢注射6 0%泛影葡胺，成人用量约为1.5m l颌下腺造影：用6 0%泛影葡胺或者40%碘化油。正常图像：腮腺造影侧位片显示腮腺导管系统及腺实质的侧位影像。好的照影片，应清楚的显示导管系统及少量先拍充盈影像。导管口位于上颌第二磨牙相对侧颊粘膜处，主导管在下颌升支上斜向后下走形。正常主导管长约5c m，最大管径0
11、.9-4.0 m m,平 均2.0 m m。分支导管于主导管相连处近于直角，导管系统在体内逐级分支，由粗到细，最后进入腺实质内。腮腺造影后前位片：显示腮腺后前位影像。腺体紧贴下颌升支外侧，其上下两端较薄，中间稍厚，外援呈整齐的弧形。在离下颌升支外缘约1 c m多处转向后方并向上、下逐级分支。瓢下颌关节造影：按部位分关节上腔造影和关节下腔造影；按用药分单纯碘水造影（2 0%-30%泛影葡胺）和双重造影（无菌空气和泛影葡胺）适应证：关节骨质变化、明显关节间隙异常、关节内有连续摩擦音疑有关节盘穿孔、关节弹响、估计牙合垫治疗效果、关节盘复位术、关节盘穿孔复术后情况禁忌证：碘过敏史、关节局部皮肤有感染者
12、、患出血性疾病及使用抗凝血药物治疗的患者。关节造影一般拍摄关节侧位体层闭口位片、开口位片及许勒位闭口片、关节后前位闭口体层片。正常图像：关节上腔典型正常碘水造影图像：1侧位体层闭口位片：关节上腔充以致密、阻射线的造影剂，显示S形态。关节盘本体部位位于关节结节后斜面和既突前斜面之间，关节盘后带位于牌突横崎上。2侧位体层开口位片：可见既突位于关节结节顶下方或少超过关节结节顶部；前上隐窝消失，后上隐窝扩张，造影剂下缘前部清楚的显示关节盘本体的影像，三带分界比侧位体层闭口位片更为清晰明确。3许勒位：上腔造影剂显示S形态。可见上腔造影剂于关节窝、关节结节密质骨之间有一细窄、低密度线条影像，平滑而均匀为关
13、节结节后斜面的前位的纤维软骨和关节窝纤维结缔组织覆盖的影像。关节下腔典型正常碘水造影图像：牌突前方造影剂所显示的影像为关节下腔的前下隐窝；歌突后方造影剂所显示的影像为关节腔的后下隐窝。典型正常关节双重造影图像：关节腔的周围轮廓为一层碘剂所勾画，其中以气体，影像清楚。正常人既突于关节盘生理运动：在开口运动中，初期踝突为轻微的转动，中期则以滑动为主，兼有转动；末期为单纯的转动。第五章牙及牙周疾病一 定义：龈 病(d e n t a l c a n e s)是牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病，是人类最常见的疾病之一。二 分类：由离病按病变进展情况分为急性自离(a c u t e c a n e
14、s)、慢 性 自 离(c h r o n i c c a n e s)静止齿离(。s t e d c a n e s)和继发占禹(s e c o n d n y c a n e s),按解剖学分类可分为牙合面脯和平滑面脯、根面脯及线性釉质脯；按病变深度可分为浅脯、中脯和深脯。三 临床表现：仅限于釉质或牙骨质，患者无自觉症状。中龈是指脯坏已进展至牙本质浅层，有较深的洞，有时对冷、热、酸、甜等刺激较为敏感，也可无自觉症状。深脯是指病变已发展至牙本质深层，有很深的胡洞，对各种刺激敏感或疼痛。四 影 像 学 表 现1 .浅脯：只累及釉质或牙骨质。检查用常规根尖片。浅踽表现为圆弧形的凹陷缺损区，边缘不光
15、滑，其范围一般较小。2 .中脯：制病已进展至牙本质浅层，X线片可清楚地显示病变。有的表现为圆弧凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的倒凹状的缺损。3 .深龈：脯病进展至牙本质深层，接近牙髓室甚至与牙髓室相通，临床上可见很深的脯洞。X线片上可见到较大的脯洞，脯洞底与髓室接近，有的脯洞与髓室间有一薄层清晰的牙本质和继发牙本质影像，提示尚无穿髓；当弱洞与髓角或髓室相融合则提示有可能已穿髓。4 .继发脯：是指脯病治疗后，窝洞周围牙体组织又发生脯坏。X线片上可显示在金属充填物的窝洞边缘，牙硬组织破坏形成密度减低的不规则的窄缝。边缘常不光滑。在观片时要注意与金用充填物下方的垫底材料鉴别，因为这些材料往往
16、是透射性的，X线表现为低密度影像。第2节牙髓病一 牙髓病种类：包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙内吸收和牙髓坏死。X线检查仅对牙内吸收和牙髓变性中的牙髓钙化有诊断价值。二、牙髓钙化（一）发病机制：牙髓组织血循环较差，髓室随年龄增长其内层继发性牙本质也逐渐增多而致髓室变窄，根尖孔也逐渐变小，引起牙髓内血液循环减少，加之牙受各种理化因素刺激，牙髓组织发生代谢障碍，细胞变性，纤维成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓变性。牙髓变性后钙盐沉积，形成大小不等的沉积物。（二）牙 髓 钙 化（PUIP calcification）分类：有两种形式，一是髓石形成，一是弥散性钙化。（三）临床表现：前、后牙均可发生牙髓
17、钙化。一般无临床症状，极少数病人可因髓石压迫牙髓神经引起放射性疼痛，似三叉神经痛，但无扳机点；有的可表现为急性牙髓炎疼痛症状。（四）影像学表现：1局限性髓石与髓室形状有一定关系。后牙髓石往往表现圆形或卵圆形，大小不一。髓石可游离于髓室内，也可附着于髓室壁。前牙髓室较小，髓石可呈条状或针状充满于髓室及根管内，其周围有线状低密度影像围绕。2弥散性牙髓钙化表现为正常髓室及根管影像完全消失，不能辨别出髓腔界限。三牙内吸收定义：牙内吸收是由于牙髓受到不良刺激后，牙髓组织发生肉芽性变,其内产生破骨细胞而引起髓室内牙本质吸收。临床表现：一般无自觉症状，少数可出现类似牙髓炎的疼痛症状。以上前牙多见，后牙也可发
18、生。严重时可发生病理性折断。影像学表现：患牙髓腔扩大，呈圆形或卵圆形或不规则形密度减低的透射影。发生于根管者，有长短不一、粗细不均沿根管的扩大影，髓室壁或根管壁变薄。可伴有根尖吸收和很尖感染，甚至发生折断。第3节很尖周病定义：根 尖 周 病(p e r i s g i c a l d i s e a s e s)是指根尖及其周围组织所发生的病变，包括根尖周炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等。一,根尖周炎(一)根尖脓肿1分类：根 尖 脓 肿(P e r i a P i c a l a b s c e s s)分为急性和慢性两种。急性根尖脓肿多由急性浆液性炎症而来。也可由慢性根尖周炎急性
19、发作所致。慢性根尖脓肿可由于根尖肉芽肿的中央部分坏死、液化形成脓腔；或由急性根尖周脓肿转化而来。可变色，无活力。2影像学表现：(1)急性期早期X线检查一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙稍微增宽；（2）随病情发展，可见以病原牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。（3）慢性期在根尖区出现一边界清楚、边缘不光滑的小范围骨质破坏的低密度区，骨硬板消失，病变一般较局限，外周可有骨质增生反应。（二）根尖周肉芽肿1病因：根尖周肉芽肿（p e r i a p i c a l r a n u l o m a）是根尖周组织受到轻微缓慢的感染刺激而产生的炎性肉芽组织，是慢性根尖周炎的一种主要病变
20、类型。2临床表现：一般无自觉症状，初期症状可在叩诊时有不适感，有时感牙伸长，偶有轻微疼痛。如有牙髓坏死分解，则牙有变色。3影像学表现：在病源牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆形的密度减低区，病变范围较小，直径一般不超过1 c m,周界清楚，无致密的骨硬板。病变周围的骨质正常或稍变致密。（三）根尖周囊肿1临床表现：患者常无自觉症状。囊肿呈膨胀性扩张，使颌骨膨大。多数囊肿体积不大，平 均 直 径 为1 2 c m。有的囊肿可发展较大，扪之有乒乓感或波动感。还可压迫邻牙，使之松动移位。2影像学表现：多有龈齿、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙根尖为中心，形成形状较规则、大小不等的圆形或卵圆形骨质破坏低
21、密度病变区，边缘清晰锐利。囊肿边缘形成一致密的线条影。当囊肿继发感染，致密线条影可消失。囊肿也可以增长很大，造成骨质膨胀畸形，骨密质变薄。有的由于骨阻力的不同而形成分叶状。牙可被推压移位,牙根偶有吸收。二、致容性骨炎（一）定义：致密性骨炎（c o n d e n s i n g o s t e i t i s）是指根尖周组织受到轻微缓慢低毒性因素刺激产生的一种骨质增生的防御性反应。（二）临床表现：多见于青年人，下颌第一磨牙多见，常有较大的脯坏，一般无自觉症状。（三）影像学表现：患牙根尖区骨小梁增多增粗，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失。与正常骨组织无明显分界。根尖部牙周膜间隙可增宽，根尖无增粗
22、膨大。三.牙骨质增生（一）病因：牙骨质增生可由慢性炎症、创伤或其他一些不明原因刺激所致。（二）临床表现：常见于脯病、牙周炎及牙合创伤的牙。多无临床症状。有时因拔牙困难或其他原因拍摄X线片时偶然发现。（三）影像学表现：由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使牙根变粗增大。如仅位于根尖，则表现为根尖呈球状增生；如波及整个牙根,则牙根体积膨大，有的病例可见牙周膜间隙消失，与牙槽骨发生粘连。四.牙骨质结构不良（一）临床表现：多发生于中年女性，平均年龄4 0岁左右。以下切牙多见，常为多发性损害。一般无自觉症状。常有牙松动。少数患者可出现根尖周炎的表现。（二）影像学表现：1 .早期病变（骨质溶解破坏期）：在患牙
23、根尖周牙槽骨溶解破坏，代之以纤维结缔组织。X线片上表现为低密度透射区，多数为小圆形或类圆形，边缘不整齐，骨硬板及牙周膜间隙消失。2 .第二期病变（牙骨质小体生成期）：随病变的发展，在纤维结缔组织内出现牙骨质小体样结构、骨样组织和骨组织。X线表现为病变区有高密度的点状或小片团状钙化影。3 .第三期 病 变（钙化成熟期）：钙化成分增多，出现较大的牙骨质团块和编织状组织。X线表现为根尖区成团状、体积增大的钙化影像。可在根尖形成类似骨硬板和牙周膜间隙的改变。第4节牙发育异常由于全身或局部因素引起牙在生长发育过程中的障碍，造成牙发育异常。包括形态、结构位置及数目等的异常。一、牙体形态异常（一）畸形中央尖
24、1临床表现：畸形中央尖（c e n t r a l c u s p）为牙牙合面中央窝处有一额外的锥形牙尖，常为对称性发生。多见于下颌前磨牙或上颌前磨牙,磨牙偶尔可见。2影像学表现：（1）新萌出的牙，牙尖无磨损，X线片上可显示牙合面中央窝处有一突出的小牙尖。（2）如中央尖未穿破，牙髓没有感染,则根尖可正常形成。（3）中央尖发生磨耗和破损导致牙髓和根尖感染,造成根尖发育障碍。X线片上显示牙根变短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖孔扩大呈喇叭形，常伴根尖周骨质吸收等感染征象。（二）畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙1临床表现：是常见的发育畸形，统称为牙内陷（d e n s i n v a gi n a t
25、u s）o由于发育时期成釉器在某些因素影响下出现突出或内陷，伸入牙乳头中，而形成畸形。牙内陷多见于上颌侧切牙。表现为体积增大的圆锥形牙，少数可呈较小的锥形牙。根据牙内陷的深浅程度及形态变异，可分为畸形舌侧窝（i n v a gi n a t e d l i n gu a l f o s s a）、畸形舌侧尖（t a l o nc u s p）和 牙 中 牙（d e n s i n d e n t e）。2影像学表现：牙内陷表现为牙体形态异常，牙呈圆锥状，体积可大可小，牙根正常或变粗大。（1）舌隆突特别突出隆起，X线片上显示为与牙冠重叠的密度增高的小牙尖，为畸形舌侧尖。（2）如果舌隆突异常突起，
26、同时在舌侧窝出现一透射的纵形裂沟，可将舌隆突一分为二，甚至可达很尖，为畸形舌侧窝。（3）当舌侧窝向髓室陷人过深，由于釉质密度较高在牙中央形成一类似小牙的结构与患牙重叠，故称为“牙中牙”。（三）融合牙融 合 牙（f u s e d t o o t h）：由两个正常牙胚相互融合而成。可分为牙冠融合、牙根融合和冠根融合。1临床表现：融合牙可发生于乳牙或恒牙列。乳牙较恒牙多见，常见于下颌乳前牙。此外，正常牙和额外牙也可发生。牙冠发生融合时一，临床检查容易发现，而根部的融合则需X线片才能确定。2影像学表现：完全性融合显示牙冠和牙根融合形成一个巨大畸形牙。不完全性融合则是牙冠或牙根发生融合，仅牙冠融合可表
27、现为两个根管，牙根融合则表现为合二为一的粗大根管。融合牙可伴根尖感染。X线检查目的主要是确定融合的方式、根管情况及根尖是否伴有炎症。（四）牙根异常：牙在发育期间受到某种因素影响而造成牙根数目异常和形态异常。影像学表现：牙根异常在临床检查时难以发现，必 须 通 过X线检查才能确定。牙根异常多见于恒磨牙，尤其第三磨牙变异较大。有时为一个融合根，有时为二或三根，甚至为四个根.二.牙结构异常（一）釉质发育不全1定义：釉质发育不全（e n a m e l h y P o P l a s i a）是指牙发育期间，由于全身或局部的原因使牙釉质发育受到障碍而造成釉质基质不能形成或已形成基质不能及时矿化，致使形
28、成永久性釉质缺损。2临床表现：釉质发育不全可出现在个别牙、部分牙甚至全口牙。分为轻度和重度两种。轻度者釉质形态基本完整，仅为色泽和透光度改变；重度者牙冠表面缺损、不光滑，呈沟、窝状或蜂窝状改变，甚至无釉质覆盖，牙易被磨损和发生脯坏，且进展快，导致牙过早缺失。4影像学表现：患牙比正常牙的釉质薄X线片上显示牙冠部密度减低，牙冠磨耗变短小；严重者可显示釉质大部分缺损，密度不均匀，失去正常牙冠形态；而牙根、牙周膜间隙、骨硬板、髓室等无异常改变。（二）遗传性乳光牙本质1定义：遗传性乳光牙本质（h e r e d i t a r e o P a l e s c e n t d e n i m）又称牙本质发
29、育不全。本症为常染色体显性遗传，无性连锁。可在一家族中连续出现几代。乳、恒牙均可累及。2影像学表现：牙冠严重磨损，变短小，邻牙间隙增大。牙本质在髓腔侧的异常形成，致使髓室和根管部分或全部闭塞，牙根短而尖细。三.牙数目异常（一）额外牙1临床表现：额外牙又称多余牙，可发生于颌骨任何部位，上前牙区多见。数目不等，可为单个，也可为多个。萌出的额外牙多数无正常的牙体解剖形态，常呈圆锥2影像学表现：X线检查可以确定额外牙的形态以及是否还有其他的埋伏额外牙。额外牙常位于上颌中切牙之间，呈一较小的圆锥形牙，根短小。未萌出的额外牙，需用X线检查才能发现。X线片上可确定额外牙的数目、位置、形态以及与邻牙的关系。确
30、定额外牙位于牙列唇颊侧或舌腭侧。（二）先天缺牙1临床表现：先天缺牙多发生于恒牙列。个别牙缺失多见于上、下颌第三磨牙、上颌侧切牙或尖牙和上下颌第二前磨牙。一般为双侧对称缺失。2影像学表现：由于缺牙呈对称性，最好采用曲面体层摄影。X线片上有时可见有乳牙滞留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙数目减少，牙排列稀疏不齐，邻牙间隙增宽。先天性无牙畸形乳、恒牙均可部分缺失或全部缺失。由于无咬合功能，牙槽略低平，但下颌骨长度仍正常。四.阻 生 牙1定义：由于萌出位置不够，或周围存在阻力，牙不能萌出正常位置 者,称 为 阻 生 牙(imPacted tooth)。2临床表现：下颌和上颌第三磨牙阻生最为多见，
31、常引起冠周炎，甚至造成间隙感染。3影像学表现：其检查目的是为了确定或了解：阻生牙的位置：是低位或高位阻生；部分或完全阻生；软组织内阻生或骨内阻生；阻生牙的方向：如前倾、水平、垂直、侧向或颊舌向阻生；阻生牙本身状况：如有无脯坏、脯坏程度及根尖有无炎症；阻生牙与邻牙的关系：邻牙是否与阻生牙位置紧密，是否有脯坏或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；牙根数目及形态：牙根有无弯曲，根尖是否增生肥大，牙根与颌骨有无粘连，牙根分叉的大小，牙根长短粗细；牙根与下牙槽神经管的距离和磨牙后间隙的大小。第5节.牙周炎临床表现：牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙松动。影像学检查方法：常用的有根尖片、曲面体
32、层片、牙合翼片1.根尖片：有分角线投照技术和平行长焦距投照技术两种方法。2.牙合翼片：能较真实反映牙槽骨吸收程度和类型，适用于牙周炎的早期。3.曲面体层片：投照一张曲面体层X线片患者所接受的照射量远远小于全口牙片的照射量。其细微结构显示较根尖片差，曲面体层摄影不能取代根尖片检查。影像学表现：牙周炎主要表现为牙槽骨吸收，牙槽崎顶及骨硬板模糊、消失，牙槽崎高度降低。1.牙槽骨吸收表现为三种类型：牙槽骨水平型吸收：前牙区牙槽崎顶由尖变平，后牙区牙槽喳顶由梯形变成凹陷，其边缘模糊粗糙呈虫蚀样。牙槽骨垂直型吸收：沿牙体长轴方向向根端吸收，骨硬板消失，牙周膜间隙增宽，垂直吸收明显，呈楔形。牙槽骨混合型吸收
33、:多见于牙周炎晚期。2.牙槽骨吸收的程度按其吸收量多少分成轻度、中度和重度，常以牙槽骨的高度与牙根长度的比例来表示，如吸收根长的1/3、1/2、2/3等。测定牙槽崎高度，一般是以被测牙邻面的釉牙骨质界为参考标准。X线片上以牙颈下1mm为标记。第6节 牙 外 伤一 牙脱位由于外力使牙向牙合面方向或根方自牙槽窝内脱出或嵌k 人，称为牙脱位。影像学来现：轻度牙合向脱位者，显示牙周膜间隙增宽，切缘超出正常邻牙切缘。重者牙从牙槽窝内脱出，造成牙缺失。嵌入性牙脱位，牙周膜间隙消失，切缘低于正常邻牙的切缘，有时伴牙槽骨骨折。二牙折影像学表现：冠折在临床检查时容易发现，根折的判定必须通过X线片检查，可了解有无
34、根折、折断的部位、方向、数目及周围情况。牙折线在X线片上表现为不整齐的细线条状密度减低的影像，断端之间可微有错位。第 7 节牙根折裂一 定义：牙根折裂是指既无外伤史又无脯病、只发生于后牙牙根的一种特殊类型的折断。二 病因：咬合力过大和牙合创伤；磨牙在行使功能时承受了最大的力量，容易形成硬组织的磨耗，少数病人有咬硬物史；牙周炎；在牙根折裂的患者大多数都有牙周袋形成和槽骨吸收，导致受力支点改变，加重咬合创伤；牙根发育缺陷；牙内吸收。三 临床表现：大多数病人可出现冷热痛、自发性痛、咬合痛，牙有松动和叩痛。四影像学表现：牙根折裂可表现为纵形、横形、和斜形，以纵形多见。早期仅见根管影像局部或全部变宽。晚
35、期沿牙根中轴从牙颈部折断并常发生移位，牙根折裂面不光滑，根尖可有吸收。牙根折裂常伴有弧形、楔形的牙槽骨吸收，甚至整个牙根游离于软组织中。第六章颌面骨炎症上颌骨病变较局限，累及下颌骨病变多弥散且范围较大。分型：牙源性化脓性颌骨骨髓炎、损伤性工 血源性感染致病菌：厌氧菌诊断方法：X线平片，C T,MRL核素扫描牙源性化脓性颌骨骨髓炎分型：牙源性中央性颌骨骨髓炎，牙源性边缘性颌骨骨髓炎1.中央性病理：致病菌通过病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感染。多数根尖和牙周感染会形成保护性脓腔膜或脓肿壁而使感染局限。病源牙一根端周炎症、充血水肿一骨小梁脱钙，密度减低。慢性期骨修复现象逐渐明显，纤维组织新生活跃，分化
36、出成骨细胞，并形成新骨。临床表现：剧烈牙痛，呈放散型，持续，渗出严重，脸肿，影响咀嚼肌群，张口受限，白血球增高。发生于上颌症状相对较轻，且病变多较局限，可并发上颌窦炎。影像学表现：（牙痛、脸肿，骨髓炎发病1 0天后出现）早期：弥散破坏期，以病源牙为中心，弥散性密度减低区，与正常骨组织无明显界限，呈斑点状、片状破坏，病变临近区域常有线状骨膜反应。病变局限期：骨破坏区与正常组织间有明显界限，可以有线状骨膜反应，可以有死骨，死骨密度较高。新骨显著形成期：病变控制，修复强，破坏区周有骨致密反应增生痊愈期：无骨髓炎症状，可遗留骨畸形：死骨所致骨缺损；病理性骨折错位愈合；骨炎症控制后骨修复过度。2边缘性分
37、类：以骨质破坏为主；以骨质增生为主。病理过程：咬肌下感染最常见，主要起源于下颌第三磨牙冠周炎。颌周间隙感染，多为咀嚼下间隙，肌群厚，渗出易积聚。1刺激、溶解骨膜，致骨膜反应2破坏骨皮质，致局部不规则溶解，X线表现：升支侧位：有8+8阻生齿，升支弥漫性密度增高，其中可含有局限性密度减低病灶。升支切线位：升支皮质骨外有厚层成堆骨 质 增 生（层状，不均匀），边缘整齐、清楚，升支骨皮质无明显破坏放射性骨坏死（好发于牙颈部，进一步发展为颈部环状脯）临床表现：下颌骨多于上颌骨，下颌骨后部多于前部。原因是下颌骨后部常为直接受照射部位，上颌骨血运丰富及密质骨较薄。病因病理：放射线能直接致骨母细胞变性坏死，不
38、能生成骨细胞；成骨细胞较破骨细胞对射线能更敏感，破骨活动相对成骨活跃，骨弥漫性密度减低合并异常成骨现象；骨膜对放射线能敏感，早期坏死，无骨膜反应。小腺体被射线杀死。X 线 表 现：病变弥散，初始从牙槽突始发（牙齿密度高，致牙槽突接受二次射线；另多有牙周炎），向下逐渐破坏，密度不规则减低区,合并不规则条索、斑点状病理性成骨，界限不清楚，骨皮质可破坏，可以有大块死骨形成，病例骨折，无骨膜反应，有放射脯，牙周间隙增宽。骨纤维异常增殖症疼痛或无痛，颌骨膨大变形、硬质。多发于青少年。X线表现：下颌骨呈弥漫性密度增高影像。毛玻璃样密度，无骨膜成骨现象。下颌病变沿下颌骨外星膨大，密质骨边缘变薄，但保持连续性
39、。牙槽骨骨硬板消失，牙周膜影像变窄，下颌管移位是其特点。牙源性上颌窦炎影像学表现：CT可见病原牙根尖周骨质破坏，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或见牙槽窝与上颌窦底相同，相应上颌窦底部粘膜肥厚;或窦内有残根。华特位片可见患侧上颌窦密度弥漫性增高或气腔明显缩小，周围可见环绕窦壁的带状肥厚粘膜影像。窦壁骨质无破坏，窦壁致密线条影像多数清晰可见。第 7 章口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变第1 节口腔颌面部囊肿一.颌骨囊肿颌骨囊肿有牙源性和非牙源性之分。前者主要有炎症性的根尖周囊肿和残余囊肿，发育性的含牙（滤泡）囊肿。（一）根尖周囊肿和残余囊肿【影像学表现】残余囊肿的X线表现特点是在拔牙后的牙槽窝周围估骨
40、质区有低密度小圆形囊腔存在。（二）含牙囊肿【影像学表现】X线表现特点是颌骨中边缘光滑的类圆形透射阴影内含有不同发育阶段的未萌出牙（恒牙多见，也可以是额外阻生牙）。囊壁常包绕着此牙的冠根交界处。含牙囊肿一般以单囊的形式出现。（三）面裂囊肿1 .鼻腭管囊肿：病变位于上颌中线和左右中切牙压根之间或后方，多呈心形或圆形低密度改变。2 .球上颌囊肿：X线表现特点是：在上颌侧切牙和尖牙（均为活髓牙）之 间 有“倒梨形”囊状透射区。并可见两牙根被推开。3 .正中囊中：X线表现特点是：上颌或下颌中线区有囊状低密度影。与牙无关。4 .有多房结构的：牙源性纤维瘤，粘液瘤。有钙化结构的：牙源性钙化囊性瘤，上皮瘤，腺
41、瘤样瘤，牙骨质纤维瘤。第2 节口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变一.颌骨牙源性良性肿瘤和瘤样病变（一）成釉细胞瘤主要有滤泡型和丛状型两种。下颌多见于上颌，下颌者约7 0%发生在磨牙和升支区，颌骨向唇颊侧膨大，面部出现不对称。【影像学表现】1.多房型：最多见。其分房大小常不等，且成群排列，相互重叠,各房一般呈圆形或卵圆形。房隔密度较高，可以是锐利光滑的高密度骨脊。也可以是密度略淡的纤维条隔。有的病变还表现为大囊周围有小的子囊出现。整个病变边缘清晰，多位密度增高的白线所包绕。膨胀以唇颊向为主。颌骨外形可发生不对称改变。被肿瘤包绕的牙根可因肿瘤的侵蚀呈锯齿样或截断状吸收，肿瘤还可造成牙槽骨吸收，相邻的牙根
42、也可被推开。2.单房型：单房型成釉细胞瘤较多房型少见。X 线表现特点为一个单房状低密度影像，边缘呈分叶状，有切迹。肿瘤内可含牙，多有牙根锯齿状吸收。3.蜂 窝 型：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不规则，多为真性骨。肿瘤边缘清晰。完全呈蜂窝状改变的成釉细瘤并不多见，其多与成釉细胞瘤的多房型或单房型的大房同时存在。肿瘤内可以含牙。4.局部恶性征型：X 线片显示受侵颌骨无膨胀，但颌骨骨小梁和密质骨溶解消失，颌骨外形轮廓也随之消失，这 种 X线表现颇似颌骨恶性肿瘤。瘤内罕见钙化。5.颌骨情况：瘤所在部位膨胀明显，尤颊侧。肿瘤周边局部骨质硬化（继发感染、局部刺激致）皮质可断裂牙齿情况牙根呈锯齿状吸收
43、。肿瘤可含牙，牙齿可脱落、移位造釉细胞瘤与其他牙源性肿瘤鉴别一 多房型态1.牙源性纤维瘤可单房。多房时呈骨隔样，多边形，但模糊、淡。2.牙源性粘液瘤房隔清晰锐利，或直或弯，或纤细或粗糙，呈“火焰状”二 瘤内有无钙化影1.牙源性钙化囊肿：（囊性牙瘤或钙化囊肿）升支体部病变，膨胀明显，有钙化点或团块。（反之，为角化囊肿）2.牙源性钙化上皮瘤：极少见，有局部侵蚀性，好发于下颌磨牙区,多数含牙3.牙源性腺瘤样瘤：好发于尖牙区，病变多含尖牙，粟粒状钙化点4.骨化纤维瘤瘤体内有大量纤维成分+牙骨质，致云雾状背景中斑片状密度增高影。可多发。（二）牙源性角化囊性瘤是一种良性，单囊或多囊，发生于骨内的牙源性肿瘤
44、。以往被成为牙源性角化囊肿。最重要的临床表现是其潜在的侵袭性，复发率好及多发性倾向。可有颌骨膨胀，膨胀方向多向舌侧。【影像学表现】有单囊和多囊之分。单囊多见。肿瘤内可含牙或不含牙。常沿颌骨长轴生长发展（下颌明显），颌骨膨胀可向舌侧发展。多囊者囊腔大小相差不明显。牙根吸收少见，应选择曲面体层摄影为最佳。除颌骨病损外，尚可有颌骨周围软组织侵犯。颌骨多发性牙源性角化囊性瘤如同时伴有皮肤基底细胞痣或癌以及其它异常，则称为多发性基底细胞痣综合征或痣样基底细胞癌综合征。（三）牙源性钙化上皮瘤【影像学表现】普 通 X线平片，表现为颌骨内不规则形低密度透射区,该区内含有不同形态的钙化物。（三）牙源性腺样瘤临床
45、表现：牙源性腺样瘤好发于女性，发病年龄多在20岁左右。上颌多于下颌，尖牙区好发。该肿瘤生长缓慢，一般无症状，或仅有膨胀感。临床检查常见有未萌牙。本病属良性，手术摘除后不易复发。【影像学表现】以单尖牙为多见，肿瘤内可见数量不等粟粒状大小的钙化点。（四）牙瘤属于成牙组织发育畸形，而非真性肿瘤。牙瘤内含有牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓。根据这些组织排列方式的不同可分为混合性牙瘤和组合性牙瘤。临床表现：牙瘤好发于儿童和青年，混合性牙瘤多位于前磨牙和磨牙区，组合性牙病多见于前牙区。除颌骨膨胀外无其它自觉症状。手术切除后不复发。【影像学表现】颌骨内异常高度团块状影像，病变边缘光滑，周缘多有一条清晰的低密度条
46、带状纤维薄膜围绕，颌骨内有许多大小不等，形态各异的小牙堆积。（五）牙源性粘液瘤临床表现：该肿瘤可发生于不同年龄，多见于青壮年。性别无明显差异，下颌和上颌都可发生，以下颌磨牙区最多见。病变生长缓慢，可使邻牙移位，术后易复发。影像学表现：颌骨牙源性粘液瘤在X线片上一般表现为多房密度减低区。房隔粗细不规则，分房形态各异，以网格状多见，有时可呈“火焰状”改变。肿瘤可穿破密质骨突入周围软组织，边缘欠光滑整齐。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蚀吸收。（六）成牙骨质细胞瘤临床表现：病变常见于25岁以下的男性青年。多数发病部位在下颌第一磨牙区，生长缓慢，一般无自觉症状，肿瘤增大时可引起颌骨膨胀和疼痛。【影像学表现】
47、X线平片上，良性成牙骨质细胞瘤表现为团状密度增高区。肿瘤周边低密度结缔组织包膜。病变常附于牙根部，可伴有牙根吸收或牙根与肿瘤融合。（七）牙源性纤维瘤临床表现：牙源性纤维瘤患者的年龄分布广泛，无性别差异。下颌多于上颌，肿瘤生长缓慢，极少有症状。切除后不易复发。【影像学表现】X线平片上，牙源性纤维瘤可表现为单房或多房骨密度减低区，多房者房室形态各异，以多边形为主。骨隔模糊。颌骨多有膨胀。可伴有牙根吸收，邻牙移位或缺失，瘤内可含牙。（A）骨化纤维瘤：多以高低密度混合表现为主。二.颌骨非牙源性良性肿瘤和瘤样病变牙骨质一骨化纤维瘤（骨源性）骨 瘤（骨源性）软 骨 瘤（骨源性）巨细胞瘤和巨细胞肉芽肿（骨源
48、性）颌骨中心性血管瘤（血管错构）（骨内、外，下和神经管内）神经纤维瘤（神经源性）骨纤维异常增殖症第3节口腔颌面部恶性肿瘤一.颌骨恶性肿瘤（一）原发性骨内鳞状细胞癌：颌骨是全身骨骼系统中唯一能发生原发性上皮癌的骨骼。（二）骨肉瘤临床表现：骨肉瘤好发年龄为10 30岁，男性多于女性。上下颌骨均可发生，下颌多见。该病早期症状为患区有间隙性疼痛，进而转变为持续性剧痛。肿瘤生长迅速，可使颌骨广泛破坏，引发病理性骨折。病区常伴牙松动、移位，面部肿胀畸形。病理：主要由肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨组成。肿瘤性成骨细胞分化成熟者，肿瘤骨多，为成骨类型骨肉瘤；肿瘤性成骨细胞分化较原始，肿瘤骨较少的骨肉瘤
49、较软，易于出血、坏死、液化、囊性变，为溶骨类型骨肉瘤。(1)早期骨质结构(松质骨和密质骨)紊乱成骨区骨小梁增生变粗，骨髓腔变窄、阻塞；溶骨区骨小梁破坏吸收，排列紊乱，骨髓腔扩大。如病变侵及牙支持组织时，可导致牙周膜增宽和牙槽骨吸收，甚至出现“牙浮立”征象。很少见根吸收混合型骨肉瘤则上述成骨区和溶骨区表现可出现在同一病灶中。(2)后期骨质破坏(松质骨和密质骨皆可发生)尤其是溶骨类型可在颌骨内出现虫蚀状边缘的低密度区。在较大的溶骨破坏区，有时可见部分稀疏而不规则的骨小梁残留，病变与正常骨质分界不清。肿瘤继续生长，可沿密质骨内面和外面侵蚀破坏，密质骨呈凹凸不平改变。破坏严重者可呈隧道样缺损，直至完全
50、中断或消失，此时可伴有病理性骨折。【影 像 学 表 现】1.瘤骨形成：瘤骨形成是成骨类型骨肉瘤的重要标志之一。在X线片和C T上，瘤骨表现为斑片状和日光放射状，前者可见于肿瘤中心髓腔内或颌骨周围的软组织包块中；后者只见于皮质外软组织肿块中，一般由肿瘤中心向外伸展，长短粗细不齐。2.骨膜反应：X线 片 和C T上都能显示骨膜反应。骨肉瘤所致的骨膜反应有层状和袖口状。后者指增生特别迅速的骨膜反应，被肿瘤突破并遭到破坏，其残端投影呈袖口状，又称C o d m a n三角”或骨膜三角。3 .软组织肿块形成:X线平片上其仅表现为软组织弥漫性肿大，C T上,受侵的软组织多呈实质肿块表现，可见不规则瘤骨和液