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1、第十九章 镇痛药目录第一节 概述第二节 阿片受体和内源性阿片肽第三节 吗啡及其相关阿片受体激动药第四节 阿片受体部分激动药和激动拮抗药第五节 其他镇痛药第六节 阿片受体拮抗药重点难点熟悉了解掌握1.阿片类镇痛药的镇痛作用机制。2.吗啡、哌替啶、喷他佐辛的药理作用比较、临床应用和不良反应。1.不同阿片受体激动药、部分激动药的药理作用 和临床应用；2.纳洛酮的药理作用和临床应用。1.阿片受体及内源性阿片肽的发现及效应；2.疼痛的产生以及滥用镇痛药的后果。概述第一节疼痛的定义一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚至心血管和呼吸方面的变化。既是机体的一种保护性机制，提醒机
2、体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体 生理功能紊乱，甚至诱发休克。疼痛药理学（第9版）疼痛的分类躯体痛（somatic pain）：快痛、慢痛。对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。内脏痛（visceral pain）：对牵张、炎症刺激敏感。神经痛（neuropathic pain）：多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，一般镇痛药无效。药理学（第9版）药理学（第9版）疼痛分类闸门学说药理学（第9版）疼痛的调控镇痛药（analgesics）药理学（第9版）1.镇痛药的定义在不影响意识和其他感觉的情况下，能选择
3、性地缓解或消除疼痛及其伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。2.镇痛药的分类（1）麻醉性镇痛药：主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受影响，但能成瘾。（2）解热镇痛抗炎药：作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等），同时具有解热、抗炎作用。阿片受体和内源性阿片肽第二节阿片肽类 受体受体受体-内啡肽+亮氨酸脑啡肽+甲硫氨酸脑啡肽+强啡肽+内吗啡肽+阿片肽对阿片受体亚型的选择性药理学（第9版）阿片类镇痛药分类药理学（第9版）1.吗啡及其相关阿片受体激动药；2.阿片受体部分激动药和激动拮抗药；3.其他镇痛药。吗啡及其相关阿
4、片受体激动药第三节（一）化学结构药理学（第9版）一、吗啡（morphine）菲核化学结构1.中枢神经系统（二）药理作用（1）镇痛镇静1)选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。2)激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。3)对多种疼痛有效（对钝痛的作用锐痛）。药理学（第9版）（2）镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。（3）抑制呼吸1)治疗量吗啡降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；2)剂量增大，抑制作用增强。3)急性中毒时呼吸频率可减至34
5、次/分，最后呼吸停止，是吗啡急性中毒致死的主要原因。药理学（第9版）（4）缩瞳兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。（5）其他 兴奋延脑CTZ恶心、呕吐。抑制丘脑下部释放：促性腺激素释放激素；促肾上腺皮质激素释放因子。药理学（第9版）2.平滑肌（1）兴奋胃肠道平滑肌，提高肌张力，减缓推进性蠕动，引起便秘。（2）收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至胆绞痛。（3）大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。（4）提高膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。（5）降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。药理学（第9版）3.心
6、血管系统（1）扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和扩张外周血管等作用有关。（2）间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压高者禁用。药理学（第9版）4.免疫系统抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。吗啡镇痛作用机制示意图药理学（第9版）（三）作用机制1.疼痛 作用强、中枢性镇痛作用（四）临床应用药理学（第9版）用于各种原因的疼痛。因易成瘾，一般仅用于其他镇痛药无效时。急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、骨折、晚期肿瘤等。对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。2.腹泻 阿片酊单纯性腹泻3.
7、心源性哮喘药理学（第9版）吗啡治疗心源性哮喘的机制1.一般不良反应 治疗量引起恶心、呕吐、便秘等。（五）不良反应药理学（第9版）2.急性中毒表现为昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮。药理学（第9版）3.耐受性及成瘾性停药出现戒断症状，表现为：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等。阿片受体去敏感（desensitization）受体内陷（internalization）受体下调（downregulation）腺苷酸环化酶激活药理学（第9版）二、可待因（codeine）1.作用与吗啡相似，但强度较弱。2.镇
8、痛作用为吗啡的110左右。3.镇咳作用为吗啡的14左右。4.用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。（一）药理作用药理学（第9版）三、哌替啶（pethidine）1.镇痛镇静（镇痛强度为吗啡的1/71/10）。2.无导致便秘和止泻作用。3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程。4.引起体位性低血压，颅内压升高。吗啡哌替啶镇痛强度11/71/10镇静+便秘+-对抗缩宫素+-作用持续时间（h）4624成瘾+吗啡与哌替啶药理作用比较药理学（第9版）药理学（第9版）（二）临床应用1.镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前24h不用）。2.心源性哮喘和肺水肿。3.
9、麻醉前给药：镇静、诱导麻醉。4.人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）。药理学（第9版）四、美沙酮（methadone）1.与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱。2.耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。3.口服美沙酮后再注射吗啡不引起原有的欣快感，不出现戒断症状，使吗啡等的成瘾性减弱。4.适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。5.可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。药理学（第9版）五、芬太尼（fentanyl）1.受体激动药，属短效镇痛药。2.镇痛效力为吗啡的100倍，用于急性术后痛和慢性痛。3.芬太尼透皮贴镇痛效果稳定，适用于中至重度癌痛的患者。4.用于麻醉辅助用药和静脉复合
10、麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼常用阿片受体激动药比较 药物物药理作用理作用临床床应用用不良反不良反应可待因镇痛作用为吗啡的1/10 1/12，镇咳作用为吗啡的1/4，呼吸抑制和镇静作用较轻中等程度疼痛剧烈干咳无明显便秘、尿潴留及直立性低血压的副作用，欣快及成瘾性低于吗啡哌替啶镇痛作用为吗啡的1/7 1/10，镇静、致欣快和呼吸抑制作用与吗啡相当镇痛心源性哮喘麻醉前给药人工冬眠与吗啡相似，剂量过大明显抑制呼吸，久用产生耐受性和依赖性美沙酮镇痛作用强度与吗啡相当，但持续时间较长，其他作用较吗啡轻创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛；吗啡和海洛因成瘾的脱毒长期用药易致
11、多汗、淋巴细胞数增多、血浆白蛋白和糖蛋白以及催乳素含量升高。禁用于分娩止痛芬太尼属短效镇痛药，镇痛效力为吗啡的100倍，起效快辅助麻醉和静脉复合麻醉；通过硬膜外或蛛网膜下腔给药治疗急性术后痛和慢性痛。透皮贴用于中至重度癌痛眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛，大剂量产生明显肌肉僵直，静脉注射过快致呼吸抑制药理学（第9版）阿片受体部分激动药和激动拮抗药第四节特点大多数具有部分激动药特点。有些药物对某些受体亚型是激动药，而对另外一些亚型是拮抗药。以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但有拟精神病副作用。药理学（第9版）药理学（第9版）一、喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）1.镇痛作用：
12、激动受体和阻断受体。强度为吗啡的1/3。用于各种慢性疼痛。2.没有列入麻醉药品（成瘾性小），但仍为“精神药物”范围。3.大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。（与提高血浆浓度中NA水平有关）4.剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等。药理学（第9版）二、布托啡诺（butorphanol）1.：激动；：弱阻断；2.镇痛效力、呼吸抑制：吗啡的3.57倍；3.增加血管阻力，增加心脏作功；4.对急性疼痛效果比慢性疼痛好；5.用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛。药理学（第9版）三、丁丙诺啡（buprenorphine）1.激动受体，阻断受体，大剂量阻断受体
13、。2.镇痛效力为吗啡的25倍，作用时间长。3.存在封顶效应，呼吸抑制作用较轻，成瘾性小。4.用于各种术后疼痛、癌性疼痛等中到重度疼痛。5.用于吗啡或海洛因成瘾的脱毒治疗。常用阿片受体部分激动药比较药物物药理作用理作用作用机制作用机制临床床应用用不良反不良反应喷他佐辛镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制作用为吗啡的1/2，心血管系统的作用与吗啡不同，大剂量加快心率、升高血压激动受体，拮抗受体成瘾性小，在药政管理上已列入非麻醉品，适用于各种慢性疼痛镇静、嗜睡、眩晕、出汗、轻微头痛；大剂量诱发烦躁不安等精神症状；合用加重吗啡戒断症状布托啡诺镇痛效力和呼吸抑制作用为吗啡的3.57倍激动受体，轻微拮抗受体缓
14、解中、重度疼痛，如术后、外伤、癌症疼痛、肾或胆绞痛等；也可作麻醉前用药镇静、乏力、出汗等，久用产生依赖性丁丙诺啡镇痛效力为吗啡的25倍 主要激动受体，拮抗、受体同布托啡诺，也用于吗啡或海洛因成瘾的脱毒治疗呼吸抑制作用轻，成瘾性比吗啡小纳布啡镇痛作用稍弱于吗啡部分激动和受体 心肌梗死和心绞痛的止痛成瘾性小，戒断症状轻药理学（第9版）其他镇痛药第五节药理学（第9版）一、曲马多（tramadol）1.受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药；2.镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用；3.适用于中、重度疼痛。药理学（第9版）二、罗通定（rotundine）1.为
15、延胡索乙素的左旋体。2.有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能与促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。3.对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。4.用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。阿片受体拮抗药第六节药理学（第9版）纳洛酮（naloxone）对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：。（一）药理作用治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制；诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状；试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等；实验研究工具药。（二）临床应用本章小结疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。脑内主要存在3类阿片受体:即、。阿片受体与阿片肽组成机体的抗痛系统。阿片类镇痛药通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体而产生镇痛作用，并同时缓解疼痛引起的不愉快情绪，易产生药物依赖性或成瘾性，易导致药物滥用及停药戒断症状。吗啡类药物镇痛机制：通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质受体，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用，作用于边缘系统和蓝斑核的阿片受体，则可减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快。谢 谢 观 看