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1、病毒性肝炎 诸暨市人民医院感染病科诸暨市人民医院感染病科 周祖模周祖模讲授目的和要求讲授目的和要求掌握病毒性肝炎病原的种类及临床表现熟悉病毒性肝炎的实验室检查、诊断依据及治疗原则了解病毒性肝炎的流行病学、发病机制、病理解剖、鉴别诊断及预防措施学习重点病原学病原学病原学病原学 乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型 临床表现临床表现临床表现临床表现 病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；病毒性肝炎的临床类
2、型及各型肝炎的临床特点；特殊人群肝炎的临床表现；特殊人群肝炎的临床表现；特殊人群肝炎的临床表现；特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症重型肝炎的并发症重型肝炎的并发症重型肝炎的并发症诊断诊断诊断诊断 流行病学资料、临床表现、实验室诊断流行病学资料、临床表现、实验室诊断流行病学资料、临床表现、实验室诊断流行病学资料、临床表现、实验室诊断实验室诊断及其临床意义实验室诊断及其临床意义实验室诊断及其临床意义实验室诊断及其临床意义 病原学；肝功能生化学；病原学；肝功能生化学；病原学；肝功能生化学；病原学；肝功能生化学；AFPAFPAFPAFP；肝纤维化指标；肝纤维化指标；肝纤维化指标；肝纤维化指标；P
3、TAPTAPTAPTA检查检查检查检查鉴别鉴别鉴别鉴别 与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别治疗治疗治疗治疗 综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗 预防预防预防预防 主动免疫预防；被动免疫预防（主动免疫预防；被动免疫预防（主动免疫预防；被动免疫预防（主动免疫预防；被动免疫预防（HBIGHBIGHBIGHBIG的应用）的应用）的应用）的应用）慢性（乙型、丙型）
4、肝炎的抗病毒治疗（药慢性（乙型、丙型）肝炎的抗病毒治疗（药物的种类、适应证、禁忌证、不良反应）物的种类、适应证、禁忌证、不良反应）鉴别诊断鉴别诊断:与其他原因引起的黄疸（阻塞性与其他原因引起的黄疸（阻塞性黄疸、溶血性黄疸）的鉴别黄疸、溶血性黄疸）的鉴别 学习难点学习难点 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由多种肝是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病组全身性传染病临床表现相似，以疲乏、食欲减退、临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄
5、疸，无症状感染常见现黄疸，无症状感染常见甲型肝炎甲型肝炎其他病毒性肝炎其他病毒性肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎病毒性肝炎的种类病毒性肝炎的种类甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪口途径传播，有季节性，染，经粪口途径传播，有季节性，可引起暴发流行可引起暴发流行乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液、体液传播，无季节性，多主要经血液、体液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌病病 原原 学学 HAVHBVHCVHDVHEV发现发现73年年
6、Feiston70年年Dane89年年Chroo77年年Rizzeetto89年年Reyes归属归属嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒结构结构无包膜无包膜球形核衣壳球形核衣壳（2732nm）包膜：包膜：HbsAg核核心心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒颗粒42/27nm）包膜包膜核心核心（55nm）缺陷病毒缺陷病毒(依赖依赖HBsAg复制）复制）（36nm）(同同HAV）(3234nm)基基 因因组组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口双股环状有缺口负链上四
7、个负链上四个ORF10个亚型个亚型RNA（9.4）单股线状正链单股线状正链UTR-编编 码码 区区(S/NS)-UTR6个个基基因因型型，准准种种RNA（1.7）单股环状负链单股环状负链RNA（7.5）（同（同HAV）编编 码码 区区 三三 个个ORF抗抗原原/抗体抗体13111五种肝炎病毒五种肝炎病毒 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAV）HAV是微小是微小RNA病毒病毒（Picornavirus）科科的的一员一员1981年归类为肠道病毒属年归类为肠道病毒属72型型1993年归入嗜肝年归入嗜肝RNA病毒属病毒属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种是该属仅有的一个种HAV直径直径
8、2732nm，无包膜，球形，内含单无包膜，球形，内含单正股线状正股线状RNA电镜下可见空心和实心两种颗粒存在电镜下可见空心和实心两种颗粒存在l l实心颗粒：成熟的病毒颗粒，有传染性实心颗粒：成熟的病毒颗粒，有传染性实心颗粒：成熟的病毒颗粒，有传染性实心颗粒：成熟的病毒颗粒，有传染性l l空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸，具有抗原性，但无传染性白，无核酸，具有抗原性，但无传染性白，无核酸，具有抗原性，但无传染性白，无核酸，具有抗原性，但无传染性HAV图图 HAVHAV
9、电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 HAV只有只有1个血清型和个血清型和1个抗原抗体系统个抗原抗体系统IgM型抗体是近期感染的标志，一般持续型抗体是近期感染的标志，一般持续812周，少数可延续6个月IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志型抗体可保存多年，是既往感染的标志HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱室温一周，粪中25生存30天，贝类动物、污水、淡水、海水、泥土中能生存数月能忍受6030分钟。有机溶剂较为耐受80 5分钟或100 1分钟可杀灭对紫外线、甲醛等敏感 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV）HBV是嗜肝是嗜肝DNA病毒（病毒（Hepadnavirus
10、）科）科中正嗜肝中正嗜肝DNA病毒属的一员病毒属的一员乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒l l小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22nm22nml l管形颗粒：直径管形颗粒：直径管形颗粒：直径管形颗粒：直径22nm22nm、长长长长1001001000nm1000nml l大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径42nm42nm大大球形颗粒球形颗粒管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒图图 HBVHBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电
11、镜，负染120000120000 大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBVHBV）颗粒，又称颗粒，又称颗粒，又称颗粒，又称DaneDane颗粒颗粒颗粒颗粒图图 HBVHBV球型颗粒球型颗粒图图 HBVHBV三种颗粒模式图三种颗粒模式图 血清中Dane颗粒和外膜颗粒HBsAg小球形颗粒图图 DaneDane颗粒示意图颗粒示意图Dane分为包膜与核心两部分分为包膜与核心两部分包膜：厚包膜：厚7nm，含含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪、糖蛋白与细胞脂肪核心：核心：直径直径27nm，含环状双股含环状双股DNA、DNA
12、P、HBcAg，是病毒复制的主体，是病毒复制的主体较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件自然条件自然条件自然条件 停留于物品表面停留于物品表面停留于物品表面停留于物品表面 1 1 1 1周周周周 保持感染性保持感染性保持感染性保持感染性 37373737下下下下30303030d d抗原性稳定抗原性稳定抗原性稳定抗原性稳定 pHpH2 2 2 2时时时时6 6 6 6h h、60606060时时时时10101010h h或或或或100100100100下下下下10101010mi
13、nmin感染性消失，但仍感染性消失，但仍感染性消失，但仍感染性消失，但仍有抗原性有抗原性有抗原性有抗原性70%70%70%70%乙醇不能灭活乙醇不能灭活乙醇不能灭活乙醇不能灭活 煮沸煮沸煮沸煮沸30303030minmin/121/121/121/121高压高压高压高压20202020minmin/160/160/160/160干热干热干热干热2 2 2 2h h等可灭活等可灭活等可灭活等可灭活 0.10.1%KMnOKMnO4 4/2 2%戊二醛戊二醛戊二醛戊二醛/0.50.5%过氧乙酸过氧乙酸过氧乙酸过氧乙酸/5 5%次氯酸钠可次氯酸钠可次氯酸钠可次氯酸钠可消毒消毒消毒消毒HBV抵抗力抵抗
14、力 HBV基因组又称基因组又称HBV DNA由不完全的环状双链由不完全的环状双链DNA组成l l长的负链（长的负链（长的负链（长的负链（L）：）：）：）：约含约含32003200碱基（碱基（bpbp）分分分分 S、C、P、X区区区区l l短的正链（短的正链（短的正链（短的正链（S）：）：）：）：l l长度可变，相当于长度可变，相当于长度可变，相当于长度可变，相当于L L的的的的50%50%80%80%图图 HBVHBV基因组结构基因组结构2.HBV2.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBVDNA3.2kb乙乙肝肝pre-S1pre-S1蛋白蛋白pre
15、-S2pre-S2蛋白蛋白SHBsAgpre-C+CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1HBVHBV DNA DNA的意义的意义含HBV全部遗传信息，有4个开放读码区编码全部病毒蛋白 HBV DNAHBV DNA是病毒复制最直接、最是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指标特异和灵敏的指标乙肝病毒基因变异(mutation)S基因变异前C基因变异P基因变异前前C C区及区及C C启动子启动子变异与变异与HBeAgHBeAg阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝前前前前C C C C区变异：区变异：区变异：区变异：G1896A G1896A G1896A G1896
16、A -HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg(-)(-)(-)(-)，抗，抗，抗，抗HBeHBeHBeHBe(+)(+)(+)(+)-HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg(+)(+)(+)(+)：对：对：对：对IFNIFNIFNIFN应答佳应答佳应答佳应答佳启动子变异：启动子变异：启动子变异：启动子变异：A1762TA1762TA1762TA1762TG1764A G1764A G1764A G1764A -HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg或或或或(-)(-)(-)(-)，抗，抗，抗，抗HBeHBeHBeHBe(-)(-)(-)(-)或或或或(+)(+)(+)(+)前前前前C C
17、 C C区及区及区及区及C C C C启动子启动子启动子启动子变异变异变异变异HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝AntibodiestothevirusAnti-HBcAnti-HBeAnti-HBsMarkersofthevirusHBVDNAHBeAgHBsAg 乙肝病毒标志物乙肝病毒标志物乙乙肝肝 HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝
18、炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗注意注意 HBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBV感染感染HBsAg有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙肝肝HBsAg的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等乙乙肝肝（2 2）抗）抗-HBsHBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后消失后（空白期（空白期或或窗口期）窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性
19、抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs对相同对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全保护力不完全乙乙肝肝（3）HBeAgHBeAg是是HBcAg的降解产物的降解产物HBV CHBV C基因基因前前C区区C区区前前C/C蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中只存在于血清中乙乙肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBVDNA阳性率阳性率为为92%左右
20、左右乙乙肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBVDNA仍阳性仍阳性可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差（5）HBcAg乙乙肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或DANE颗粒颗粒核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到
21、HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（6）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染者均可阳感染者均可阳性性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一乙乙肝肝
22、（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用平，并对宿主癌基因可能有激活作用HBV感染血清学常见模式感染血清学常见模式临床及流行病学意义临床及流行病学意义临床及流行病学意义临床及流行病学意义HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg抗抗抗抗-HBsHBsHBsHBs抗抗抗抗-HBcHBcHBcHBcIgGIgGIgGIgG IgMIgMIgMIgMHBeAgHBeAgHBeAgHBeAg抗抗抗抗-HBeHBeHBeHBe潜伏期末期潜伏期末期潜伏期末期潜伏期末期
23、+/+/+/+/急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带+HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阴性的急性感染阴性的急性感染阴性的急性感染阴性的急性感染+感染消除，抗感染消除，抗感染消除，抗感染消除，抗-HBsHBsHBsHBs尚未出现尚未出现尚未出现尚未出现+健康携带者健康携带者健康携带者健康携带者+/-+/-+/-+/-+慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带+-+/-+/-+/-+/-+-HBVHBVHBVHBV近期感染，恢复期近期感染，恢复期近期感染，恢复期近期感染，恢复期+/-+/-+
24、/-+/-+HBVHBVHBVHBV既往感染，已恢复既往感染，已恢复既往感染，已恢复既往感染，已恢复+/-+/-+/-+/-+乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复+图图图图 HBVHBVHBVHBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期图图 HBV DNAHBV DNA复制过程复制过程 1.HBV基因组正股基因组正股延长成环，共价闭延长成环，共价闭合合2.合成比基因组长的合成比基因组长的前基因组前基因组RNA（虚线）虚线）3.逆转录逆转录4.基因
25、组基因组DNA变成变成双股，再环化双股，再环化图图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 图图 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV）曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒肝炎病毒1989年经分子克隆技术发现，东京国际非年经分子克隆技术发现，东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV1991年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将HCV归入黄归入黄病毒（病毒（Flavivirus）科）科丙型肝炎病毒属丙型肝炎病毒属HCV
26、HCV在血液中浓度极低在血液中浓度极低在血液中浓度极低在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到未能在电镜下直接观察到未能在电镜下直接观察到未能在电镜下直接观察到HCVHCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的病毒颗粒，但可观察到基本相似的病毒颗粒，但可观察到基本相似的病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCVHCV病毒样颗粒病毒样颗粒病毒样颗粒病毒样颗粒（virus-like particlesvirus-like particles，VLPsVLPs）HCV HCV VLPsVLPs：303060nm60nm直径的球形颗粒直径的球形颗粒直径的球形颗粒直径的球形颗粒l l 脂质外壳，囊膜和棘突结构脂质外壳
27、，囊膜和棘突结构脂质外壳，囊膜和棘突结构脂质外壳，囊膜和棘突结构l l 核心部分：核心部分：核心部分：核心部分：33nm33nm直径，直径，直径，直径，核壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含 单股正链单股正链单股正链单股正链RNARNA基因组基因组基因组基因组图图HCV示意图示意图HCV对有机溶剂敏感，10%氯仿可杀灭煮沸、紫外线可使HCV灭活血制品中HCV可用干热8072小时或加变性剂使之灭活血清经6010小时或1：1000福尔马林376小时使HCV传染性丧失HCVHCV基因组基因组编码区编码区编码区编码区l l核蛋白（核蛋白（核蛋白（核蛋白（C C）区区区
28、区l l包膜蛋白（包膜蛋白（包膜蛋白（包膜蛋白（E E）区区区区l lP7P7蛋白区蛋白区蛋白区蛋白区l l非结构（非结构（非结构（非结构（NSNS）区区区区 分为分为分为分为NS2NS2、NS3NS3、NS4NS4、NS5NS5等等等等区区区区 NS4NS4和和和和NS5NS5都可分出都可分出都可分出都可分出A A、B B两区两区两区两区。非编码区非编码区非编码区非编码区l l5 5 端非编码区端非编码区端非编码区端非编码区（5NCR5NCR）l l3 3 端非编码区（端非编码区（端非编码区（端非编码区（3NCR3NCR）图图 HCVHCV基因组结构图基因组结构图编编 码码 区区编码区编码区
29、编码多聚蛋白前体编码多聚蛋白前体裂解成各种裂解成各种病毒蛋白病毒蛋白l lC C区结构基因区结构基因区结构基因区结构基因编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白l lE1E1、E2E2区区区区编码包膜糖蛋白编码包膜糖蛋白编码包膜糖蛋白编码包膜糖蛋白l lNS2-NS5NS2-NS5区区区区编码功能蛋白编码功能蛋白编码功能蛋白编码功能蛋白非结构蛋白非结构蛋白非结构蛋白非结构蛋白结构蛋白结构蛋白非编码区非编码区5NCRl l是整个基因组中最为保守的区段是整个基因组中最为保守的区段l l可作为可作为HCV基因诊断的靶位点基因诊断的靶位点3NCRl l对对HCV RNA结构稳定性的维持及病毒蛋
30、结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能白的翻译有重要功能 准准种（种（quasispecies）准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关不同，但又密切相关HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，在感染、复制病毒，在感染、复制的过程中可出现新的准种的过程中可出现新的准种Simmonds 命名系统命名系统根据核苷酸序列同源程度，可将根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为分为若干个基因型和亚型若干个基因型和亚型l lHCV分为分为16型型 l l1、2、3型可再分亚型型可再分亚型l l即为即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a
31、、5a、6a。l l我国以我国以1b型为主型为主1994年第二届国际年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议及其相关病毒学术会议抗原抗体系统抗原抗体系统HCV Ag：血清中含量很低，检出率不高血清中含量很低，检出率不高抗抗HCV不是保护性抗体，是不是保护性抗体，是HCV感染的标感染的标志；分志；分IgM、IgGHCV RNA：感染HCV一周后即可检出，但其含量少；HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDV）HDV是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（Arenaviridae）病毒属（病毒属（Deltavirus）的）的成员成员1977年发现年发现因子，因子，1983年命
32、名为丁肝年命名为丁肝图图 HDVHDV示意图及电镜图示意图及电镜图HDV：球形，直径球形，直径3537nml l核心：病毒基因组和抗原所组成的核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体核糖核蛋白体l l包膜：嗜肝包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原病毒表面抗原 （人类为（人类为HBsAg）HDV是一种缺陷病毒：需有是一种缺陷病毒：需有HBV或其他或其他嗜肝嗜肝DNA病毒（如病毒（如WHV）的辅助才能复的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害制、表达抗原及引起肝损害在细胞核内在细胞核内HDV RNA无需无需HBV的辅助能的辅助能自行复制，但自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释病毒颗粒的装配和释放需要放需要H
33、BV的辅助的辅助HDV基因组：单股环状闭合负链基因组：单股环状闭合负链RNA，约，约1679bp抗抗-基因组股（基因组股（antigenomic strand）：即）：即反义反义股（股（antisense strand），），为环状正股为环状正股RNA，是存在于是存在于HDV感染的肝细胞中与感染的肝细胞中与HDV基因组基因组互补的互补的RNA复制中间体复制中间体含有多个含有多个ORF，仅抗仅抗-基因组股的基因组股的ORF5编码编码HDAg，其他其他ORF的功能尚不清楚的功能尚不清楚HDV基因型基因型HDV存在存在3种基因型种基因型l l基因型基因型基因型基因型：地理分布最为广泛，主要源于北：地
34、理分布最为广泛，主要源于北：地理分布最为广泛，主要源于北：地理分布最为广泛，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。l l基因型基因型基因型基因型：东亚地区：东亚地区：东亚地区：东亚地区l l基因型基因型基因型基因型：南美北部：南美北部：南美北部：南美北部我国我国HDV株属于基因型株属于基因型l lA A亚型：以河南株为代表亚型：以河南株为代表亚型：以河南株为代表亚型：以河南株为代表l lB B亚型：以四川、广西株为代表亚型：以四川、广西株为代表亚型：以四川、广西株为代表亚
35、型：以四川、广西株为代表HDV RNA滚环式复制滚环式复制环状基因组环状基因组RNARNARNAPRNAP重复抗基因组分子重复抗基因组分子裂解裂解正股正股RNA分子分子环化环化抗基因组抗基因组RNA转录转录环状基因组环状基因组RNA自我剪切自我剪切图图 HDV RNAHDV RNA滚环式复制滚环式复制 G G：基因组基因组RNARNA，AGAG：抗：抗-基因组基因组RNARNA，X X：G G和和AGAG分子链被分子链被RNARNA自身裂解点自身裂解点 HDV可与可与HBV同时感染人体，也可以在同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时
36、，感染结束时，HDV感染已随之结束感染已随之结束同时，同时，HDV基因复制和表达能影响基因复制和表达能影响HBV基基因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究的环节和机制有待深入研究HDV的抗原抗体系统的抗原抗体系统HDV Ag：是是HDV唯一的抗原成分，仅一个唯一的抗原成分，仅一个血清型血清型抗抗HDV不是保护性抗体不是保护性抗体HDV RNA：是诊断：是诊断HDV感染最直接的依据感染最直接的依据 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEV）过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒1989年通过分子克隆技术获得年通过
37、分子克隆技术获得HEV cDNA，东京国际肝炎会议正式命名为东京国际肝炎会议正式命名为HEV 本病毒曾归类于萼状病毒（本病毒曾归类于萼状病毒（Calicivirus）科）科最近有人建议把它归入风疹病毒组最近有人建议把它归入风疹病毒组病毒病毒亚组或杯状病毒科（亚组或杯状病毒科（Caliciviridae）的）的新新成员成员最新的国际病毒分类系统将最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地的分类地位确定为野田村病毒科（位确定为野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒属（中的戊型肝炎病毒属（hepatitisE-likeviruses）图图 HEVHEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜
38、图，球状无包膜，呈晶格状排列 HEVHEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径则，直径2734nm，在胞浆中装配，呈在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体晶格状排列，可形成包涵体HEV基因组基因组单股正链单股正链RNA：全长全长7.27.6kbl l结构区结构区l l非结构区非结构区有有有有3个部分重叠的个部分重叠的个部分重叠的个部分重叠的ORFORF-1编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白ORF-2编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白ORF-3编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白图图 HEVHE
39、V三个部分重叠的开放读码框三个部分重叠的开放读码框 HEV在碱性环境下稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感HEV Ag主要位于肝细胞浆，血液中检测不到抗HEV IgM在发病初期产生，多数在3个月内阴转，是近期感染的标志抗HEV IgG持续时间差异大，多数于发病后612月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者 其他肝炎病毒其他肝炎病毒HGVHGV又称又称又称又称GBV-CGBV-C，是是是是19961996年年年年LinnenLinnen和和LearyLeary发发现现，也是采用分子生物学技术发现的第二个病，也是采用分子生物学技术发现的第二个病，也是采用分子生物学技术发现的第二个病，也是采用分子生物学技术发
40、现的第二个病毒毒毒毒HGVHGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议不明确，存在较大争议不明确，存在较大争议不明确，存在较大争议GBV-C/HGVGBV-C/HGV为有包膜，单股正链为有包膜，单股正链为有包膜，单股正链为有包膜，单股正链RNARNA病毒，属病毒，属病毒，属病毒，属黄病毒科，全长黄病毒科，全长黄病
41、毒科，全长黄病毒科，全长9.19.19.4kb9.4kbl997l997年年年年NishizawaNishizawa从一个输血后肝炎患者从一个输血后肝炎患者从一个输血后肝炎患者从一个输血后肝炎患者（TTTT）的血清中克隆出一个的血清中克隆出一个的血清中克隆出一个的血清中克隆出一个500bp500bp的片段的片段的片段的片段N22N22），），），），并把该基因片段代表的病毒以患者并把该基因片段代表的病毒以患者并把该基因片段代表的病毒以患者并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为名字命名为名字命名为名字命名为输血传播病毒输血传播病毒输血传播病毒输血传播病毒（TTVTTV）19971997年年0K
42、amoto0Kamoto等公布了第一个等公布了第一个TTVTTV的全的全基因序列基因序列 TTVTTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中在进一步研究之中TTV为无包膜的单负链环状为无包膜的单负链环状DNA病毒病毒病毒体呈球形，直径为病毒体呈球形，直径为3050nm类似环状单链类似环状单链DNA圆环病毒圆环病毒图图 TTVTTV（重组）感染重组）感染SF-SF-2121细胞细胞病毒样颗粒圆形或花瓣型，病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜及相伴结构未见包膜 TTV基因组基因组长约长约3.8kbl l非编码区：非编码区：非编码区：非编码区：1.
43、2kbl l编码区：编码区：编码区：编码区：2.6kb含有两个含有两个ORFl lORF1编码衣壳结构蛋白编码衣壳结构蛋白编码衣壳结构蛋白编码衣壳结构蛋白l lORF2编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白图图 TTVTTV基因基因TTV基因型基因型TTV分为分为6个基因型，即个基因型，即G1-G6l lG1 、G2散见于世界各国，是世界范围的主散见于世界各国，是世界范围的主散见于世界各国，是世界范围的主散见于世界各国，是世界范围的主要型株要型株要型株要型株l l日本无日本无日本无日本无G3型株，可能是地区特异性株型株，可能是地区特异性株型株，可能是地区特异性株型株，可能是地
44、区特异性株现至少可分类出现至少可分类出11种基因型种基因型流行病学流行病学 我国是病毒性肝炎高发区甲肝流行率约80%全球HBsAg携带者约3.5亿，我国约1.2亿全球丙肝感染者约1.7亿，我国人群抗HCV阳性者达3.2%，约3000万丁肝流行率约1%戊肝约17%甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源源急性病人急性病人隐隐性性感感染染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）：输血输血/血制品血制品注射器注射器/针制品针制品/手术手术皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤性接触
45、性接触母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤尤输输血血/血血制品）制品）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)易易感感性性与与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较较持持久久（产产生生抗抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋秋冬冬(散散发发)全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡 甲型肝炎甲型肝炎传染源传染源l l急性期患者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者急性期患
46、者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者l l起病前起病前起病前起病前2 2周到周到周到周到ALTALT高峰期后高峰期后高峰期后高峰期后1 1周为传染性最强周为传染性最强周为传染性最强周为传染性最强 l l当血清抗当血清抗当血清抗当血清抗HAVHAV出现时，粪便排毒基本停止出现时，粪便排毒基本停止出现时，粪便排毒基本停止出现时，粪便排毒基本停止传播途径传播途径l l粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径 ，可致爆发性流行，可致爆发性流行，可致爆发性流行，可致爆发性流行l l输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见输血后
47、引起甲肝较为罕见易感人群：普遍易感，抗易感人群：普遍易感，抗易感人群：普遍易感，抗易感人群：普遍易感，抗HAVHAV阴性者阴性者阴性者阴性者感染后可产生持久免疫力感染后可产生持久免疫力感染后可产生持久免疫力感染后可产生持久免疫力流行特征流行特征流行特征流行特征l l与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关l l水源、食物被污染可呈爆发流行，例如水源、食物被污染可呈爆发流行，例如水源、食物被污染可呈爆发流行，例如水源、食物被污染可呈爆发流行，例如19881988年上海甲型肝炎大流行主要
48、由于食用年上海甲型肝炎大流行主要由于食用年上海甲型肝炎大流行主要由于食用年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAVHAV污染污染污染污染的毛蚶引起的毛蚶引起的毛蚶引起的毛蚶引起 乙型肝炎乙型肝炎传染源传染源l l急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者带者带者带者l l以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要l l传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 l l传染性与体液中传染性与体液中
49、传染性与体液中传染性与体液中HBV DNAHBV DNA含量呈正比含量呈正比含量呈正比含量呈正比传播途径传播途径l l母婴传播母婴传播母婴传播母婴传播 可发生在宫内传播，围产期传播和可发生在宫内传播，围产期传播和可发生在宫内传播，围产期传播和可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播；产后密切接触传播；产后密切接触传播；产后密切接触传播；在我国显得特别重要在我国显得特别重要在我国显得特别重要在我国显得特别重要l l血液、体液传播血液、体液传播血液、体液传播血液、体液传播 血液、注射传播占重要地位血液、注射传播占重要地位血液、注射传播占重要地位血液、注射传播占重要地位l l密切接触传播密切接
50、触传播密切接触传播密切接触传播 现已证实唾液、精液和阴道分现已证实唾液、精液和阴道分现已证实唾液、精液和阴道分现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出泌物中都可检出泌物中都可检出泌物中都可检出HBVHBVl l其他其他其他其他如虫媒传播途径如虫媒传播途径如虫媒传播途径如虫媒传播途径 等尚未得到证实等尚未得到证实等尚未得到证实等尚未得到证实易感人群易感人群l l抗抗HBs阴性者均易感阴性者均易感l l高危人群高危人群 HBsAgHBsAg阳性的新生儿及家属阳性的新生儿及家属阳性的新生儿及家属阳性的新生儿及家属 医务人员医务人员医务人员医务人员 职业献血员职业献血员职业献血员职业献血员反复输血及血