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1、骨伤科常见疼痛的处理（优选）骨伤科常见疼痛的处理内 容仅指非恶性肿瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理不涉及对其原发疾病的诊断和处理疼 痛 定 义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验WHO1979 年国际疼痛研究协会（IASP，1986 年）“第五大生命体征”1995 年 美国疼痛学会主席JamesCampell疼 痛 的 分 类 根据疼痛持续的时间和性质急性疼痛3 个月以内慢性疼痛 持续3 个月以上疼 痛 的 分 类 根据病理学机制伤害感受性疼痛指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关神经病理性疼痛由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼
2、痛综合征疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理疼 痛 评 估 方 法数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分（FPS）McGill 调查问卷数 字 评 价 量 表 数字分级法用010 代表不同程度的疼痛0 无 痛13 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）46 中度疼痛710 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 剧 痛（Numer
3、ical rating scale，NRS）应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字0 级 无疼痛级（轻度）疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位语 语 言 言 评 评 价 价 量 量 表 表（Verbal description scales，VDS）一条实际为100mm 的直线0mm 代表不痛，100mm 代表痛让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置测量cm 值视 视 觉 觉 模 模 拟 拟 量 量 表
4、 表（Visual analogue scale，VAS）37yearsold脸 脸 谱 谱 量 量 表 表（Face rating scale）MPQ 主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78 个用来描述各种疼痛的形容词汇感觉类、情感类、评价类、非特异性类一种多因素疼痛调查评分方法主要用于临床研究McGill McGill 调 调 查 查 问 问 卷 卷（MPQ）疼 痛 处 理 目 的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的副作用提高生活质量改善身体状态、精神状态对于手术病人，提高手术疗效评价疼 痛 处 理 原 则 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性
5、，治疗更困难术后疼痛 提倡超前镇痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛 将机制不同、作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼 疼 痛 痛 处 处 理 理 原 原 则 则（多模式镇痛）疼 疼 痛 痛 处 处 理 理 原 原 则 则（个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果疼 痛 处 理 常 用 方 法 非药物治疗 药物治疗 手术治疗疼 痛 的 非 药 物 治 疗 病人教育 物理治疗 心理治疗降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛与其他
6、治疗同时使用物 物 理 理 治 治 疗 疗（一）（一）（冷 敷）促进炎症的消退和局限温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛使局部血管扩张，减轻深部组织充血物 物 理 理 治 治 疗 疗（二）（二）（热 敷）用于止痛 颈肩痛 腰痛 肌筋膜炎 骨关节炎 网球肘.物 物 理 理 治 治 疗 疗（三）（三）（针灸/按摩）又称西洋针灸将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激10 30 分钟分低频、高频刺激两种物 物 理 理 治 治 疗 疗（四）（四）（TENS）TENS：经皮电刺激疗法 认知行为治疗减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向
7、、不良想法和信念 松弛治疗对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁 操作行为治疗根据条件反射原理，用奖励-强化和处罚-消除来治疗疼痛心 心 理 理 治 治 疗 疗（一）（一）（认知行为治疗等）心 心 理 理 治 治 疗 疗（二）（二）（生物反馈治疗）以数字或图象显示自我控制情绪促进功能恢复一系列情绪变化心率 心电 脉搏 血压等改变慢性疼痛患 者经眼耳反馈训练患者学会自我控制药 物 治 疗 局部外用药物 全身用药 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药 复方镇痛药 辅助药物 镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等 局部封闭疗法局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs 乳胶剂、膏剂、贴剂
8、和非NSAIDs 擦剂等。有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛药 药 物 物 治 治 疗 疗（一）（一）（局部外用药物）对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药药 药 物 物 治 治 疗 疗（二）（二）（全身用药）全身镇痛药物用药原则用药前评估风险，关注潜在内科疾病根据患者个体情况，剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3 个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能 抑制中枢神经系统合成前列腺素 产生解热镇痛作用 日剂量不超过4000mg 时，副作用低 过量可引起肝损害 用于轻
9、、中度疼痛全身镇痛药物用药 全身镇痛药物用药（1 1）（对乙酰氨基酚）传统非选择性NSAIDs选择性COX-2 抑制剂全身镇痛药物用药 全身镇痛药物用药（2 2）（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗NSAIDs 类 药 物非选择性 NSAIDs 抑制 COX-2 发挥抗炎作用 抑制 COX-1 引发药物不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍 花生四烯酸COX-1（基础酶）COX-2（诱导酶）胃肠道肾脏血小板炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞非选择NSAIDs 抑制剂选择性 COX-2 抑制剂 选择性抑制 COX-2 发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少 GI
10、不良反应常用NSAIDs 类药物丙酸衍生物 布 洛 芬 萘 普 生 洛索洛芬苯酰酸衍生物 双氯芬酸吲哚酰酸类 舒 林 酸 阿西美辛吡喃羧酸类 依托度酸非酸性类 萘丁美酮昔康类 美洛昔康磺酰苯胺类 尼美舒利昔布类 塞来昔布NSAIDs 用药注意事项选用NSAIDs 需参阅药物说明书评估NSAIDs 的危险因素避免同时使用两种或两种以上NSAIDs老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs 药物NSAIDs 上消化道危险因素1.高龄（年龄 65 岁）2.长期应用3.口服糖皮质激素4.上消化道溃疡、出血病史5.使用抗凝药6.酗酒史如危险性较高使用 非选择性 NSAIDs+H2 受体阻断剂、
11、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等 或选择性 COX-2 抑制剂NSAIDs 心、脑、肾危险因素1.高龄（年龄65 岁）2.脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）3.心血管病史4.肾脏病史5.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6.冠脉搭桥围手术期（禁用NSAIDs）对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素NSAIDs 无效或不耐受应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等全身镇痛药物用药 全身镇痛药物用药（3 3）（阿片类镇痛剂）常用阿片类镇痛剂可待因曲马多羟考酮吗 啡芬太尼常用复方镇痛药氨酚曲马多氨酚
12、可待因氨酚羟考酮镇 静 药抗抑郁药抗焦虑药肌松药等药 药 物 物 治 治 疗 疗（三）（三）（辅助药物）将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等药 药 物 物 治 治 疗 疗（四）（四）（封闭疗法）骨骼肌肉疼痛处理流程评估：病史、体格检查等制定疼痛处理方案回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用必要时修改疼痛处理方案健康宣教及反复评估骨骼肌肉疼痛处
13、理流程（一）骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛恶性骨肿瘤或骨转移瘤 恶性骨肿瘤或骨转移瘤骨 骨 折 折感 感 染 染非恶性肿瘤疼痛非恶性肿瘤疼痛镇痛剂 镇痛剂+急诊处理 急诊处理（手术、放射治疗、抗生素）手术、放射治疗、抗生素）疼痛评估疼痛评估镇痛阶梯镇痛阶梯骨骼肌肉疼痛处理流程（二）轻度疼痛 3 分 中度疼痛 4 6 分 严重疼痛 7 分再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用非药物治疗外用药物对乙酰氨基酚/NSAIDs非药物治疗外用药物NSAIDs/阿片复方镇痛药非药物治疗外用药物复方镇痛药强阿片+辅助药物 NSAIDs镇痛阶梯8.向着目标奔跑，何必在意折翼的翅膀，只要信心不死，就看的见方向，顺风适合行走，
14、逆风更适合飞翔，人生路上什么都不怕，就怕自己投降。10.尽管这个世界破洞百出，但真的不用担心。每个破洞都会找到一个补洞的人。但是，如果我们轻易放弃我们该做的，世界同样也会放弃我们。最后连角落都不给我们躲藏了。30、每一发奋努力的背后，必有加倍的赏赐。1.忘掉失败，不过要牢记失败中的教训。2.很多时候，生活不会是一副完美的样子，能完美的不是人生，想完美的是人心。但平凡的人有平凡的心，拥有平凡的渴望和平凡的心情，用平凡淡然拼凑永恒的日子。真实而简单的活着，才是最真，最美，最快乐的事情。4.愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。26、只要路是对的，就不怕路远。4.时间总是来见证
15、爱情，却也总是经不住时间的诱惑。10、生命对某些人来说是美丽的，这些人的一生都为某个目标而奋斗。15.如果你准备结婚的话，告诉你一句非常重要的哲学名言你一定要忍耐包容对方的缺点，世界上没有绝对幸福圆满的婚姻，幸福只是来自于无限的容忍与互相尊重。10.如果我们都去做自己能力做得到的事，我们真会叫自己大吃一惊。13.行动是治愈恐惧的良药，而犹豫、拖延将不断滋养恐惧。7.当你走完一段之后回头看，你会发现，那些真正能被记得的事真的是没有多少，真正无法忘记的人屈指可数，真正有趣的日子不过是那么一些，而真正需要害怕的也是寥寥无几。10.如果我们做与不做都会有人笑，如果做不好与做得好还会有人笑，那么我们索性
16、就做得更好，来给人笑吧!14.人和人之间的友爱，并不在于是否是亲戚。4、我不知道我现在做的哪些是对的，那些是错的，而当我终于老死的时候我才知道这些。所以我现在所能做的就是尽力做好每一件事，然后等待着老死。10.活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。3.结婚并不是玫瑰色的，其中包含着许多艰辛。尽管双方原本是相互喜爱的，但是由于婚姻改变了适可为止的生活环境，所以两人间产生紧张感和不适感也是情理之中的事情。18.“稳妥”之船从未能从岸边走远。1.人格的完善是本，财富的确立是末。14.在人生的舞台上，没有彩排的戏;在人生的道路上，没有重走的路。4.时间总是来见证爱情，却也总是经不住时间的诱惑。9.感情一再疏远的原因，或许就是，我需要你的时候，而你恰好都不在。两人之间的爱，不要猜测心意，不需要担心行踪;不害怕在无意之间激怒，不怀疑做任何事情的动机。两人之间的爱，有一点牵挂却不会纠缠，有一点想念却不会伤心。一个真正值得去爱、也懂得回爱的人，自然会让爱情变得简单而长久。11.这个世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能够经受得住嘲笑与批评忍不断往前走的人手中。6.有时候把自己长项藏起来，弱项暴露出来没关系，这是我的建议。