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1、病毒性肝炎病毒性肝炎 山西医科大学第一医院传染病科山西医科大学第一医院传染病科 贾因棠贾因棠l病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。全身性传染病。l临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。无症状感染常见。概概 述述甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎病原学分型概概 述述甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，甲型和戊型
2、肝炎病毒主要引起急性感染，经粪口途径传播，有季节性，可引起暴经粪口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经经血液及体液传播血液及体液传播，无季节性，多为散发，无季节性，多为散发，部分病例可部分病例可发展为肝硬化和肝细胞癌。发展为肝硬化和肝细胞癌。概概 述述概概 述述病病 原原 学学 HAV只有只有1个血清型和个血清型和1个抗原抗体系统。个抗原抗体系统。感染早期产生感染早期产生IgM型抗体型抗体,是是近期感染的近期感染的标志。标志。IgG型抗体可型抗体可保存存在多年保存存在多年，是既往感染的标是既往感染的标志。志。
3、甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV）乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）小小球形颗粒：直径球形颗粒：直径1525nm管形颗粒：直径管形颗粒：直径22nm、长、长50230nm大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径42nm大球形颗粒大球形颗粒管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒l大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称颗粒，又称Dane颗粒。颗粒。图图 HBVHBV球型颗粒球型颗粒图图 HBVHBV三种颗粒模式图三种颗粒模式图 Dane颗粒的组成颗粒的组成 包膜：含包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪、糖蛋白与细胞脂肪 核心：含环状双股核心：含环状双股DN
4、A、DNAP、HBcAg 和和HBeAg，是病毒复制的主体。，是病毒复制的主体。HBV HBV基因组结构基因组结构pre-s1SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kbSpre-s1pre-s2S S基因基因PreS1区PreS2区S区前S1蛋白前S2蛋白HBsAgC基因前C基因C基因编码HBcAg编码 HBeAgP基因编码HBV-DNA 聚合酶X基因编码HBxAgcccDNAl(covalently closed circular DNA)为共价闭合环状脱氧核糖核酸为共价闭合环状脱氧核糖核酸(cccDNA)，嗜肝嗜肝DNA病毒基因组的复制中间体病毒基因组的复制中间体,也是嗜也是嗜
5、肝病毒持续感染的关键因素肝病毒持续感染的关键因素,它的长期存在也它的长期存在也是乙型肝炎慢性化的主要原因之一。是乙型肝炎慢性化的主要原因之一。HBV的抗原抗体系统：的抗原抗体系统：1.HBsAg与抗与抗-HBs：2HBcAg与抗与抗-HBc：3HBeAg与抗与抗-HBe：HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后 最早最早1-2周，最迟周，最迟 11-12周血中首先出现，有抗原性，周血中首先出现，有抗原性，无传染性。无传染性。持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失.慢性慢性肝炎或慢性肝炎或慢性HBsAg携带者携带者：可：可续多年阳性，甚至终身阳性。
6、续多年阳性，甚至终身阳性。抗抗-HBs-HBs 出现时间：急性出现时间：急性感染后期感染后期,在在HBsAg 消失后消失后 一段时间出现，可持续多年一段时间出现，可持续多年 意义：意义：抗抗-HBs 为为保护性抗体保护性抗体（中和抗中和抗 体），阳性表示对体），阳性表示对HBV有免疫力，有免疫力，见于见于HBV感染的恢复期、过去感染感染的恢复期、过去感染 及乙肝疫苗接种后。及乙肝疫苗接种后。HBeAg 仅见于仅见于HBsAg阳性血清阳性血清，急性感染时，急性感染时HBeAg的的 出现时间略晚于出现时间略晚于HBsAg，阳性表示阳性表示病毒复制和病毒复制和 传染性传染性强强，血清，血清HBeAg
7、阳性者中，阳性者中，HBV DNA 阳性率为阳性率为92%左右。左右。抗抗-HBel 出现出现时间：随着时间：随着HBeAg的消失的消失而抗而抗-HBe出现，出现，称为称为e抗原的血清转换（抗原的血清转换（seroconversion).l 抗抗-HBe的出现标志着的出现标志着病毒复制减少、传染性病毒复制减少、传染性 降低降低.l 抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA 仍阳性仍阳性,可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关。HBeAg 与与 HBcAgHBV CHBV C基因基因前前C/C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细
8、胞外HBeAg可存在于血清可存在于血清中中前前C/C 蛋白蛋白C 蛋白蛋白C 蛋白蛋白 存在于细胞核中存在于细胞核中前前C区区C 区区 HBcAgl 主要主要存在于存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或Dane颗粒核颗粒核 心结构的表面心结构的表面,一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg。HBV感染者几乎均感染者几乎均 可检测到抗可检测到抗-HBc.可分为抗可分为抗HBc-Ig及及抗抗HBc-IgG抗抗HBc-IgM：出现早，是：出现早，是HBV近期感染或慢性感染、近期感染或慢性感染、急性发作及病毒活动的标志。急性发作及病毒活动的标志。抗抗HBc-IgG：出现迟，但持续时
9、间长，凡：出现迟，但持续时间长，凡“有过有过”HBV 感染者均可阳性，甚至可终身阳性感染者均可阳性，甚至可终身阳性 抗抗-HBcHBeAg抗抗-HBe总抗总抗-HBcIgM 型抗型抗-HBc抗抗-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后的周数暴露后的周数 有恢复期的急性有恢复期的急性HBV感染感染滴度滴度IgM型抗型抗-HBc总抗总抗-HBcHBsAg急性期急性期(6 月月)HBeAg慢性期慢性期(年年)抗抗-HBe048 12 16 20 24 28 32 3652年年暴露后的周数暴露后的周数 进展为进展为HBV慢性感染慢性感染滴度滴度乙肝五项乙肝五项 大三阳大三阳
10、 小三阳小三阳lHBsAg（）（）（）（）l抗抗-HBs（）（）（）（）lHBeAg（）（）（）（）l抗抗-HBe（）（）（）（）l抗抗-HBc（）（）（）（）乙肝五项二乙肝五项二/三抗体的意义三抗体的意义lHBsAg（）（）l抗抗-HBs（）（）lHBeAg（）（）l抗抗-HBe（）（）l抗抗-HBc（）（）lHBsAg（）（）l抗抗-HBs（）（）lHBeAg（）（）l抗抗-HBe（）（）l抗抗-HBc（）（）乙肝五项一抗体的意义乙肝五项一抗体的意义lHBsAg（）（）l抗抗-HBs（）（）lHBeAg（）（）l抗抗-HBe（）（）l抗抗-HBc（）（）lHBsAg（）（）l抗抗-HBs（
11、）（）lHBeAg（）（）l抗抗-HBe（）（）l抗抗-HBc（）（）HBV的分子生物学标记lHBV DNA 主要存在于主要存在于Dane颗粒内，检测前颗粒内，检测前必须裂解病毒，必须裂解病毒，HBV DNA是病毒复制的直接是病毒复制的直接标记，定量检测该指标可以判断病毒复制、病标记，定量检测该指标可以判断病毒复制、病人传染性大小、抗病毒疗效等。人传染性大小、抗病毒疗效等。lHBV DNA P 位于位于HBV核心部位，具有反转核心部位，具有反转录没活性，也是判断病毒复制、传染性大小的录没活性，也是判断病毒复制、传染性大小的指标指标 丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）l曾经称为输血后或体
12、液传播型非甲非乙型曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎肝炎病毒。病毒。l1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为命名为HCV。HCV抗原抗体系统lHCV仅有一个抗原抗体系统。仅有一个抗原抗体系统。lHCVAg在血清中含量很低，检出率不高，临在血清中含量很低，检出率不高，临床不检测此指标。床不检测此指标。l抗抗-HCV不是保护性抗体，但是不是保护性抗体，但是HCV感染的标感染的标志，此指标目前用来筛查志，此指标目前用来筛查HCV感染者。感染者。HCV RNAlHCV RNA是病毒感染和复制的直接标志。是病毒感染和复制的直接标志。l定量检测定量检测HCV
13、RNA有助于了解病毒复制有助于了解病毒复制情况、是否需要进行抗病毒治疗及疗效情况、是否需要进行抗病毒治疗及疗效的评估等。的评估等。流行病学流行病学 甲型肝炎甲型肝炎l传染源传染源急性期患者急性期患者和隐性感染和隐性感染者者起病起病前前2周到周到ALT高峰期后高峰期后1周为传染性最强周为传染性最强 l传播途径传播途径粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见易感人群：易感人群：l在我国，大多数人在幼儿、儿童、青少年时期在我国，大多数人在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐性感染为主，故成人抗获得感染，以隐性感染为主，故成人抗-HAV-HAV IgG
14、IgG的检出率高达的检出率高达80%80%。l抗抗-HAV-HAV（-）者均为易感人群）者均为易感人群。6 6个月以下婴儿个月以下婴儿有来自母体的抗体而不宜感染，有来自母体的抗体而不宜感染，6 6个月龄以后，个月龄以后，血中的抗血中的抗-HAV-HAV IgGIgG逐渐消失而成为易感者。逐渐消失而成为易感者。乙型肝炎乙型肝炎l传染源传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者毒携带者以慢性患者和以慢性患者和病毒携带者病毒携带者最为重要最为重要传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 l传播途径传播途径血液传播：血液传播：为最主要的传播途径为最主要的传播途径。血液中。血
15、液中病毒含量很高，微量的污染血液进入人体病毒含量很高，微量的污染血液进入人体即可造成感染，如输血及血制品、注射、即可造成感染，如输血及血制品、注射、手术、针刺、公用剃须刀和牙刷、血液透手术、针刺、公用剃须刀和牙刷、血液透析、器官移植、纹身纹眉、针灸、打耳环析、器官移植、纹身纹眉、针灸、打耳环孔等行为均可造成孔等行为均可造成HBV感染传播。感染传播。l可发生在宫内、围生期和产后密切接触过程中。可发生在宫内、围生期和产后密切接触过程中。l宫内感染约占宫内感染约占HBsAg阳性母亲的阳性母亲的5%。l经精子或卵子的可能性未被证实。经精子或卵子的可能性未被证实。l婴儿因破损的皮肤或粘膜解触母血、羊水及
16、阴道婴儿因破损的皮肤或粘膜解触母血、羊水及阴道分泌物而传染。分泌物而传染。l在我国，母婴传播占人群中在我国，母婴传播占人群中HBV感染者的感染者的40%50%。l母婴传播：母婴传播：密切接触传播密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出分泌物中都可检出HBV。密切的生活解触、。密切的生活解触、性接触等也是获得性接触等也是获得HBV感染的途径。感染的途径。其他如虫媒传播途径等其他如虫媒传播途径等 尚未得到证实。尚未得到证实。l易感人群易感人群抗抗HBs阴性者均易感阴性者均易感高危人群高危人群 新生儿新生儿 医务人员医务人员 职业献血员职业献血员 丙型肝炎丙型
17、肝炎l传染源传染源主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。血清抗血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。在传染性。l传播途径传播途径输血和注射途径传播输血和注射途径传播密切生活接触传播密切生活接触传播性接触传播性接触传播母母婴传播，婴传播，临床表现临床表现 一一.急性急性肝炎肝炎(一一)急性急性黄疸型肝炎黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程：甲、戊型多见，总病程14个个月月黄疸前期（平均黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高厌油、尿色加深，转
18、氨酶水平升高黄疸期（黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常功能复常(二二)急性急性无黄疸型肝炎无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。的黄疸前期相似。可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为
19、更重要的传染源。黄疸型，成为更重要的传染源。二二.慢性慢性肝炎肝炎 常见于乙、丙、常见于乙、丙、丁型肝炎，丁型肝炎，可分为轻、中、重度可分为轻、中、重度(一一)轻度轻度慢性肝炎慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。(二二)中中度慢性肝炎度慢性肝炎：居于轻度和居于轻度和重度之间重度之间(三三)重重度慢性肝炎度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续
20、异常。进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。的表现。三三.重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）病死病死率高。率高。病因病因及诱因及诱因:重叠感染重叠感染、妊娠、妊娠、HBV前前C区突变、过度区突变、过度疲劳、疲劳、饮酒饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群表现一系列肝衰竭症候群：极度极度乏力，严重消化道症状，神经、精神乏力，严重消化道症状，神经、精神症状症状;可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;扑翼样震颤及
21、病理反扑翼样震颤及病理反 射，肝浊音界进行性缩小射，肝浊音界进行性缩小有有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,PTA40;黄疸黄疸进行性加深，每天进行性加深，每天TB上升上升 17.1mol/L;胆酶分离胆酶分离,血氨升高。血氨升高。(一一)急性肝衰竭急性肝衰竭 (又又称称暴发型肝炎暴发型肝炎)特征特征:发病多有诱因。起病急，发病发病多有诱因。起病急，发病2周内周内出现出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。死率高，病程不超过三周。肝肝衰竭可分为四类：衰竭可分为四类：(二二二二)亚急性肝衰
22、竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭(又又又又称亚急性称亚急性称亚急性称亚急性肝坏死肝坏死肝坏死肝坏死)。l l 起起起起病较急，发病病较急，发病病较急，发病病较急，发病15d15d15d15d26262626周内出现肝衰竭周内出现肝衰竭周内出现肝衰竭周内出现肝衰竭症候群。症候群。症候群。症候群。l l 脑病脑病脑病脑病型型型型:首先出现首先出现首先出现首先出现度以上肝性脑病度以上肝性脑病度以上肝性脑病度以上肝性脑病者。者。者。者。l l 腹水腹水腹水腹水型型型型:首先出现腹水及相关症候首先出现腹水及相关症候首先出现腹水及相关症候首先出现腹水及相关症候者。者。者。者。l l 晚期晚期晚期晚期
23、可有难治性并发症可有难治性并发症可有难治性并发症可有难治性并发症:脑水肿，消化道脑水肿，消化道脑水肿，消化道脑水肿，消化道大出血，大出血，大出血，大出血，严重严重严重严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾肝肾肝肾肝肾综合征。综合征。综合征。综合征。l l 白细胞白细胞白细胞白细胞升高，升高，升高，升高，HbHbHbHb下降，低胆固醇，低胆碱下降，低胆固醇，低胆碱下降，低胆固醇，低胆碱下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。酯酶。酯酶。酯酶。l l 本本本本型病程较长，常超过型病程较长，常超过型病程较长，常超过型病程
24、较长，常超过3 3 3 3周至周至周至周至数月。容易数月。容易数月。容易数月。容易转化转化转化转化为慢性为慢性为慢性为慢性 肝炎肝炎肝炎肝炎或肝硬化。或肝硬化。或肝硬化。或肝硬化。(三三三三)慢慢慢慢加急性（亚急性）肝衰竭加急性（亚急性）肝衰竭加急性（亚急性）肝衰竭加急性（亚急性）肝衰竭 是是是是在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现的急性肝功能衰竭。的急性肝功能衰竭。的急性肝功能衰竭。的急性肝功能衰竭。(四四四四)慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或是
25、在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。性肝功能失代偿。性肝功能失代偿。性肝功能失代偿。四四.淤胆型肝炎淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）毛细胆管炎型肝炎）有有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆
26、红素明显升高，以直接胆红素肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，为主，-GT或或GGT，ALP或或AKP，CHO等升高。等升高。ALT,AST升高不明显，升高不明显，PT无明显延长，无明显延长，PTA60。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。五五.肝炎肝炎肝硬化肝硬化 根据根据肝脏炎症情况分为两型肝脏炎症情况分为两型l活动性肝硬化活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。常有转氨酶升高、白蛋白下降。l静止性肝硬化：静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。症状轻或无特异性。根据根据肝组织病理及
27、临床表现分为两型肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化代偿性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh A级级无明显肝功能无明显肝功能衰竭表现，可有门脉高压衰竭表现，可有门脉高压但无腹水但无腹水、肝性脑病或上消化道出血、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素，胆红素35 mol/L，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度60%。可有可有腹水、腹水、肝性脑病或上肝性脑病或上消化道出血消化道出血图图 瘀
28、斑瘀斑（手、臂）（手、臂）图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）图图 脐疝脐疝图图 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张实验室检查实验室检查 1.血清血清酶测定酶测定 ALT：主要在肝细胞浆中，肝细胞损伤时释放入血，：主要在肝细胞浆中，肝细胞损伤时释放入血，是反映是反映肝细胞功能的最肝细胞功能的最常用指标。重型肝炎时，常用指标。重型肝炎时，ALT快速下降，胆红素不断升高，称为快速下降，胆红素不断升高，称为“酶胆分离酶胆分离”现象，提示肝细胞到了坏死。现象，提示肝细胞到了坏死。AST：80%存在存在于线粒体于线粒体中，肝病时血清中，肝病时血清AST升高，提示升高，提示 线粒体损伤，病情持久且严重。线粒体损伤，病情持
29、久且严重。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童及儿童可明显升高。可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物、药物 性性肝炎等患者中可显著肝炎等患者中可显著升高。升高。2.胆红素胆红素测定测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关3.血清血清蛋白测定蛋白测定白蛋白：主要由肝细胞合成。慢性白蛋白：主要由肝细胞合成。慢性肝炎中度以上、
30、肝肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白血清球蛋白浓度上升（由浆细胞合成）浓度上升（由浆细胞合成）白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置4.PT测定测定：PTA40%是诊断重型肝炎的重要依是诊断重型肝炎的重要依据，据，也是判断重型肝炎预后的最敏感的实验室也是判断重型肝炎预后的最敏感的实验室指标。指标。5.血氨测定血氨测定：重型肝炎，肝性脑病患者可重型肝炎，肝性脑病患者可升高。升高。6.胆固醇测定：胆固醇测定：主要来自肝脏，肝细胞严重损伤主要来自肝脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝脏合成减少，血浆胆固醇明显时
31、，胆固醇在肝脏合成减少，血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈查。下降，胆固醇愈低，预后愈查。7.7.甲胎蛋白测定甲胎蛋白测定l甲胎蛋白甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP),alpha fetoprotein,AFP),主要来自胚胎主要来自胚胎肝细胞，胎儿出生后约肝细胞，胎儿出生后约2 2周从血液中消失，正常成人血周从血液中消失，正常成人血清中清中AFPAFP20ug/L.20ug/L.l肝癌细胞为未分化的肝细胞肝癌细胞为未分化的肝细胞,能大量分泌能大量分泌AFP,AFP,因此因此,肝细胞癌时肝细胞癌时,血清中血清中AFPAFP含量明显升高含量明显升高(300300500ug
32、/L).500ug/L).lAFPAFP检测是早期诊断肝细胞癌的常规方法。检测是早期诊断肝细胞癌的常规方法。8.8.肝炎病毒标志物检查肝炎病毒标志物检查(1)(1)甲型肝炎甲型肝炎抗抗-HAV IgM-HAV IgM：早期诊断早期诊断HAVHAV感染的血清学指标，感染的血清学指标，阳性提示存在阳性提示存在HAVHAV现症感染。现症感染。抗抗-HAV IgG-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示保护性抗体，阳性提示既往感染既往感染或疫苗接种后。或疫苗接种后。项目项目项目项目 临床意义临床意义临床意义临床意义HBsAg HBsAg 表示表示表示表示HBVHBV感染，感染，感染，感染，抗抗抗抗-HB
33、s -HBs 表示对表示对表示对表示对HBVHBV有免疫力有免疫力有免疫力有免疫力HBeAg HBeAg 可作为可作为可作为可作为HBVHBV复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标抗抗抗抗-HBe -HBe 表示表示表示表示HBVHBV复制水平低复制水平低复制水平低复制水平低 (但有前但有前但有前但有前C C区突变者例外区突变者例外区突变者例外区突变者例外)抗抗抗抗-HBc -HBc 感染过感染过感染过感染过HBVHBV，无论是否被清除，均为阳性，无论是否被清除，均为阳性，无论是否被清除，均为阳性，无论是否被清除，均为阳性抗抗抗抗-HBc IgM -H
34、Bc IgM 提示提示提示提示HBVHBV复制、近期感染复制、近期感染复制、近期感染复制、近期感染HBV DNA HBV DNA HBVHBV复制及传染的直接证据复制及传染的直接证据复制及传染的直接证据复制及传染的直接证据 (2)HBV(2)HBV(2)HBV(2)HBV血清学标志检测及其意义血清学标志检测及其意义血清学标志检测及其意义血清学标志检测及其意义抗抗-HCV是筛查是筛查HCV感染的感染的标志。而不是保护性抗体。标志。而不是保护性抗体。抗抗-HCV-IgM持续阳性，持续阳性，提示现症感染，病毒复制提示现症感染，病毒复制，易，易转为转为慢性。慢性。抗抗-HCV-IgG阳性提示现症感染或
35、既往感染，因此，抗阳性提示现症感染或既往感染，因此，抗-HCV 是否阴转不能做为判断抗病毒疗效的指标。是否阴转不能做为判断抗病毒疗效的指标。(3)(3)丙型肝炎抗体丙型肝炎抗体(抗抗-HCV)-HCV)检测检测(4)HCV RNA(4)HCV RNA检测检测HCV RNA HCV感染后感染后12周即可从血中检出周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。，治愈后则很快消失。HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV RNA在血中低，需采用巢式在血中低，需采用巢式PCR方法检测，方法检测，以提高检出率。以提高检出率。HCV RNA是判断是否需要进行
36、抗病毒治疗及其是判断是否需要进行抗病毒治疗及其疗效的指标疗效的指标诊诊 断断急性甲型病毒性肝炎急性甲型病毒性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清感染症状，血清ALT显著升高，尿黄显著升高，尿黄,皮肤黄染皮肤黄染.多见儿童患者多见儿童患者.消化道转播消化道转播.抗抗-HAV-IgM(+)可确诊可确诊.病程不超过病程不超过6个月个月,很少转为慢性很少转为慢性.急性戊型病毒性肝炎急性戊型病毒性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清染症状，血清ALT显著升高，尿黄
37、显著升高，尿黄,皮肤黄染皮肤黄染.中年中年/老年老年/孕妇患者多见孕妇患者多见消化道传播消化道传播,很少转为慢性很少转为慢性.抗抗-HEV-IgM/IgG(+)乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎l 急性乙型病毒性肝炎急性乙型病毒性肝炎l 慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎l 重型乙型病毒性肝炎重型乙型病毒性肝炎l 乙肝肝硬化乙肝肝硬化l HBV HBV 携带者携带者l急性乙型肝炎急性乙型肝炎n急性起病急性起病,有纳差、恶心、呕吐等急性感染症有纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清状，血清ALTALT显著升高，尿黄显著升高，尿黄,皮肤黄染皮肤黄染.nHBsAg滴滴度变化：由度变化：由高高到低，最后消失
38、。到低，最后消失。n 抗抗-HBsHBs （）（）（）（）nHBeAgHBeAg（）（）抗抗-HBeHBe （）（）nHBV DNAHBV DNA由由 （）（）（）（）n半年之内出现上述病毒学指标转化半年之内出现上述病毒学指标转化.HBeAg抗抗-HBe总抗总抗-HBcIgM 型抗型抗-HBc抗抗-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后的周数暴露后的周数 有恢复期的急性有恢复期的急性HBV感染感染滴度滴度l 慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎n急性肝炎病程急性肝炎病程超过半年超过半年，或原有乙型、丙型、，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或丁型肝炎或HBsAg携带者，本次
39、又因同一病原携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性乙型病毒性肝炎。以诊断为慢性乙型病毒性肝炎。n虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及性肝炎，或根据症状、体征、化验及B B超检查超检查综合分析，亦可作出相应诊断。综合分析，亦可作出相应诊断。主要主要有肝衰竭症候群表现。有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现周内出现度以上肝度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭急性肝衰竭；15天至
40、天至26周出现上述表现者为周出现上述表现者为亚亚急性肝衰竭急性肝衰竭；在在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢慢加急性（亚急性）肝加急性（亚急性）肝衰竭。衰竭。在在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢慢性肝衰竭。性肝衰竭。乙肝病毒标志阳性乙肝病毒标志阳性l 重型乙型病毒性肝炎重型乙型病毒性肝炎(肝衰竭肝衰竭)l 乙肝肝硬化乙肝肝硬化a.a.代偿期肝硬化代偿期肝硬化l一般属一般属Child-Pugh AChild-Pugh A级。级。l可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食可有门静脉高压症，
41、如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。b.b.失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化l一般属一般属Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级。级。l患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。症。l多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35 mol/L，ALT和和AST不同程度升高，凝血酶原活动度不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。a.慢性慢性HBV携带者携带者：l血清血清HBs
42、Ag和和HBV DNA阳性阳性，HBeAg或抗或抗-HBe阳性，但阳性，但1年内年内连续随访连续随访3次以上，血清次以上，血清ALT和和AST均在均在正常范围正常范围.l肝肝组织学检查一般无明显组织学检查一般无明显异常。异常。b非活动性非活动性HBsAg携带者携带者l血清血清HBsAg阳性、阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，lHBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于最低检测限或低于最低检测限.l1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。均在正常范围。l HBV 携带者携带者丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符
43、合急性肝炎，血清或肝：临床符合急性肝炎，血清或肝内内HCV RNA阳性；或抗阳性；或抗-HCV阳性，但无其它阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和阳性，或血清和/或肝内或肝内HCV RNA阳性阳性者。者。丙肝肝硬化丙肝肝硬化(见乙肝肝硬化见乙肝肝硬化)治治 疗疗一一.急性病毒性肝炎的治疗急性病毒性肝炎的治疗 l急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。治疗。l急性丙型肝炎：急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗
44、尽早抗病毒治疗，早期应，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，服，8001000mg/d，可增强疗效。，可增强疗效。二二.慢性肝炎的治疗慢性肝炎的治疗n一般治疗一般治疗 适当休息适当休息,合理饮食合理饮食 ,心理辅导心理辅导 n保肝对症治疗保肝对症治疗 l维生素、谷胱甘肽、肝泰乐等维生素、谷胱甘肽、肝泰乐等l甘草甜素、联苯双酯、垂盆草甘草甜素、联苯双酯、垂盆草.l茵栀黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等茵栀黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等.n免疫调节治疗：免疫调节治疗：胸腺五肽，胸腺肽胸腺五肽，胸腺肽-1-1，猪苓多糖，香菇多糖等，猪苓多糖，香菇多糖等n抗肝
45、纤维化治疗抗肝纤维化治疗 丹参、冬虫夏草、核仁提取物、丹参、冬虫夏草、核仁提取物、干扰素、秋水秋碱等。干扰素、秋水秋碱等。三三.慢性肝炎的抗病毒治疗慢性肝炎的抗病毒治疗 1.抗病毒治疗目的：抑制病毒复制，减少传 染 性；改善肝功能，减轻肝组织病变，减少或 延缓肝硬化和HCC的发生；提高生活质量，延长寿命。2.目前可用药物分为两大类：干扰素及核苷类干扰素干扰素（IFN）l 干扰素是一种广谱抗病毒剂，并不直接杀伤或抑制病毒，而主要是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制病毒的复制；此外，干扰素还有免疫调节作用。l主要用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗，疗效与病例选择有明显关系。干扰素
46、抗病毒治疗适应证干扰素抗病毒治疗适应证l治疗慢性乙型肝炎的指征治疗慢性乙型肝炎的指征HBV复制复制血清血清ALT异常异常l治疗慢性丙型肝炎的指征治疗慢性丙型肝炎的指征血清血清HCV RNA（+）和）和/或抗或抗-HCV（+）血清血清ALT升高升高或肝活检证实为慢性肝炎或肝活检证实为慢性肝炎流感样症状流感样症状，通常在注射后通常在注射后24h发生；发生；骨髓抑制骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发失眠、轻度皮疹、脱发；少见的不良反应少见的不良反应
47、 如癫痫如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常律失常等时等时,出现这些不良反应出现这些不良反应,应停药观察应停药观察.诱发自身免疫性疾病诱发自身免疫性疾病，如甲状腺功能亢进或低下、如甲状腺功能亢进或低下、血小板血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、型糖尿病等。型糖尿病等。干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应核苷核苷(酸酸)类似物类似物l 仅仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物核苷类似物:拉拉米夫定、恩替卡米夫定、恩替卡韦、替韦、替比比夫定夫定.核苷酸类似物核
48、苷酸类似物:阿德福韦阿德福韦酯酯、替诺福韦、替诺福韦等等。l 核苷类药物不能清除细胞核内核苷类药物不能清除细胞核内 cccDNAcccDNA，停药后，停药后 cccDNAcccDNA又启动病毒复制循环，又启动病毒复制循环，HBV DNAHBV DNA可阳可阳 转，病情复发。转，病情复发。l 核苷核苷(酸酸)类抗类抗病毒治疗过程中不宜病毒治疗过程中不宜减量给药。减量给药。核苷类似物的优点和缺点优点优点抑制抑制HBV作用优于干扰素治疗。作用优于干扰素治疗。毒性低毒性低,不良反应轻不良反应轻 口服使用方便口服使用方便缺点缺点仅能抑制仅能抑制HBV复制作用复制作用,如疗程短则易如疗程短则易 复发复发,
49、须长期治疗须长期治疗;停药后易复发停药后易复发,易引起病情恶化易引起病情恶化;易发生病毒突变及耐药。易发生病毒突变及耐药。特殊情况特殊情况HBV感染患者抗病毒治疗感染患者抗病毒治疗l应用化疗药物及免疫抑制剂治疗患者应用化疗药物及免疫抑制剂治疗患者：即使用药前即使用药前HBVDNA阴性，阴性，ALT正常，也正常，也应在用药前应在用药前1周开始服用抗病毒药物。周开始服用抗病毒药物。l肝移植患者肝移植患者：应于肝移植术前：应于肝移植术前13月开始月开始服用抗病毒药物。术后长期使用拉米夫定服用抗病毒药物。术后长期使用拉米夫定 及及HBIG。四四.重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 l一般支持一般支持疗法疗法
50、 绝对卧床休息，密切观察病情。绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注静脉滴注5%10%葡萄糖溶液，补充足量维生素葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及及K。静脉输入人静脉输入人血白蛋白血白蛋白或新鲜血浆。或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。注意维持水和电解质平衡。l促进促进肝细胞再生肝细胞再生肝细胞肝细胞生长因子（生长因子（HGF）前列腺素前列腺素 E1(PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉