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1、伤寒论少阴病吴茱英汤证论析关键词:伤寒论;少阴病;吴茱英汤(伤寒论)3 09条:“少 阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱英汤主之。”本条历来是伤寒论研 究和教学 的难点之 一。首 先,把 本条所述之证归属 于少阴病,为历来研究者所困惑。医宗金鉴认 为,本条之证不是少阴病,而是厥阴病,或是少阴厥 阴合病。又有学者认 为,本条冠以少 阴,一派虚寒证,何以不用四逆汤而用吴茱英汤?近代 有学者提出,本 条之证不是厥 阴病,也不是少阴病,而把它称之为类 少阴病。其次,是把本条和2%条“少 阴病,吐利,躁 烦,四逆者死”进行对比。由此产生疑问,同样都是少阴病,吐利、四逆、烦 躁,为什么本条之证可用吴茱
2、英汤治疗,而2%条 所述之证是死证呢?总之,后 世学者,对本条 所述之证 多有疑惑。笔者读书,偶有所得,略陈管见,祈请方家教正。1下利与呕吐在典型的少阴病中,下利与呕吐是阳虚 阴寒内盛的外在 表现之 一。在(伤 寒论 中,对阳虚内寒的下利治疗有两大法门,病在太 阴,利在中焦,是局部虚寒,治当温 中散寒,应用以干姜白术为主的理中汤。病在少阴,利在下焦,是 全身性虚寒,治当驱寒回阳救逆以治本,应用以干姜 附子 为主的四逆 汤。下利症状对于少阴病 来说,具有特 别 的临床意 义。所以论 中28 2条 有云:“少 阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五 六日,自利而渴 者,属少阴也。”由此可见,在少 阴病
3、的发病过程 中,只吐不利,还不能算是典型的少阴病。而下利才是少 阴病 的主要症状。故在治疗上,当把下利作为重点,以回阳救逆 治本为法。呕吐是少阴病 的常见症 状,但不是主要 症状。纵观少阴篇诸条文,呕吐或是作为或然症,或是作 为下利的伴随症状出现,或是表现轻微,“欲吐不吐”等,多属少阴里寒迫胃所致。唯有3 09条吴茱英汤证的呕吐具 有明显的特点而成为本证的最主要的症状,即呕吐剧 烈,乃至于烦躁 欲死。本证之呕吐,在病机上,不仅 仅是少阴阳虚阴寒之 邪上逆迫胃所致,而更重要的是 外邪侵袭,病发 少阴,由于少阴病是 全 身性虚寒,所以在少阴病 的发病总过程 中,形成了胃虚寒凝 的局部过程。本证 当
4、伴胃脱 部疼痛无疑。从标本关 系上讲,少 阴病 的基本病 机为本,胃虚寒凝为标。少阴病 的基 本症状 下 利、手足逆冷 为本,呕吐烦躁为标。但 是,由于呕吐急迫,烦 躁欲死,所以遵循急则治标 的原则,先以吴茱英汤温胃散寒下气以治 标,待呕吐平 降以后,再以四逆汤治其本。吴茱英汤于论 中凡三见,合 计(金匾要 略)中不重复 的条文,今 本仲景书 共有4条。不论是阳明病的食谷欲呕,还是厥阴篇 的呕吐涎沫,或是呕吐哆下利篇 中呕而胸 满,它们 的共同之处都是以呕吐为主要症状,都是以胃虚 寒凝 气逆为主要病 机。可以认 为,吴茱英汤是 仲景 治疗胃虚寒呕吐的专用方 药。吴茱英,(本 经)称其“温中下气
5、,止痛”。与生姜 配伍 意在 温胃散寒下气。论 中35 2 条“其 人内有久寒者,当归四逆加吴茱英生姜汤主之”。在手足厥寒,脉细欲绝的同时,病机突出阴寒痛冷,在原方 当归四逆汤的基础上,再加吴茱英生姜,其意在于逐阴散寒,温化 瘤冷。而金匾要略妇 人 杂病脉证并治中的温经汤重用吴茱 英三 两,其意 仍 在于“其人内有久寒”,用之散 寒止痛,缓 解 少腹 里急。2烦躁 与躁烦为了研究为什么30 9条“烦躁欲 死”而不是死证,应 用吴茱英汤治疗,而2%条 躁烦却是死证,后世注家把注 意力 集 中到烦 躁和躁 烦 的不北京 中医药大学学报19 96年第19卷同上。今人对烦和躁 通常连用,其意融 汇。但
6、从 小学 的角 度考察,烦和躁确 实不 同。烦,说文:热头痛也,从页从 火,引伸 为烦闷,心烦意乱。躁,说 文作越疾走也。释名:躁,燥也,物燥而动,而飞扬也。引伸 为躁 动不宁。从 中可见,烦是表述内在的情志状态,躁是表述外在的动作形象。烦和躁作为症状,不仅形象不同,在病 机上也是有区别 的。烦属阳,躁属阴。所以论 中有时根据烦与躁 的有否,作出不同的诊 断,如29 8条:“少阴病,四逆,恶寒而身踌,脉不至,不烦而躁 者死”。“不烦而躁”在本 条的含义在于表述疾病在 阴阳离决之际,病人默 默地 循衣摸床,撮空理线 的状态。又如289条:“少阴病,恶寒而 蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。”本条 的
7、“时自烦”,表 述少阴病虽阴盛阳衰,但机 体虚阳仍与邪抗 争,有阳 回之势,故心中时 有烦闷不宁。而烦与躁连用,在论 中却是大量 出现,它的最一般意义在于表述 内在 的和外在的不安宁。论 中除了烦躁连用之外,还有躁烦连用,其中有代表性的就 是 本条吴茱 英汤证 的 烦躁和296条的躁烦,成为绝大 多数注家思考 的焦点。成无己首 先 提出“所谓 烦躁 者,谓先 烦渐至躁也,所谓 躁 烦 者,谓 先 发躁 而迄通复烦者也”。成氏之说有一定道理,且对后世注家影响颇大。如前所述,烦和躁 有本 质区别。但是论 中烦躁和躁烦 却是混用的,而成氏亦并 未过分强调先后的不 同。如2 9 6条“躁烦四逆者,死”
8、。成注谓:“躁烦则阳气欲绝。”第4条“若躁烦,脉数 急者,为传也”。成注曰:“若烦躁,脉急数者,为太阳寒邪变热。”第 4 8条“其人躁烦,不知痛处,乍在腹 中,乍 在四肢”。成注曰:“当汗不 汗,阳气不得越散,邪无从出,拥甚 于经,故躁 烦也。”第11 0条“胃中水竭,躁烦必发 澹语”。成氏注曰:“胃中燥热,躁烦而澹语。”第1 34条“短气躁 烦,心中懊 侬”。成氏曰:“短气躁烦,心中懊侬,皆邪热为实。”第26 9条“其人躁烦者,此 为阳去入阴故也”。成注曰:“邪气入里之时,外无大 热,内有躁烦者,表邪传里也。”纵观(伤寒论,不仅躁烦有 死证,如29 6条;烦 躁亦有死证,如13 3条“结胸证
9、 悉具,烦躁 者,死”。笔者 认为,要 正确认识 烦躁和躁烦 的意义,主要不 在于孰先孰后,而是应当结 合 临床,把它置于全 部 症 状之中,全面认识。这种一个词汇 前后 两个字 巅倒使用的现象,不仅仅见于烦躁和躁烦,在仲 景书中,眩冒和 冒眩,手叉和 叉手 等也 是 相互混用的。这可否认为是仲景生活环境的方言习惯或语言现象。3死与欲死2 96条“少阴病,吐利,躁烦四逆者死”。本条可有两个方面的理解,一是少阴病,濒临死亡之际,对预后的判 断。即将死亡已成为不可逆转的事实,突出的是“死”字。二是死亡 之后的记录,是回顾性的总结。这 是一个少阴病病人在整个发病过程中,虽经治疗,但终于未能控制病情,
10、从而经历这样一个短暂的过程,突出的是“过程”。我们在研 究本条时,应当从 死亡 这个事实出发,遵循条 文所启示的思路,研究这个过程。本证 的表现是:神 志不清,手 足 躁 动不宁;呕吐清水,声 音低馁;滑脱不禁,四肢厥冷。总的病 机是 少阴阳虚里寒,纯阴无阳。3 09条虽是欲死,但不是 死证。“欲 死”在本条是表述呕吐、下 利的严 重程 度。本 草 经天名精条云:“血 底 欲 死。”金匾要 略:“奔豚病,从少腹起,上 冲咽喉,发 作欲 死。”都是 表述症状的严重 程度。遵 循条文 启示的思路,本证具有少阴病最一般 的特征:下利和四肢厥冷。但它更突 出的是一般少阴病所不具备的呕吐窘迫难忍,气机逆乱,心神不胜 扰动而烦 躁至极,无以言表而 呼号欲死。其病机是 少阴阳虚阴寒内盛为本,胃中阴寒瘤冷为标,是虚中挟实。由此可见,3 09条吴茱英汤证 与2%条之死证,不论在病机方面,还 是 在临床形 象方 面都完全 不同。综 上所述,典型的少阴病是以下利和四肢厥冷 为特 点,用四逆汤治疗,意在治本,但四逆汤证不是少阴病的全部。少阴病 可以有不同的证候 表现,而吴茱英汤证是少 阴病胃寒证,是少阴病胃局部阴寒瘤冷,属少 阴病无庸置 疑,应用吴茱英汤意在治 标,同时也体现 出“观其 脉证,知犯何逆,随证治之”的原则。(收稿日期:19 9 6一04一0 1)