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1、P 2 概概 述述 意意 识识(consciousness)T 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。T 中枢神经系统对内、外环境刺激作出应答的能力；中枢神经系统对内、外环境刺激作出应答的能力；T 机体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力。机体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力。意识内容意识内容（content of consciousness）-大脑皮层的功能活动大脑皮层的功能活动大脑皮层的功能活动大脑皮层的功能活动开关系统开关系统（system of switch）-经典的感觉传导径路、脑干网状上行性激活系统经典的感觉传导径路、脑干网状上行性激活系统
2、经典的感觉传导径路、脑干网状上行性激活系统经典的感觉传导径路、脑干网状上行性激活系统知觉、情感、记忆、思维、定向力、意志、行为等知觉、情感、记忆、思维、定向力、意志、行为等维持觉醒状态（投射系统功能）维持觉醒状态（投射系统功能）意识组成意识组成意识内容意识内容“开关系统开关系统”意识意识外界刺激外界刺激复复杂杂运运动动语语言言、感感官官情情感感理理解解、定定向向记记忆忆、思思维维觉醒状态觉醒状态激活激活维持维持经典的感觉传导径路经典的感觉传导径路脑干网状上行性激活系统脑干网状上行性激活系统意识的维持意识的维持正常人意识状态表现正常人意识状态表现意识清楚（即神志清楚）意识清楚（即神志清楚）思维合
3、理，反应敏锐精确，思维合理，反应敏锐精确，语言清晰、准确，表达能力正常。语言清晰、准确，表达能力正常。检检 查查 方方 法法问诊问诊（inquisition）观察病人的反应、情感活动、定向力等。观察病人的反应、情感活动、定向力等。体查体查 痛觉试验、瞳孔反射和其它反射等，以判定痛觉试验、瞳孔反射和其它反射等，以判定意识障碍的程度。意识障碍的程度。意识障碍的病因意识障碍的病因1.1.重症感染重症感染2.2.颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病3.3.内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍4.4.心血管疾病心血管疾病（Adams-Stokes）5.5.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱6.6.外源性中毒外源性
4、中毒7.7.物理或缺氧性损害物理或缺氧性损害意识障碍的发生机制意识障碍的发生机制缺血缺血缺氧缺氧葡萄糖供给不足葡萄糖供给不足能量减少能量减少酶代谢障碍酶代谢障碍各种病因各种病因网状结构功能（意识网状结构功能（意识开关）损害开关）损害 脑功能活动（意识内脑功能活动（意识内容）减退容）减退（一）嗜睡（一）嗜睡（二）意识模糊（二）意识模糊（三）昏睡（三）昏睡（四）昏迷（四）昏迷（五）谵妄（五）谵妄兴奋性降低兴奋性降低兴奋性增高兴奋性增高意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现10 嗜睡嗜睡（somnolence）最轻的意识障碍最轻的意识障碍 病理性倦睡病理性倦睡 可唤醒，正确回答与反应可唤醒，正确回答与
5、反应 刺激去除后很快入睡刺激去除后很快入睡意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现11意识模糊意识模糊（confusion）意识水平轻度下降意识水平轻度下降 保持简单的精神活动保持简单的精神活动 定向力发生障碍定向力发生障碍意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现12昏睡昏睡（stupor）接近于不省人事的意识状态接近于不省人事的意识状态处于熟睡状态处于熟睡状态在强烈刺激下可唤醒在强烈刺激下可唤醒醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现13昏迷昏迷（coma）意识状态中断或丧失意识状态中断或丧失意识状态中断或丧失意识状态中断或丧失轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷
6、深度昏迷深度昏迷意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现14轻度昏迷轻度昏迷v意识大部丧失，无自主活动意识大部丧失，无自主活动v对声、光刺激无反应对声、光刺激无反应v对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应防御反应v角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽反射可存在反射可存在意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现15中度昏迷中度昏迷v对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应v对剧烈刺激或可出现防御反射对剧烈刺激或可出现防御反射v角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球
7、无转动意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现16深度昏迷深度昏迷v全身肌肉松弛全身肌肉松弛v对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应v深、浅反射均消失深、浅反射均消失意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现各种意识障碍比较各种意识障碍比较类型类型类型类型程度程度程度程度唤醒唤醒唤醒唤醒应答应答应答应答定向力定向力定向力定向力嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡最轻最轻最轻最轻可可可可正确正确正确正确 有有有有意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊轻度轻度轻度轻度可可可可能能能能无无无无昏睡昏睡昏睡昏睡中度中度中度中度不易不易不易不易含糊含糊含糊含糊无无无无昏迷昏迷昏迷昏迷严重严重严重严重不能不能不能不能不能不能不能不能无无无无1
8、8谵妄谵妄（delirium)兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现v意识模糊、定向力丧失意识模糊、定向力丧失v感觉错乱、躁动不安感觉错乱、躁动不安v言语杂乱言语杂乱19谵妄的常见病因谵妄的常见病因v急性感染的发热期急性感染的发热期v某些药物中毒（颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）某些药物中毒（颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）v代谢障碍（肝性脑病）代谢障碍（肝性脑病）v循环障碍循环障碍v中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现伴随症状伴随症状v1 1、发热：、发热：鉴别先发热后发热鉴
9、别先发热后发热，先发热后意识障碍；先意识先发热后意识障碍；先意识障碍后发热；障碍后发热；v2 2、呼吸缓慢：吗啡、巴比妥类中毒等；、呼吸缓慢：吗啡、巴比妥类中毒等；提示中枢抑制提示中枢抑制v3 3、瞳孔散大：颠茄类、酒精中毒、癫痫等；、瞳孔散大：颠茄类、酒精中毒、癫痫等；v4 4、瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类中毒等；、瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类中毒等；（多见于中毒多见于中毒）v5 5、心动过缓：颅内高压症、房室传导阻滞等；、心动过缓：颅内高压症、房室传导阻滞等；伴随症状伴随症状v6 6、高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等；、高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等；v7 7、低血压：休克；、低血压
10、：休克；v8 8、皮肤黏膜病变：一氧化碳中毒、出血性疾病等；、皮肤黏膜病变：一氧化碳中毒、出血性疾病等；v9 9、脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等；、脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等；v1010、偏瘫：脑出血、脑梗塞及颅内占位性病变等；、偏瘫：脑出血、脑梗塞及颅内占位性病变等；问诊要点要点v1 1、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度；、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度；v2 2、有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及、有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状；感觉与运动障碍等相关伴随症状；v3 3、有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿
11、病、有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺心病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史；肝肾疾病、肺心病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史；v4 4、有无服毒及毒物接触史。、有无服毒及毒物接触史。意识障碍的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断v脑膜刺激征脑膜刺激征(+)，局灶性脑症状，局灶性脑症状()v脑膜刺激征脑膜刺激征(+)或或()，局灶性脑症状，局灶性脑症状()v脑膜刺激征脑膜刺激征()，局灶性脑症状，局灶性脑症状()脑膜刺激征脑膜刺激征+，局灶性脑症状，局灶性脑症状v突然起病，头痛剧烈突然起病，头痛剧烈-蛛血蛛血v发热起病发热起病-脑膜炎、脑炎脑膜炎、脑炎脑膜刺激征脑膜刺激征+或，局灶性脑症状或
12、，局灶性脑症状v与外伤有关与外伤有关-硬膜外或硬膜下血肿硬膜外或硬膜下血肿v突然起病突然起病-脑出血、脑梗塞脑出血、脑梗塞v发热起病发热起病-脑炎、脑脓肿脑炎、脑脓肿v缓慢起病缓慢起病-脑瘤、慢性硬膜下血肿脑瘤、慢性硬膜下血肿脑膜刺激征，局灶性脑症状脑膜刺激征，局灶性脑症状v时间短暂时间短暂-癫痫、晕厥癫痫、晕厥v有中毒原因有中毒原因-酒精、安眠药、酒精、安眠药、COv有系统性疾病有系统性疾病-肝性昏迷等肝性昏迷等问诊要点问诊要点v起病时间、发病情况、诱因、病程起病时间、发病情况、诱因、病程v注意伴随症状：发热、头疼、呕吐、腹泻、注意伴随症状：发热、头疼、呕吐、腹泻、出血、感觉运动障碍等出血、感觉运动障碍等v既往病史：高血压、动脉硬化、糖尿病、既往病史：高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾等疾病肝肾等疾病v有无服毒及毒物接触史有无服毒及毒物接触史