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1、外科门诊病历范文外科门诊病历范文 第1篇 医生的工作职责包括哪些呢 1、在组长的领导和各级上级医师的指导下，负责本专业的各项医疗工作，担当住院、门诊、急诊的值班工作。 2、对接诊病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱、处方，并检查其执行状况，同时还要做一些必要的检验和物理检查工作。 3、准时填写门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡、发热病人登记本及其他登记本。 4、书写病历。新入院病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，准时完成出院病员病案小结。准时书写门诊病历。 5、向上级医师准时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的看法。 6、住院医师
2、对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观看的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 7、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗看法。请他科会诊时，应伴随诊视。 8、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。 9、负责完成学校的各项预防、保健和体检工作。 10、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，乐观开展新技术、新疗法，参加科研工作，准时总结阅历。 11、随时了解病员的思想、生活状况，征求病员对医疗护理工作的看法，做好病员的思想工作。 12、在门诊或急诊室工作
3、时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。 外科门诊病历范文 第2篇 通过在普外科这段时间的实习，我特别感谢各位老师前辈的悉心指教，谨慎严谨的工作态度。并将不断鞭策自己，不断提示自己，努力改善。 实习过程中，本人严格遵守科室制度，认真履行实习护士职责，始终以实事求是的观点严格要求自己，踏实工作，努力做到“眼勤、手勤、脚勤、嘴勤”。为了解病人的病情变化，便于早发觉，早解决，不停的在各个病房中穿梭;为进一步巩固外科护理的基本理论学问和基本技能，按时参加晨间护理，做好各项护理工作，乐观协作医生治疗，认真执行医嘱，为病人供应整体护理。 在一个科室里待久了，感觉大家真的如同一家人一样，老师的关怀和教育，同学
4、之间的互帮互助，整个科室的团队协作，让劳碌的工作变得充实而欢快。我宠爱外科的干脆利落，尽管忙，但有种畅快的感觉，而且每天都有收获。 我的带教老师以上主班居多，除了跟随老师处理医嘱、清点物品、发放清单、打印输液卡等，我也会主动请缨去帮忙接盐水，更换引流袋，做理疗、雾化、吸痰等治疗工作，每天的生活在这样重复的劳碌中度过。 在老师的悉心指导与急躁带教下，我按时参加护理查房，生疏病人病情，并规范娴熟地进行各项基础护理操作及专科护理操作，能做好普外科常见病，如：疝、腹膜炎、胃及十二指肠溃疡及并发症、肠梗阻、阑尾炎、结肠癌、急性胆囊炎、血气胸、脓胸、坏疽等多发病的护理工作。能做好术前预备指导，并完成术后护
5、理及观看。在护理工作中，一丝不苟，有条不紊，得到了患者的信任和好评。 总结：人第一次做没干过的事情，难免慌乱，不打紧，熟能生巧。关键是现在认真学，不管做的时候有没有做到，心里要知道原则上应当怎么做，不然以后带师弟师妹时，自己连标准的做法都不知道，给他们讲不出来，丢脸还是小事，后悔都莫及。不管你懂不懂，要敢于去看病人，问病人，不要怕被病人问问题，病人问的问题才是最实际的问题，也是以后自己以后做护士或者工作的时候会被问到的问题，现在不会比以后不会要好些。信任有了外科实习的经受，下一科室的工作将更为顺当。 述职人： X年XX月XX日 外科门诊病历范文 第3篇 20xx年在院领导、护理部及科主任的领导
6、下，贯彻落实关于“推广优良护理服务”的部署和要求，结合xx省卫生系统创争活动和“三好一满意”活动，深化“以病人为中心”的服务理念，牢牢围绕“改革护理模式，履行护理职责，供应优良服务，进步护理水平”的工作宗旨，在我院迎接二级甲等医院的工作目标下，我科连续巩固优良护理工作，深化护理服务内涵，执行床边工作制，落实三级质控，三级查房，保持护理质量连续改进。现将20xx年护理工作总结如下。 一、加强落实核心制度及护理质量管理，确爱惜理平安 1.护士长负责对每一个护理职员工作把握，把好医嘱关、查对关、重病人护理关、特殊检查诊治关。 2.严格执行医院的各项规章制度，强化科室护理队伍管理，紧抓护理核心制度，常
7、常检查各项护理工作的落实和执行状况。落实核心制度与狠抓临床护理质量的管理。 3.完善和执行临床护理核心工作制度，全科护士遵守医院各规章制度，听从护士长的支配，坚守工作岗位，履行职责，保证各项医治护理工作正确准时地进行。 4.培育专科高级责任护士(护师以上职称)具有综合评估，判定和处理护理题目。 5.能把握危重、大手术、疑问病人的抢救程序，擅于与病人或家属进行有效的沟通，能够正确解答前列腺电切术后的留意事项及连续膀胱冲洗的正确操纵。 6.能够落实及执行状况和各项护理文件书写质量其实不断进步。 二、实行了“包干负责制”，进步服务质量 落实了责任包干，实行小组负责、包干到人的临床护理工作模式。我科护
8、士分层管理，依据患者病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行公道分工，护理患者实行小组负责制，构建专业组长-责任护士工作模式。落实分级护理制度，做到病人分级，护士分层。既强调高年资护士对危重病人的管理，又强调人人参与生活护理。实行整体包干全人护理，保证责任护士管床到位。专业组长不但分管病人还负责对本小组护士工作赐予监督管理，并指导本组护理职员完成医疗护理任务及危重病人的护理;责任护士负责对所分管病人病情的观看，落实医治性护理和健康教育，心理护理，生活护理，做到全程全方位护理。 三、重视服务细节，进步病人满意度 坚持以病人为中心，以质量为核心，为病人供应优良的宗旨，加强护理职员医德医风建设，落实
9、护理职员行为规范，在平常工作中要求护理职员微笑服务，文明用语。每个月对住院病人发放满意度调查表，满意度调查结果均在95%，也屡次取得患者的表扬信，锦旗。并对满意度调查中存在的题目提出了整改措施。每个月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人的及家属看法，对病人及家属提出的要求赐予的满足。深进开放以病人为中心的健康教育，通过制定并发放健康教育卡，以通过护士的言传身教，黑板报宣扬，让病人熟习把握疾病预防，康复及相干的医疗，护理及自我保健常识等学问。以细小优良的服务得到了病人及家属的赞扬。 四、规范护理文书书写，减轻护士书写压力 护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观依据，书写过程当中要认真考虑，能客
10、观、真实、正确、准时、完全的放映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每一个护士能端正书写态度，同时加强监督力度，每班检查上一班记录有没有纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发觉题目准时订正，每个月进行护理文书质量分析，对存在题目提出整改措施，并连续监控。我科自20xx年开头至今依据专科特点实行表格化护理文书，使用泌尿科及烧伤护理记录，大大削减了护士用于记录的时间。护士有更多的时间供应直接护理服务。 五、加强护士素养教育，进步护理服务质量 1.充分发挥护理质量把握小组的作用，科内质控小组将每月个人需要完成的核心制度应急预案及基础操纵考核列成表格
11、，使护士们随时可以把握自己各项考核的进度和完成状况。发觉护理隐患、发生护理过失，准时护理质量连续改进座谈会及科内生活会，总结工作中的缺点和不足，准时给与订正。认真分析过失的缘由，争辩纠偏措施，避开类似大事再次发生。 2.针对病房年轻护士多，处理纠纷等突发大事的阅历不足，更加重视护士沟通力气的培育。利用疑问病历争辩时间、生活会等鼓舞护士参加争辩，以培育其沟通力气。并依据具体案例，具体分析，组织争辩，教会年轻护士学会处理题目。 六、加强三基三严培训，进步护理职员素养 1.制定与落实各级护理职员业务培训和三基考核方案。按岗位及护士共性化需求进行各类护理技能培训，落实分层次培训和共性化培训，如岗前培训
12、、优良护理服务、护理技术操纵、护理急救技能、平安护理、护理文书的书写及危重病人的观看技能、护理质控、护理查房等，使我们的技术愈来愈纯熟，不断进步护士技力量量。也保证了我们为患者供应优良的护理服务。 2.为了能更好的为人民服务，组织护士学习核心制度和各项应急预案，每月有方案的学习、示教2项护理操纵、2个核心制度、应急预案、护理操纵、核心制度、应急预案的学习在科内基本已成为常态工作。护士通过学习，自觉地应用到平常工作中，养成了良好的工作习惯，确保了病房的护理平安。 3.每个月定期组织业务学习，全年共进行业务学习70余次。其实不断完善科内护理常规。修改完善泌尿外科护理常规。拓宽了护士的学问面，进步了
13、护士理论水平。在对患者的健康宣教中，体现了护士们较高的学问水平，收到患者、家属及医生的全都好评。 4.每个月坚持开放护理病例争辩，针对护理疑问病例，危重症病例，全科护士开放争辩，各抒己见，进步了护士对疑问危重病人的护理水平，同时又将可能发生的题目想在前头，进步了对护理题目的预感性和应对力气。 5.每个月科室质控小组有方案是对科内护士进行护理技能考核，年末各级护理职员参加科内组织的专科理论及护理部组织的理论考试、参加率100%，考核合格率为100%。 通过一年的三基三严培训，使护士的业务水平不断进步，为患者进步更加优良的服务。 七、急救物品完好率达100% 急救物品进行“四定”管理，即定位放置、
14、定额数目、定人负责、定期检查。每周专管职员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。不准任意挪用或外借，谁开谁用后谁要准时清算、消毒，消耗部份应准时补充，补充完后由谁使用封条封好。全部急救物品设施处于应急状态及有效期内，杜尽过期物品及药品存在。 八、加强院感工作 1.按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，使我科医疗废物分类、搜集、包装、交接等做到规范管理。 2.组织学习洗手的目的及流程并进行了考核，样执行手卫生，杜尽院内交叉感染。 3.组织学习多重耐药菌感染患者的隔离措施及流程，建立多重耐
15、药菌感染隔离指引。 九、提倡护理职员主动报告不良大事 十、存在问题、工作假想及今后努力方向 (一)存在问题 1、晨间护理及基础护理质量差。 2、病房管理有待进步，病人自带物品及陪伴职员较多。 3、新护士专科学问薄弱，疾病护理及健康教育宣教不够深进，缺少动态连续性。 4、学习风气不够深厚，无学术论文。 5、护理文书书写有漏项、漏记、内容缺少连续性等缺陷。 6、低年资护士工作力气及心理素养有待进一步进步。 (二)工作假想 1、制定20xx年工作方案，制定具体的培训方案，使科内护士培训规范化。 2、依据80后护士的特点，重视低年资护士工作力气、心理承受力气的培训，使她们尽快的投进到工作中。 3、进步
16、本身业务水平，加强管理学问的学习，进步本身管理水平。 4、加强装备的投进，重视创优工作内涵。 (三)今后努力方向 在新大楼投进使用的全新光明的漂亮环境一年里，泌尿外科在落实医院各项目标中，较好地完成了各项护理工作。不断进步护理素养及工作水平，适应医院改革进展的需要，为打造怀医护理品牌，区域性综合医院品牌而努力奋斗。我们信任我们能做地更好。 外科门诊病历范文 第4篇 一、教学目标 通过普外科实习，使同学生疏把握外科基础理论，在实践中得到基本技能的熬炼，理论结合实践，培育临床思维、临床技能、沟通力气、和解决问题的力气，并树立“以病人为中心”的思想，关怀病人疾苦，救死扶伤，全心全意为人民服务。 二、
17、具体要求 1、实习医生在上级医师严格监督下具体管理病人，巩固外科学基础学问，初步把握普外科常见疾病的诊治及诊疗技术。 2、在医疗服务实践中培育实习生诊断疾病、治疗疾病的力气，提高普外科常见疾病的基础学问。 3、把握无菌技术、外科基本操作技术，把握普外科常见病和多发病的诊断处理原则。 4、对疑难病症独立查阅相关参考书和文献，提出检查方案和诊疗看法。 5、提高实习生思想道德疗养，树立“以病人为中心”的思想。 三、带教方案(共四周) 1、第一周：生疏普外科病房，参加交班及病例争辩，在上级医生指导下管理1-2张病床的医疗工作，填写各项检查申请单及粘贴报告单。认真询问病史、体格检查，把握外科病例书写规范
18、，完成床位病历记录。 2、其次周：生疏外科无菌技术，把握外科一般治疗操作，如：换药、外科洗手、戴手套等。 3、第三周：生疏普外科常见疾病的诊断方法和治疗常规，初步把握常见疾病的检查、诊断和处理原则，包括各种急腹症、胆囊炎、腹股沟斜疝、甲乳疾病、消化道穿孔等。 4、第四周：生疏止血、结扎、打结、缝合等基本操作，把握常见手术的术前预备、术中处理、常见并发症的处理，生疏普外科用药机理及剂量。在上级医生指导下参与门诊小手术，生疏手术步骤。 5、普外科实习期间，进行各种专题讲座，内容包括： (1)普外科病历书写规范。 (2)水电解质及酸碱平衡。 (3)各种急腹症的诊断和处理。 (4)普外科一般急救处理。
19、 (5)普外科专科体格检查和一般治疗操作规范。 (6)普外科各种常见疾病的诊断方法和治疗原则。 注：专题讲座的具体时间及内容依据具体状况而定。 四、出科考核内容 1、平常成果(60%)，下列每项各占10%。 (1)劳动态度端正，遵守劳动纪律，无旷工、迟到、早退等。 (2)以病人为中心，服务热忱，全心全意为人民服务。 (3)认真负责完成实习生担负的工作，书写病历准时、规范、正确。 (4)认真参加交班及病历争辩，并独立思考，提出疑问和看法。 (5)乐观参加普外科学问专题讲座。 (6)正确把握普外科一般诊疗操作及简洁治疗操作。 2、考试成果(40%) (1)普外科实习期间完成2份手写的完整病历(10
20、%)。 (2)技能考试(15%)。 (3)理论考试(15%) 20xx年妇产科轮转生带教方案临床科室轮转是医同学从课堂通往社会的桥梁，是医同学将已学到的学问运用于临床实践的通道。因此实习带教尤为重要。依据我院制定的带教要求,并结合我院的实际状况,对整个实习带教进行全面设计,其过程重点突出培育动手力气,把握技能本领,使医同学能够很好地完成轮转目标,为今后从事医疗工作打下良好基础。 具体方案如下: 带教方案: (1)介绍病区环境和有关规章制度; (2)每月参加我科内业务学习，叙述妇产科基础学问与多发病常见病的诊治; (3)参加每周的主任查房，查房前要做到了解病史，温习疾病相关基础学问，查房时主任简
21、洁提问能够独立回答，深化的专业提问可带教老师回答，轮转生要认真听讲解，最好能将学问加以整理记忆; (4)能够与带教老师同管床、同值班、同写病历，能在带教老师的指导下关心带教老师做简洁的手术或操作; (5)带教老师能够结合床位上病人病情进行提问，并讲解治疗具体方法及依据，使轮转生能够对疾病“知其然并知其所以然”，不是盲目机械化重复老师的操作与治疗 (6)带教老师在轮转生带教结束时有考核，并认真填写 外科门诊病历范文 第5篇 2019 年9月11日12点30分 患者姓名：XXX 年龄：XX岁 家庭住址：湖南常德澧县 病史采集日期：2019年9月11日 主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部苦痛，呼
22、吸困难，活动时加重 查：一般状况可，神志 清除。血压：110/70mmHg 喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。 颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透亮，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。音叉试验无特殊。 鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇
23、动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。 口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。 鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。 口咽：口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。 诊断：1：喉钝挫伤2：不全喉梗阻 3：呼吸困难(I度) 处理：1 CT检查 2 亲热观看，必要时气
24、管切开 3 入院 医生： 外科门诊病历范文 第6篇 住院病历入院病史的收集：询问病史时要对患者热忱、关怀、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避开主观臆测和先入为主。 当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和示意。病历记录1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，诞生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明牢靠程度）。 填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等，不
25、能笼统地写为工人、干部。 （3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。 （5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，依据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明白，一般以不超过20字为宜。 （2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状消逝的先后，详细记录从起病到
26、就诊时疾病的发生、进展及其变化的经过和诊疗状况。 其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些状况）。（2）、主要症状（或体征）消逝的时间、部位、性质、程度及其演化过程。 （3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的状况和重大变化以及最近复发的状况。 （5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般状况
27、，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病状况，特别是与现病有亲热关系的疾病，按时间先后记录。 其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗状况。 对患者以前所患的疾病，诊断确定者可用病名，但应加引号；对诊断不愿定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不行缺少的部分，它可以关怀医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。 现病
28、史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。 （2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）、消化系统：有无食欲转变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 （4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。 6、个人史：（1）、诞生、成长及居留的地点和时间（尤其应留意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉xxx
29、摄入史，有无重大精神创伤史。 （3）、过去及目前职业，劳动爱惜状况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解诞生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。 7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康状况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡缘由准时间。 （2）、女性患者的月经状况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经
30、、白带状况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，方案生育状况等。 男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。 死亡者应注明死因准时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和疾病状况。 外科门诊病历范文 第7篇 电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、关心检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不
31、但为社会医学、科研供应最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术力气的一个重要依据。结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。 1 电子中病历存在的问题 一般项目 字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中消逝了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。 病史部分 一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的进展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不精确。 体检
32、记录 12大项检查有遗漏、试验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。 书写格式 转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。 病程记录 住院医师不能做到三级护理每35天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。 手术记录 术后3天未连续记录，择期手术前争辩、未按时完成，手术记录、术后记录不准时。 时限 24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未准时完成首次病程记录。 签字内容 各种告知书打印、告签不准时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗
33、时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。 检查报告单 多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不准时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。 拷贝他人病历 拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的微小差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。 使用血液制品 在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告知患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。 病历记录的精确性 病历记录的精确性不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、进展、争辩、诊断、抢救、治疗的过程
34、和结果。 其他 提前完成病程记录，术后记录不准时，并有错字等。 外科门诊病历范文 第8篇 在神经外科实习的三周时间立即就过去了，在本科室实习期间我自觉尊守科室及医院的各项规章制度，努力做到手勤，眼勤。 神外的病种错综简洁，包括车祸等缘由导致的各种颅脑损伤，脑干损伤，脊柱损伤等等，很多病人都有神志不清，躁动，昏迷等的表现，因此，不同于其他的外科科室，这里有特地的监护室，收治那些危重病人。神外的手术特别多，而且基本上都是些大手术，因此术后护理就显得尤为重要，亲热观看生命体征，保持引流管的通畅，保持病人正确的体位，严格记录出入量，这些都很重要，一丝也不能疏忽。 这两个月的时间我主要学习了尿道口的护理
35、，雾化吸入，膀胱冲洗等，短短的时间让我感受到了科室的温和，对待病人就像对待自己的亲人，就拿早晨扫床来说，认真观看病人有无不适，床铺是否保持清洁，准时更换污染的床单，关怀病人翻身，保持舒适的体位，我想很多时候，我们对病人的服务就体现在这些小事情上。另外我发觉我的理论学问还存在很多不足之处，有时候对病人家属提出的各种疑问无法细致的解答，感到特殊惭愧，还应当加强理论学问的复习，另外要多了解本科室的常用药物及用药适应症，不良反应，留意事项等，这样才能更好的为病人供应关怀。 另外感谢本科室护士长和各位带教老师的指导和关怀，让我能有更大的进步，今后我将通过更加努力地学习来不断充实自己，请各位老师监督。 本
36、人在外科实习期间，遵守医院及科室各项规章制度，敬重老师，工作乐观，认真负责。在老师认真的指导下，生疏把握了外科无菌技术操作，手术前备皮，术前术后护理，生疏换药，拆线，包扎，各种引流管与胃肠减压的使用与装置，把握了外科常见器械，物品的清洁消毒，污染敷料的处理。 同时也把握了大手术如胃癌，胆囊结石，结肠癌，直肠癌的术后应留意观看的内容。能够独立担当普外科常见的急腹症阑尾炎，术前的预备工作和术后的护理工作。这段实习期间，使我了解到，普外科是手术科室，要求护士具备短时间处理大量问题的应急力气及较强的技术水平。希望在下一个科室学到更多学问，提高自己的力气。 外科门诊病历范文 第9篇 在过去的一年里，我科
37、在医院领导的正确领导下，在各职能部门的大力关怀支持下，经过全科同志们的乐观努力，使本科室的各项工作取得了可喜的成果，外科得到空前的进展，为在xx市确立“二级医院”的地位打下了良好的基础。 一、20xx年工作总结 (一)医德医风方面 我科遵守医院各项规章制度，具备高度的事业心和猛烈的工作责任感，本着“一切为了病人、为了病人一切、为了一切病人”的服务宗旨，不断提高医护质量，全年未发生一起医疗事故或差错。科室内部医护之间团结友爱，相互敬重，形成一个有力的战斗集体。全科老同志疼惜新同志，工作上身体力行，起到了模范带头作用，新同志敬重老同志，业务上虚心好学。 我们每个人深刻体会到了工作中的苦和累，但也经
38、常被其他人的敬业精神感动着。我们还定期组织全科医护人员聚会，协调各种冲突，不断增加集体的分散力和荣誉感。科室负责同志经常征求患者及其家属对我们工作的看法和建议，努力改善服务态度和服务质量，结实树立争创一流的思想，力争社会效益和经济效益双丰收。 (二)业务方面 20xx年外科在医院领导的大力支持下，我们外科专业的救治水平得到进一步提高。20xx年共收治病人700余人次，抢救病人100余例，各种手术病人214人次。取得了显著的社会效益和经济效益。全科医护人员，不怕脏、不怕累、不分昼夜照看病人，以精湛的技术和无私的奉献精神，赢得到了社会各界及病人家属的高度评价。 由于本院的特殊性，我科的主要病种以普
39、外科，泌尿外科和脑外科为主。而对于重症病人的抢救，我科已建立了一套颇为完备、高效的诊治方案：准时精确的急诊处理，急诊手术病人的绿色通道，各种肿瘤根治手术的开展象征着我科已具备开展代表外科领域高难度手术的实力。 回顾即将过去的20xx年，对我们外科全体职工来说，的确是不平凡的一年，我院外科从小到大，从弱到强，医院领导及有关科室人员倾注了大量心血，赐予了各方面的扶持和照看，全体外科工作人员也付出了辛勤的劳动和汗水。在此，我们外科全体工作人员，向全部关怀、支持、关怀过我们的人们严厉地说一声：感谢! 二、20xx年工作方案 展望即将到来的20xx年，我们布满了希望和期盼，对我们医院及外科来说，照旧是需
40、要稳定、巩固、进展和壮大的关键一年，我们既感觉到了确定的压力和困难，但更布满了热忱和信念。具体到外科，我们认为有以下工作需要进一步加强和努力： (一)进一步强化经营意识。 具体措施是要进一步降低用药成本比例，拓展服务范围，向服务要效益，向新技术要效益，向医疗挖潜要效益。外科是一个重要的临床科室，也是一个高风险的战场。我们殷切希望在医院领导和兄弟科室的关怀、支持和指导下，外科明年工作更上一层楼。 (二)进一步加强与我院市场部的合作。 提高社会影响力与医院领导协商，适当降低社会病人住院期间的费用，努力拓展病人来源渠道，提高外科在全社会的影响力。 (三)进一步完善服务流程。 (四)加强人文关怀，确保
41、医疗平安。 提高病人满意度要求医生护士少坐办公室，多深化病房，多向病人及家属询问看法和要求，将可能发生的磨檫纠纷毁灭在萌芽状态。我们在内部提出要有“随时预备与每一个病人对簿公堂”的风险意识，把医疗护理平安意识贯彻始终，把医疗护理规章制度、法规条例落实到每一个环节。 (五)开拓创新，科技兴科。 20xx年我科将要开展新技术是胃转流手术(gbp)治疗2型糖尿病，该手术在整个xx市是首次开展的新技术。 (六)强化学习氛围，提高业务水平 科内人员的业务素养、服务意识需要进一步加强。学无止境，服务无边，关键是要用心，用真情，下功夫，作好脚下的每一件事，作好每一件事的每一个环节。鼓舞每一位职工连续深造，假
42、如医院和科室条件许可，建议有方案、有步骤地选派基本素养好的人员去上级医院进修、学习。 (七)讲究奉献，提高效率 我科的特点是危重病人多，工作无节奏，经常加班、加点，我们科室人员经常要一个人干两个人的活，节假日从没有过休息，平常加班不计其数，没向领导说过累，也没索要过酬劳。为了科室的有利进展和提高工作人员的乐观性，希望院领导从人员配备和支配制度上赐予支持和鼓舞。 (八)存在以下问题 形势在进展，医院在前进，外科也仅处于进展中，有许多领域、病种、技术需要我们去攻克、去把握、去提高。我们深刻地体会到，我院外科的进展需要院领导和宽阔职工的关怀和支持，争取医院支持给我科引进腹腔镜设备，把微创手术开展起来
43、，提升我们的技术水平。 外科门诊病历范文 第10篇 粗糙。 鼻、咽、喉（） Imp：慢性外耳道炎（双侧） 1避开搔抓，保持耳道干燥。 22硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。 签名：xxx 耳廓假性囊肿 年月日 发觉右侧耳廓上方隆起一周。 一周前无意中发觉右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、苦痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史：无特殊。 ：右侧舟状窝上方可见始终径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有略微弹性感，无压痛。耳道及鼓膜均正常。 左耳（）。 鼻、咽、喉（） Imp：耳廓假性囊肿（右侧） 1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。 2.抗生素。 3.二周复查
44、，取石膏。 签名：xxx 急性化脓性中耳炎 年月日 右耳痛3天伴流脓1天 3天前消逝头痛、鼻堵，轻低热，继而消逝右耳痛，今晨起发觉右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。 ：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧急部中央小穿孔，有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。 Imp：急性化脓性中耳炎（右） 1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验） 2.局部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx 分泌性中耳炎 年月日 患者：xxx 性别：x 年龄：5岁 2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张
45、口呼吸。 ：双耳鼓膜完整，内限，光锥消逝。呈琥玻色。运动消逝。鼻咽：用v收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。 0扁桃体II，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。 Imp：慢性分泌性中耳炎（双侧） 腺样体肥大 收住入院，择期行“双耳鼓膜臵管术，腺样体切除术” 签名：xxx 良性阵发性位臵性眩晕 年月日 患者无感冒等诱因消逝眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时消逝短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有
46、恶心、呕吐，无听力下降，无意识丢失。 既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。 PE：一般状况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。 电测听（-） 声导抗（-） OAE（-） ABR（-） 前庭功能试验：位臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲乏。 Imp： 良性阵发性位臵性眩晕 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.胃复安 10 mg im st 5. 如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法 签名：xxx 梅尼埃病 年月日 4年前患者无明显诱因消逝眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、