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1、糖皮质激素在风湿疾病中的合理应用第1页，本讲稿共36页研究以关节、骨骼及其周围组织研究以关节、骨骼及其周围组织(如肌肉、滑如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带囊、肌腱、筋膜、韧带)损伤为主要表现的一损伤为主要表现的一门临床学科门临床学科主要症状：疼痛、肿胀主要症状：疼痛、肿胀(红肿红肿)、压痛和功能、压痛和功能障碍障碍风湿病学概念风湿病学概念第2页，本讲稿共36页1.与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病3.骨关节炎骨关节炎(骨关节病，退行性关节病骨关节病，退行性关节病)4.感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征5.伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代
2、谢性或内分泌疾病6.肿瘤肿瘤7.神经血管疾病神经血管疾病8.骨及软骨疾病骨及软骨疾病9.关节外疾病关节外疾病10.其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类第3页，本讲稿共36页肾上腺皮质的结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素/氢化可的松氢化可的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 第4页，本讲稿共36页糖皮质激素糖皮质激素的调节的调节GCs的分泌通的分泌通过过HPA轴控制。轴控制。24小时的生物小时的生物节律，凌晨血节律，凌晨血浆浓度高，到浆浓度高，到傍晚时该水平傍晚时该水平只剩只剩
3、1/4。第5页，本讲稿共36页AP=ActivedProtein激活蛋白皮质类固醇的作用机理皮质类固醇的作用机理第6页，本讲稿共36页糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制作用免疫抑制作用v抗毒作用抗毒作用v抗休克作用抗休克作用第7页，本讲稿共36页糖皮质激素作为糖皮质激素作为抗炎抗炎药物药物下调促炎因子：下调促炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R 抑制炎症抑制炎症第8页，本讲稿共36页糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗
4、原的作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制炎症因子的生成抑制抗体反应抑制抗体反应第9页，本讲稿共36页规范使用糖皮质激素规范使用糖皮质激素糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理抗炎作用抗炎作用免疫抑制作用免疫抑制作用糖皮质激素使用的方法糖皮质激素使用的方法全身全身局部局部第10页，本讲稿共36页糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是双刃剑l糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；最强大的抗炎药和
5、免疫抑制剂；l临床上应用最多的药物之一；临床上应用最多的药物之一；l正正是是由由于于其其强强大大的的免免疫疫抑抑制制作作用用，在在改改变变病病理理过过程程的的同时也会导致副作用；同时也会导致副作用；l目目前前自自身身免免疫疫性性疾疾病病患患者者生生存存期期明明显显延延长长，只只有有少少数数患患者者死死于于原原发发病病，而而多多数数死死于于长长期期、大大剂剂量量药药物物使用后的并发症其中包括使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素。第11页，本讲稿共36页所有所有自身免疫性疾病自身免疫性疾病和和炎性疾病炎性疾病均可均可用用糖皮质激素糖皮质激素来控制疾病活动来控制疾病活动 ，常见的有：，常见的
6、有：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性血管炎系统性血管炎肌炎肌炎/皮肌炎皮肌炎类风湿关节炎类风湿关节炎其他风湿性疾病其他风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病第12页，本讲稿共36页糖皮质激素用法糖皮质激素用法小量小量 30mg/日日强的松强的松/甲泼尼龙甲泼尼龙疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量 1000mg/日日甲泼尼龙甲泼尼龙 病情危重病情危重第13页，本讲稿共36页糖皮质激素用法糖皮质激素用法l晨一次服；晨一次服；l隔日给；隔日给；l每周每周3-5日间歇给；日间歇给；l必要时每日分次给必要时每日分次给注意事项：注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害正确使用可发
7、挥疗效，滥用带来危害第14页，本讲稿共36页糖皮质激素用法糖皮质激素用法用法用法 疗效疗效 副作用副作用 小剂量小剂量 每日一次每日一次 +中剂量中剂量 隔日隔日 +中或大剂量中或大剂量(每日一次每日一次)+)+分次给分次给/日日 +静脉冲击静脉冲击 +第15页，本讲稿共36页药物药物 抗炎效力抗炎效力 等效剂量等效剂量(mg)水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(h)短效短效:氢化考的松氢化考的松 1 20 +8-12(Hydrocortisone)考的松考的松 0.3 25 +8-12(cortisone)中效：中效：强的松强的松 4 5 +12-36（Prednisolone）甲泼尼龙甲泼尼龙
8、 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龙曲安西龙 5 4 0 12-36(Triamcinalone)长效：长效：倍他米松倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)常用糖皮质激素的比较常用糖皮质激素的比较第16页，本讲稿共36页常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用l并发或加重感染并发或加重感染l内内分分泌泌系系统统：皮皮质质激激素素亢亢进进综综合合征征，多多毛毛，满满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病l骨骨骼骼肌
9、肌肉肉：骨骨质质疏疏松松，无无菌菌性性骨骨坏坏死死，自自发发性性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病l消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎第17页，本讲稿共36页常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用 心血管系统：高脂血症心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,高血压高血压.泌尿系统：水钠潴留泌尿系统：水钠潴留,低钾低钾.神经系统：焦虑神经系统：焦虑,欣快欣快,激动激动,失眠失眠,精神分裂精神分裂,大剂量惊厥大剂量惊厥(儿儿童童).血血液液系系统统：外外周周血血中中性性粒粒细细胞胞,红红细细胞胞和和血血小小板
10、板,凝凝血血时时间缩短间缩短.其他：白内障其他：白内障,青光眼青光眼,脂膜炎脂膜炎,伤口难愈伤口难愈,继发闭经继发闭经.第18页，本讲稿共36页糖皮质激素的禁忌症糖皮质激素的禁忌症 严重精神病严重精神病 活动性溃疡和新近的胃肠手术活动性溃疡和新近的胃肠手术 糖尿病糖尿病 妊娠期（尤在初期）妊娠期（尤在初期）重症高血压重症高血压 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘 皮质醇增多症皮质醇增多症 骨质疏松骨质疏松第19页，本讲稿共36页糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用l针对不同疾病采用不同剂量；针对不同疾病采用不同剂量；l病情平
11、稳后应用维持量维持；病情平稳后应用维持量维持；l因人而异寻找最低的维持量因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全腺皮质功能亢进或不全.l逐渐减药，防止反跳逐渐减药，防止反跳.l强烈的应激反应强烈的应激反应-必要时加药必要时加药.l激素用量过大，不易减撤应及早联合用药激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免疫免疫抑制剂抑制剂).l低钠、高钾饮食，补蛋白质低钠、高钾饮食，补蛋白质.lVitD2 5,000 U及补钙及补钙.l防感染防感染.第20页，本讲稿共36页SLE 大剂量糖皮质激素的临床应用问题大剂量糖皮质激素的临床应用问题类风湿性关节炎类风湿性关节炎糖皮
12、质激素在风湿性疾病中的临床应用糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用第21页，本讲稿共36页小剂量：小剂量：强的松强的松7.5mgd-1以下以下 中剂量：中剂量：强的松强的松7.5mgd-1-30mgd-1 大剂量：大剂量：强的松大于强的松大于30mgd-1 冲击疗法：冲击疗法：甲泼尼龙甲泼尼龙1gd-1，静脉滴注，连用静脉滴注，连用3天天 维持治疗量：维持治疗量：强的松强的松10mgd-1以下以下 糖皮质激素的用量糖皮质激素的用量第22页，本讲稿共36页大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应制急性
13、排斥反应而后应用于而后应用于SLE或血管炎严重并发症或血管炎严重并发症一般使用甲泼尼龙一般使用甲泼尼龙(MEP)MEP1g/d3d，临床反应可持续，临床反应可持续4-12周周第23页，本讲稿共36页甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法(IVMP)指的是短期内指的是短期内(3-5天天)、大剂量、大剂量(每日每日10-20mg/kg或或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。的一种静脉给药方法。第24页，本讲稿共36页静脉冲击静脉冲击(IV)MEP适应证适应证适用于有器官和适用于有器官和/或危及生命临床表现的或危及生命临床
14、表现的SLE如：如：神经精神狼疮神经精神狼疮肺出血肺出血严重血液疾患严重血液疾患心肌病变心肌病变血管炎血管炎急性肾功能损害等急性肾功能损害等 SLE第25页，本讲稿共36页静脉冲击静脉冲击(IV)MEP适应证适应证风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。大剂量糖皮质激素冲击疗法。！第26页，本讲稿共36页结论安全性结论安全性IV MEP出现的不良反应：出现的不良反应：大多数为感染大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症可引起严重感
15、染并发症Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus.Semin Arthritis Rheum.2003;32:370SLE第27页，本讲稿共36页其他风湿性疾病其他风湿性疾病 其他风湿性疾病的糖皮质激素应用其他风湿性疾病的糖皮质激素应用可参考可参考SLESLE的治疗的治疗第28页，本讲稿共36页糖皮质激素在糖皮质激素在RARA中的应用中的应用第29页，本讲稿共36页上个世纪上个世纪50年代，糖皮质激素被大量应用于治疗年代，糖皮质激素被大量应用于治疗RA，但长期，但长期20mg-40mg/d可引
16、起严重的不良可引起严重的不良反应，此后受到了冷落反应，此后受到了冷落 80年代，作用被重新评价年代，作用被重新评价 RA历史回顾历史回顾第30页，本讲稿共36页历史回顾历史回顾1995年，年，Kirwan认为泼尼松认为泼尼松7.5mg/d对于早期对于早期活动性活动性RA，可作为辅助性治疗手段，能延缓关，可作为辅助性治疗手段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用 2002年，年，ACR大会上展开了对治疗大会上展开了对治疗RA是否应用是否应用糖皮质激素的争议糖皮质激素的争议The effect of glucocorticoids on joint de
17、struction in rheumatoid arthritis.The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group.N Engl J Med.1995;333:142 RA第31页，本讲稿共36页 1.DMARDs 2.免疫抑制剂免疫抑制剂 3.激素激素 4.免疫净化免疫净化 5.生物制剂生物制剂1980s NSAIDs无效时用无效时用 多不用多不用 不规范不规范 不规范，适应证不明确，不规范，适应证不明确，忽视忽视DMARDs无无 早期，联合早期，联合(MTX、SSZ、HCQ）早期选用，个体化早
18、期选用，个体化小剂量，掌握适应证小剂量，掌握适应证 严格掌握适应证，强调并用严格掌握适应证，强调并用DMARDsEtanercept,Infliximab等等 类风湿关节炎治疗策略的转变类风湿关节炎治疗策略的转变第32页，本讲稿共36页小剂量泼尼松小剂量泼尼松/甲泼尼龙治疗甲泼尼龙治疗RA安全、有效安全、有效治疗治疗RA每天剂量不应超过每天剂量不应超过10mg/d小剂量泼尼松能缓解小剂量泼尼松能缓解RA的症状并具有疾病控制的症状并具有疾病控制作用作用 与其他与其他DMARD合用合用建议同时服用钙剂和维生素建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能，并用双能X线吸收线吸收法法(DEXA)监测骨密度监测
19、骨密度RA第33页，本讲稿共36页2002年年 ACR修订的修订的RA治疗指南治疗指南改变改变/增加增加DMARDs起用起用MTXMTX其他单一其他单一DMARD联合联合用药用药MTX反应欠佳反应欠佳联合联合用药用药其他其他单剂单剂生物制剂生物制剂单剂单剂联合用药联合用药=早期确定早期确定RA的诊断的诊断=记录疾病活动记录疾病活动指标指标=评估预后评估预后=病人教育病人教育=3个月内开始个月内开始DMARDs=视情况使用视情况使用NSAIDs=可局部或口服小剂量激素可局部或口服小剂量激素10mg=理疗理疗/体疗体疗定期评估疾病活动性定期评估疾病活动性疗效好疗效好病情改善病情改善疗效差疗效差(3个月个月)多种多种DMARD治疗失败治疗失败症状性或结构症状性或结构性关节破坏性关节破坏手术手术第34页，本讲稿共36页中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会(2003(2003年年)强的松强的松10mg/d或等效的其他或等效的其他GCs迅速减轻多数患者的关节炎急性发作迅速减轻多数患者的关节炎急性发作可用于伴有器官受累者可用于伴有器官受累者第35页，本讲稿共36页第36页，本讲稿共36页