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1、神经系统变性疾病（Nervous System Degenerative Diseases）神 经 病 学Neurology临床案例导入案例斯蒂芬威廉霍金，早期在大学期间出现逐渐行走不稳，容易摔倒，几年后开始使用拐杖，之后换成了轮椅。最终出现全身瘫痪，不能言语，手部只有三根手指可以活动，依靠电子合成器发出缓慢的读音。提出问题：哪种疾病导致著名物理学家霍金最终只能手指按键盘，只能眼球运动与外界交流？神 经 病 学Neurology教学要求熟悉：运动神经元疾病的分类、临床表现及诊断了解：运动神经元疾病的鉴别诊断神 经 病 学Neurology概述/定义 运动神经元病是一系列以上下运动神经元改变为突
2、出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。临床表现为上下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹和锥体束症。通常感觉系统不受累。神 经 病 学Neurology病因及发病机制 尚不清楚，可能与多种因素相关 与遗传因素有关 与病毒感染有关 与金属元素中毒或缺乏有关 与营养障碍有关 与神经递质水平有关 与自由基损害有关神 经 病 学Neurology病 理1)大体标本：大部分无明显异常，少数可见明显运动皮层局限性萎缩。组织显微病理：运动神经元选择性损害，最常累及舌下神经核、疑核、副神经核，眼外肌运动核、直肠括约肌骶髓核一般不受累神 经 病 学Neurology3)镜下：大脑皮质：运动神
3、经元数量减少、轴突变短 脑干：运动神经核团神经元减少、髓鞘分解 脊髓：前角运动神经元减少 神经肌肉接头：远端运动神经侧支芽生 肌肉：群组萎缩病 理神 经 病 学Neurology根据受损病变部位不同分类，本章以讲授肌萎缩侧索硬化为主临床分类 神 经 病 学Neurology临临床床分分类类损害仅限于脊髓前角细胞，表现为无力和肌萎缩而无锥体束症。进行性脊肌萎缩Progressive spinal muscular atrophy下肢功能障进行性延髓麻痹Progressive bulbar palsy原发性侧索硬化Primary Lateral Sclerosis肌萎缩侧索硬化Amyotrophi
4、c lateral sclerosis单独损害延髓运动神经核而表现为咽喉肌和舌肌无力、萎缩。仅累及锥体束而表现为无力和锥体束征。上下运动神经元均有损害，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征。神 经 病 学Neurology临床表现 肌萎缩侧索硬化分为三型：散发型、家族型（经典型）、西太平洋型（关岛型）。临床特征包括：1)40岁以后发病2)男性女性3)以上肢远端肌萎缩、乏力起病；少数可以是近端起病。4)肌肉跳动（束颤）5)逐渐向近端或多侧、下肢进展6)上下肢逐渐出现上运动神经元损害表现（腱反射亢进、病理征阳性）7)延髓麻痹bulboparalysis一般较晚出现。以真性球麻痹为表现，更晚期可出现假性球
5、麻痹supranuclear paralysis表现。真性球麻痹表现：构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、舌肌萎缩、舌肌颤动，咽反射减弱或消失。假性球麻痹表现：强苦强笑等。神 经 病 学Neurology排除标准：不受影响的核团和肌肉：眼球运动核团（眼外肌）、骶髓侧角。自主神经核团（膀胱和直肠括约肌）。无感觉障碍：可有主观轻度感觉异常，但客观检查无异常。神 经 病 学Neurology肌肌萎萎缩缩侧侧索索硬硬化化（ALS）随着病程延长，肌无力和萎缩扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉肌随后出现手部小肌肉萎缩，以大、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌最明显，双手可呈鹰爪样，逐渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群首发症状
6、为一侧或双侧手指活动笨拙、无力症状发展：由手-前臂-上臂-躯干-颈部-面肌-咽喉神 经 病 学Neurology临床体征常有肌束颤动，有重要意义。上肢肌萎缩，肌张力不高，腱反射亢进，Hoffman征阳性。双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性。下肢肌萎缩和肌束颤动较轻。一般无客观感觉障碍，但常有主观的感觉症状，如麻木等。括约肌功能良好、意识清醒。晚期发生延髓麻痹。眼外肌一般不受影响。神 经 病 学Neurology辅辅助助检检查查肌电图有很大诊断价值。主要表现为：失神经与再支配现象：病变处肌肉插入电位延长，纤颤电位，动作电位时限增宽、波幅增高、波形以混合相或单纯相多见，
7、可见巨大电位 神经传导速度：运动神经传导速度下降或正常，而感觉传导速度正常神 经 病 学Neurology辅辅助助检检查查脑脊液检查 腰穿压力正常或偏低，CSF检查正常或蛋白轻度增高，免疫球蛋白可能增高血液检查 血清CK活性正常或轻度增高而CK-MB不高。免疫功能包括细胞和体液免疫均可能出现异常CT和MRI检查 脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显），余无特殊发现肌肉活检 可见神经源性肌萎缩病理改变神 经 病 学Neurology诊断标准 诊断：根据中年隐匿起病、进行性加重同时有上下运动神经元损伤表现（注意肌肉跳动）、无感觉障碍、无括约肌功能障碍，并具有典型肌电图改变：束颤；高波幅、长时限、多相运
8、动神经元电位（巨大运动单位电位），化验显示肌酸磷酸激酶正常（稳定期）或轻度增高（进展期），可诊断肌萎缩侧索硬化的诊断标准（El Escorial诊断标准，世界神经病学联盟，1998）神 经 病 学Neurology诊断标准 1)临床、肌电图或神经病理学检查有下运动神经元损害证据 2)临床检查有上运动神经元损害证据 3)症状或体征在一个部位内进行性扩展或扩展到其它部位同时排除下列两点：有能解释上或下运动神经元损害的其它肌病的电生理依据 有能解释临床体征和电生理特点的其他疾病的影像学依据神 经 病 学Neurology鉴别诊断颈椎性脊髓病：常伴上和下运动神经元损伤。下运动神经元性损伤只局限于上肢（
9、颈髓前角细胞或前根），可伴感觉障碍、括约肌功能障碍，脊髓内可见病灶，症状和体征可以用颈髓损害部位全部解释，束颤少见。运动神经元病下运动神经元损害（尤其是肌肉萎缩、束颤）范围超过颈髓。有时可同时出现。也可作为运动神经元疾病的诱因。神 经 病 学Neurology脊脊髓髓型型颈颈椎椎病病鉴别诊断神 经 病 学Neurology鉴别诊断多灶性运动神经病：只有下运动神经元表现；少有束颤，运动神经传导速度明显延长。远近端差异明显。血液中可查见抗神经节苷脂抗体滴度增高。免疫抑制剂、免疫球蛋白治疗效果好。神 经 病 学Neurology鉴别诊断脊髓空洞症：均可出现局限性肌肉无力、萎缩、束颤，并进行性进展。有
10、上运动神经元损害表现。节段性分离性感觉障碍是鉴别要点。脊髓或延髓MRI可发现空洞症表现。神 经 病 学Neurology鉴别诊断脊肌萎缩症：遗传性疾病，早年起病，局限性肌肉进行性无力、萎缩及束颤。无上运动神经元损害表现。神 经 病 学Neurology治 疗 ALS的治疗包括病因治疗和对症治疗。必须指出的是，ALS是一组多病因引起的综合证，因而期望以单种药物或单种治疗完全阻断疾病进展是不现实的。神 经 病 学NeurologyALS治疗病因治疗对症治疗治 疗 神 经 病 学Neurology病因治疗病因治疗钙通道阻滞剂基因及干细胞治疗清除氧自由基治疗营养因子治疗抗兴奋性氨基酸治疗神 经 病 学
11、Neurology病因治疗利鲁唑（Riluzole）：一种抗氨基酸兴奋毒性药物,现在美国已经把它作为一种治疗肌萎缩侧索硬化的常用药物。利鲁唑虽不能根治ALS,也不能显著改善症状,但能明确延长病人的存活时间和推迟气管切开的时间。每次50mg,每天2次，服用18个月。神 经 病 学Neurology病因治疗神经营养因子:包括睫状神经营养因子，胰岛素样生长因子等。自由基清除剂和抗氧化剂:包括N-乙酰半胱氨酸,丙炔苯丙胺,维生素E,其他抗氧化剂和自由基清除剂。基因治疗和神经干细胞移植:嗅鞘细胞移植、脐血干细胞移植、自体骨髓干细胞移植。神 经 病 学Neurology其他治疗免疫调节治疗钙通道阻断剂变构
12、蛇毒促甲状腺素释放激素抗病毒治疗神经保护剂肌酸和辅Q10雄性激素抗炎治疗神 经 病 学Neurology康复治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、营养障碍、痉挛、疼痛等并发症和伴随症状的治疗。吞咽困难者应鼻饲饮食。呼吸衰竭者行气管切开并机械通气。神 经 病 学Neurology预 后 运动神经元病的预后因分类和发病年龄而不同原发性侧索硬化进展缓慢，预后良好部分进行性脊肌萎缩病情可维持较长时间稳定，但不会改善肌萎缩侧索硬化，进行性延髓麻痹以及部分进行性脊肌萎缩患者预后差，病情持续进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染神 经 病 学Neurology本课程小结运动神经元病的学习思路，应该紧扣“运动神经元
13、”，掌握什么是上运动神经元，什么是下运动神经元，以及它们受损的临床表现。把握既有上运动神经元损伤，又有下运动神经元损伤、且无客观感觉异常的临床核心症状。了解神经核团选择性，不损伤动眼神经和骶髓的核团，所以眼球运动和大小便无异常。了解上述特征结合肌电图，就足以掌握了和其他疾病鉴别的要点。神 经 病 学Neurology思考题1.运动神经元病的分类2.肌萎缩侧索硬化的临床特征？3.肌萎缩侧索硬化患者肌电图的特征性表现是什么？为什么？4.ALS与颈椎性脊髓病的鉴别要点有哪些？5.运动神经元病的治疗包括哪些方面？你认为将来的研究方向应该是什么？神 经 病 学Neurology预 习请大家预习中枢神经系统感染性疾病谢 谢！