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1、终结HIV/AIDS大流行1罗伯特沃尔特艾辛格2 ，安东尼S福奇2 艾滋病毒/艾滋病大流行是需要解决的全球健康问题，通过提供全球和个人层面感染艾滋病毒或有感染艾滋病毒的风险的最佳预防策略和治疗方案，在流行病学和全球健康理论上实现终结艾滋病毒/艾滋病大流行的目标。然而，从实际出发，结束其大流行的道路是艰难的，需要取得生物医学领域治疗和预防的研究进展，开发附加工具，如中等有效的艾滋病毒疫苗，关注关键行为和社会决定因素。只有从地方、区域、国家和全球层面提供措施才能终结艾滋病毒/艾滋病大流行。结束艾滋病毒/艾滋病大流行仍然是一个现实的目标，要求我们在地方、区域、国家和全球层面考虑和解决障碍。至少从 2
2、 个独立又相互关联的有利角度来看待这一目标的实现：1优化对HIV感染者或有感染HIV风险的个体的治疗和预防，以及 2把结束艾滋病毒/艾滋病大流行作为一种流行病学和全球健康现象。在本文中，我们描述了终结艾滋病毒/艾滋病大流行的途径以及如何实施。“艾滋病毒/艾滋病大流行”这一短语表明存在全球性的艾滋病毒流行病，这种流行病可能在南非等一些国家普遍化，而在美国等其他国家局部化。然而“终结艾滋病毒/艾滋病大流行 ”一词并非指根除，而是作为流行病学定义的其他标准术语。具体而言，新感染艾滋病毒的人数少于其死亡人数；艾滋病感染和艾滋病发病率将降至1/1,000 人；73% 的艾滋病人和艾滋病感染者将接受治疗；
3、86%通过抑制病毒治疗；母婴传播减少至5% 1。尽管我们的评论主要集中在生物医学研究进展及其实施的影响，但艾滋病毒/艾滋病大流行的结束需要在地方、区域和国家更广泛的社会经济、文化、人口和政治背景下实施。科学及其发展的实施将继续使艾滋病毒感染者和有感染艾滋病风险的人受益，并推动终结艾滋病毒/艾滋病全球流行病的进程。自1981 年首次报道美国纽约、纽约州和加利福尼亚州的健康年轻男同性恋中出现不寻常的卡波西肉瘤和肺孢子菌肺炎集群以来2,3，在抗击艾滋病毒/艾滋病方面取得了实质性的科学进展。 Montagnier 和 Barr-Sinoussi 4领导的巴斯德研究所团队和 Gallo 5 领导的美国国
4、立卫生研究院团队共同发现艾滋病的病原体，这仅仅是该过程的开始。他们的开创性研究引起了一项密集的全球多学科研究工作，继续开发和实施创新的治疗方案、预防干预措施和行为策略，以延长已感染者的健康寿命，预防高危人群的感染，并制止和扭转大流行的发展轨迹。优化艾滋病病毒感染者或有感染风险的个人的治疗和预防治疗自1980 年代初以来，艾滋病毒感染者的治疗取得了重大进展。在认识到这种新的毁灭性疾病后的随后几年中，许多具有里程碑意义的研究使美国和药物管理局批准超过30 种用于治疗 HIV 感染的抗逆转录病毒药物，以及用于预防和治疗艾滋病病毒相关合并感染和合并症的广泛策略。在过去的4年中，治疗的实施面临着若干挑战
5、。这些挑战与药物毒性、复杂治疗方案的依从性不一致、耐药性、何时开始治疗、药丸疲劳以及特殊人群获得治疗的机会有限有关6,7。对于能够获得这些药物的艾滋病病毒感染者，这些方案延长了他们的预期寿命。1981年-1982年，美国第一批AIDS患者的中位生存时间为 1-2 年 8,9。相比之下，对于20多岁的 HIV 感染者，目前正在接受联合抗逆转录病毒疗法 (ART) 治疗的预期寿命约为 53年10。这一重大成就源于学术界、工业界、美国政府、国际合作者和社区之间的公私合作伙伴关系。根据联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署 (UNAIDS) 最近的报告，由于美国总统的艾滋病紧急救援计划和全球抗击艾滋病、结核
6、病和疟疾基金的努力，现在有1950万人正在接受抗逆转录病毒疗法（占全球艾滋病毒感染者的 53%），自2005 年以来，艾滋病相关的死亡人数减少了一半 11。增加接受ART 的 HIV 感染者的数量,继续优化治疗方案并实施策略，以确保及时诊断、获得ART、坚持药物治疗方案以及护理支持。预防早期艾滋病流行除了可用的干预措施（例如，使用避孕套、清洁注射器、行为干预和血液供应筛查）之外，在制定预防HIV 传播/感染的策略方面也取得了实质性进展）。 HIV 网络502预防临床试验涉及9个国家的1,763 对HIV血清不一致的夫妇，清楚地验证了治疗作为预防是一种有效的 HIV 预防策略。当 HIV 感染的
7、伴侣及早开始 ART治疗时，HIV 传播减少了96%（从350-550到250 个 CD4+ T 细胞/L)12。这些结果在4 年后的一个随访研究中13具有里程碑意义。 PARTNER 研究的结果进一步证明了ART抑制活动期间HIV传播14。从HIV 感染的伴侣接受抑制性ART治疗的研究中，Rodger等人发现在HIV血清不一致的夫妇中约58,000 次无安全套性行为后，没有相关的HIV传播发生。此外，异性相吸研究（澳大利亚、泰国和巴西的358对 HIV 血清不一致的夫妇）的结果最近表明，当伴侣感染HIV的病毒载量无法检测到时（基于 16,889次无套肛交的结果），在591 年的随访中没有HI
8、V传播15。总之，这些研究表明，ART有效地将一个人的病毒载量抑制到无法检测到的水平时，HIV性传播给未感染性伴侣的风险基本上是零。这些临床试验提供了重要的科学证据，即当HIV感染者接受ART治疗的病毒载量无法检测到时，可以实现无法检测 = 无传播16。美国疾病控制和预防中心表示“ART可抑制病毒，即为低于200 拷贝/mL 或检测不到的水平，它可以防止 HIV 性传播”17。每个 HIV 感染者都接受抗逆转录病毒治疗，且他们的病毒载量被抑制到无法检测到的水平，在全球范围内实现无法检测 = 无法传播的策略。另一个有价值的 HIV 预防策略是暴露前预防(PrEP)。包括iPrEX 18、TDF2
9、19、Partners PrEP20和曼谷替诺福韦研究21在内的几项关键临床试验的结果表明，每天服用一粒恩曲他滨和替诺福韦酯富马酸盐胶囊可以有效预防95%HIV感染。马库斯等人最近报告说，在5,104人的PrEP 年使用期间没有感染 HIV22。尽管PrEP 作为预防干预非常有效，但目前在美国和世界范围内尚未得到充分利用；因此，世界各地的公共卫生官员需要继续为有感染 HIV 风险的人制定、优化和实施 HIV 预防策略。一些国家的临床试验正在评估减轻每日口服给药预防方案的依从性的替代方法；这些方法包括长效、注射的抗逆转录病毒药物，例如卡博特拉韦和其他长效药物，以及抗体的被动转移23。非专业媒体评
10、论艾滋病毒预防的综合干预措施,该评论指出“我们没有更多的借口拥有结束艾滋病毒/艾滋病大流行的工具”24。尽管在预防 HIV 感染方面取得了宝贵的进展，但实施这些方式遇到了一些挑战。 这些挑战包括结构、法律和社会障碍，缺乏获得和接受 HIV 检测和治疗；社交网络，污名和歧视，对 PrEP 的依从性差；接触特殊人群的机会有限；以及难以实现联合国艾滋病规划署将艾滋病病毒感染者纳入治疗计划的目标25,26。终结作为流行病学和全球公共卫生现象的 HIV/AIDS 大流行针对 HIV感染者或处于 HIV 感染风险中的需求相比，要结束HIV/AIDS作为一种流行病学和全球公共卫生现象，需要采取不同的方法。根
11、据联合国艾滋病规划署的最新统计数据，2016 年新增艾滋病病毒感染人数约为180 万，艾滋病死亡人数为100 万，艾滋病病毒感染者为3670万27。 2014 年，联合国艾滋病规划署以结束这一流行病为目标，发布了到2020年扩大艾滋病治疗规模的90-90-90目标。即90% 的艾滋病毒/艾滋病感染者得到了感染诊断，90%被诊断的人正在接受 ART，90% 接受 ART的人已经实现了病毒抑制28。 实际上，这些目标转化为 3300万艾滋病毒感染者接受诊断，2970万接受抗逆转录病毒治疗，2680 万接受抗逆转录病毒治疗实现病毒抑制26。 到2020年实现90-90-90目标的基础上实现95-95
12、-95目标，成人新增感染人数减少到200,000人/年，联合国艾滋病规划署预测到 2030年艾滋病毒/艾滋病大流行将结束29, 30。某些国家实现了 90-90-90目标31,2016 年所有 HIV 感染者中有 53% 接受了抗逆转录病毒治疗，取得了实质性进展,但全球HIV 治疗仍存在严重差距：在 3670万HIV 感染者中人，估计有1720 万人没有接受抗逆转录病毒治疗。在接受抗逆转录病毒治疗的人中，病毒被抑制的只有44%。此外，联合国大会同意的快速通道目标是将新感染艾滋病毒的人数减少到500,000,到 2020 年每年达到 200,000个，到 2030 年每年达到 200,000 个
13、，这并没有实现，而且大大偏离了目标。所有子群体都必须包含在此定位中,具体而言，联合国艾滋病规划署指出，从 2010 年到 2016 年，全球艾滋病毒年发病率下降仅为2.3% 26。联合国艾滋病规划署最近发布了 2020 年预防艾滋病毒路线图，其中概述了一个 10 点行动计划，重点关注国家层面的行动，以实现新的 HIV感染减少75%，并在国家层面实现90-90-90目标的具体目标25。概括从理论上讲，结束艾滋病毒/艾滋病大流行的目标是可以实现的,需要提供额外和持续的资源，在地方、区域、国家和全球层面已经存在的科学进步。 从实际的角度来看，实现这一目标将是一个巨大的挑战。实现这一目标最具挑战性的基
14、本组成部分可能是开发一种适度有效的 HIV 疫苗，以配合现有治疗和预防方式的最佳实施32。 随着艾滋病病毒感染者或有感染艾滋病病毒风险的人能够获得治疗和预防，科学进步的成果中受益。我们在追求结束全球健康灾难这一流行病的最终目标时绝不能转移视线或动摇。关于作者艾辛格博士是美国国家过敏和传染病研究所所长科学项目的特别助理。 他曾担任美国国立卫生研究院艾滋病研究办公室的代理副主任和艾滋病研究办公室的代理主任。他的主要研究领域是发现和开发 HIV 治疗和诊断方法。福奇博士是马里兰州贝塞斯达国立卫生研究院国家过敏和传染病研究所所长兼免疫调节实验室主任。他的研究重点是 HIV 感染的免疫致病机制和人体对
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