西医症状学问诊期末复习总结.pdf

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1、西诊整理第一篇常见症状第一节发热一、发热机制1.外源性致热源：1）微生物、2）炎性渗出物、3）类固醇物质、4）免疫复合物J M、P、E 递呈2.内源性致热源（白细胞致热源）：白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）J BBB3.体温调定中枢4.产热 散热发热一肝肾一灭能（主要代谢）二、分类1 .感染性发热：病毒、细 菌（43%）、支原体、真菌等引起的感染，均可出现发热。占发热50%-60%。2.非感染性发热1）无菌性坏死物质的吸收机械性、物化损伤：手术、烧伤等组织坏死：心肌梗死等细胞坏死破坏：癌、白血病等2）抗原-抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病3）内分泌代谢障碍：甲亢

2、、脱水4）皮肤散热减少：广泛性皮炎、慢性心功能不全5）体温调节中枢功能异常：物理性：中 暑（中暑出现高热必须抢救）化学性：重度安眠药中毒机械性：脑溢血、脑外伤6）自主神经功能紊乱：属于功能性发热，临床上常表现为低热三、临床表现1 分度低热：37.338中等热度：38.1 39高热：39.1 41（易引起惊厥）超高热：41以上（ps：成人39。以下为保护反应，39以上对人体有伤害；小儿高于 38C必须高度重视）2.临床过程及特点1）体温上升期（产热大于散热）：两种方式：骤升型：伴有寒战。见于肺炎球菌肺炎、疟疾、急2性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、输液或某些药物反应（大面积炎症，很快入

3、血的炎症）缓升型：不伴有寒战。见于伤寒、结核病、布氏杆菌病2）高 热（持续）期：（热型），寒颤消失，呼吸加深加快，出汗增多，产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。3）体温下降期：散热大于产热，出汗多，皮肤潮湿两种方式：骤降：伴大汗淋漓，见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应等渐降：伤寒、风湿热四、热型1 .稽留热：是指体温恒定地维持在3 9 4 0 以上的高水平，达数天或数周，2 4 小时内体温波动范围不超过1C。常见于肺炎球菌肺炎、大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2 .弛张热：又称败血症热型。体温常在3 9 以上，波动幅度大，2 4小时内波动范围超过2 ,但最低体温仍在正常水平以上。

4、常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。3 .间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热 期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4 .波状热：体温逐渐上升达3 9 或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。35 .回归热：体温急剧上升至（骤升）3 9 或以上，持续数天后又骤然下降至（骤降）正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍 奇 金（h o d g k i n）病、周期热等。6 .不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支

5、气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎。（临床最常见）五、伴随症状1.寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。2.结膜充血：见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。3.单纯疱疹：口唇单纯疱疹多见于急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日虐、流行性感冒等。4.淋巴结肿大：见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结合、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。5.肝脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性

6、吸血虫病。6.出血：发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。7.关节肿瘤：见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。48.皮疹：见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。9.昏迷：先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。第二节皮肤黏膜出血一、正常凝血机制1.血管：内皮细胞完整性、血管收缩2.血小板：数量和功能、粘附、聚集、释 放（活化因子

7、）3.凝血因子：功能二、病因与发生机制1.（第一位）血管壁功能异常。常见于：1）遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病2）过敏性紫瘢、单纯性紫瘢、老年性紫瘢及机械性紫瘢等。（紫瘢是血管损害）3）严重感染、（理化因素）化学物质或药物中毒及代谢障碍、维生素C或维生素B3（烟酸）缺乏、尿毒症、动脉硬化等。2.（第二位）血小板异常。1）血小板减少血小板生成减少：见于再生障碍性贫血、白血病。感染、药物性抑制等5血小板破坏过多：见于特发性血小板减少性紫瘢、药物免疫性血小板减少性紫瘢等血小板消耗过多：见于血栓性血小板减少性紫瘢、弥散性血管内凝血（DIC）等。2）血小板增多原发性：见于原发性血小板增多症

8、继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常。3）血小板功能异常遗传性：见于血小板无力症（主要为聚集功能异常）、血小板病（主要为血小板第3因子异常）等。继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。3.（第三位）凝血功能障碍遗传性：见于血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。继发性：见于重症肝病、尿毒症、维生素K缺乏等。循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：见于异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血（DIC）所致的继发性纤溶等。三、临 床 表 现（伴随症状）

9、笔记版P131.血小板减少性紫瘢。如ITP。伴广泛出血（鼻和牙龈出血、月经过多、消化道出血）62.血管壁性异常。如过敏性紫瘢。对称性紫瘢、伴腹痛、关节痛、尿常规改变3.凝血功能障碍。血友病：自幼发病，肌肉、关节、内脏出血。严重肝病：慢性肝炎病史，伴黄疸、肝功能减退。第三节水肿一、概念：水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括体腔和内脏。二、水肿形成因素1.钠水潴留。如继发性醛固酮增多症。2.毛细血管滤过压过高。如右心衰竭。3.毛细血管通透性增高。如急性肾炎。4.血浆胶体渗透压降低。如低蛋白血症。5.淋巴回流受阻。如丝虫病。7三、病因和临床表现（鉴别）P 1 4（一）全身性水肿1.

10、心源性水肿1）机制循环血量1，肾血流量I，醛固酮I体循环淤血 钠水潴留（水肿程度）毛细血管滤过压T 水肿2）特 点（凹陷性水肿）：对称性、凹陷性、低 垂 性（脚踝、腰#K）。伴有颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征阳性、胸腹水。3）临床：右心衰竭2.肾源性水肿1）机制：主要是由多种引起肾排泄钠、水减少，导致钠水潴留（低蛋白血症），细胞外液增多，引起水肿。钠水潴留是肾源性水肿的基本机制。2）主要因素：肾小球滤过功能降低；肾小管对钠水重吸收增加;血浆胶体渗透压降低（蛋白尿所致）。3）特点：初期：晨起颜面水肿，下午水肿好转后期：全身性水肿伴有：尿常规改变、高血压、肾功能损害84）临床：各型肾炎肾病表1-1

11、肾源性水肿与心源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随改变高血压、尿检改变、肾功能异常心功能不全病症（心脏增大、心脏杂音）、肝大、静脉压升高、颈静脉怒张3.肝源性水肿1）原因：肝硬化是肝源性水肿最常见的原因，主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。2）机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍、继发醛固酮增多、抗利尿激素增多等因素是水肿和腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。3）特点：低垂性水肿、明显腹水

12、、伴有肝功能损害和门脉高压。4）临床：各种原因导致的肝硬化4.肠源性水肿（营养不良性水肿）91）机制：由慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症、组织压丢失或维生素B i缺乏症。2）特点：消瘦基础上水肿、水中明显，从足部开始逐渐蔓延至全身。3）临床：短肠综合征（二）局部性水肿常见的有：炎症性水肿：见于蜂窝织炎、病肿、痈、丹毒、高温及化学灼伤等；淋巴回流障碍性水肿：见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等；静脉回流障碍性水肿：见于静脉曲张、静脉血 栓（淤血、红肿热痛）和血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等；血管神经性水肿；神经源性水肿；局部粘液

13、性水肿。第四节咳嗽与咳痰临床最常见症状之一，咳嗽是一种反射性防御动作。一、咳嗽反射呼吸道黏膜、肺泡、胸膜、肺呼吸系统（脑、耳、内脏）一迷走神经、舌咽神经、三叉神经一咳嗽中枢一喉下神经、膈神经、脊神经一咽肌、声门、膈、呼吸肌二、非反射三、病因1 .呼吸道疾病感染、过敏、物化因素一直接刺激10I 一咳嗽肺泡分泌一间接刺激呼吸道感染是引起咳嗽咳痰最常见的原因2.胸膜疾病：胸膜炎、胸 膜 肿 瘤（胸膜间皮瘤）、（自发性）气胸、胸腔穿刺一刺激胸膜一咳嗽3.心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰竭、左心功能不全、肺栓塞、心包炎、心包积液一肺淤血与肺水肿一咳嗽4.中枢神经因素5.其他因素所致慢性咳嗽四、临床表现1.

14、咳嗽的性质：1）干性咳嗽：无痰或痰量极少。常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜炎、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。2）湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰，痰多。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。2.咳嗽的时间与规律：1）长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、呼吸道疾病、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。2）发作性咳嗽，可见于百日咳、支气管结核、支气管哮喘（变异性哮喘）等。3）晨起或入睡咳嗽加剧（改变体位时），见于慢性支气管炎、支气管1 1扩张、肺脓肿4）夜间咳嗽，常见于左心衰竭和肺结核、慢性心功能不全（临床最主要排除心衰）5）突发性咳嗽

15、，常因吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。3.咳嗽的音色：1）咳嗽声音嘶哑：声带炎、喉癌、肺尖癌、喉返神经麻痹。2）犬吠样咳嗽：会厌、喉头或气管受压（肿瘤、结核）小儿注意气管异物3）金属音咳嗽：常见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致4）咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。5）鸡鸣样咳嗽：表现为连续阵发性剧咳伴高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压。4.痰的性质和痰量：可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等1）黏液性，呼吸道感染，多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。2）脓性：见于化

16、脓性细菌性下呼吸道感染。3）浆液性：肺水肿4）血性痰：呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。急性呼吸道感染时痰量较少，痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘦，且排痰与体位有关，痰量多静置后可出现分层现象:12上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。1）恶臭痰提示有厌氧菌感染；2）黄绿色：绿脓杆菌感染；3）铁锈色痰：大叶性肺炎球菌肺炎；4）粉红色泡沫痰：左心功能不签、肺水肿第五节咯血一、概念：喉及喉部以下的呼吸器官出血，经口腔咳出称为咯血。二、病因1.支气管疾病：支气管扩张（常见，咯血量多）、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎（痰中带血）2.肺部疾病：肺结核

17、、肺炎、肺脓肿、肺 癌（支气管肺癌）3.心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、肺淤血、肺水肿、肺源性心脏病4.血液病：白血病、血小板减少性紫瘢5.急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病三、临床表现1.年龄：1）青壮年常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄2）中年有长期吸烟史应高度注意支气管肺癌的可能性3）中老年：慢性咳嗽伴咯血，见于慢性支气管炎2.咯血量：1）小量：每日咯血量 100ml。2）中等量：每日咯血量在100500mL133）大量：每日咯血量5 0 0 m l,或一次咯血量1 0 0 5 0 0 m I。大咯血最主要的危害是窒息3.颜色和性状：1）粉红色泡沫痰：急性左心功

18、能不全肺水肿2）铁锈样痰：见于肺炎球菌肺炎3）痰中带血：多见于浸润型肺结核、支气管炎4）脓血痰：多见于支气管扩张、肺脓肿 多次反复少量咯血，警惕肺癌4.大量咯血：见于空洞型肺结核、支气管扩张、肺脓肿和二尖瓣狭窄第十二节呕血P29一、概念：呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便。二、病因1.消化系统疾病：1）食管疾病；2）胃及十二指肠疾病；3）门脉高压2.上消化道邻近器官或组织疾病3.全身性疾病：1）血液系统疾病：白血病2）急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病3）

19、尿毒症等主要四大病因：1）消化性溃疡（最常见）；2）食管或胃底静脉曲张破裂；3）急性胃黏膜出血（急性糜烂性出血性胃炎）；4）胃癌14三、临床表现1.确定是否为上消化道出血 呕血需排除：口腔、鼻、咽、喉等部位的出血，咯血 黑便需排除：食用动物血、活性炭、铁剂、某些中草药，其他部位出血吞入消化道后黑便2.临床表现和出血量的关系通常：幽门以上出血一呕血为主幽门以下出血一黑便为主如果：幽门以下出血一出血量大一呕血幽门以上出血一出血量少一黑便一般呕血均伴有黑便，而黑便并不一定伴呕血3.出血量的估计1）出血量达到5ml：隐血试验阳性2）出血量达到50 70ml：黑便3）胃内储血量达300ml以上：呕血4）

20、出血量在400ml以内：一般无全身失血症状5）出血量超过400ml：失血症状6）出血量超过1000ml：可出现失血性休克，心 率t,血 压I4.出血是否停止的判断1）呕血和黑便是否停止2）呕血和黑便的性状3）血压、血 色 素（I24h后出现）、心 率（t）情况154）肠鸣音（活跃）5）对治疗的反应（最终判断）5.病因的判定表2咯血与呕血的鉴别1.是否肝硬化引起（有无肝炎病史、酗酒史）肝硬化 非肝硬化咯血呕血病 因（既往病史）肺结核、支气管扩张、心脏病、肺癌、肺炎、肺脓肿（消化性）溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可

21、为喷射状血的颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，若咽卜血液量较多时可有有，柏油样便、呕血停止时仍可持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰/痰中无血16第六节胸痛一、病因1.胸壁疾病：肋间神经炎（刺痛）、肋软骨炎、软组织炎症、外伤；骨骼的各种病变2.心血管疾病3.呼吸系统疾病：肺与胸膜的病变4.纵膈疾病二、发生机制1）肋间神经感觉纤维；2）支配心脏主动脉的交感神经纤维；3）支配气管与支气管的迷走神经纤维；4）膈神经的感觉纤维；放射痛或牵涉痛三、临 床 表 现（疼痛特点）1.发病年龄：青壮年胸痛考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等；中老年以上胸痛主

22、要心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌2.胸痛部位：1）胸壁疾病：胸痛常固定在病变部位，压痛明显2）胸壁软组织炎症：红肿热痛3）带状疱疹、肋间神经炎：疼痛范围与神经分布相同。且带状疱疹还可见小水泡群。3.胸痛性质：食管炎多呈烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛、心梗呈绞榨样痛并伴有重压窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈，有恐惧、濒死感。4.诱因，缓解的因素：心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息17后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后1 2m in内缓解，而对急性心梗（疼痛呈持续性）所致的疼痛则服药无效。表3不同疾病的胸痛特点疾病年龄疼痛部位疼痛性质影响疼痛因素自发性气胸青壮年患侧胸部撕裂样疼痛因咳

23、嗽或呼吸而加剧结核性胸膜炎、心包炎青壮年患侧胸部、腋下隐痛、钝痛、刺痛因咳嗽或呼吸而加剧心绞痛4 0岁以上胸骨后或心前区绞榨样痛、窒息感时间短暂，休息或含服硝酸酯类药后缓解心肌梗死4 0岁以上胸骨后或心前区绞榨样痛、濒死感持续时间长，休息或含服硝酸酯类药后不易缓解肋间神经痛不定沿肋间神经呈带状分布刀割样、触电样灼痛服用止痛药后可短暂缓解支气管肺癌4 0岁以上胸膜或胸壁持续、固定、因咳嗽或呼18剧烈吸而加剧食管疾病不定食管或胸骨后隐痛进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失第七节发组一、概念：紫绡1）狭义：RHb5g/dl；SaO2 8 5%,亦出现紫维；H b l时、SaO2 8

24、5%,不出现紫绢。2）广义：R H b,异常血红蛋白（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）皮肤黏膜青紫色。二、病因与分类P21紫组与缺氧相联系1.血液中还原血红蛋白增加（真性发维）1）中心性发绢特点：全身性，除四肢及颜面外，皮肤是温暖的，加温后不消失19临床：多由心、肺疾病引起。肺性发绢 心性混合性发绡2）周围性发组3）混合性发绡：见于心力衰竭2.血液中存在异常血红蛋白衍生物1）高铁血红蛋白血症（3g/dl）特点：发绡出现急剧，血液呈深棕色，氧疗不缓解由于大量摄入亚硝酸盐引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绢，称“肠源性青紫症（紫维）临床：I中毒：苯胺、硝基苯、亚硝酸盐、磺胺类、氯酸钾等n先天性高

25、铁血红蛋白血症，自幼即有，状况较好2）硫化血红蛋白血症：服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5g/L（0.5g/dl）即可发生发绢。特点：持续时间长，血液呈蓝褐色第八节呼吸困难一、体征：视诊：呼吸急促、紫维、高枕卧位、端坐呼吸、咳痰、大汗淋漓；触诊：交替脉；叩诊：可有原发病表现；听诊：舒张期奔马律、P2亢进、双肺对称性湿罗音、干啰音二、病因：1.呼吸系统疾病：气道阻塞；肺部疾病；胸壁、胸廓、胸膜腔疾病；神经肌肉疾病；膈运动障碍2.循环系统疾病：心功能不全203.中毒4.神经精神性疾病（瘠症）5.血液病三、发生机制与临床表现1.肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难：1）病因：常见于喉部、

26、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等引起的狭窄与梗阻（阻塞）。2）特点：吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。呼气性呼吸困难：1）病因：由下呼吸道阻塞所致。常见于慢性支气管炎（喘息型）慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘。2）特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，伴有呼气期广泛哮鸣音。混合性呼吸困难：1）病因：由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚。2.心源性呼吸困难：左心、右心衰竭引起，尤以左心衰竭

27、时呼吸困难更为严重。左心技竭：211）机制：肺循环瘀血 I2）症状：劳累性呼吸困难 I夜间阵发性呼吸困难I （程 度 逐 步 加 深）静息时呼吸困难 I端 坐 呼 吸（心源性哮喘）I右心衰竭：1）机制：体循环瘀血2）症状：乏力、腹胀、少尿及食欲不振3）体征：视诊：颈静脉怒张、低垂性水肿；触诊：肝颈静脉返流征、肝肿大；叩诊：可有胸水、腹水出现；听诊：舒张期奔马律3.中毒性呼吸困难主要表现：1）有引起代谢性酸中毒的基础病因，eg：尿毒症、糖尿病酮症等；2）出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼 吸（kussmaul呼吸）第九节心悸心率、心搏量改变，自觉心脏跳动的不适感或心慌感。一、病因1

28、.心脏搏动增强：1）生理性：运动、紧张；饮酒、喝浓茶或咖啡；药物；妊娠222）病理性：心室肥大（左心）；甲亢；贫血2.心律失常：心动过速；心动过缓；心律不齐3.心力衰竭4.心脏神经官能症第十节恶心与呕吐一、病因1.反射性呕吐（外周性）1）消化系统：口咽刺激；胃肠疾病：急慢性胃炎、胃肠炎、胃肠梗阻；肝胆胰疾病：急性肝炎、急性胆囊炎、胰腺炎、胆石症；腹膜疾病：急性腹膜炎；泌尿系统、心血管系统、眼科疾病、传染病2.中枢性呕吐（多喷射性）1）神经系统疾病：中枢神经感染：脑炎、脑膜炎；脑血管疾病：脑血管意外、椎基底动脉供血不足；颅内高压症；其他：偏头痛、卢页脑外伤2）全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒

29、、甲状腺危象、Addison病危象、低钠血症、早孕3）药物：洋地黄、吗啡、雌激素、甲基睾丸素4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳5）神经官能性：精神因素、胃神经官能症、庵症、神经性厌食3.前庭障碍性呕吐：迷路炎、梅 尼 埃 病（突发性的旋转性眩晕伴恶心23呕吐、耳鸣、听力下降）、晕动病二、临床表现1.呕吐的时间：1）清 晨（晨起）呕吐：妊娠、慢性酒精中毒、功能性消化不良；2）晚上或夜间呕吐：幽门梗阻、胃潴留；3）食后发生呕吐：急性胃炎或食物中毒2.呕吐的特点：1）中枢性呕吐：呕吐呈喷射性（不一定，只作参考），常无恶心先兆,吐后不感觉轻松,卢页内压增高所致。2）反射性呕吐：常伴恶心，吐后即感舒适,急

30、性胃肠炎、胃肠梗阻引起的呕吐多剧烈。3）神经官能性（多考虑，少诊断）：无恶心先兆，进食后可立即发生,呕吐不费力，吐完可再进食。3.呕吐物的性质：1）上消化道出血：咖啡色样呕吐物；2）酸臭呕吐物：幽门梗阻；3）黄绿色稀薄液体呕吐物：肠梗阻，有时有粪臭味。第十四节腹痛（急性、慢性）一、病因1 .急性腹痛1）腹腔脏器性炎症：急性胆囊炎、急性阑尾炎2）空腔脏器梗阻或扩张：腹痛常为阵发性和绞痛性，可甚剧烈。见于肠梗阻、胆道结石、泌尿系统结石3）脏器扭转或破裂：强烈的绞痛或持续性痛，可有急性内出血体征。24见于肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂4）腹膜炎症：急性胃肠穿孔5）腹腔内血管梗阻：缺血性肠病、肠系膜上动

31、脉栓塞、夹层动脉瘤,腹痛相当剧烈。6）胸腔疾病：肺炎、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎7）全身性疾病：腹型过敏性紫瘢、尿毒症、铅中毒8）腹腔或脏器包膜牵张：如手术后或炎症后腹膜黏连，肝脾肿大所致的包膜牵张2.慢性腹痛二、发生机制1.内脏性腹痛：牵拉，内脏受刺激。特点：部位不确切；感觉多样 性（多痉挛、不适、钝痛、灼痛）；常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。2.躯体性腹痛：腹膜壁层及腹壁受刺激。特点：定位明确；疼痛剧烈而持续；腹肌强直；因咳嗽、体位变化而加重。3.牵涉痛：如胆囊炎等。特点：定位明确；疼痛剧烈；有压痛、肌紧张三、临床表现1.腹痛部位：一般多为病变所在部位2.起病的急缓1）急性腹痛：

32、多见于外科及妇产科的疾病。eg：急性阑尾炎、脏器梗阻或穿孔、破裂252）慢性腹痛：多为内科的慢性疾病3.腹痛的性质和程度：1）胃、十二指肠溃疡穿孔：中上腹刀割样痛或烧灼样痛。2）慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡：中上腹持续性隐痛。3）急性胰腺炎：上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧。4）持续性、广泛性剧烈疼痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎。5）胆石症或泌尿系统结石：阵发性绞痛。6）胆道蛔虫症典型表现：阵发性剑突下钻顶样疼痛。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张。绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。表4三种绞痛的鉴别疼痛类别疼痛部位其

33、他特点肠绞痛多位于脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强胆绞痛右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝咳触及或Murphy征阳性肾绞痛腰部向下放射至腹股沟、外阴部及大腿内侧常有尿频尿急（尿改变），小便含蛋白质、红细胞等4.诱发、加剧或缓解腹痛的因素:261）急性腹膜炎：仰卧位时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。2）胰头痛：仰卧时出现或加剧，前倾坐位或俯卧位时缓解。3）胆绞痛：多因脂肪餐诱发4）十二指肠溃疡：进食后疼痛可减轻5）幽门梗阻：呕吐后腹痛可减轻6）暴力作用常是肝、脾破裂的原因。四、问诊要点PQRST（内外科判断）1.起病的情况（急慢性）2.腹痛的性质和程度3.腹痛部位

34、4.腹痛时间5.伴随症状第十七节黄疸（结合实验室检查）一、概念：胆红素代谢障碍致血中总胆红素（TB）浓度增高为黄疸。正常血清总胆红素：1.717.1 umol/L。隐形黄疸：胆红素在17.1-34.2 umol/L（1-2 mg/dl）巩膜、黏膜、皮肤无黄染显性黄疸：超过34.2umol/L（2 mg/dl）巩膜、黏膜、皮肤黄染二、胆红素正常代谢P37图三、病因、发生机制与临床表现（三种黄疸鉴别判断）可考病案题阻塞性黄疸（胆汁郁积性黄疸）和肝细胞性黄疸都有肝功能损伤：27ALT、AST t（一）溶血性黄疸1.病因：1）先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；2）后天获得性溶血性贫

35、血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病2.临床特点：1）急性溶血时症状常急而重，有 药 物（输血、输液）引起，可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，有贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。2）慢性溶血多呈轻度黄疸，多先天性，伴贫血、脾肿大。3.实验室检查：1）血：非结合型胆红素（UCB）t 0 8 0%）,DBil/TBiI60%,血清碱性磷酸酶明显3可有ALT、AST t2）粪：变浅或呈灰白色（白陶土样大便）3）尿：尿胆原I（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），尿胆红素试验阳性（三）肝细胞性黄疸1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎2.临床特点：疲乏、食欲减退、厌油、恶

36、心、严重者有出血倾向3.实验室检查：1）肝功能减退，结合型胆红素与非结合型胆红素均增加，ALT、AST明显增高。eg：病毒性肝炎、血清病毒标志物阳性2）尿中尿胆原与粪中粪胆素取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度表 5 三种黄疸的胆色素代谢检查结果29血清胆红素（P m o l/L）尿 胆 色 素（P m o l/L）CBUCBCB/STB尿胆红素尿胆原正常人0-6.81.7-10.20.2 0.4阴性0.844.2溶血性黄疸轻度增加明显增加0.5强阳性减少或缺如肝细胞性黄疸中度增加中度增加0.20.5阳性正常或轻度增加第二十节血尿一、概念：包括镜下血尿和肉眼血尿正常：无 R B C,或偶见血尿

37、：3/H P,镜下血尿：离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上肉 眼 血 尿 洗 肉 水 样（尿碱性）棕色或暗黑色（尿酸性）排查：假 性 血 尿（月经、直 肠 污 染（痔疮）等）鉴别：血 血 红 蛋 白 尿 沉 淀、镜 检 见 于 溶 血（有隐血时区别是红细胞还是血红蛋白）30二、病因1.泌尿系统疾病：占98%,结 石（第一位）、尿 路 感 染（次数多）、结核、肿瘤、外伤2.全身性疾病：1）感染性疾病：败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病；2）血液病：白血病、再生障碍性贫血、ITP；3）免疫和自身免疫性疾病：风湿病、系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎；3）心血管疾病：亚急性感染性心

38、内膜炎、急进型高血压病3.尿路邻近器官疾病：前列腺炎、盆腔炎、直肠和结肠癌4.磺胺药、甘 露 醇（高渗）、汞剂、消 炎 痛（非载体类抗炎镇痛药）对肾小管的损害三、临床表现2.常见疾病1）泌尿系结石：肾绞痛、排尿时痛、尿线中断2）泌尿系感染：尿频尿急、尿 痛（下尿路）、同时有高热、腰痛、肾叩击痛3）肾小球肾炎：水肿、高血压4）泌尿系肿瘤：间歇性无痛性血尿第二十九节晕厥一、概念：晕厥是指一过性广泛性脑供血不足所致的发作突然短暂的意识丧失又迅速恢复的状态。二、病因、机制和临床表现311.血管舒缩障碍（第4位）1）单纯性晕厥：机制：迷走兴奋：血管扩张、血压下降，脑供血不足 特点：年轻、体弱、女性、明显

39、诱因（eg：疼痛、紧张、出血等）、有先兆症状2）体位性低血压 机制：血管张力低，调节反射障碍（迷走、交感神经调节障碍（交感N弱）特点：体位骤变 临床：体弱卧床。药物：氯丙嗪、亚硝酸类。全身性疾病：多发性神经根炎、血管硬化等3）颈动脉窦综合征 机制：颈动脉窦受刺激，迷走神经兴奋 诱因：手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧 临床：动脉硬化、动脉炎、淋巴结压迫4）排尿性晕厥：综合性多因素，多见于青年男性5）咳嗽性晕厥6）剧烈疼痛2.心源性晕厥（第1位）常伴心慌1）心率过快、过慢、停搏、心输出量减少2）Adams-Stokes综合征，在心脏停止搏动5 10秒内可出现晕厥323.脑源性晕厥（第3位）伴有神

40、经功能障碍，伴病理反射征阳性，肢体肌力下降。短暂性脑缺血 发 作（T IA）中风前先兆（eg：血栓阻塞）4.血液成分异常1）低血糖综合征（第2位）：先兆症状：饥饿感、乏力、恶心、出冷汗 烦躁或昏迷 检测：低血糖 补充糖分迅速缓解2）通气过度综合征：瘠症、呼吸性碱中毒、脑部血管收缩、脑缺氧缺血、血钙降低、手 足 抽 搦（nuo）3）重症贫血：在氧耗增加时4）高原晕厥第三十节抽搐与惊厥一、临床表现1.全身性抽搐（惊厥）1）癫痫大发作：典型表现：患者突然意识模糊或丧失，呼吸暂停，发绢，两眼上翻，双手握拳，全身骨骼肌痉挛（痉挛可能是强直性、阵挛性、或二者兼有）2）瘴症性发作2.局限性抽搐：特点：身体某

41、一局部连续性肌肉收缩（惊厥），大多33见于口角、眼睑、手足。手足搐搦症：间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，“助产士手”。-临床：局限性癫痫第三十一节意识障碍一、类型1.兴奋型：称为澹妄，以兴奋性增高为主的急性活动失调状态2.抑制型二、临 床 表 现（判断抑制型意识障碍程度）1.嗜睡：最轻的意识障碍；病理的持续睡眠状态；被轻度刺激或语言所唤醒；醒后能正确回答问题，反应迟钝；停止刺激后又入睡。2.意识模糊：是较嗜睡更重的一种意识障碍；定 向（时间、地点、人物）障碍；思维和语言不连贯；可有错觉、幻觉、躁动不安、澹语或精神错乱；见于急性重症感染高热期。3.昏睡：接近于不省人事的状态；强烈刺激下

42、可被唤醒，但很快入睡;醒时答话含糊，或答非所问；4.昏迷：是意识障碍最严重的阶段，也是病情危急的信号。1）浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动；防御反应存在；角膜反射、瞳孔对光发射，眼球运动、吞咽反射存在。2）深昏迷：意识全部丧失；强烈刺激不能引起反应；深浅反射均消失；偶有深反射亢进与病理反射出现。第 二 篇 问 诊34一、概念：是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,是病史采集的主要手段。有系统问诊和重点问诊。二、内容1.一般项目2.主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也是就诊最主要的原因及其持续时间。（小于21个字）3.现病史：主诉的扩展化，疾病发生、发展、演变和诊治经过。1）起病状况与患病时间：起病急缓，起病状态，起病地点2）主要症状的特点：区分疾病的鉴别，疾病的程度3）病因与诱因4）病情的发展与演变：疾病的变化、疾病的程度、疾病的预后5）伴随症状：疾病的鉴别：鉴别诊断的依据、疾病严重程度、重要阴性体征（用于排除）6）诊治经过：诊断、用 药（具体到剂量）、疗效。7）病程中的一般情况35