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1、病毒性肝炎病毒性肝炎Viral hepatitis 重庆医科大学附属成都第二临床医学院重庆医科大学附属成都第二临床医学院 李李 宇宇 副主任医师副主任医师 主线主线u课时一：病原学（课时一：病原学（A-E）u课时一：流行病学（课时一：流行病学（A-E）u课时二：发病机制、病理（重点课时二：发病机制、病理（重点:乙肝）乙肝）u课时二：病理生理、临床表现（重点课时二：病理生理、临床表现（重点:乙肝）乙肝）u课时三：实验室检查课时三：实验室检查u课时三：诊断课时三：诊断u课时四：治疗、预防、预后课时四：治疗、预防、预后uu病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatit
2、is）是由多种是由多种肝炎病毒引起的，以肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主肝脏损害为主的的一组一组全身性全身性传染病。传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。现黄疸。uu甲型和戊型肝炎病毒主要引起甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染急性感染，经粪口途径传播，经粪口途径传播，有季节性有季节性，可引起，可引起暴暴发流行。发流行。u乙、丙、丁型肝炎常表现为乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过慢性经过，主，主要经血液传播，要经血液传播，无季节性无季节性，多为，多为散发散发，并，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。可发
3、展为肝硬化和肝细胞癌。病病 原原 学学 病原学：甲型肝炎病毒（病原学：甲型肝炎病毒（HAV）uu人嗜肝人嗜肝RNA病毒（病毒（Heparnavirus）科）科uu直径直径2732nm，无包膜，球形，无包膜，球形uu单股单股RNA，7.5kbuu肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出uu电镜下可见空心和实心两种颗粒存在电镜下可见空心和实心两种颗粒存在电镜下可见空心和实心两种颗粒存在电镜下可见空心和实心两种颗粒存在uu实心颗粒：成熟的病毒颗粒实心颗粒：成熟的病毒颗粒实心颗粒：成熟的病毒颗粒实心颗粒：成熟的病毒颗粒uu空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗
4、粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸白，无核酸白，无核酸白，无核酸HAV图图 HAVHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 病原学：甲型肝炎病毒（病原学：甲型肝炎病毒（HAV）uuHAVHAV只有只有只有只有1 1个血清型和个血清型和个血清型和个血清型和1 1个抗原抗体系统，即个抗原抗体系统，即个抗原抗体系统，即个抗原抗体系统，即 HAV HAV 抗抗抗抗HAVHAVuuIgMIgM型抗型抗型抗型抗HAVHAV仅存在于起病后仅存在于起病后仅存在于起病后仅存在于起病后3 36
5、 6个月之内，是个月之内，是个月之内，是个月之内，是近期感染的标志。近期感染的标志。近期感染的标志。近期感染的标志。uuIgGIgG型抗型抗型抗型抗HAVHAV可保存多年，是既往感染的标志。可保存多年，是既往感染的标志。可保存多年，是既往感染的标志。可保存多年，是既往感染的标志。病原学：甲型肝炎病毒（病原学：甲型肝炎病毒（HAV）HAV基因组三大部分及聚合蛋白结构基因组三大部分及聚合蛋白结构ORF (open reading frame)病原学：乙型肝炎病毒（病原学：乙型肝炎病毒（HBV）uu嗜肝嗜肝DNA病毒（病毒（Hepadnavirus）科）科uu该该病病毒毒科科的的其其他他成成员员有有
6、：土土拔拔鼠鼠肝肝炎炎病病毒毒地松鼠肝炎病毒、鸭乙型肝炎病毒地松鼠肝炎病毒、鸭乙型肝炎病毒uu易感动物：黑猩猩易感动物：黑猩猩uu对外界抵抗力很强对外界抵抗力很强 病原学：乙型肝炎病毒（病原学：乙型肝炎病毒（HBV）uu小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径151525nm25nmuu管形颗粒：直径管形颗粒：直径管形颗粒：直径管形颗粒：直径22nm22nm、长、长、长、长5050230nm230nmuu大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径42nm42nm大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒图图 HB
7、VHBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电镜，负染120000120000 病原学：乙型肝炎病毒（病原学：乙型肝炎病毒（HBV）包膜：含包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪、糖蛋白与细胞脂肪核心：含环状双股核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg和和HBeAg，是病毒复制的主体。，是病毒复制的主体。病原学：乙型肝炎病毒（病原学：乙型肝炎病毒（HBV）uuHBVHBV基因组又称基因组又称基因组又称基因组又称HBV DNAHBV DNAuu环状部分双股环状部分双股环状部分双股环状部分双股DNADNA：全长全长全长全长3182bp3182bpuu长的负链（长的负链（长的负链（长的负链（L L）：）
8、：）：）：分分分分 S S、C C、P P、X X区区区区uu短的正链（短的正链（短的正链（短的正链（S S）图图 HBVHBV基因组结构基因组结构S S区区区区：前：前：前：前S1S1、前、前、前、前S2S2、S S基基基基因编码因编码因编码因编码前前前前S1S1、前、前、前、前S2S2蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、HBsAgHBsAgC C区区区区：编码：编码：编码：编码HBcAgHBcAg前前前前C C区区区区：编码：编码：编码：编码HBeAgHBeAgP P区区区区：编码：编码：编码：编码DNAPDNAPXX区区区区：编码：编码：编码：编码HBxAgHBxAgmRNAmRNA中间体进行逆转录
9、缺乏校对酶，中间体进行逆转录缺乏校对酶，中间体进行逆转录缺乏校对酶，中间体进行逆转录缺乏校对酶，HBV DNAHBV DNA序列易发生变异序列易发生变异序列易发生变异序列易发生变异S S区变异：区变异：区变异：区变异：HBsAgHBsAg亚型转变及血清亚型转变及血清亚型转变及血清亚型转变及血清HBsAgHBsAg阴性阴性阴性阴性CHBCHBP P区变异：区变异：区变异：区变异：HBVHBV复制停止，复制停止，复制停止，复制停止，YMDDYMDD变异变异变异变异XX区变异：区变异：区变异：区变异：HBxAgHBxAg合成障碍合成障碍合成障碍合成障碍前前前前C C区变异：区变异：区变异：区变异：H
10、BeAgHBeAg阴性阴性阴性阴性DNADNA阳性阳性阳性阳性ALTALT异常异常异常异常变变 异异HBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期图图 急性急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 总-抗HBc抗HBc-IgM病原学：丙型肝炎病毒（病原学：丙型肝炎病毒（HCVHCV）uu19911991年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将HCVHCV归入黄病毒归入黄病毒归入黄病毒归入黄病毒（FlavivirusFlavivirus）科丙型肝炎病毒属。）科丙型肝炎病毒属。）科丙型肝炎病毒属。）科丙型肝炎病毒属。uuHCV
11、 VLPsHCV VLPs：55nm55nm直径的球形颗粒。直径的球形颗粒。直径的球形颗粒。直径的球形颗粒。uu 包膜和表面突起包膜和表面突起包膜和表面突起包膜和表面突起uu 核心部分：核心部分：核心部分：核心部分：33nm33nm直径，直径，直径，直径，核壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含 单股正链单股正链单股正链单股正链RNARNA基因组基因组基因组基因组病原学：丙型肝炎病毒（病原学：丙型肝炎病毒（HCVHCV）uu编码区编码区编码区编码区uu核蛋白核蛋白核蛋白核蛋白（C C）区）区）区）区uu包膜蛋白包膜蛋白包膜蛋白包膜蛋白（E E）区）区）区）区uu
12、非结构非结构非结构非结构（NSNS）区）区）区）区 分为分为分为分为NS2NS2、NS3NS3、NS4NS4、NS5NS5等等等等区区区区 NS4NS4和和和和NS5NS5都可分出都可分出都可分出都可分出A A、B B两区两区两区两区。uu非编码区非编码区非编码区非编码区uu5 5 端非编码区端非编码区端非编码区端非编码区（5NCR5NCR）uu3 3 端非编码区（端非编码区（端非编码区（端非编码区（3NCR3NCR）图图 HCVHCV基因组结构图基因组结构图病原学：丁型肝炎病毒（病原学：丁型肝炎病毒（HDV）HDVHDV是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（Arenavir
13、idaeArenaviridae）病毒属（病毒属（病毒属（病毒属（DeltavirusDeltavirus）的成员。）的成员。）的成员。）的成员。图图 HDVHDV示意图及电镜图示意图及电镜图病原学：丁型肝炎病毒（病原学：丁型肝炎病毒（HDV）uuHDV：球形，直径：球形，直径3537nmuu核心：病毒基因组（单股环状闭合负链核心：病毒基因组（单股环状闭合负链RNA）和抗原所组成的核糖核蛋白体）和抗原所组成的核糖核蛋白体uu包膜：嗜肝包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原病毒表面抗原 （人类为（人类为HBsAg）病原学：丁型肝炎病毒（病原学：丁型肝炎病毒（HDV）uuHDVHDV可与可与可与可与HBVH
14、BV同时感染同时感染同时感染同时感染人体，也可以在人体，也可以在人体，也可以在人体，也可以在HBVHBV感感感感染的基础上引起染的基础上引起染的基础上引起染的基础上引起重叠感染重叠感染重叠感染重叠感染。当。当。当。当HBVHBV感染结束时，感染结束时，感染结束时，感染结束时，HDVHDV感染已随之结束。感染已随之结束。感染已随之结束。感染已随之结束。uu同时，同时，同时，同时，HDVHDV基因复制和表达能影响基因复制和表达能影响基因复制和表达能影响基因复制和表达能影响HBVHBV基因复基因复基因复基因复制和表达，反之亦然。制和表达，反之亦然。制和表达，反之亦然。制和表达，反之亦然。病原学病原学
15、 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEV）uHEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径2734nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体包涵体病原学病原学 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEV）单股正链单股正链单股正链单股正链RNARNA：全长全长全长全长7.5kb7.5kbuu结构区结构区uu非结构区非结构区 有有有有3个部分重叠的个部分重叠的个部分重叠的个部分重叠的ORFORF-1编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白ORF-2编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白ORF-3编码部分核壳蛋
16、白编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白图图 HEVHEV三个部分重叠的开放读码框三个部分重叠的开放读码框 HAVHBVHCVHDVHEV归属归属嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒结构结构无包膜无包膜球形核衣壳球形核衣壳（2732nm）包膜：包膜：HbsAg核核心心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒颗粒42/27nm）包膜包膜核心核心（55nm）缺陷病毒缺陷病毒(依赖依赖HBsAg复制）复制）（36nm）(同同HAV）(3234nm)基基 因因组组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链单股线状
17、正链DNA（3.2）双股环状有缺口双股环状有缺口负链上四个负链上四个ORF10个亚型个亚型RNA（9.4）单股线状正链单股线状正链UTR-编编 码码 区区(S/NS)-UTR6个个基基因因型型，准准种种RNA（1.7）单股环状负链单股环状负链RNA（7.5）（同（同HAV）编编 码码 区区 三三 个个ORF抗抗 原原/抗体抗体13111五种肝炎病毒五种肝炎病毒流行病学流行病学 流行病学流行病学 甲型肝炎甲型肝炎uu传染源传染源uu急性期患者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者uu起病前起病前2周到周到ALT高峰期后高峰期后1周，传染性最强周，传染性最强 uu传播途径传播途径uu粪口途径是主要
18、传播途径粪口途径是主要传播途径 流行病学流行病学 甲型肝炎甲型肝炎uu易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感uu流行特征流行特征流行特征流行特征uu与与与与居住条件、卫生习惯及教育程度居住条件、卫生习惯及教育程度居住条件、卫生习惯及教育程度居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关密切相关密切相关密切相关uu水源、食物被污染可呈爆发流行水源、食物被污染可呈爆发流行水源、食物被污染可呈爆发流行水源、食物被污染可呈爆发流行uu秋冬季发病率较高秋冬季发病率较高秋冬季发病率较高秋冬季发病率较高流行病学流行病学 乙型肝炎乙型肝炎传染源传染源uu急性、慢性患者、亚临床患者和病急
19、性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者毒携带者uu以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要uu传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 流行病学流行病学 乙型肝炎乙型肝炎uu传播途径（医源性和非医源性经血液传播是基本途径）传播途径（医源性和非医源性经血液传播是基本途径）传播途径（医源性和非医源性经血液传播是基本途径）传播途径（医源性和非医源性经血液传播是基本途径）uu血液传播：为最主要的传播途径。血液传播：为最主要的传播途径。血液传播：为最主要的传播途径。血液传播：为最主要的传播途径。uu母婴传播：可发生在宫内传播，产程中传播和产后密母婴传播：可发生在宫内传播，产程中传播和产后密
20、母婴传播：可发生在宫内传播，产程中传播和产后密母婴传播：可发生在宫内传播，产程中传播和产后密切接触传播。切接触传播。切接触传播。切接触传播。uu密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出都可检出都可检出都可检出HBVHBV。uu其他如虫媒传播途径其他如虫媒传播途径其他如虫媒传播途径其他如虫媒传播途径 等尚未得到等尚未得到等尚未得到等尚未得到 证实。证实。证实。证实。流行病学流行病学 乙型肝炎乙型肝炎uu易感人群易感人群uu抗抗HBs阴性者均易感阴
21、性者均易感uu高危人群高危人群 新生儿 医务人员 职业献血员流行病学流行病学 乙型肝炎乙型肝炎uu流行特征流行特征流行特征流行特征uu世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。我国属高度流行区。我国属高度流行区。我国属高度流行区。uu与年龄、性别有关：随着年龄的增长与年龄、性别有关：随着年龄的增长与年龄、性别有关：随着年龄的增长与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAgHBsAg阳阳阳阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携
22、带者多性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。于女性。于女性。于女性。uu以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。血后肝炎和血液透析中心。血后肝炎和血液透析中心。血后肝炎和血液透析中心。uu无明显季节性无明显季节性无明显季节性无明显季节性 。流行病学 乙型肝炎u全世界约有全世界约有3.5亿亿人患有慢性感染，估计每年有人患有慢性感染，估计每年有60万人万人死于急性或慢性感染。死于急性或慢性感染。u在儿童时期
23、获得的慢性感染的成年人中，在儿童时期获得的慢性感染的成年人中，25%会会因慢性感染死于肝硬化或肝癌。因慢性感染死于肝硬化或肝癌。uHBV的传染性比的传染性比HIV强强50-100倍倍u乙型肝炎可通过接种安全有效的疫苗来加以预防乙型肝炎可通过接种安全有效的疫苗来加以预防流行病学流行病学 丙型肝炎丙型肝炎uu传染源传染源传染源传染源uu主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。uu血清抗血清抗血清抗血清抗HCVHCV阳性的亚临床感染者也可能长期存阳性的亚临床感染者也可能长期存阳性的
24、亚临床感染者也可能长期存阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。在传染性。在传染性。在传染性。uu传播途径传播途径传播途径传播途径uu输血和注射途径传播输血和注射途径传播输血和注射途径传播输血和注射途径传播uu密切生活接触传播密切生活接触传播密切生活接触传播密切生活接触传播uu性接触传播性接触传播性接触传播性接触传播uu母婴传播母婴传播母婴传播母婴传播uu易感人群易感人群易感人群易感人群uu凡未感染过凡未感染过凡未感染过凡未感染过HCVHCV者均易感者均易感者均易感者均易感uu高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液高危人群：经常使用血制品者，长期接受血
25、液高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等透析治疗患者和静脉药瘾者等透析治疗患者和静脉药瘾者等透析治疗患者和静脉药瘾者等uu流行特征流行特征流行特征流行特征uu呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限uu南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低北美和澳大利亚较低北美和澳大利亚较低北美和澳大利亚较低uu我国为高发区我国为高发区我国为高发区我国为高发区流行病学流行病
26、学 丁型肝炎丁型肝炎uu传染源传染源传染源传染源uu急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎患者uuHDVHDV及及及及HBVHBV携带者携带者携带者携带者uu传播途径：类似乙型肝炎传播途径：类似乙型肝炎传播途径：类似乙型肝炎传播途径：类似乙型肝炎uu血液传播血液传播血液传播血液传播uu日常生活接触传播日常生活接触传播日常生活接触传播日常生活接触传播uu性接触传播性接触传播性接触传播性接触传播uu母婴垂直传播母婴垂直传播母婴垂直传播母婴垂直传播uu易感人群易感人群易感人群易感人群uu同时感染同时感染：指：指HBV和和HDV同时感染，感同时感染，感染对
27、象是正常人群或未受染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。感染的人群。uu重叠感染重叠感染：指在慢性：指在慢性HBV感染的基础上感染的基础上感染感染HDV，感染对象是已受，感染对象是已受HBV感染的人感染的人群。群。uu流行特征流行特征流行特征流行特征uu全球性分布（意大利南部，全球性分布（意大利南部，40-50%）uu呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主 流行病学流行病学 戊型肝炎戊型肝炎uu传染源传染源传染源传染源uu患者及隐性感染者患者及隐性感染者患者及隐性感染者患者及隐性感染者uu动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的动物（家猪、羊和野鼠等）可能是
28、一种重要的动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为传染源，并可能作为传染源，并可能作为传染源，并可能作为HEVHEV的贮存宿主的贮存宿主的贮存宿主的贮存宿主 uu传播途径传播途径传播途径传播途径uu粪口传播：是主要的传播途径粪口传播：是主要的传播途径粪口传播：是主要的传播途径粪口传播：是主要的传播途径 uu易感人群易感人群易感人群易感人群uu未受过未受过未受过未受过HEVHEV感染者普遍易感感染者普遍易感感染者普遍易感感染者普遍易感uu青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低青壮年及孕妇发病率较高，儿
29、童发病率较低青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低 uu流行病学特征流行病学特征流行病学特征流行病学特征uu主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家，主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家，主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家，主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家，发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例uu有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后uu男性发病率高于女性男性发病率高于女性男性发病率高于女性男性发病率高于女性甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染
30、源源急性病人急性病人隐隐性性感感染染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）：输血输血/血制品血制品注射器注射器/针制品针制品/手术手术皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤性接触性接触母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤尤输输血血/血血制制品）品）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)易易感感性性与与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较较持持久久（产产生生抗抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡散发散
31、发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可可暴暴发发、水水源性源性秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡发病机制发病机制 发病机制发病机制 甲型肝炎甲型肝炎uuHAVHAV口口口口胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道血流血流血流血流肝脏复制肝脏复制肝脏复制肝脏复制经胆汁排经胆汁排经胆汁排经胆汁排入肠道入肠道入肠道入肠道经粪便排出经粪便排出经粪便排出经粪便排出uu直接破坏直接破坏直接破坏直接破坏uu免疫介导肝损（细胞免疫）免疫介导肝损（细胞免疫）免疫介导肝损（细胞免疫）免疫介导肝损（细胞免疫）uu
32、CD8CD8+T T细胞细胞细胞细胞uu 免疫复合物（体液免疫）参与发病免疫复合物（体液免疫）参与发病免疫复合物（体液免疫）参与发病免疫复合物（体液免疫）参与发病发病机制发病机制 乙型肝炎乙型肝炎uuHBVHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流血流血流肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）复制复制复制复制血流血流血流血流免疫系统（免疫系统（免疫系统（免疫系统（T/BT/B淋巴细胞）淋巴细胞）淋巴细胞）淋巴细胞）细胞细胞细胞细胞/体体体体液免疫液免疫液免疫液免疫病毒清除病毒清除病毒清除病毒清除uuCD8CD8+：识别肝细胞膜表达的：识别肝细胞膜表
33、达的：识别肝细胞膜表达的：识别肝细胞膜表达的HBcAgHBcAg和和和和MHC-MHC-肝细胞溶解（肝细胞溶解（肝细胞溶解（肝细胞溶解（T T细胞毒反应）细胞毒反应）细胞毒反应）细胞毒反应）uuCD4CD4+：识别：识别：识别：识别B B细胞膜表达的细胞膜表达的细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和和和MHC-MHC-BB细胞释放抗细胞释放抗细胞释放抗细胞释放抗-HBs-HBs清除病毒（迟发型清除病毒（迟发型清除病毒（迟发型清除病毒（迟发型超敏反应）超敏反应）超敏反应）超敏反应）uu不同的免疫应答可能是免疫遗传学差异有关。不同的免疫应答可能是免疫遗传学差异有关。
34、不同的免疫应答可能是免疫遗传学差异有关。不同的免疫应答可能是免疫遗传学差异有关。图图 慢性慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 HBeAgHBV-DNAHBsAg 发病机制发病机制 丙型肝炎丙型肝炎uu急性急性急性急性HCVHCV感染：可能是感染：可能是感染：可能是感染：可能是HCVHCV直接损害作用直接损害作用直接损害作用直接损害作用 uu慢性慢性慢性慢性HCVHCV感染（感染（感染（感染（HCVHCV的的的的易变性易变性易变性易变性帮助逃避免疫反应）帮助逃避免疫反应）帮助逃避免疫反应）帮助逃避免疫反应）uu病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用病毒的细
35、胞毒作用uu免疫介导免疫介导免疫介导免疫介导肝内以CD8+浸润为主HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平发病机制发病机制 丁型肝炎丁型肝炎uuCD8CD8+T T细胞攻击细胞攻击细胞攻击细胞攻击uuHDVHDV复复复复制制制制过过过过程程程程及及及及其其其其表表表表达达达达产产产产物物物物对对对对肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞有有有有直直直直接接接接损损损损伤伤伤伤作用，有待于进一步证实。作用，有待于进一步证实。作用，有待于进一步证实。作用，有待于进一步证实。发病机制发病机制 戊型肝炎戊型肝炎uuHEVHEV经口经口经口经口胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道血流血流血流血流(
36、病毒血症病毒血症病毒血症病毒血症)肝脏复肝脏复肝脏复肝脏复制制制制排入血液和胆汁排入血液和胆汁排入血液和胆汁排入血液和胆汁经粪便排出经粪便排出经粪便排出经粪便排出uu细胞免疫反应细胞免疫反应细胞免疫反应细胞免疫反应uu细胞毒性细胞毒性细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞（淋巴细胞（淋巴细胞（淋巴细胞（CTLCTL）uuNKNK细胞细胞细胞细胞病理解剖病理解剖 病理解剖病理解剖 急性肝炎急性肝炎uu全小叶性病变全小叶性病变全小叶性病变全小叶性病变uu肝细胞肿胀、水样变性及气球样变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变uu嗜酸性变、凋亡小体形成嗜酸性变
37、、凋亡小体形成嗜酸性变、凋亡小体形成嗜酸性变、凋亡小体形成uu散在的点、灶状坏死散在的点、灶状坏死散在的点、灶状坏死散在的点、灶状坏死uu窦窦窦窦KupfferKupffer细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多uu汇管区呈轻至中度炎症反应汇管区呈轻至中度炎症反应汇管区呈轻至中度炎症反应汇管区呈轻至中度炎症反应图图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、肝细胞肿胀、气球样变
38、，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、kupffer细胞胆色素沉细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。积，毛细胆管淤胆。图图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急性肝炎急性肝炎病理解剖病理解剖 慢性肝炎慢性肝炎uu炎症坏死炎症坏死炎症坏死炎症坏死 uu点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死uu碎屑坏死（碎屑坏死（碎屑坏死（碎屑坏死（PNPN）：分为轻、中、重度）：分为轻、中、重度）：分为轻、中、重度）：分为轻、中、重度
39、 uu桥接坏死（桥接坏死（桥接坏死（桥接坏死（BNBN）：分）：分）：分）：分3 3类类类类汇管区-汇管区（P-P）BN汇管区-小叶中央区（P-C）BN中央-中央（C-C）BNuu纤维化纤维化纤维化纤维化uu分为分为分为分为1 14 4期（期（期（期（S1S14 4）汇管区静脉分支 慢性肝炎慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管 肝纤维化肝纤维化图图 无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔假小叶假小叶图图 汇管区纤维化汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。
40、）慢性肝炎病变的分级、分期慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度炎症活动度纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇汇管管区区炎炎症症变变性性及及少少数数点点，灶灶状状坏坏死灶死灶1汇汇管管区区纤纤维维化化扩扩大大，局局限限窦窦周及小叶内纤维化周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变变性性，点点、灶灶状状坏坏死死或或嗜酸小体嗜酸小体2汇汇管管区区周周围围纤纤维维化化，纤纤维维间间隔形成，小叶结构保留隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变变性性、融融合合坏坏死死或或见见BN3纤纤维维间间隔隔伴伴小小叶叶结结构构紊紊乱乱，无肝硬化
41、无肝硬化4重度重度PNBN范范围围广广，累累及及多多个个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为14级（级（Grade，G）和）和14期（期（Stage，S）病理解剖病理解剖 重型肝炎重型肝炎uu急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎uu一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死uu存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性uu亚急性重型肝炎亚急性重型肝
42、炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎uu肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/21/2。uu肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。生胶原纤维包绕。生胶原纤维包绕。生胶原纤维包绕。uu小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆uu慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎uu在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或
43、大块坏死，在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死部分病例可见桥接及碎屑状坏死部分病例可见桥接及碎屑状坏死部分病例可见桥接及碎屑状坏死。图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞
44、小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）病理解剖病理解剖 肝硬化肝硬化 uu活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症uu纤维间隔内炎症纤维间隔内炎症纤维间隔内炎症纤维间隔内炎症uu假小叶周围碎屑坏死假小叶周围碎屑坏死假小叶周围碎屑坏死假小叶周围碎屑坏
45、死uu再生结节内炎症病变再生结节内炎症病变再生结节内炎症病变再生结节内炎症病变uu静止性肝硬化静止性肝硬化静止性肝硬化静止性肝硬化uu假小叶周围边界清楚假小叶周围边界清楚假小叶周围边界清楚假小叶周围边界清楚uu间隔内炎症细胞少间隔内炎症细胞少间隔内炎症细胞少间隔内炎症细胞少uu结节内炎症轻结节内炎症轻结节内炎症轻结节内炎症轻图图 肝硬化（大体照片）肝硬化（大体照片）图图 肝硬化（大体照片肝硬化（大体照片 小视野）小视野）图图 肝硬化（染色后低倍镜照片）肝硬化（染色后低倍镜照片）病理生理病理生理 病理生理病理生理 黄疸黄疸uu以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主uu肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄
46、取、肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。uu肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。可导致淤胆。病理生理病理生理 肝性脑病肝性脑病uu发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。素综合作用的结果。素综合作用的结果。素综合作用的结果。uu血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物
47、质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积 uu氨基酸比例失调氨基酸比例失调氨基酸比例失调氨基酸比例失调uu假性神经递质假说假性神经递质假说假性神经递质假说假性神经递质假说 uu常见诱因常见诱因常见诱因常见诱因uu上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。病理生理病理生理 出血出血 uu肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少肝脏合成
48、凝血因子减少uuDICDIC及继发性纤溶及继发性纤溶及继发性纤溶及继发性纤溶uu胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡uu门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂病理生理病理生理 肝肾综合征肝肾综合征 uu功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰uu肾血管痉挛肾血管痉挛肾血管痉挛肾血管痉挛uu内源性血管活性物质异常内源性血管活性物质异常内源性血管活性物质异常内源性血管活性物质异常uu动脉循环血液动力学改变动脉循环血液动力学改变动脉循环血液动力学改变动
49、脉循环血液动力学改变uu诱因诱因诱因诱因uu有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、感染、感染、感染、DICDIC、休克及应用损害肾脏的药物等、休克及应用损害肾脏的药物等、休克及应用损害肾脏的药物等、休克及应用损害肾脏的药物等病理生理病理生理 肝肺综合征肝肺综合征 uu慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、吸困
50、难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。为肝肺综合征。为肝肺综合征。为肝肺综合征。uu原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。病理生理病理生理 腹水腹水 uu醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留