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1、2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在为 COPD 个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同的个体患者都能受益。1、COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。2、吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是 COPD 发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起 COP
2、D 最常见的危险因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起 COPD 的主要危险因素。3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史的患者，需考虑 COPD这一诊断。其中，肺功能是确诊 COPD 的主要手段。4、COPD 的严重程度评估主要基于患者的临床症状、急性加重的情况、肺功能结果以及有无合并症。5、正确的药物治疗可以减轻 COPD 患者的症状，减少急性发作的风险和急性发作的频率，并且可以改善患者的健康状况和运动耐量，从而提高生活质量。6、在平地步行时出现呼吸困难的 COPD 患者，可以从肺康复训练和保持适当的体育活动中获益。7、COPD 急性加重
3、是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。8、COPD 常常与其他疾病共存，这些合并症会显著影响 COPD 患者的预后。何为慢性阻塞性肺疾病（COPD）?COPD 的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。COPD 的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70，即为持续性气流受限。COPD 的病因有哪些？一生当中吸入颗粒物的总量会增加罹患 COPD 的风险。1、吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾 2、采用生物燃料取暖
4、和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区女性 COPD 的重要危险因素 3、长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等 4、室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对 COPD 的发生影响较小 其次，遗传性抗胰蛋白酶 -1缺乏是最重要的基因易感危险因素。最后，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致 COPD 的危险因素。COPD 的诊断与鉴别诊断 出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有 COPD 危险因素暴露史的患者均应考虑诊断为 COPD（表 1）。肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/
5、FVC0.70表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD。所有的医务工作者在对 COPD 患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。哮喘为 COPD 的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与COPD 鉴别开来。此类患者的管理与哮喘类似。其他的鉴别诊断常容易与 COPD 相区分。（表 2）COPD 评估 COPD 评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。1、症状评估：推荐采用有效的问卷如 COPD 评估
6、测试（CAT）或临床 COPD 问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表 3 为 COPD 患者气流受限严重程度分级。2、急性加重风险评估：COPD 急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年 2 次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的 COPD 急性加重患者预后不良，死亡风险增加。3、合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常
7、见于 COPD患者。这些合并症会影响 COPD 的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。4、COPD 综合评估（表 4）：（1）症状：症状较少（mMRC0-1 或 CAT2或 CAT10）：患者为(B)或(D)（2）气流受限：低风险（GOLD1 或 2）：患者为（A）或(B)；高风险（GOLD3 或 4）：患者为（C）或(D)（3）急性加重：低风险：急性加重1次/年，不需住院治疗：患者为（A）或(B)；高风险：急性加重2次/年或至少 1 次急性加重需住院治疗：患者为（C）或(D)COPD 管理 戒烟对 COPD 的自然病程影响巨大。医务人员应督促吸烟患者戒烟。由内科医
8、师和其他的医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。即使短时间的戒烟咨询（3分钟）也能使戒烟率达到 5-10%。1、尼古丁替代疗法：（尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰，安非他酮或去甲替林的药物治疗能够有效提高长期戒烟率。2、避免吸入烟雾：鼓励制定全面的烟草控制政策和开展相应的项目，旨在向公众传达清晰、一致和重复宣传不吸烟的信息。与政府官员合作通过法案来建设无烟学校，无烟公共场所和无烟的工作环境，鼓励患者不在家中吸烟。3、职业暴露：强调初级预防的重要性，通过消除或减少工作环境中多种有害物质的暴露能够实现初级预防。次级预防同样重要，可以通过检测
9、和早期发现来得以实现。4、室内和室外空气污染：采取措施降低或避免，在通风不良的地方，因烹饪和取暖而燃烧生物燃料所造成的室内空气污染。建议患者留意当地发布的空气质量结果，依据自身疾病的严重程度来避免剧烈的室外运动或在污染严重时期呆在室内。5、体育活动：所有的 COPD 患者都能从规律的体育锻炼中获益，应鼓励患者保持一定量的体育活动。稳定期 COPD 药物治疗 药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼
10、吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。治疗 COPD的常用药物种类见表 5。无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。1、支气管舒张剂（COPD 患者症状管理的核心）（1）优先推荐吸入制剂（2）无论选择 2受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定（3）支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。（4）长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。（5）长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住
11、院次数，改善其症状和健康状况。（6）与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。2、吸入糖皮质激素 对于 FEV1 小于 60%预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。3、联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗 对于轻度至极重度的 COPD 患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发
12、作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效 2受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。4、口服糖皮质激素 不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。5、磷酸二酯酶 4 抑制剂 对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。6、甲基黄嘌呤类药物 甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负
13、担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期 COPD 患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使 FEV1 增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。7、其他的药物治疗（1）疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于 65 岁，以及年龄小于 65岁但是 FEV115 小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下：PaO2小
14、于等于 7.3kPa(55mmHg)或者 SaO2小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者 PaO2 在 7.3kPa(55mmHg)和 8.0 kPa(60mmHg)之间，或者 SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容55%）的证据 3、机械通气支持：对于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血症的患者，联合使用无创通气个长期氧疗也许有用。可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）具有改善生存率和减少住院风险的明确益处。4、外科治疗：对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者
15、，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使得患者明显获益。尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格不菲。对于合适的、特定的、极重度的 COPD 患者而言，肺移植术能够改善生活质量和其功能状态。5、姑息治疗、终末期护理和临终关怀：COPD 这种疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡的风险。在住院的急性发作的 COPD 患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治疗、终末期护理和临终关怀是进展期 COPD 患者治疗的重要组成部分。稳定期 COPD 的治疗 COPD 的诊断一旦确定，应当基于对患者当前
16、症状和未来风险的个体化评估，对其进行以下的有效治疗：临床医生应尽量以最小的治疗副反应来实现上述目标。但由于 COPD 患者经常伴有需要仔细鉴别和治疗的合并症，因此，要达到上述目标所面临的挑战是巨大的。非药物治疗 COPD 的非药物治疗应当基于对患者当前症状及其急性加重发作风险的个体化评估来进行（详见表 6）：表 6：COPD 的非药物治疗 急性加重期的治疗 COPD 急性加重发作的定义为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。1、如何评估急性加重发作的严重程度（1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸
17、室内空气时，PaO2 8.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO2 6.7 kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。（2）胸部 X 线影像对于排除其它诊断很有帮助。（3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。2、其它实验室检查（1）全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。（2）脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。（3）生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。不建议在急性加重发作时，对患者进行肺功能检查。因为此类患者难以完成该项检查，且检查结果也不够准确。3、治疗（1）氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为 88%-92%。（2
18、）支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂。表 7 稳定期 COPD 患者的药物治疗 表中药物系按字母顺序排列，并非首选顺序；竖排药物可单用，或与其他选项中的第一个药物联用，也可与替代选项中竖排的药物联用；SA=短效；LA=长效；ICS=吸入糖皮质激素；PDE-4=磷酸酯酶-4；prn=必要时（3）全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV1）及动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐剂量为：泼尼松 40mg/天，疗程 5 天。（4）抗生素：适用于具有下列 3
19、种主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气者。（5）辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂；治疗合并症；注意营养支持等。无论何时，医生都要采取严格而有效的措施，督促患者戒烟。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险，因此，应加强此类患者血栓形成的预防性治疗。符合严重急性加重发作特征（表 8）的患者需住院治疗。而患者转诊的指征，以及 COPD患者住院期间的治疗方案等，则主要取决于当地的医疗资源状况，以及当地医院的设施等。表 8.COPD 急性加重发
20、作特征 COPD 和合并症 COPD 常与其他疾病并存（合并症），合并症会对 COPD 的预后产生重大影响。总体来说，合并症的存在不应改变 COPD 的治疗，而合并症治疗也不应受到 COPD 的影响。1、心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：COPD 的主要合并症，也是COPD 最常见和最重要的合并症。心脏选择性 受体阻滞剂不应在 COPD 患者中禁用。2、骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是 COPD 的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。3、肺癌：在 COPD 患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度 COPD 患者最常见的死亡原因。4、重症感染：特别是呼吸系统感染，在 COPD 患者中很常见。5、代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。随着 CT 在 COPD 患者中应用越来越广泛，不少既往通过 X 线检查而被漏诊的支气管扩张症得到了明确诊断。合并支气管扩张症会导致 COPD 急性加重病程延长、死亡率上升。