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1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 v病人资料病人资料 患者，患者，陈怀忠，女，陈怀忠，女，6666岁，因岁，因“浮肿、尿少伴纳差浮肿、尿少伴纳差六天六天”2009-01-212009-01-21入院，神入院，神志清楚，眼睑及双下肢轻度志清楚，眼睑及双下肢轻度可凹性浮肿，尿量约可凹性浮肿，尿量约 400ml/d400ml/d 。医嘱给予低盐低。医嘱给予低盐低蛋白饮食，监测血压、记尿蛋白饮食，监测血压、记尿量、维持体液平衡，降血压、量、维持体液平衡，降血压、血液透析等治疗，血液透析等治疗，2222号行肾号行肾穿刺活检术，病理报告示急穿刺活检术，病理报告示急性肾小管坏死。性肾小管坏死。四四 史史v现病史
2、：患者现病史：患者 因因“浮肿、尿少伴纳差六天浮肿、尿少伴纳差六天”入院，患者六天前出现颜面及双下肢浮肿，入院，患者六天前出现颜面及双下肢浮肿，呈可凹性，尿量渐减少（近两日尿量约呈可凹性，尿量渐减少（近两日尿量约 400ml/d400ml/d）伴纳差、恶心腹胀。）伴纳差、恶心腹胀。v既往史既往史：既往有高血压病史五年，不正规服既往有高血压病史五年，不正规服药治疗。药治疗。v家族史：否认家族性传染病遗传病史。家族史：否认家族性传染病遗传病史。v过敏史：过敏史：否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。五方面五方面v饮食：低盐优质低蛋白饮食，食欲差。饮食：低盐优质低蛋白饮食，食欲差。v睡眠：正常
3、。睡眠：正常。v排泄：泡沫尿，小便量少（排泄：泡沫尿，小便量少（400ml/d400ml/d），），大便两天一次。大便两天一次。v自理能力及保健意识：生活能部分自理，自理能力及保健意识：生活能部分自理，健康意识差。健康意识差。v嗜好：无烟酒等不良嗜好。嗜好：无烟酒等不良嗜好。六心理社会六心理社会v心理状态：焦虑，担心预后。心理状态：焦虑，担心预后。v对疾病对疾病 的认识：缺乏对疾病的治疗和护的认识：缺乏对疾病的治疗和护理的理的 相关知识。相关知识。v性格交往能力：希望与更多人交往。性格交往能力：希望与更多人交往。v家庭状况：有家属照顾，家庭和睦。家庭状况：有家属照顾，家庭和睦。v经济状况：医保
4、，经济条件一般。经济状况：医保，经济条件一般。护理体检护理体检v T 36.5 T 36.5，P 84P 84次次/分，分，R 17R 17次次/分，分，Bp Bp 170/90170/90 Hg Hg，体重，体重63kg63kg。v神志清楚，精神萎，自主体位，无贫血貌，眼神志清楚，精神萎，自主体位，无贫血貌，眼睑浮肿，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大睑浮肿，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心律齐，腹软，无压痛等圆，对光反射灵敏，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，输尿管行径处无压痛，双肾区无叩及反跳痛，输尿管行径处无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢轻度可凹性浮肿。击痛，双下肢轻度可
5、凹性浮肿。实验室检查实验室检查v生化检查生化检查：肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮 ，二氧，二氧化碳结合率化碳结合率13.7mmol/L,13.7mmol/L,钾。钾。v尿常规尿常规:蛋白蛋白+。vB B超：双肾正常大小，泌尿系未见异常。超：双肾正常大小，泌尿系未见异常。v肾活检：急性肾小管坏死。肾活检：急性肾小管坏死。护理诊断护理诊断v体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质、少尿、水钠潴留有关。解质、少尿、水钠潴留有关。v 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与病人食欲与病人食欲下降、限制饮食中蛋白质、透析和原发疾下降、限制饮食中蛋白质、透析和原发
6、疾病等因素有关。病等因素有关。v有感染的危险：于限制蛋白质摄入、侵入有感染的危险：于限制蛋白质摄入、侵入性操作、机体抵抗力下降等有关。性操作、机体抵抗力下降等有关。护理诊断护理诊断v恐惧：与肾功能急剧恶化、症状重、肾活检、恐惧：与肾功能急剧恶化、症状重、肾活检、血液透析有关。血液透析有关。v有皮肤完整性受损的危险：与体液过多、抵有皮肤完整性受损的危险：与体液过多、抵抗力下降有关。抗力下降有关。v知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识 缺乏肾穿、缺乏肾穿、血透相关知识。血透相关知识。v潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰、心潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰、心律失常等。律失常等。护
7、理目标护理目标v住院期间体液保持平衡，体重不增住院期间体液保持平衡，体重不增加加.体重控制在体重控制在62Kg62Kg左右。左右。v 病人食欲改善，营养摄入能够满病人食欲改善，营养摄入能够满足机体需要。足机体需要。v住院期间不发生全身或局部感染。住院期间不发生全身或局部感染。护理目标护理目标v病人住院期间皮肤粘膜完整病人住院期间皮肤粘膜完整v病人三天内情绪稳定，积极配合治疗。病人三天内情绪稳定，积极配合治疗。v病人及家属一周内掌握疾病治疗、用药病人及家属一周内掌握疾病治疗、用药相关信息，了解相关信息。相关信息，了解相关信息。护理措施护理措施v提供安静、温暖、舒适的环境，减少提供安静、温暖、舒适
8、的环境，减少探陪人员。探陪人员。v少尿期嘱病人绝对卧床休息，适当抬少尿期嘱病人绝对卧床休息，适当抬高双下肢以促进静脉回流，当尿量增高双下肢以促进静脉回流，当尿量增加病情好转时可逐渐增加活动量。加病情好转时可逐渐增加活动量。护理措施护理措施 给予低钾、高热量、高维生素、低盐优给予低钾、高热量、高维生素、低盐优质低蛋白饮食，限制水分的摄入，维持质低蛋白饮食，限制水分的摄入，维持水平衡，量出为入，补液量等于前一日水平衡，量出为入，补液量等于前一日出液量加基础补液量出液量加基础补液量500ml,500ml,给予足够的给予足够的热量热量126kJ/(kg.d),126kJ/(kg.d),可鼓励病人多食地
9、可鼓励病人多食地瓜、土豆、藕粉、山芋等，蛋白质摄入瓜、土豆、藕粉、山芋等，蛋白质摄入量量1.0-1.2)1.0-1.2)。护理措施护理措施 做好口腔护理，皮肤护理，保持做好口腔护理，皮肤护理，保持皮肤清洁，减轻瘙痒不适，避免皮肤清洁，减轻瘙痒不适，避免使用刺激性肥皂。给病人翻身或使用刺激性肥皂。给病人翻身或搬动肢体时动作要轻柔，防止皮搬动肢体时动作要轻柔，防止皮肤擦伤。肤擦伤。病情观察病情观察v观察水肿的观察水肿的 部位、范围及程度，观察部位、范围及程度，观察有无全身浮肿、高血压、肺水肿、脑有无全身浮肿、高血压、肺水肿、脑水肿、心衰等水中毒症状。水肿、心衰等水中毒症状。v观察尿量、肾功能、电解
10、质、血观察尿量、肾功能、电解质、血PHPH值值体重等变化体重等变化v观察病人进食及营养改善情况观察病人进食及营养改善情况v观察病人情绪变化，及时给予帮助和观察病人情绪变化，及时给予帮助和指导。指导。病情观察病情观察u观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐心、呕吐1616等高钾血症症状。等高钾血症症状。u严密观察生命体征，检测体温变化，注意有严密观察生命体征，检测体温变化，注意有无局部或全身感染症状。无局部或全身感染症状。u观察有无厌食、恶心、呕吐、腹泻、出血倾观察有无厌食、恶心、呕吐、腹泻、出血倾向，甚至出现嗜睡、躁动、谵妄、抽搐、昏向，甚至出现嗜
11、睡、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等高氮质血症症状。迷等高氮质血症症状。护理措施护理措施v做好用药护理，告诉各类药物的作用、做好用药护理，告诉各类药物的作用、使用方法、注意事项和可能出现的不使用方法、注意事项和可能出现的不良反应，观察药物的疗效、不良反应良反应，观察药物的疗效、不良反应.v讲解疾病相关知识、肾穿刺、血液透讲解疾病相关知识、肾穿刺、血液透析过程及需要配合的注意事项，给予析过程及需要配合的注意事项，给予精神支持及安慰，减轻患者焦虑不安精神支持及安慰，减轻患者焦虑不安的情绪。的情绪。肾穿刺术前护理肾穿刺术前护理v向病人解释检查的目的、操作过程和向病人解释检查的目的、操作过程和意义，消除病人的
12、紧张心理，主动配意义，消除病人的紧张心理，主动配合操作。合操作。v术前训练：指导患者做呼吸屏气训练，术前训练：指导患者做呼吸屏气训练，并训练患者在床上排尿，防止术后因并训练患者在床上排尿，防止术后因不习惯床上排尿引起尿潴留。不习惯床上排尿引起尿潴留。肾穿刺术前护理肾穿刺术前护理v观察患者有无感冒或剧烈咳嗽，对症观察患者有无感冒或剧烈咳嗽，对症状重者应暂缓进行肾穿刺，女性患者状重者应暂缓进行肾穿刺，女性患者是否处于月经期等。是否处于月经期等。v检查血常规、出血、凝血功能及肾功检查血常规、出血、凝血功能及肾功能。能。v穿刺当日饮食不宜过饱，穿刺前排空穿刺当日饮食不宜过饱，穿刺前排空大小便。大小便。
13、肾穿刺术后护理肾穿刺术后护理v穿刺点砂袋压迫，腹带包扎。穿刺点砂袋压迫，腹带包扎。v卧床休息卧床休息2424小时，前小时，前6 6小时必须仰卧于小时必须仰卧于硬板床，不可翻身，一周内室内活动。硬板床，不可翻身，一周内室内活动。v血压观察：术后回房测即刻血压，以后血压观察：术后回房测即刻血压，以后每每3030分钟测一次，如出现肉眼血尿，则分钟测一次，如出现肉眼血尿，则应视病情酌情增加观察血压次数。应视病情酌情增加观察血压次数。肾穿刺术后护理肾穿刺术后护理 尿液观察：术后应仔细观察病人前三尿液观察：术后应仔细观察病人前三次排尿颜色，并留取尿标本送检。如次排尿颜色，并留取尿标本送检。如有肉眼血尿，多
14、发生在穿刺当天有肉眼血尿，多发生在穿刺当天2424小小时内，对血尿轻微、颜色淡红者，无时内，对血尿轻微、颜色淡红者，无需特殊处理，颜色较深者应及时报告需特殊处理，颜色较深者应及时报告医生，遵医嘱用止血药。医生，遵医嘱用止血药。肾穿刺术后护理肾穿刺术后护理v观察有无腹胀、腹痛、腰痛、腹部有观察有无腹胀、腹痛、腰痛、腹部有无包块，必要时行无包块，必要时行B B超检查。超检查。v嘱病人多饮水，以免血块阻塞尿路。嘱病人多饮水，以免血块阻塞尿路。v遵医嘱使用止血药、抗生素等，以防遵医嘱使用止血药、抗生素等，以防出血和感染。出血和感染。护理评价护理评价v病人住院期间体液保持平衡，体病人住院期间体液保持平衡
15、，体重不增加重不增加.体重控制在体重控制在62Kg62Kg左右。左右。v 病人食欲改善，营养摄入能够满病人食欲改善，营养摄入能够满足机体需要。足机体需要。v病人住院期间体温正常。未发生病人住院期间体温正常。未发生感染。感染。护理评价护理评价v病人住院期间皮肤粘膜完整病人住院期间皮肤粘膜完整v病人住院期间情绪稳定，积极病人住院期间情绪稳定，积极配合治疗。配合治疗。v病人及家属掌握疾病、治疗、病人及家属掌握疾病、治疗、用药相关信息。用药相关信息。愈愈 后后 2010-02-15 2010-02-15 复查肾功能肌酐复查肾功能肌酐L L、尿素氮、尿素氮5.9 mmol5.9 mmolL L，尿常规正
16、常，尿，尿常规正常，尿量量2000ml2000ml，好转出院。，好转出院。出院指导出院指导v慎用氨基糖苷类抗生素，避免使用慎用氨基糖苷类抗生素，避免使用大剂量造影剂的大剂量造影剂的X X线检查，避免接触线检查，避免接触重金属、工业毒物等，误服或误食重金属、工业毒物等，误服或误食毒物应立即洗胃或导泻，并使用解毒物应立即洗胃或导泻，并使用解毒剂。毒剂。v加强营养，增强体质，适当锻炼。加强营养，增强体质，适当锻炼。出院指导出院指导v注意个人卫生，避免劳累，保持情注意个人卫生，避免劳累，保持情绪稳定乐观，生活有规律，注意保绪稳定乐观，生活有规律，注意保暖，防受凉。暖，防受凉。v坚持按时按量服药，不能擅
17、自更改坚持按时按量服药，不能擅自更改剂量或停药。剂量或停药。v避免应激、手术、外伤等避免应激、手术、外伤等v定期门诊随访，监测肾功能、尿量。定期门诊随访，监测肾功能、尿量。病因学分类病因学分类v引起肾功能衰竭的原因很多，一般可引起肾功能衰竭的原因很多，一般可以将其分为三大类，即以将其分为三大类，即 肾前性肾前性 肾性肾性 肾后性肾后性 疾病概述疾病概述v急性肾功能衰竭是多种原因引起的肾功能急性肾功能衰竭是多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征，多继发于休克、碱平衡紊乱为主要特征，多继发于休克、创伤、严重感染，溶血和中毒等
18、病因的急创伤、严重感染，溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的一组综合症，其重要特征性肾实质损害的一组综合症，其重要特征之是肾小球率滤过率急剧降低、短期内肌之是肾小球率滤过率急剧降低、短期内肌酐清除率降低达正常值的酐清除率降低达正常值的50%以下。以下。近端小管近端小管肾小球肾小球远端小管远端小管集合管集合管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉髓袢髓袢肾微细结构图肾微细结构图肾前性急性肾功能衰竭1.体液大量丢失：各种原因引起的大出血呕吐及腹泻所致的胃肠液大量丢失过度利尿烧伤、胰腺炎及腹膜炎等造成的第三间隙丢失中暑及大量出汗2.心输出量减少：充血性心力衰竭心肌梗死心包填塞急性肺栓塞等3.肾动脉阻
19、力增加：肾动脉血栓、硬化等引起。肾性急性肾功能衰竭1.急性肾小管坏死：急性肾缺血药物及重金属等引起的急性肾中毒。2.急性间质性肾脏疾病：抗生素非固醇类抗炎药感染等3.肾小球疾病：急进性肾小球肾炎等4.肾脏血管疾病：肾血管栓塞及血管炎等肾后性急性肾功能衰竭1.输尿管堵塞：结石血块及坏死肾组织脱落肿瘤压迫腹膜后纤维化外壳结扎等2.膀胱及尿路堵塞：膀胱颈梗阻膀胱肿瘤压迫尿路梗阻表1(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患
20、肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭尿路急性梗阻尿道损伤及炎症、水肿、狭窄肿瘤、结石前列腺肥大发病机制发病机制v肾缺血肾缺血v肾小管阻塞肾小管阻塞 v原尿反流原尿反流v急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一一)肾缺血肾缺血 1.肾灌注压降低肾灌注压降低 2.肾血管收缩肾血管收缩3.3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化肾血流自身调节肾血流自身调节GFR不变BP 80180 mmHgGFR降低降低BP
21、80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩2.肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素 3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾
22、小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积(二二)肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞(三三)原尿反流原尿反流尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图(四四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制细胞损伤的
23、机制辅助检查辅助检查v尿比重之间，尿蛋白尿比重之间，尿蛋白+-+-+，可有红白细胞及肾，可有红白细胞及肾小管上皮细胞、细胞管型和颗粒管型，粗大的小管上皮细胞、细胞管型和颗粒管型，粗大的上皮细胞管型最有意义。上皮细胞管型最有意义。v无大量失血或溶血者多无严重贫血，血红蛋白无大量失血或溶血者多无严重贫血，血红蛋白不低于不低于80g/L80g/L。v肾功能检查：肾功能检查：CcrCcr较正常降低较正常降低50%50%以上，可降至以上，可降至1-2ml/min1-2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速增高，尿中，血肌酐和尿素氮迅速增高，尿中溶血酶和溶血酶和2 2微球蛋白等长增高。微球蛋白等长增高。v生化检
24、查高血钾等电解质紊乱及二氧化碳结合生化检查高血钾等电解质紊乱及二氧化碳结合率下降，血气分析示代谢性酸中毒。率下降，血气分析示代谢性酸中毒。临床表现临床表现vARF除原发病的症状外，其临床症状有较大差异，轻者可表现为非少尿型ARF，重症ARF属临床急症，常出现危急生命的严重并发症。v少尿型ARF临床分三期：即少尿期、多尿期、恢复期。v少尿期从每日尿量少尿期从每日尿量400ml400 ml/d400 ml/d 此期肾小管上皮细胞功能已有一定程度的好转，此期肾小管上皮细胞功能已有一定程度的好转，但由于近端肾小管的重吸收功能未完全恢复，加之但由于近端肾小管的重吸收功能未完全恢复，加之肾小球滤过功能有一
25、定的改善，故此期出现进行性肾小球滤过功能有一定的改善，故此期出现进行性尿量增多，每日尿量可达尿量增多，每日尿量可达3000-5000ml3000-5000ml甚至更多。甚至更多。多尿期血肌酐和血尿素氮仍可上升，当多尿期血肌酐和血尿素氮仍可上升，当 GRFGRF明显增明显增加时才逐渐下降，此外此期易并发感染、心血管系加时才逐渐下降，此外此期易并发感染、心血管系统和上消化道出血、低钾血症、低钠血症等。统和上消化道出血、低钾血症、低钠血症等。多尿期一般持续约多尿期一般持续约1-31-3周。周。多尿期多尿期恢复期恢复期 此期尿量逐渐恢复至正常，肾小球滤此期尿量逐渐恢复至正常，肾小球滤过功能、肾小管功能
26、恢复或基本恢复正常，过功能、肾小管功能恢复或基本恢复正常，部分病例肾小管浓缩功能不全可持续一年部分病例肾小管浓缩功能不全可持续一年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。少数患者转为慢性肾衰。留有永久性损害。少数患者转为慢性肾衰。治疗要点治疗要点v少尿期少尿期 重点为调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病。（1）一般治疗 卧床休息，严格控制蛋白质，酌情限制水 分、钠盐和钾盐（2）高钾血症的处理 a.在心电监护下予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后静注 5%碳酸氢钠100-200ml或11.2%乳酸钠40-200ml静注 b.
27、50%高糖溶液50-100ml加普通胰岛素6-12单位静滴 c.钠型离子交换树脂（3）透析疗法（4）纠正水电解质、酸碱紊乱，预防和治疗感染透析治疗透析治疗指征：指征：v血清钾血清钾v血尿素氮血尿素氮或每日增高；血肌酐或每日增高；血肌酐/707ummol/lv急性肺水肿、充血性心力衰竭，脑水肿急性肺水肿、充血性心力衰竭，脑水肿v明显的尿毒症症状明显的尿毒症症状v严重的酸中毒经内科补碱未能纠正严重的酸中毒经内科补碱未能纠正v多尿期多尿期 重点为调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病，同时防止各种并发症。v恢复期恢复期 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物，防止高蛋白摄入，逐渐增加活动量。预预 后后 本病病人直接死于急性肾衰竭本本病病人直接死于急性肾衰竭本身的少见，主要死因在于原发病和并身的少见，主要死因在于原发病和并发症，尤其是多脏器功能衰竭、感染。发症，尤其是多脏器功能衰竭、感染。护理原则护理原则v快速评价肾功能，早期发现，早期治疗。快速评价肾功能，早期发现，早期治疗。v改进血液净化技术，适时有效的透析。改进血液净化技术，适时有效的透析。v早期救治危重症，防止积极应用预防和早期救治危重症，防止积极应用预防和治治 疗肾衰疗肾衰 的有效药物。的有效药物。v注重防止并发症。注重防止并发症。