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1、肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素在血液病中的应用在血液病中的应用北京大学人民医院北京大学人民医院江滨江滨,主鸿鹄主鸿鹄主要内容主要内容糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素在血液病中的临床应用糖皮质激素在血液病中的临床应用糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素治疗血液病的药理作用免疫抑制免疫抑制 抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递 溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫)刺激骨髓造血功能：刺激骨髓造血功能：增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱)糖皮质激素治疗血液病的适应症糖皮质激素治疗血液病的适应症过敏性紫癜多发性骨髓瘤(MM)(主要药物主要药物)特发性血小板减少性紫
2、癜（ITP)（首选）（首选）淋巴瘤(主要药物主要药物)自身免疫性溶血性贫血(AIHA)（首选）（首选）急性淋巴细胞白血病（ALL)(主要药物主要药物)再生障碍性贫血(AA)恶性恶性非恶性非恶性再生障碍性贫血再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血非重型再障重型再障纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血初始剂量：泼尼松初始剂量：泼尼松40-60mg/d减量：待血红蛋白升到正常，每周递减减量：待血红蛋白升到正常，每周递减10mg/d，至，至5-10mg/d (如果如果3-4周治疗无效，开始减停周治疗无效，开始减停)维持：维持：5-10mg/d，维
3、持时间，维持时间3-6个月个月再生障碍性贫血再生障碍性贫血非重型再障非重型再障:不推荐应用糖皮质激素不推荐应用糖皮质激素重型再障重型再障:以强化免疫抑制治疗以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植或造血干细胞移植(HSCT)为首选。为首选。目前国内外推荐目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可为首选。糖皮质激素可与之联合。与之联合。大剂量甲泼尼龙：大剂量甲泼尼龙：20-30mg/kg.d,iv,连用连用3天，天，每每4-7天剂量减半，减至，随后天剂量减半，减至，随后 根据具体根据具体情况进行维持；或者用至情况进行维持；或者用至14天停药。天停药。有效率有效率20%糖皮质激素糖皮质激素在自身
4、免疫性溶血性贫血在自身免疫性溶血性贫血(AIHA)中的应用中的应用糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血的机制糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血的机制作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生改善抗体对红细胞膜上抗原亲和力改善抗体对红细胞膜上抗原亲和力减少巨噬细胞上的减少巨噬细胞上的IgG和和C3受体或抑制受受体或抑制受体与红细胞的结合能力体与红细胞的结合能力治疗方法治疗方法起始剂量起始剂量:泼尼松泼尼松1-1.5mg/kgd，清晨，清晨8点口服，如肝功能异常点口服，如肝功能异常则选用甲泼尼龙。约则选用甲泼尼龙。约1周后红细胞开始升高周后红细胞开始升高减量时机：减量时
5、机：血红蛋白达到血红蛋白达到100g/L以上开始减量以上开始减量减量方法减量方法：每周递减每周递减10-15mg/d，减至，减至30mg/d后，每周递减后，每周递减5mg/d，减至，减至15mg/d后，每两周减少后，每两周减少维持剂量：维持剂量：5-10mg/d维持维持3-6个月个月注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定糖皮质激素糖皮质激素在特发性血小板减少性紫癜在特发性血小板减少性紫癜(ITP)中的应中的应用用作用机制作用机制减少减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；巨噬
6、细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管的通透性；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。常规剂量糖皮质激素用法常规剂量糖皮质激素用法起始剂量：起始剂量：泼尼松：泼尼松：30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量，顿服。病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服减量阶段：减量阶段：血小板正常或接近正常后，每周递减血小板正常或接近正常后，每周递减5mg维持：维持：5-10mg/d，维持，维持3-6个月个月疗效：疗效：激素首选治疗的近期有效率约激素首选治疗的近期有效率约80英国血液学标准化委员会推
7、荐方案英国血液学标准化委员会推荐方案起始剂量起始剂量 泼尼松泼尼松/泼尼松龙，泼尼松龙，2-4周出现疗效，之后开始减周出现疗效，之后开始减量，如果量，如果4周无效尽快减停周无效尽快减停减量阶段：减量阶段：每周递减每周递减5mg维持：维持：5-10mg/d，维持，维持3-6个月个月疗效：疗效：2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004大剂量地塞米松治疗大剂量地塞米松治疗ITP近年大剂量地塞米松治疗近年大剂量地塞米松治疗ITP已经作为欧美已经作为欧美指南中的推荐用法指南中的推荐用法
8、剂量剂量40mg/d4天天无效患者可在半月至一月后重复无效患者可在半月至一月后重复有效率有效率85%左右左右应用地塞米松后是否需要维持治疗，用何应用地塞米松后是否需要维持治疗，用何种药物维持，目前尚无定论种药物维持，目前尚无定论注意事项注意事项起始剂量起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者快，但是部分患者3-4周血小板才会有升高。周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。停药。大剂量大剂量激素不宜长期维持，如确实激素不宜长期维持，如确实无效应尽快减停无效应尽快减停激素治疗目标：临床出血倾向缓解；
9、血小激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平板稳定在相对安全水平(50109/L左右左右)，即可将激素减至最小剂量或者停用。不必即可将激素减至最小剂量或者停用。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。长期大量应用激素使血小板达到正常水平。儿童儿童ITP中的应用中的应用口服泼尼松龙：口服泼尼松龙：，在，在2周出现疗效，最长周出现疗效，最长2-3周停药周停药口服大剂量甲强龙：口服大剂量甲强龙：30mg/kg.d3d，20mg/kg.d4d.如果第如果第30天天PLT小于小于20109/L，每月重复一次，共，每月重复一次，共6次次英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减
10、少性紫癜诊治指南，2004难治性难治性ITP中的应用大剂量糖皮质激素中的应用大剂量糖皮质激素口服地塞米松：口服地塞米松：40mg/d4d，每，每28d进行一次，共进行一次，共6次，但次，但是副作用明显是副作用明显静脉应用甲泼尼龙：静脉应用甲泼尼龙：30mg/kg.d3d,20mg/kg.d4d,5mg/kg.d7d,2mg/kg.d7d,1mg/kg.d7d英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004糖皮质激素糖皮质激素在过敏性紫癜中的应用在过敏性紫癜中的应用l皮肤型和关节型首选糖皮质激素，肾型多与皮肤型和关节型首选糖皮质激素，肾型多与CTX联合应用联合应用l
11、起始剂量：起始剂量：强的松强的松30-40mg/d，或地塞米松，或地塞米松 病情严重者：选用起效快的氢化考的松病情严重者：选用起效快的氢化考的松100-200mg/d或地塞米松或地塞米松20mg/d或甲基泼尼松或甲基泼尼松龙龙20-40mg/d，连用，连用3天，以后减量天，以后减量l减量和维持阶段：不定。有作者认为需要减量和维持阶段：不定。有作者认为需要3-4月月糖皮质激素糖皮质激素在急性淋巴细胞白血病在急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)中的应用中的应用ALL化疗方案化疗方案VDLP方案：方案：2/d，.d1,8,15,22DNR 40-50mg/m2/d，.d1-3L-ASP 6000U
12、/m2/d，.d17-28Pred.60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减始逐渐减 量至量至d28停用停用VDCP方案：方案：2/d，.d1,8,15,22DNR 40-50mg/m2/d，.d1-3,15-17CTX 600mg/m2/d，.d1,15Pred.40-60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减始逐渐减 量至量至d28停用停用诱导缓解率诱导缓解率75-90%ALL化疗方案化疗方案Hyper-CVAD方案方案(MADCC)：CTX 300mg/m2/q12h，.d1-3VCR 2mg，.d4，11ADM 50mg/m2 .d4Dex 40mg .d1-4，
13、d11-14 诱导缓解率诱导缓解率90%，难治难治ALL CR率率40-50%注：注：Dex在在ALL治疗效果优于治疗效果优于Pred，体外更强的抗白，体外更强的抗白血病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障，血病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障，近年有将近年有将Dex替代替代Pred的趋势。的趋势。HL治疗方案治疗方案MOPP：M(氮芥氮芥)6mg/m2 .d1、d8O(长春新碱长春新碱2 .d1、d8P(甲基苄肼甲基苄肼)100mg/m2 po d1-14P(泼尼松泼尼松)40mg/m2 po d1-14 每每28天重复一次，缓解率天重复一次，缓解率70-80%COPP：C(环磷酰胺
14、环磷酰胺)650mg/m2 .d1、d8O(长春新碱长春新碱2 .d1、d8P(甲基苄肼甲基苄肼)100mg/m2 po d1-14P(泼尼松泼尼松)40mg/m2 po d1-14 每每28天重复一次，缓解率天重复一次，缓解率70-80%NHL治疗方案治疗方案CHOP方案：方案：CTX 750mg/m2.d1 ADM 50mg/m2 .d12.d1 Pred.100mg/d .d1-5或或Dex 每每21天一个周期天一个周期COP方案：方案：CTX 600mg/m2 .d12 .d1 Pred.40mg/d .d1-14 每每21天一个周期天一个周期COPP方案：方案：CTX 650mg/m
15、2.d12.d1 PCB 100mg/d.d1-14 Pred.40mg/d.d1-14 每每28天一个周期天一个周期多发性骨髓瘤的化疗方案多发性骨髓瘤的化疗方案(1)MP方案：方案：Melphalan或或8mg/m2 po d1-4 Pred 60mg/m2 po d1-4 每每4-6周重复，有效率周重复，有效率40-60M2方案方案(VBMCP方案方案)/m2 iv drip d1 BCNU 20mg/m2 iv drip d1 Melphalan 8mg/m2 po d1-4 CTX 400mg/m2 iv drip d1 Pred 40-60mg/m2 po d1-14 间歇间歇2周，
16、周，5周为一疗程周为一疗程：有效率：有效率60%多发性骨髓瘤的化疗方案多发性骨髓瘤的化疗方案(2)VAD方案：方案：VCR 0.4mgiv drip 24h d1-4ADM 10mg/m2iv drip 24h d1-4Dex 40mgpo d1-d4 d9-d12 d17-20 有效率有效率55-84%DVD方案：方案：VCR 0.4mg iv drip 24h d1-4 Doxil 40mg/m2 iv drip d1 Dex 40mg po d1-d4 d9-d12 d17-20 有效率有效率80 多发性骨髓瘤的化疗方案多发性骨髓瘤的化疗方案(3)单用激素：单用激素：Dex 40mg po d1-4,d9-12,d17-20 TD方案：方案：Thal(沙利度胺沙利度胺)100-600mg/d po Dex 40mg po d1-4,d9-12,d17-20 有效率有效率60Velcade+Dex：Velcade2 iv drip d1,d4,d8,d11Dex 40mg po d1-4,d9-12,d17-20 21天一个疗程，重复天一个疗程，重复6-8个疗程个疗程谢谢！