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1、第三章 头部检查（Head Examination)目的要求目的要求l1.1.掌握头部检查的内容及方法。掌握头部检查的内容及方法。l2.2.掌握瞳孔对光反射，睑结膜，副鼻窦，扁桃体的掌握瞳孔对光反射，睑结膜，副鼻窦，扁桃体的检查方法。检查方法。l3.3.熟悉眼、耳、鼻、口腔检查异常的临床意义。熟悉眼、耳、鼻、口腔检查异常的临床意义。l4.4.掌握颈部检查的内容和颈静脉、甲状腺和气管的掌握颈部检查的内容和颈静脉、甲状腺和气管的检查方法。检查方法。l5.5.熟悉颈静脉怒张、甲状腺肿大和气管移位的临床熟悉颈静脉怒张、甲状腺肿大和气管移位的临床意义。意义。引言引言 头部及其器官是人体最重要的外形特头部
2、及其器官是人体最重要的外形特征之一，是检查者最先和最容易见到的部征之一，是检查者最先和最容易见到的部分，仔细检查常常能提供很多有价值的诊分，仔细检查常常能提供很多有价值的诊断资料，应进行全面的视诊、触诊。断资料，应进行全面的视诊、触诊。第一节第一节 头皮和头发头皮和头发（自学）（自学）（scalp&hairs）视诊：视诊：大小、形态、运动。大小、形态、运动。触诊：触诊：外形、压痛、隆起。外形、压痛、隆起。第二节第二节 头颅头颅（skull）头围测量方法头围测量方法 头颅的大小用头围头颅的大小用头围表示，即自眉间最突表示，即自眉间最突出处经枕骨粗隆绕头出处经枕骨粗隆绕头一周的长度。一周的长度。1
3、.1.大小大小（size）正常正常:新生儿头围新生儿头围34cm,1834cm,18岁达岁达53cm53cm异常异常:小颅，巨颅小颅，巨颅巨颅巨颅(largeskull)额、顶、颞及枕部突出膨大额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，头颅明显增大，颜面相呈圆形，头颅明显增大，颜面相对很小，眼球突出常向下转，显对很小，眼球突出常向下转，显露上部巩膜，形成双目下视，呈露上部巩膜，形成双目下视，呈落日现象，见于脑积水。落日现象，见于脑积水。头小畸形头小畸形(microcephaly)指头围小于正常平均值指头围小于正常平均值2 2个个标准差以上，脑的体积和重量都标准差以上，脑的体积和重量都低于正常，颅卤及颅缝
4、过早融合。低于正常，颅卤及颅缝过早融合。表现为头小，而且额部和枕部显表现为头小，而且额部和枕部显得狭小、平坦，头顶呈尖形，颅得狭小、平坦，头顶呈尖形，颅面却相对过大。面却相对过大。l尖头畸形尖头畸形(oxycephaly)头顶呈尖形或锥形的一种头顶呈尖形或锥形的一种现象。头顶尖，颅底低，眼现象。头顶尖，颅底低，眼眶浅，鼻尖发育落后。多因眶浅，鼻尖发育落后。多因冠状缝和人字缝过早闭合所冠状缝和人字缝过早闭合所致。致。l方颅方颅(squaredskull)额、顶明显向外隆起，额、顶明显向外隆起，头颅平坦，顶面观头颅似方头颅平坦，顶面观头颅似方形。见于佝偻病，先天性梅形。见于佝偻病，先天性梅毒，先天
5、性成骨不全等。毒，先天性成骨不全等。2.2.形状（形状（shape）长颅长颅（delichocephalia）：头颅增大，面头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于鼻增大。见于ManfanManfan综合征、肢端肥大症。综合征、肢端肥大症。3.3.运动运动（motion）正常正常:运动自如。运动自如。异常异常:活动受限活动受限颈椎病；颈椎病；不随意震动不随意震动震颤麻痹；震颤麻痹；点头运动点头运动主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全。一、眼一、眼（eye）二、耳二、耳（ear）三、鼻三、鼻（nose）四、口四、口（mouth）第三节第三节
6、颜面及其器官颜面及其器官（faceitsorgans）（一）眼的功能检查（一）眼的功能检查（二）外眼检查（二）外眼检查（三）眼前节检查（三）眼前节检查（四）眼底检查（四）眼底检查一、眼（一、眼（eyeeye）1.1.视力（视力（visualacuity）2.2.视野（视野（visualfield）3.3.色觉（色觉（coloursensation）（一）眼的功能检查（见眼科学）（一）眼的功能检查（见眼科学）（二）外眼检查（二）外眼检查（externaleyeexam）1.1.眼睑眼睑(eyelids)2.2.泪囊泪囊（tearsac）3.3.结合膜结合膜（conjunctiva）4.4.眼球眼
7、球（eyeball）1.1.眼睑眼睑 (eyelids)（1 1）睑内翻）睑内翻（entropion）（2 2）上眼睑下垂）上眼睑下垂（ptosis）（3 3）眼睑闭合障碍）眼睑闭合障碍（catamysisdisorder）（4 4）眼睑水肿）眼睑水肿（palpebraledema）(1)(1)睑内翻睑内翻（entropion）多见于沙眼形成的瘢痕造成多见于沙眼形成的瘢痕造成上睑内翻上睑内翻 倒睫倒睫双侧下垂双侧下垂见于先天性上睑下见于先天性上睑下垂，重症肌无力垂，重症肌无力单侧下垂单侧下垂见于动眼神经麻痹见于动眼神经麻痹（2 2）上睑下垂）上睑下垂（ptosis）（3 3）闭合功能障碍）闭合
8、功能障碍 （catamysisdisorder）单侧闭合障碍单侧闭合障碍见于面神经麻痹。见于面神经麻痹。双侧闭合障碍双侧闭合障碍 见于甲状腺功能亢进。见于甲状腺功能亢进。(4)(4)眼睑水肿眼睑水肿（palpebraledema）常见于肾炎、肝炎、贫血、血管神经性水肿 2.2.泪囊泪囊（tearsac）挤压泪囊有无分泌物溢出，泪点有挤压泪囊有无分泌物溢出，泪点有粘液或脓性分泌物溢出粘液或脓性分泌物溢出 为慢性泪囊炎为慢性泪囊炎3.3.结合膜结合膜（conjunctiva）（1 1）结膜组成：）结膜组成：睑结膜；睑结膜；穹隆结膜；穹隆结膜；球结膜。球结膜。下眼睑结膜检查：下眼睑结膜检查：检查时受
9、检者向上看，检查时受检者向上看，检查者用拇指将下眼检查者用拇指将下眼睑向下一拉，即可暴睑向下一拉，即可暴露下睑结膜。露下睑结膜。（2 2）检查方法）检查方法 上睑结膜检查：上睑结膜检查：须翻转眼须翻转眼睑才能进行。翻转眼睑要领睑才能进行。翻转眼睑要领为：嘱受检者往下看为：嘱受检者往下看,用右用右手示指和拇指捏住左上睑中手示指和拇指捏住左上睑中部的边缘（不可碰睫毛）部的边缘（不可碰睫毛）,轻轻向前下方牵拉轻轻向前下方牵拉,然后示然后示指向下压迫睑板上缘指向下压迫睑板上缘,并与并与拇指配合将睑缘向上捻转拇指配合将睑缘向上捻转,即可将眼睑翻开。即可将眼睑翻开。观察其观察其颜色颜色，表面是否光滑，有无
10、充，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等及异物等 (3)(3)检查内容检查内容面部带状疱疹并发结膜炎结膜苍白结膜下出血眼结膜翼状胬肉沙眼沙眼4.4.眼球眼球(eyeball)(eyeball)外形（外形（contour）运动（运动（movement）压力（压力（pressure）(1)眼球突起(exophthalmos)单侧突出单侧突出见于眼内占位性病变见于眼内占位性病变双侧突出双侧突出见于甲状腺功能亢进见于甲状腺功能亢进 (2)眼球内陷(enophthalm
11、os)见于严重脱水、眼内压降低。（3）眼球运动（eyeballmovement）检查时医生置目标物检查时医生置目标物(棉签或手指于棉签或手指于受检者眼前受检者眼前303040cm40cm处处,嘱受检者固定头嘱受检者固定头部部,眼球随目标按眼球随目标按左左左上左上左下左下,右右右右上上右下右下6 6个方向的顺序移动个方向的顺序移动 右右左左右下斜肌左上直肌右内直肌左外直肌右上斜肌左下直肌左下斜肌右上直肌左内直肌右外直肌左上斜肌右下直肌眼球运动障碍治疗前后比较甲亢病人，治疗前，眼球运动障碍，复视；治疗后好转。眼球水平震颤眼球水平震颤眼球垂直震颤眼球震颤眼球震颤（nystagmus）检查有无眼球震颤
12、时，嘱受检者眼球检查有无眼球震颤时，嘱受检者眼球随医生手指所示方向随医生手指所示方向(水平或垂直水平或垂直)运运动数次动数次,观察是否出现震颤。观察是否出现震颤。1.1.角膜角膜(cornea)(cornea)2.2.巩膜巩膜(sclera)(sclera)3.3.虹膜虹膜(iris)(iris)4.4.瞳孔瞳孔(pupil)(pupil)（三）眼前节检查（三）眼前节检查 检查内容：注意角膜的透明度、大小、是否光滑、有无新生 血管、混浊及知觉是否正常、角膜后有无沉着物。常见病变(1)角膜干燥或软化 多见于VitA缺乏；(2)角膜周围新生血管 为VitB2缺乏；(3)角膜边缘色素环 见于肝豆状核
13、变性、老年环等。1.1.角膜角膜(cornea)(cornea)肝豆状核变性老年环、白内障、青光眼棕褐色色素环灰白色浑浊环 （1）检查内容检查时注意其颜色、有无黄染、结节、充血及压痛。2.巩膜(sclera)巩膜正常为瓷白色、不透明。（2 2）常见病变）常见病变巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石。钩端螺旋体病、胆总管结石。虹膜表面有高低不平的虹膜纹理，虹膜表面有高低不平的虹膜纹理，中央有一圆孔为瞳孔。中央有一圆孔为瞳孔。（1 1）检查内容）检查内容 注意其纹理、颜色，有无新生血注意其纹理、颜色，有无新生血管、前、后粘连。管、前、后粘连。
14、（2 2）常见病变）常见病变 1)1)纹理消失：见于炎症水肿；纹理消失：见于炎症水肿；2)2)瞳孔不圆：见于外伤、先天性虹瞳孔不圆：见于外伤、先天性虹膜缺损等。膜缺损等。3.3.虹膜虹膜(iris)(iris)正常成人瞳孔在自然弥散光线下直正常成人瞳孔在自然弥散光线下直径径3 34mm4mm，幼儿及老年人稍小。，幼儿及老年人稍小。瞳孔由环形的瞳孔由环形的瞳孔括约肌瞳孔括约肌及及瞳孔开瞳孔开大肌大肌调节大小，前者由调节大小，前者由副交感神经副交感神经支配，支配，后者由后者由交感神经交感神经支配。支配。正常生活情况下，正常生活情况下，交感神经兴奋交感神经兴奋时时如疼痛、惊恐等情况下，如疼痛、惊恐等
15、情况下，瞳孔散大瞳孔散大；副副交感神经兴奋交感神经兴奋时如深呼吸、脑力劳动等时如深呼吸、脑力劳动等情况下，情况下，瞳孔较小。瞳孔较小。4.4.瞳孔瞳孔(pupil)(pupil)检查内容：检查内容：检查注意双侧瞳孔是否等大、检查注意双侧瞳孔是否等大、等圆，位置是否居中，边缘是否整等圆，位置是否居中，边缘是否整齐及对光反射情况。齐及对光反射情况。常见病变：(1)瞳孔形状改变：青光眼或眼内肿瘤时，瞳孔呈椭圆形；巩膜粘连时形状不规则。(2)瞳孔大小改变：瞳孔偏小：见于虹膜炎症，有机磷农药中毒、吗啡、毛果芸香碱等药物反应；瞳孔扩大：见于外伤，青光眼、视神经萎缩、阿托品类药物反应；若双侧瞳孔散大且光反应
16、消失为濒死的表现；瞳孔大小不等：提示脑内有病变，如脑外伤、肿瘤、脑疝，伴光反射消失、神志不清，见于中脑功能损害。瞳孔大小不等瞳孔大小不等瞳孔扩大（青光眼）用光直接照射眼球，该眼瞳孔缩小称为用光直接照射眼球，该眼瞳孔缩小称为直接对光直接对光反射反射，而另一眼瞳孔也缩小则称为，而另一眼瞳孔也缩小则称为间接对光反射间接对光反射。对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。(3)(3)对光反射对光反射（lightreflex）包括包括调节调节与与辐辏辐辏反射。嘱受检者反射。嘱受检者注视注视1 1米以外的目标米以外的目标(一般用食指竖一般用食指竖立立),),检查调节反射时检查者食指迅
17、检查调节反射时检查者食指迅速由速由1m1m外移向眼球外移向眼球(距眼球约距眼球约5 510cm10cm处处)，检查辐辏反射时食指较慢，检查辐辏反射时食指较慢地移向眼球。正常人地移向眼球。正常人瞳孔缩小为调瞳孔缩小为调节反射，双眼球向内聚合为辐辏反节反射，双眼球向内聚合为辐辏反射射。（4 4）集合反射）集合反射（convergence reflexconvergence reflex）眼检查视频眼检查视频 耳部的重要结构细、小、耳部的重要结构细、小、深，检查时必须有良好的照明深，检查时必须有良好的照明和多种精细专用的仪器设备。和多种精细专用的仪器设备。二、耳（二、耳（earear）1.1.外耳（
18、外耳（external earexternal ear）2.2.中耳（中耳（middle earmiddle ear）3.3.乳突（乳突（mastoidmastoid）3.3.听力（听力（auditory acuityauditory acuity）包括耳廓、耳廓周围组织、外耳道、鼓膜等。（1）耳廓(auricle)检查 检查内容：观察耳廓的外形、大小、位置，两侧是否对称，有无瘢痕、畸形或副耳，有无瘘管、牵拉耳廓有无疼痛 （2）外耳道(external auditory canal)检查内容：注意观察外耳道有无分泌物。1.1.外耳外耳（external ear）外耳检查外耳检查2.2.中耳（中
19、耳（middle earmiddle ear）鼓膜鼓膜(ear drum)(ear drum)：正常鼓膜为椭圆形，半透明膜状物。正常鼓膜为椭圆形，半透明膜状物。检查内容：检查内容：注意位置、标志、色泽、运动情况及注意位置、标志、色泽、运动情况及有无穿孔等有无穿孔等3.乳突（mastoid）乳突压痛检查乳突压痛检查 粗测听力的方法：粗测听力的方法：在静室内嘱受检者闭目坐于椅子上在静室内嘱受检者闭目坐于椅子上,用用手指堵塞一侧耳道手指堵塞一侧耳道,医生持手表或以拇指与示医生持手表或以拇指与示指相互摩擦指相互摩擦,自自1 1米以外逐渐移近受检者耳部米以外逐渐移近受检者耳部,直到受检者听到声音为止直到
20、受检者听到声音为止,听力正常者一般在听力正常者一般在约约1 1米处即可听到机械表与捻指声。米处即可听到机械表与捻指声。4.4.听力听力（auditory acuityauditory acuity）三、鼻（三、鼻（nosenose）1.1.鼻外形（鼻外形（nasal shapenasal shape）2.2.鼻翼扇动（鼻翼扇动（flaring of alaenasiflaring of alaenasi）3.3.鼻中隔（鼻中隔（nasal septumnasal septum）4.4.鼻出血（鼻出血（nasal hemorrhagenasal hemorrhage）5.5.鼻腔粘膜（鼻腔粘膜（
21、nasal cavity membranenasal cavity membrane）6.6.鼻腔分泌物（鼻腔分泌物（secretion substancesecretion substance）7.7.鼻窦（鼻窦（nasal sinusesnasal sinuses）酒渣鼻：鼻尖和鼻翼毛细酒渣鼻：鼻尖和鼻翼毛细血管扩张和组织肥厚血管扩张和组织肥厚SLE：鼻梁和两颊有红色斑丘疹，高出皮肤先天性鼻骨发育不全鞍鼻 鼻骨骨折后1.1.鼻外形（鼻外形（nasal shapenasal shape）吸气时鼻翼向外扩张性扇动，见于呼吸困难。2.2.鼻翼煽动鼻翼煽动3.3.鼻中隔鼻中隔 注意有无偏曲，鼻甲和
22、鼻道：注意鼻注意有无偏曲，鼻甲和鼻道：注意鼻甲的大小及鼻道是否通畅，有无分泌物。甲的大小及鼻道是否通畅，有无分泌物。4.4.鼻出血鼻出血白血病：鼻腔出血 5.5.鼻腔粘膜：鼻腔粘膜：注意粘膜的颜注意粘膜的颜色、形状。色、形状。6.6.鼻腔分泌物：鼻腔分泌物：粘膜充血伴粘膜充血伴粘液性分泌物见于急性鼻炎粘液性分泌物见于急性鼻炎早期。早期。鼻鼻息息肉肉慢慢性性化化脓脓性性鼻鼻窦窦炎炎萎萎 缩缩 性性 鼻鼻 炎炎过过 敏敏 性性 鼻鼻 炎炎 7.7.鼻窦鼻窦(nasal sinus)(nasal sinus)左右成对，共有左右成对，共有4 4对，即上颌窦、筛窦、额窦、对，即上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦，
23、分别有窦口与鼻腔相通。蝶窦，分别有窦口与鼻腔相通。上颌窦检查上颌窦检查额窦检查筛窦检查鼻窦压痛检查法鼻窦压痛检查法 四、口（四、口（mouthmouth）口腔是消化道的起始部分，它参与消口腔是消化道的起始部分，它参与消化，协助发音和言语动作，具有感觉功能化，协助发音和言语动作，具有感觉功能并辅助呼吸。并辅助呼吸。1.1.口唇（口唇（oral liporal lip）2.2.口腔粘膜口腔粘膜(oral mucosa)(oral mucosa)3.3.牙齿牙齿(toothtooth)4.)4.牙龈牙龈(gum)(gum)5.5.舌舌(tongue)6.(tongue)6.咽部及扁桃体咽部及扁桃体（
24、pharynx&tonsilpharynx&tonsil）7.7.喉（喉（larynxlarynx）8.8.口腔气味口腔气味(oralodor)9.9.腮腺（腮腺（parotid glandparotid gland）1.1.口唇口唇(oral lip)(oral lip)正常为红色有光泽。常见病变有：正常为红色有光泽。常见病变有：1 1）口唇苍白口唇苍白 见于贫血、虚脱。见于贫血、虚脱。2 2）口唇紫绀口唇紫绀 为心肺功能不全、缺氧所致。为心肺功能不全、缺氧所致。3 3）口唇呈樱桃红色口唇呈樱桃红色 为一氧化碳中毒。为一氧化碳中毒。4 4）口唇干燥口唇干燥 见于严重脱水、唇炎；见于严重脱水、
25、唇炎；口唇肿痛口唇肿痛见于唇痈；见于唇痈；口唇水肿口唇水肿见于血管神经性水肿。见于血管神经性水肿。5 5）上唇裂开畸形上唇裂开畸形 见于先天性唇裂及外伤等。见于先天性唇裂及外伤等。6 6）唇周皮肤出现疱疹、疼痛唇周皮肤出现疱疹、疼痛者者 多为单纯性疱疹。多为单纯性疱疹。血管神经性水肿唇痈正常口唇唇单纯性疱疹 各种唇唇裂 2.2.口腔粘膜（口腔粘膜（oralmucosa）正常为光亮、粉红色。正常为光亮、粉红色。色素沉着色素沉着粘膜白班粘膜白班粘膜溃疡粘膜溃疡鹅口疮鹅口疮3.3.牙齿牙齿(teeth)(teeth)有无龋牙、残根、缺牙或义牙等。有无龋牙、残根、缺牙或义牙等。缺齿缺齿牙斑（石）牙斑（
26、石）义齿义齿（镶嵌黄金）（镶嵌黄金）Hutchinson齿齿4.4.牙龈牙龈(gums)(gums)正常为粉红色，质韧。正常为粉红色，质韧。注意其形态、颜色、质地、有无肿胀、增注意其形态、颜色、质地、有无肿胀、增生、萎缩、出血、溢脓、瘘管、龈缘有无生、萎缩、出血、溢脓、瘘管、龈缘有无铅线等。铅线等。牙龈萎缩牙龈萎缩 牙龈牙龈肥厚肥厚 牙龈牙龈出血出血 5.5.舌舌(tongue)(tongue)舌具有味觉功能，协助完成咀嚼、语言、舌具有味觉功能，协助完成咀嚼、语言、吞咽等功能。吞咽等功能。检查内容：注意舌苔颜色、有无沟裂、检查内容：注意舌苔颜色、有无沟裂、溃疡、舌乳头有无肿胀或消失、运动和感觉
27、有溃疡、舌乳头有无肿胀或消失、运动和感觉有无异常，舌体有无肿块或畸形。无异常，舌体有无肿块或畸形。常见病变：常见病变：(1)(1)干燥干燥舌舌也称合格林综合征，口干、口腔粘膜无光泽、也称合格林综合征，口干、口腔粘膜无光泽、舌乳头萎缩、粘膜舌肌萎缩变薄，多皱褶。舌乳头萎缩、粘膜舌肌萎缩变薄，多皱褶。见于脱水、阿托品作用、大量吸烟等见于脱水、阿托品作用、大量吸烟等 (2)(2)舌体增大舌体增大暂时性增大见于舌炎、脓肿、血肿等；暂时性增大见于舌炎、脓肿、血肿等；长时间增大见于粘液性水肿、先天愚型、舌长时间增大见于粘液性水肿、先天愚型、舌肿瘤等。肿瘤等。(3)(3)地图舌地图舌(geographic
28、tongue)表现外围为白色或黄色弧形隆起，中央为血红色丝表现外围为白色或黄色弧形隆起，中央为血红色丝状乳头剥脱区，具有游走性，扩大融合类似状乳头剥脱区，具有游走性，扩大融合类似“地图地图边界边界”。又称。又称游走性舌炎游走性舌炎，原因不明或见于原因不明或见于VitB2缺乏缺乏。(4)(4)裂纹舌裂纹舌(wrinkled tongue)(wrinkled tongue)表现为舌背有不同深度和形态的沟纹如表现为舌背有不同深度和形态的沟纹如叶脉或大脑的沟回状。见于叶脉或大脑的沟回状。见于DownDown病、病、VitBVitB2 2缺乏、梅毒缺乏、梅毒 (7)(7)镜面舌（镜面舌（atrophic
29、glossitis）指丝状乳头缩短，继之菌状乳头，最终导致舌指丝状乳头缩短，继之菌状乳头，最终导致舌乳头完全消失，故也称秃舌或光滑舌乳头完全消失，故也称秃舌或光滑舌(smooth(smooth tongue)tongue)。见于。见于萎缩性舌炎萎缩性舌炎 (8)(8)毛舌毛舌(hairy tongue)(hairy tongue)是丝状乳头伸长形成的丛毛状改变，呈黑色、是丝状乳头伸长形成的丛毛状改变，呈黑色、口臭明显。见于久病衰弱或长期使用广谱抗生口臭明显。见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素病人素病人 (9)(9)草莓舌草莓舌(rhomboidal tongue)(rhomboidal tong
30、ue)。(10)(10)舌体运动异常舌体运动异常 见于舌下神经麻痹、舌系带短。见于舌下神经麻痹、舌系带短。6.6.咽部及扁桃体（咽部及扁桃体（pharynx&tonsilpharynx&tonsil）(1)(1)口咽口咽(oral pharynx)(oral pharynx)：位于鼻咽以下即腭水平线位于鼻咽以下即腭水平线以下舌骨延线以上部分。以下舌骨延线以上部分。检查方法及内容：检查方法及内容：医生用压舌板轻压患者舌前医生用压舌板轻压患者舌前2/32/3处，处，使舌背低下，观察咽部形态变化、粘膜色泽有无充血、使舌背低下，观察咽部形态变化、粘膜色泽有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异
31、物，同时肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物，同时注意双侧扁桃体、腭舌弓、腭咽弓等。注意双侧扁桃体、腭舌弓、腭咽弓等。常见病变：急性炎症时，粘膜为鲜红色；慢性炎症时为暗红色；真菌感染时分布白色点状隆起；疱疹性咽炎可见有白色小点状疱疹、溃疡；在前后弓咽后壁等有不易擦去的白色膜为咽白喉。急性炎症时 咽白喉 扁桃体肿大分度：扁桃体肿大分度：扁桃体位于舌腭弓与咽腭弓之间，内侧面扁桃体位于舌腭弓与咽腭弓之间，内侧面不超过咽腭弓为不超过咽腭弓为大，超过者为大，超过者为大，大，内侧面达到口咽中线为内侧面达到口咽中线为大。大。肿大肿大 （2 2）鼻咽鼻咽(nasal pharynx)(nasal phar
32、ynx)：硬腭水平线以上为鼻咽。硬腭水平线以上为鼻咽。受检者正坐头微前倾用鼻呼受检者正坐头微前倾用鼻呼吸，检查者左手持压舌板压下舌吸，检查者左手持压舌板压下舌前前2/32/3，右手持加温而不烫的鼻咽，右手持加温而不烫的鼻咽镜，由张口之一角送入，置于软镜，由张口之一角送入，置于软腭与咽后壁之间，注意鼻咽粘膜腭与咽后壁之间，注意鼻咽粘膜有无充血、出血、溃疡、新生物有无充血、出血、溃疡、新生物等。等。（3）喉咽喉咽(laryngeal pharynx)：舌骨延线以下部分为喉咽，用间接喉镜检查。舌骨延线以下部分为喉咽，用间接喉镜检查。7.口腔气味（oralodor）正常情况下除了食了有异味的食物、吸烟
33、、喝酒外，口腔内无特殊气味。口臭时多见于牙龈炎；恶臭见于坏死性龈口炎；肾功能衰竭者口中有氨的气味；糖尿病酮症酸中毒患者口中有丙酮样或“烂苹果”气味；有机磷中毒者口中有大蒜味。位于耳屏、下颌角、位于耳屏、下颌角、嚼肌及颧弓所围成的嚼肌及颧弓所围成的区域内，正常腺体软、区域内，正常腺体软、边界不清，边界不清，腮腺导管腮腺导管穿过嚼肌开口于上颌穿过嚼肌开口于上颌第二磨牙对应的颊粘第二磨牙对应的颊粘膜乳头，膜乳头，导管的体表导管的体表投影为口角和鼻翼连投影为口角和鼻翼连线中点与耳屏连线的线中点与耳屏连线的中中1/31/3。8.8.腮腺腮腺(parotid gland)(parotid gland)检查
34、方法及内容：检查方法及内容：一般以食、中、无名指三指平触为宜。一般以食、中、无名指三指平触为宜。检查导管分泌情况时，一方面以手轻轻检查导管分泌情况时，一方面以手轻轻按摩手推压腺体，另一方面密切注意导按摩手推压腺体，另一方面密切注意导管口排出物的量和性质。管口排出物的量和性质。常见病变：常见病变：(1)(1)流行性腮腺炎：流行性腮腺炎：腺体大、疼痛、伴发热，腺体大、疼痛、伴发热，有流行病史或接触史，开始为一侧，以后另有流行病史或接触史，开始为一侧，以后另一侧也肿大，导管口正常。一侧也肿大，导管口正常。腮腺肿大腮腺肿大 腮腺导管开口腮腺导管开口 (2)(2)急性化脓性腮腺炎：急性化脓性腮腺炎：以耳
35、垂为中心肿大、硬、压痛，可以耳垂为中心肿大、硬、压痛，可将耳垂抬起，导管口红肿，压迫腮腺区将耳垂抬起，导管口红肿，压迫腮腺区能从导管上挤出脓液。能从导管上挤出脓液。(3)(3)腮腺多形性腺瘤：腮腺多形性腺瘤：为良性肿瘤、边界清、表面呈结为良性肿瘤、边界清、表面呈结节状、活动、无粘连，若出现生长加节状、活动、无粘连，若出现生长加快，疼痛或面瘫为恶变的表现。快，疼痛或面瘫为恶变的表现。腮腺混合瘤 第四章第四章 颈部检查颈部检查一、颈部的外形及分区一、颈部的外形及分区 颈部的外形颈部的外形 颈部正常时两侧对称、直立，矮胖者较粗短，瘦长者较细长。男性甲状软骨较突起，女性不明显，侧转头时胸锁乳突肌突起。
36、女性颈部外形女性颈部外形 男性颈部的外形男性颈部的外形 颈部的分区颈部的分区1.颈前三角：位于胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、颈前正中线之间的区域。2.颈后三角：胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3之间的区域。颈部前屈颈部前屈 颈部伸展、旋转颈部伸展、旋转二、颈部的姿势与运动二、颈部的姿势与运动 正常情况下，颈部直立、伸屈、左右摆正常情况下，颈部直立、伸屈、左右摆动、转动充分灵活自如。检查时应注意颈部动、转动充分灵活自如。检查时应注意颈部静态与动态时的改变静态与动态时的改变 1 1、斜颈：、斜颈：头偏向一侧，多见于先天性颈肌挛缩、颈头偏向一侧，多见于先天性颈肌挛缩、颈肌外伤、疤痕收缩。肌外伤、
37、疤痕收缩。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，嘱患者把头位复正，患侧胸锁乳突肌差别不明显时，嘱患者把头位复正，患侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起。的胸骨端会立即隆起。先天性斜颈(正面观)先天性斜颈(侧面观)2 2、头不能抬起、头不能抬起见于重症肌无力，脊髓前见于重症肌无力，脊髓前角细胞炎，进行性肌萎缩。角细胞炎，进行性肌萎缩。3 3、颈椎活动受限或疼痛、颈椎活动受限或疼痛多见于颈肌扭伤、多见于颈肌扭伤、颈椎疾患、软组织炎症、肥大性脊椎炎。颈椎疾患、软组织炎症、肥大性脊椎炎。4 4、颈强直、颈强直（neckrigidity）见于
38、脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。破伤风颈强直 脑膜炎颈强直 三、颈部肿块（三、颈部肿块（massmass）及皮肤）及皮肤 肿块的部位、形状、大小、硬度、活动度、表面光滑度和有无压痛、搏动、震颤，肿块是否随吞咽动作而上下移动，肿块是否随伸舌而运动。随吞咽上下移动的肿块，多为甲状腺病变、甲状舌管囊肿、中线皮样囊肿等，其中甲状舌管囊肿、中线皮样囊肿可随伸舌而活动。炎性肿块多有不同程度的压痛。囊肿质软，表面光滑。恶性肿瘤质硬，无压痛。血管瘤质软，加压后体积可缩小。动脉瘤有膨胀性波动，听诊有杂音。淋巴结核 胃癌左锁骨上淋巴结肿大霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 四、颈部血管（四、颈部血
39、管（bloodvessel）（一）颈静脉怒张（一）颈静脉怒张（distentionofjugularvein）正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/31/3处可以看见。若处可以看见。若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时，充直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈的颈静脉超过正常水平，称颈静脉怒张。盈的颈静脉超过正常水平，称颈静脉怒张。颈静脉充盈高度测量颈静脉充盈高度测量 静脉压增高，如右心功能不全、缩窄性心包炎，心包积液引起的颈静脉怒张。（二）颈动脉搏动（二）颈动脉搏动
40、（carotidarterypulse）膨胀、有力的动脉跳动。正常仅见于剧烈运膨胀、有力的动脉跳动。正常仅见于剧烈运动后。静息状态下出现明显搏动见于主动脉瓣关动后。静息状态下出现明显搏动见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、高血压、重度贫血闭不全、甲状腺功能亢进症、高血压、重度贫血等。等。颈动脉触诊颈动脉触诊 （三）颈静脉搏动（三）颈静脉搏动（jugularveinpulse）弥散、柔和、触之无搏动感。仅见于严重三弥散、柔和、触之无搏动感。仅见于严重三尖瓣关闭不全。尖瓣关闭不全。（四）（四）血管杂音血管杂音（vascularmurmur）动脉杂音：动脉杂音：相关大血管区发生的以收缩期相关大血
41、管区发生的以收缩期为主的杂音，多为吹风性质，见于局部血管狭为主的杂音，多为吹风性质，见于局部血管狭窄，如动脉硬化、大血管炎或外压造成。窄，如动脉硬化、大血管炎或外压造成。静脉杂音：静脉杂音：右锁骨上窝闻及连续、右锁骨上窝闻及连续、“嗡鸣嗡鸣”声，为生理性，指压颈静脉可消失。为颈静声，为生理性，指压颈静脉可消失。为颈静脉流入上腔静脉口径较宽处所形成。脉流入上腔静脉口径较宽处所形成。五、甲状腺五、甲状腺(thyroid)(thyroid)甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在甲状软甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面和两侧，上端自甲状软骨的骨和气管软骨环的前面和两侧，上端自甲状
42、软骨的中点，下端至第中点，下端至第6 6气管软骨环。甲状腺呈气管软骨环。甲状腺呈“”形，形，由左右两侧叶和连接两侧叶的狭窄的峡部组成。由左右两侧叶和连接两侧叶的狭窄的峡部组成。检查方法检查方法 1.1.视诊视诊 正常人甲状腺外观不明显，女性在青春发正常人甲状腺外观不明显，女性在青春发育期可略增大。嘱患者坐位，头后仰，即可看育期可略增大。嘱患者坐位，头后仰，即可看到甲状腺的轮廓，观察其大小和对称性。有时到甲状腺的轮廓，观察其大小和对称性。有时可以很明显地看到整个肿大的甲状腺，有时则可以很明显地看到整个肿大的甲状腺，有时则在患者进行吞咽动作时，才能显现肿大的甲状在患者进行吞咽动作时，才能显现肿大的
43、甲状腺随吞咽动作而上下移动。腺随吞咽动作而上下移动。2.触诊 应注意质地、表面情况，有无震颤、压痛等。甲状腺峡部 甲状腺峡部位于第24气管环前面。嘱患者端坐椅子上，检查者站于患者前面用拇指或站于患者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，同时嘱患者吞咽，感到此软组织在手指下滑动，可判断有无增大和肿块。峡部触诊法 甲状腺侧叶甲状腺侧叶前面触诊前面触诊 一手拇指施压于一侧甲一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配
44、合吞咽动作，可突肌前缘触诊，配合吞咽动作，可触及被推挤的甲状腺。触及被推挤的甲状腺。后面触诊后面触诊 类似前面触诊，一手示、类似前面触诊，一手示、中指施压予一侧甲状软骨，将气管中指施压予一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中在其前缘触诊甲状腺，配合示、中在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作。吞咽动作。前面触诊法后面触诊法后面触诊法 3.3.听诊听诊 在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者，可听到收缩期或连续性吹风样或“乐性”血管杂音。听件不可压迫过重，以免传导颈总动脉的杂音。若听件压迫后杂音消失，说明
45、此杂音可能不是来自甲状腺，而是颈静脉杂音。甲状腺肿大分度甲状腺肿大分度度：不能看出肿大但能触及；度：不能看出肿大但能触及；度：能看到肿大又能触及，但度：能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突肌以内；在胸锁乳突肌以内；度：超过胸锁乳突肌外缘。度：超过胸锁乳突肌外缘。度肿大度肿大 度肿大度肿大 常见甲状腺疾病的临床特点常见甲状腺疾病的临床特点1.1.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲状腺程度不等的弥漫性、对称性肿大，随吞咽甲状腺程度不等的弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、久病者较韧；左动作上下移动；质软、无压痛、久病者较韧；左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期或连续性右叶上下极可有震
46、颤，常可听到收缩期或连续性吹风样或吹风样或“乐性乐性”血管杂音血管杂音。甲亢甲亢度弥漫性度弥漫性 2.2.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 甲状腺常呈轻度或中度弥漫性肿大，表面平滑，质地较软，无压痛。随着病情的发展，甲状腺进一步增大，可扪及单个或多个结节，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。弥漫性肿大 结节肿大3.3.甲状腺癌甲状腺癌 包块呈结节感，不规则，质硬，随吞包块呈结节感，不规则，质硬，随吞咽上下活动性差，与皮肤可粘连。咽上下活动性差，与皮肤可粘连。4.4.甲状腺瘤甲状腺瘤 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。质地稍硬，表面光滑，无压痛，发。质地稍硬，表面光滑，无
47、压痛，随吞咽上下活动，与皮肤无粘连。随吞咽上下活动，与皮肤无粘连。5.5.地方性甲状腺肿与缺碘有关，甲状腺肿大可很明显。与缺碘有关，甲状腺肿大可很明显。六、气六、气 管管（tracheatrachea）正常情况下、气管居于颈前正中位置，正常情况下、气管居于颈前正中位置，被检查者取坐位或仰卧位，自然状态下被检查者取坐位或仰卧位，自然状态下观察气管的位置。观察气管的位置。1.1.气管移位检查气管移位检查 2.2.气管偏移气管偏移 甲状腺肿大，纵隔肿瘤，胸腔积液，积气，气管偏向健侧；肺硬化、肺不张、胸膜粘连、气管偏向患侧；触及气管搏动见于主动脉瘤。气胸胸腔积液肺不张胸膜粘连气气管管偏偏 向向健健侧侧气气管管偏偏向向患患侧侧思考题l1.眼球运动受哪些脑神经支配眼球运动受哪些脑神经支配?l2.检查角膜应注意哪些内容检查角膜应注意哪些内容?l3.甲状腺肿大分为哪三度甲状腺肿大分为哪三度?l4.哪些因素可引起气管移位？哪些因素可引起气管移位？l欧阳钦欧阳钦诊断学诊断学（七年制），人民（七年制），人民卫生出版社，卫生出版社，2001.lMark.Swartz.Physical Diagnosis，The forth Edition，人卫出版社，人卫出版社，2002.参考文献参考文献