老年糖尿病患者的血糖管理.ppt

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1、 老年糖尿病患者的血糖管理主要内容 老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性目前，我国老年人口比例高达16.1%预测到2050年，我国老年人口比例将超过30%国家统计局,2015年国民经济和社会发展统计公报,WHO 关于老龄化与健康的全球报告 2015年，我国60岁及以上的老年人口达2.22亿，占总人口的16.1%预计到2050年，我国老年人口比例将超过30%60岁及以上人口所占百分比，%09%1019%2024%2529%30%2015年全球60岁及以上老年人口所占比例2.22亿16.1%预测2050年全球60岁及以上老年人口所占比例超过

2、30%糖尿病患病率随年龄增长，老年糖尿病患者比例大2010年年龄(岁)患病率(%)Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-58.老年患者血糖控制不理想控制率定义：经降糖药治疗，HbA1c7.0%的糖尿病患者比例中国成年人血糖控制率(%)一项横断式调查研究，随机抽取来自162个糖尿病预防控制中心的98658例中国成年人Yu Xu et al.JAMA.2013;310(9):948-958血糖控制率(%)糖尿病减少老年人群寿命10年间 20年间糖尿病死亡率随时间增加糖尿病导致早亡人均死亡损失寿命年：5.4 6.8 人年60岁以上人群死亡率明显增高老年糖尿病诊疗措施专家共

3、识中华内科杂志 2014,53(3):243-251.（北京1991-2000）（上海市徐汇区19862005年）（武汉1975-2006年）30年间对老年糖尿病患者进行综合评估，制定个体化治疗方案中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.评估内容Step 1：评估强化血糖控制的获益（目标值HbA1c7%）强化血糖控制可能减少微血管并发症，尤其对于新发糖尿病患者期望寿命15年Step1b：评估期望寿命下强化血糖控制的微血管获益不确定强化血糖控制能否减少微血管并发症期望寿命8-15年强化血糖控制不太可能减少微血管并发症期望寿命8年Step

4、1a：评估强化血糖控制的心血管获益大多数的证据显示，强化血糖控制不减少老年人的心血管事件Lipska KJ,et al.JAMA.2016,315(10):1034-1045.Step 2：评估强化血糖控制的危害强化血糖控制的潜在风险 增加风险可能性的因素 降低风险可能性的因素低血糖 年龄80岁 年龄80岁认知功能障碍 认知功能正常糖尿病病程长 糖尿病病程短胰岛素治疗 饮食干预或口服二甲双胍治疗其他不良事件，包括药物间相互作用及药物-疾病相互作用多药治疗 饮食干预或口服单药治疗治疗负担沉重 胰岛素治疗 口服单药治疗复方用药 单方用药经济条件较差 经济条件宽裕Lipska KJ,et al.JA

5、MA.2016,315(10):1034-1045.Step 3：根据患者情况设定个体化降糖目标（HbA1c 7.5-9%）采用较高HbA1c目标值：b 强化血糖控制获益的可能性小 发生风险的可能性大 治疗负担难以承受采用较低HbA1c目标值：a 强化血糖控制获益的可能性大 发生风险的可能性小 治疗负担可接受Lipska KJ,et al.JAMA.2016,315(10):1034-1045.中国共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.HbA1c分层 预期寿命 并发症及伴发疾病 低血糖风险 治疗H

6、bA1c10年 较轻 一般 胰岛素促泌剂或以胰岛素治疗为主HbA1c 5年 中等 有 胰岛素促泌剂或以多次胰岛素注射治疗为主HbA1c8.5%5年完全丧失自我管理能力等情况有避免严重高血糖、消除糖尿，从而改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡主要内容 老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性老年2型糖尿病患者存在早相胰岛素分泌缺失Meneilly GS,et al.Diabetes Care.1996;19:1320-5.葡萄糖刺激后的胰岛素分泌情况胰岛素(pmol/L)时间（min）胰岛素(pmol/L)瘦 正常老年人瘦 T2DM老年患者肥胖

7、正常老年人肥胖 T2DM老年患者时间（min）早相胰岛素分泌缺失与餐后高血糖密切相关 早相胰岛素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高Del Prato S.,et al.Diabetologia.2003;46(Suppl 1):M2M8餐后高血糖影响患者整体血糖达标Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract.2007;77:2805.结果发现：对于HbA1c未达标(7%)的患者，其血糖不达标主要归因于餐后血糖升高 一项研究对164名血糖控制不佳的T2DM患者进行干预，观察餐后及空腹血糖水平对整体血糖达标的意义HbA1c 7%(n=44)HbA1c 7%(n=

8、120)血糖(mmol/L)时间(h)*组间比较,*P0.0512.111.110.08.97.86.75.6*和年轻患者相比，老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大餐后血糖的贡献度(%)HbA1c（%）Munshi MN,et al.J Am Geriatr Soc.2013;61:53541.餐后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系DECODA(n=6,817)FPG(mmol/L)经餐后2小时血糖校正2hPPG(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多变量风险率6.1 6.16.9 7.0 7.8 7.811.0 11.1 p*=0.81 p#=0.83p*0

9、.001p#0.001全因死亡*心血管死亡#Nakagami T and DECODA Study Group.Diabetologia.2004;47:38594.餐后高血糖与微血管病变风险增加有关Shiraiwa T,et al.Biochem Biophys Res Commun.2005;336(1):339-45.餐后2h血糖水平(mmol/L)视网膜病变+神经病变+肾脏病变+12.43.9 15.44.312.43.9 14.44.3 12.54.1 14.14.1P0.0005 P0.0005 P0.0005 一项在日本进行的横断面研究，纳入232名T2DM患者，观察其餐后血糖水

10、平与微血管并发症的关系控制餐后血糖对提高患者达标率很重要 仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者HbA1c不达标 餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者HbA1c不达标Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract.2007;77:2805.HbA1c达标(7.0%)的患者比例 针对年龄30到75岁、21天内发生过急性心梗的T2DM患者使用胰岛素分别控制餐后血糖(三餐前给予lispro)和空腹血糖(给予甘精 qd或bid)，平均随访963天。其中，年龄65.7岁的患者被分入老年亚组 结果显示：与基础胰岛素治疗相比，重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率

11、重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率Raz I,et al.Diabetes Care.2011;34(7):15113.餐时胰岛素治疗(n)189 156 145 143 137 137 135 133基础胰岛素治疗(n)210 158 147 137 132 129 128 125未发生主要心血管事件的概率P=0.029（天）餐时胰岛素基础胰岛素空腹早餐后午餐前午餐后晚餐后次日空腹组间 P0.05晚餐前血糖(mmol/L)餐时胰岛素-基线基础胰岛素-基线餐时胰岛素-治疗后基础胰岛素-治疗后重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖Bruce DG,et al.Diabetes.1988;3

12、7(6):736-44.血糖（mmol/L）胰岛素（mU/L）0 60 120 180 0 60 120 180时间（min）时间（min）T2DM患者给予外源性早相胰岛素T2DM患者非糖尿病人群对照组5101520250 30 60 90 120 150 180时间（min）303540胰岛素（mU/L）瑞格列奈模拟生理，重塑早相胰岛素分泌IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）0格列吡嗪 5mg瑞格列奈 0.5mg 格列吡嗪控释片 5mg 格列本脲 2.5mg安慰剂 过依,等.中华内分泌代谢杂志.2005;21(3):206-10.老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异Hatorp V,

13、et al.clinical therapeutics.1999;21(4):702-10.时间(h)多次使用后瑞格列奈浓度(ng/ml)年轻成人组老年人组瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗效空腹血糖 餐后血糖血糖降幅(mmol/L)P 0.001 P 0.001HbA1cHbA1c降幅(%)P=0.0018基线 5.96 6.98 基线 12.01 13.08 16.86 19.20 一项为期10周的双盲、平行、安慰剂对照、随机研究，纳入饮食治疗、SU-naive的T2DM患者25例，治疗10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根据血糖情况调节剂量，0.5mg-4mg/餐前Van Gaal LF,

14、et al.Diabetes Res Clin Pract.2001;53(3);141-8.在大于65岁老年患者中，瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲Papa G,et al.Diabetes Care.2006;29(8):1918-20.一项24周随机、非盲、交叉对照研究，纳入年龄65岁(平均74.6岁)、平均HbA1c 7.9的T2DM患者90例，随机接受瑞格列奈治疗（三餐前）或格列本脲治疗（Bid）。P=0.008 P0.0001(%)(mmol/L)(mmol/L)变化值大于75岁的患者中，瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖Papa G,et al.Diabetes Care.2006

15、;29(8):1918-20.年龄75岁，N=37P=0.0006P=0.01P=0.03*变化值*HbA1c(%)FPG(mmol/L)2hPPG(mmol/L)中国荟萃分析：瑞格列奈控制餐后血糖优于磺脲类药物及-糖苷酶抑制剂纪立农,等.中国糖尿病杂志.2013;21(10):907-12.主要内容 老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症Huang ES,et al.JAMA Intern Med.2014;174(2):251-8.事件数/1000例患者糖尿病病程0-9年年龄事件数/1000例患者

16、糖尿病病程10年年龄老年患者低血糖症状、体征不明显 纳入老年(65岁)及中年(39-64岁)T2DM患者各13例，分别检测低血糖(2.8mmol/L)稳态下，患者的激素、主观症状及认知反应时间。结果显示：在低血糖稳态末期，中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著性高于老年患者。Bremer JP,et al.Diabetes Care.2009;32:1513-7.老年T2DM中年T2DM神经症状评分基线 低血糖 恢复P0.01121086420自觉症状评分14121086420基线 低血糖 恢复P0.05老年患者低血糖反应较慢反应时间(ms)基线 低血糖恢复基线 低血糖 恢复55050045

17、04003503002500*P0.01 老年T2DM患者的基线期、低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患者延长老年T2DM中年T2DMBremer JP,et al.Diabetes Care.2009;32:1513-7.老年人症状、体征不明显年龄相关的变化合并并发症与其他疾病情况错判的胰岛素用量多种药物的联合使用与药物副作用老年糖尿病患者发生低血糖与多种因素相关不稳定的营养摄入老年糖尿病患者发生低血糖的相关危险因素Scott K Ober,et al.Clinical Interventions in Aging.2006;1(2):10713.糖尿病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高 一项回顾性队列研究，以合并CKD,DM（Type1 或2）分层，评估患者的低血糖风险（BG3.8mmol/L）*所有率比率，P0.0001Maureen F.Moen et al.Clin J Am Soc Nephrol.2009;4(6):11211127.低血糖发生相对风险比*