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1、消消化化系系统统疾疾病病基本内容基本内容1、儿童消化系统解剖生理特点2、腹泻病（自学）2教学大纲教学大纲1、掌握小儿腹泻病的病因、临床表现，腹泻病的治疗原则；2、熟悉小儿腹泻病的发病机制、诊断及鉴别诊断；3、了解小儿消化系统解剖生理特点、慢性腹泻及迁延性腹泻的病因及防治。3腹泻病（diarrhea）概概 述述 病病 因因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治治 疗疗 鉴别诊断鉴别诊断一一概述1、定义 一组由多病原、多因素引起的消化道疾病。临床上主要是以大便次数增多和大便性状改变为特点。严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。是我国小儿中第二位常见多发病。6月-2岁婴幼儿发病率高。72、易感因
2、素消化系统发育不成熟生长发育快机体防御功能差人工喂养肠道菌群失调概述801胃酸、消化酶分泌少，酶活性低。02婴幼儿水代谢旺盛，容易发生代谢紊乱。03婴儿时期神经、内分泌、肝、肾等发育不成熟，容易发生消化功能紊乱易感因素易感因素-消化系统发育不成熟消化系统发育不成熟概述9易感因素易感因素-生长发育快生长发育快概述婴儿生长发育较快，食物以液体为主，胃肠负担重，易发生消化不良。011001胃酸少，胃排空快 杀菌力弱02免疫球蛋白分泌低，且肠壁薄、通透性高，内毒素和消化不全的产物作为抗原经肠道吸收进入体内易感因素易感因素-机体及肠道防御功能差机体及肠道防御功能差概述1101婴儿肠道菌群脆弱，易受各种内
3、外环境影响02改变食物或滥用抗生素，肠道菌群失调易感因素易感因素-肠道菌群失调肠道菌群失调概述1201母乳有抗肠道感染的作用02家畜奶加热过程中营养物质被破坏03奶粉和奶具易受污染易感因素-人工喂养概述13二二14 病毒、细菌、真菌、寄生虫肠道内肠道内肠道外肠道外 中耳炎、上感、肺炎、肾盂肾炎等感染感染 喂养不当、食物过敏饮食饮食气候气候 气候突变非感染非感染病因病因病因15感染的动物感染的人水易感人群食物 肠道内感染：病原经粪口途径传播（一）感染因素病因16病毒性腹泻，93.0%细菌性腹泻，7.0%2种病原合并感染性腹泻，0.2%其他病原体引起的腹泻，0.2%病毒性腹泻细菌性腹泻2种病原合并
4、感染性腹泻其他病原体引起的腹泻 感染性腹泻病原学分析 -2010年全国5岁以下儿童病因17病因 1.病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。轮状病毒（rotavirus，RV）；杯状病毒（calicivirus）科；诺如病毒属（norovirus）；札如病毒属（sapovirus）；星状病毒（astrovirus）；肠道腺病毒（enteric adenovirus）；柯萨奇病毒（coxsackievirus）；埃可病毒（echo virus）；冠状病毒（coronavirus）科的环曲病毒（torovirus）等。轮状病毒星状病毒诺如病毒（一）感染因素18病因致腹泻大肠杆菌 致病性（e
5、nteropathogenic E.coli，EPEC）产毒性（enterotoxigenic E.coli，ETEC）侵袭性（enteroinvasive E.coli，EIEC）出血性（enterhemorrhagic E.coli，EHEC）黏附-集聚性（enteroadherent-aggregative E.coli，EAEC）空肠弯曲菌（campylobacter jejuni）耶尔森菌（Yersinia enterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等3.真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫2.细
6、菌：（一）感染因素19病因 肠道外感染：（症状性腹泻）（一）感染因素 上感、肺炎、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染疾病时常有腹泻症状 发热、感染原释放毒素 直肠局部激惹（如阑尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）病原菌直接感染肠道20 降低碳水化合物的转运及乳糖酶的水平 菌群失调：正常菌群减少，耐药性金葡菌、铜绿假单胞菌、梭状芽胞杆菌、白念珠菌 等病菌大量繁殖病因 抗生素相关性腹泻：在抗生素治疗过程中发生的不能其他原因解释的腹泻。（一）感染因素21病因气候因素 喂养不当 过敏性腹泻（牛奶蛋白过敏）原发性或继发性双糖酶缺乏或活性减低饮食因素 天气突然变化 天气炎热（二）非感染因素22三三23发病机制“
7、渗透性”腹泻细胞变性、坏死-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质肠腔内渗透压水分被动进入肠腔肠蠕动水样大便（无或少许红细胞、白细胞）。（轮状病毒感染、粘附性大肠杆菌）“分泌性”腹泻细菌释放肠毒素-cAMP/cGMP-肠腔内电解质分泌过多水样便（无或少许红细胞、白细胞）。（产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌）24“渗透性渗透性”腹泻腹泻病毒性肠炎的发病机制发病机制25肠毒素性肠炎发病机制“分泌性分泌性”腹泻腹泻发病机制26发病机制“渗出性”腹泻 病原体直接侵袭小肠或结肠-黏膜渗出和溃疡-肠黏膜完整性破坏-炎症所致的 液体大量渗出粘液脓血便(含红细胞、白细胞）。（侵袭性大肠杆菌、志贺菌）“肠道功能异常
8、性”腹泻 食物过多或种类改变-消化吸收不全-食物发酵腐败-有机酸刺激肠壁-肠蠕动增加-腹泻27“渗出性渗出性”腹泻腹泻侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC，RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、金葡菌等侵袭性肠炎的发病机制发病机制28饮食不当引起腹泻发病机制“肠道功能异常性肠道功能异常性”腹泻腹泻发病机制29临床上，腹泻病并非由某种单一机制引起，而是多种机制共同作用下发生的。发病机制30四四311.按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食
9、性、气候性、其他因素2.按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月3.按病情分：轻型：仅有大便次数、性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状 重型：腹泻同时伴有脱水、电解质改变和全身感染中毒症状临床表现临床表现-分类32临床表现轻型腹泻轻型腹泻病因：常由饮食因素和肠道外感染所致。胃肠道症状：食欲不振，大便次数增多，稀薄或带水，奶瓣或泡沫，黄色或黄绿色，有酸味。脱水：无。全身中毒症状：无。33临床表现重型腹泻重型腹泻病因：肠道内感染所致。胃肠道症状：食欲不振，呕吐，腹泻频繁，稀水样大便。脱水：有明显的脱水、电解质紊乱。全身中毒症状：发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡、面色苍白或休克等。34
10、临床表现婴幼儿脱水的特征性症状、体征35临床表现脱水表现36临床表现重型腹泻伴有代谢性酸中毒重型腹泻伴有代谢性酸中毒碱性物质大量丢失代谢性代谢性酸中毒酸中毒124脂肪分解增加，大量酮体生成肾脏血流不足，酸性代谢产物滞留3组织无氧酵解增多，乳酸堆积重型腹泻伴有电解质紊乱重型腹泻伴有电解质紊乱：低钾血症、低钙血症和低镁血症等37临床表现几种常见类型肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎季节：秋冬寒冷季节多见。年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。症状：起病急；常伴发热、呕吐；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。大便性状：稀水或蛋花汤样，无腥臭味，镜检有少量白细胞。脱水：常有脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症
11、：上呼吸道感染，累计神经系统、肝肾或心脏等多系统。预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天即有病毒从大便排出，最长可达6天。38临床表现蛋花汤样便39临床表现季节：暴发高峰多见于寒冷季节（11个月至第二年2个月），该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原，最常见的场所是餐馆、托幼机构、医院、学校、军营、游船、养老院等地点；症状：多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等；脱水：可有脱水或酸中毒。化验：粪便及周围血象检查一般无特殊发现；预后：本病为自限性疾病，症状持续1-3天。2.诺如病毒肠炎40临床表现3.侵袭性细菌肠炎季节：多见于夏季消化道
12、症状：急性起病，常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重；腹泻频繁，大便呈 黏液状，带脓血，有腥臭味。全身中毒症状：高热、惊厥、意识改变，甚至感染性休克。粪便：镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞，便培养可以找到相应的致病菌。可引起细菌性痢疾类似的症状41临床表现金葡菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，中毒症状重；大便为暗绿色，黏液多，可有血便；镜检：大量脓细胞及成簇的G+菌。葡萄球菌培养阳性，凝固酶阳性。伪膜性小肠结肠炎：使用抗生素1周内或迟至停药后46周发病；大便黄绿色、水样便，可有伪膜；可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、腹胀，全身中毒症状；厌氧菌培养+。真菌性肠炎：多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激
13、素小儿；常伴鹅口疮，大便泡沫状或豆腐渣样，镜检真菌孢子。多为白色念珠菌所致。4.抗生素诱发性肠炎抗生素诱发性肠炎42临床表现金葡菌肠炎真菌性肠炎43五五44诊断诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状诊断脱水程度电解质紊乱感染非感染45鉴别诊断n生理性腹泻n导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病n细菌性痢疾n坏死性肠炎大便无或偶有白细胞大便有较多白细胞鉴别诊断46六六47治疗 调整饮食、减轻胃肠道负担 控制感染、合理应用抗生素 纠正水及电解质紊乱 加强护理，预防并发症治疗-原则48治疗n饮食疗法饮食疗法n液体疗法液体疗法n药物治疗药物治疗治疗-措施49临床表现：目的是防止营养不良的发生 不限制饮水，不主张禁食 母乳喂养儿，可缩短每次哺乳时间，增加喂奶频次 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤，或由少到多，由稀到稠 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，给予豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉50临床表现 抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗 细菌性肠炎早期应用抗生素，青霉素、万古霉素、甲硝唑或抗真菌治疗 钙镁的治疗：葡萄糖酸钙、硫酸镁 微生态制剂益生菌 黏膜保护剂：蒙脱石粉。抗分泌治疗：消旋卡多曲。避免使用止泻剂。补锌治疗。51