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1、处方、门诊病历 七、医疗文书评估重点及标准 （一）、处方质量评分标准 项目 基本要求 一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法 扣分标准 处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清楚，药品易分辨。 麻醉处方 书写由有麻醉处方资格医师书写。 处字迹不清、药品名不易分辨一处扣3分。修改、 方中修改、增加、削减之处均须要医师签名。 增减之处无签名或签名不全一处扣2分。 门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断 住院处方： 缺一项扣0. 5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。 麻号码(患者及代办人) 醉处方不符合要求一处扣5分。 处方内
2、容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、 数 量。 用缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮 未按规定书写扣2分。 试。 处方须注明诊断。 依据病情合理用药。 有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。 调剂者、核对者签全名。 少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。 （二）、门诊病历质量评分标准 项目 一般项目 10分 首次记录 分 复诊记录 5分 疑难病例 考核内容及方法 扣分标准 一般项目齐 全； 一项不符合要求扣 1 封面姓名、性别、年龄栏要求仔细填写；急诊就诊时间填写详细到分 分； 未填写药物过敏史扣 5钟； 分
3、； 诊疗过程中新发觉 有药物过敏史应写明详细药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。 中发觉药物过敏时，应刚好增补过敏药物名称、注明时间并签名。 首诊记 录 主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分； 不能反映主要疾病发展经过及 要。 现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分； 叙述层次不清扣3称。 应叙述层次清分。 缺既往史扣5分。楚。 既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。 不完整一项扣5分；超过20个字扣 3复诊记分。 不能反映主要
4、疾病发展经过及 录 诊疗过程扣5 在初诊基础上适当简化书写；突出病情改变与疗效；转录重要检查结果。 分； 叙述层次不清扣3分。 疑难病 属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。 例 同 20 5分 体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必需请上级医院或专科医师会诊并记录。 简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查 征； 复诊体检：重点记录阳分； 缺漏影响诊断的重20分 协助检查 0分 初步诊断 10分 诊疗看法 15分 签名 分 特别检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书 60分 性体征及体征改变。 要体征一处扣5分。 记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医
5、疗机构检查的， 缺记一处扣 21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)及结果，有无报分； 缺医疗机构名告单等。 称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规 范； 诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不准确，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。 用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。 依据初步诊断确定须要进行的检查、治 疗。 处理看法中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不刚好一处扣 5剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，分。 患者拒绝检查或治疗未注明 必要时可要求患
6、者签名。 应注明是否须要复诊及并且要求患者签字扣5分。 复诊要求。 5清楚可分辨，签全名。 签名无法分辨的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。 门、急诊手术，特别检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或 无相关资料的科室扣30 代理人)在知情同意书或记录上签 分； 相关资料项目不全一字。 特别检查、治处扣1分； 缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。 分； 特别检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。 留观记录应在续页中书写，包括时间、病情改变、诊疗处理看法等，遵照谁视察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签留观、抢救记录 40分 无留观记录扣10分；无签名扣5分
7、；签名不全或上级医师无 名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣 2况，包括抢救日期与时间、病情改变及相应的抢救措施、检查结果、参加抢救医师分； 的姓名、职称及看法等。因抢救未能刚好书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不 未刚好记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话状况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。 要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参加抢救应冠签名。 病历规范化过程中应留意的问题： 1、保证书写的时效性； 2、保证病历的真实性； 3、保证记录的完整性； 4、爱护患者的隐私
8、权； 5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确看法。 （四）、检查申请单评分标准 1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清晰。 2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。 3、医师书写检查申请单，要书写细致并且有专科查体状况、阳性体征及必要的阴性体征。 处方、门诊病历 中医门诊病历处方格式 门诊病历和处方的书写规范 门诊病历及处方书写1 中医科门诊病历处方书写制度 门诊病历制度 内科门诊病历 中医骨伤门诊病历 门诊病历书写 中医门诊病历_1 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页