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1、总论【考纲内容】1.外科领域的分子生物学（1）基因的结构与功能。（2）分子诊断与生物治疗及临床应用。2.无菌术的范本概念，常用方法及无菌操作的原则。3.外科病人体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则。4.输血的适应证、注意事项和并发症的防治、自体输血及血液制品。5.外科休克的基本概念、病因及病理生理、临床表现、诊断要点及治疗原则。6.多器官功能障碍综合征的概念、病因、临床表现与防治。7.疼痛的分类、评估、对生理的影响及治疗。术后镇痛的药物与方法。8.围手术期处理：术前准备、术后处理的目的与内容及术后并发症的防治。9.外科病人营养代谢的概念，肠内、肠
2、外营养的选择及并发症的防治。1 0.外科感染（1）外科感染的概念、病理、临床表现、诊断及防治原则。（2）浅部组织及手部化脓性感染的病因、临床表现及治疗原则。（3）全身性外科感染的病因、致病菌、临床表现及防治。（4）有芽泡厌氧菌感染的临床表现、诊断与鉴别诊断要点及防治原则。（5）外科应用抗菌药物的原则。1 1.创伤的概念和分类。创伤的病理、诊断与治疗。12.烧伤的伤情判断、病理生理、临床分期和各期的治疗原则。烧伤并发症的临床表现与诊断、防治要点。13.肿瘤（1）肿瘤的分类、病因、病理及分子事件、临床表现、诊断与防治。（2）常见体表肿瘤的表现特点与诊治原则。14.移植的概念、分类与免疫学基础。器官
3、移植。排斥反应及其防治。15.麻醉，重证监测治疗与复苏（1）麻醉前准备内容及麻醉前用药的选择。（2）常用麻醉的方法、药物、操作要点、临床应用及并发症的防治。（3）重症监测的内容、应用与治疗原则。（4）心、肺、脑复苏的概念，操作要领和治疗第三章无菌术一、无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌：是指杀灭一切活的微生物,包括物理和化学方法物理方法高温一最常用，手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器械等都可用高温来灭菌。紫外线一紫外线可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌。电
4、离辐射一主要用于药物如抗生素、激素、维生素等制备过程，还包括一次性医用敷料、手术衣和巾、容器、注射器及缝线灭菌化学方法一某些药液的蒸汽（如甲醛）可渗入纸张、衣料和被服等而发挥灭菌作用。大多数用于消毒的药物虽能杀灭细菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物，但对人体正常组织常有较大损害。只有几种毒性很小的消毒药物才适用于手术人员及病人皮肤的消毒。消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。二、手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法方法条件及适用范围高压蒸气法压力104.0137.3kPa（15-201bf/in2）,121126C,30min最常用，用于能耐高
5、温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。煮沸法杀灭细菌UXTC1520min；杀灭芽胞细菌10（TC60min；压力锅124Xn0min。适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。火烧法95%酒精燃烧。金属器械，紧急情况下适用药物浸泡法（1）2%中性戊二醛水溶液：浸泡时间为30分钟。常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。灭菌时间为10小时“药液宜每周更换 次。（2）10%甲醛溶液：浸泡时间为2030分钟。适用于输尿管导管等树脂类、塑料类以及有机玻璃制品消毒。（3）70%酒精：浸泡30分钟。用途与戊二醛溶液相同。目前较多用于已消毒过的物品的浸泡，
6、以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。（4）1：1000苯扎溟镂（新洁尔灭溶液）：浸泡时间为30分钟。虽可用于刀片、剪刀及缝针的消毒，但因其消毒效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。（5）1：1000氯已定（洗必泰）溶液：浸泡时间为30分钟。抗菌作用较新洁尔灭强。适用于锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。甲醛蒸气熏蒸法用有蒸格的容器，在蒸格下放一量杯，按容器体积加入高镒酸钾及40%甲醛（福尔马林）溶液（用量以每0.（Mm3加高镒酸钾10g及40%甲醛4m l计算）。物品置蒸格上部，容器盖紧，熏蒸1小时即可达消毒目的。但灭菌需612小时。
7、1.使用高压蒸气灭菌器的注意事项：需灭菌的各种包裹不宜过大，体积上限为：长40cm、宽30cm、高30cm。包孔亦不宜过紧；灭菌器内的包裹不宜排得过密，以免妨碍蒸气透入，影响灭菌效果：预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，在压力及温度达到灭菌标本条件并维持1 5分钟时，指示纸带即出现黑色条纹（包内色带为根黑色条纹，包外色带为三根黑色条纹），表示已达到灭菌的要求；易燃和易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；瓶装液体灭菌时I只能用纱布包扎瓶口，如果要用橡皮塞，应插入针头以排气；已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置；高压灭菌器应由专人负责。2.使用煮沸法的注意事项：为达到灭菌目的
8、，物品必须完全浸没在沸水中；缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入，持续煮沸10分钟即可取出，煮沸过久会影响物品质量；玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇骤热而爆裂；玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好；煮沸器的锅盖应妥为盖上，保持沸水温度；灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其他物品，则火菌时间应重新计算。海拔高度每增高300米，灭菌时间应延长2min 3.药物浸泡法的注意事项：浸泡前，器械应予去污、擦净油脂；拟予消毒的物品应全部浸入溶液内：剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开：管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液中；使用前，需用灭菌盐水将消毒药液冲洗干净，因该类药液对机体组织
9、均有损害作用。4.清洁、保管和处理：凡金属器械、玻璃、搪瓷等物品，在使用后都需用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处的去污；各种导管均需注意冲洗内腔。凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即弃去，以免交叉感染。金属物品冲洗干净后置于20%碘伏溶液内浸泡1 小时.三、手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的术前准备1.一般准备手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。2
10、.手臂消毒法：皮肤皱纹内和深层如毛囊、皮脂腺等都藏有细菌。手臂消毒法仅能清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。（1）肥皂水刷手法：手术者先用肥皂作一般的洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm处，两手臂交替刷洗。特别要注意甲缘、甲沟、指蹊等处的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水冲去手臂上的肥皂水。反复刷洗三遍，共 约1 0分钟。用无菌毛巾从手到肘部擦干手及臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。将手和前臂浸泡在70%酒精内5分钟，浸泡范围到肘上6cm处。如用新沽尔灭代替酒精，则刷手时问可减为5分钟。手臂在彻底冲净肥皂水和擦干后，在1:1000新洁尔溶液中浸泡5分钟
11、。残留在手臂上的肥皂水若带入桶内，将会影响新洁尔灭的杀菌效力。配制的新洁尔灭溶液在使用4 0次之后，不再继续使用。洗手消毒完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品，否则应重新浸泡消毒。（2）碘尔康刷手法：肥皂水刷洗双手、前臂至肘上10cm 3分钟，清水冲净，用无菌纱布擦干。用浸透0.5%碘尔康的纱布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手术衣利戴手套。（3）灭菌王刷手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王溶液35nli刷手和前臂3分钟.流水冲净，用无菌纱布擦干，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。待稍干后穿手术衣及戴手套。碘附刷手法
12、：肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm2遍，共5分钟，清水冲洗，用无菌纱布擦干，用含0.5%碘附的纱布涂擦手和前壁2遍。如果无菌性手术完毕，手套未破，在需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需浸泡酒精或新洁尔灭溶液5分钟，也可用碘尔康或灭菌王涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。但需注意采用下列更衣方法:先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。这个步骤可使脱手套时手套的外面不接触到皮肤。若前一次手术为污染手术，则接连施行手术前应重新洗手。3.穿无菌手术衣和戴手套的方法目前多数医院都采用
13、经高压蒸气灭菌的干手套，较少使用消毒液浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。（1）穿无菌手术衣：将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协助穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，由别人在身后将带系紧；（2）戴无菌手套：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。用左手白手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面：再用已戴好手套的右手指插入左手手
14、套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口（图2-2-2）。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。戴湿手套法：手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上稍举起，使水顺前前臂沿肘流下,再穿手术衣。（二）病人手术区的准备 目的是消火拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。然后用2.53%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70%酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。另一种消毒方法是用0.5%碘尔康溶液或1:1000新洁尔灭溶液涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性
15、小、作用较持久的0.75%毗咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精涂擦23次。注意事项：涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。手术区消毒后，铺无菌布单。其目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜的方法也很常用，皮肤切开后薄膜仍粘附在伤口边缘，可防止皮肤上尚存的细菌在术中
16、进入伤口。小手术仅盖一块孔巾即可，对较大手术，须铺盖无菌巾和其他必要的布单。原则是除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。一般的铺巾方法如下：用四块无菌巾，每块的一边双折少许，在切口每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围。通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角处夹住，以防止移动。无菌巾铺下后，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。然后，根据手术部位的具体情况，再铺中单或大单。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm。上、下肢手术，在皮肤消毒后应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用
17、双层无菌巾将手（足）部包裹。手（足）部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕。第 三 节 手术进行中的无菌原则1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单布。4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到
18、达另一位置，以防触及对方背部不洁区。5.手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。6.切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。7.作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需 用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。8.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。9.参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。10.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室内
19、空气。第四节手术室的管理 当一个手术室需连续作数个手术时，应先作无菌手术，后作污染或感染手术。每次手术完毕后和每天工作结束时，都应彻底揩拭地面，清除污液、敷料和杂物等。每周应彻底大扫除一次。手术室空气消毒通常采用乳酸消毒法。患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者，不得进入手术室。第四章外科病人的体液失调手术种类敷料手套的处理器械处理手术室的处理化脓性感染术后1%。洁尔灭浸泡l-2h1%。洁尔灭清洗后，煮 沸lOmin锐利器械浸泡l-2h手术室空气消毒最常用乳酸消温法绿脓杆菌感染后1%。洁尔灭浸泡2-3h1%。洁尔灭浸泡l-2 h,煮 沸lOmin；锐利器械浸泡2h乳酸消毒b2h：1%。洁尔灭
20、拭擦室内物品破伤风气性坏疽1%。洁尔灭浸泡4h1%。洁尔灭浸泡2 h,煮沸20min；锐利器械浸泡4h40%甲醛熏蒸12hHBsAg+术后2%戊二醛或0.2%过氧乙酸浸泡lh期戊二醛或0.2%过氧乙酸浸泡lh地面手术台0.1%次氯酸钠液或5%碘擦拭水和电解质是体液的主要成分。体液可分为细胞内液和细胞外液两部分，肌肉组织含水量较多（75%-80%）,而脂肪组织含水量较少（10%-30%）,因此成年男性的体液量为体重的6 0%,而成年女性的体液量占体重的5 0%,新生儿可达体重的80%。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，男性占体重的4 0%,女性占体重的35%。细胞外液则男、女性均占体重的20%。细
21、胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5%,组织间液量约占体重的15%。绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。故又可称其为功能性细胞外液。另有一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚小，故可称其为无功能件细胞外液。结缔组织液和所谓透细胞液，例如脑脊液、关节液和消化液等，都属于无功能性细胞外液。但是，有些无功能性细胞外液的变化导致体机水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造成体液量及成分的明显变化。无功能性细胞外液约
22、占体重的1%-2%,占组织间液的10%左右。细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是C l-、HC03-和蛋白质。细胞内液中的主要阳离予是K+和Mg2+,主要阴离子是HP042+和蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为280-310mmol/L渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡有重要意义。体液平衡及渗透压的调节渗透压由下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节，渗透压升高-*下丘脑渗透压感受器兴奋血容量减少 左房胸腔大静脉容量感受器兴奋动脉压降低一颈动脉窦压力感受器兴奋，都使ADH分泌增多，远曲小管集合管上皮细胞对水重吸收加强，尿量减少，尿比重增加。血容量恢复和维持由肾素-
23、醛固酮系统调节，循环血量减少一肾素分泌增加一肾上腺皮质醛固酮分泌增加一远曲小管对Na+的再吸收和K+、H+的排泄。随着钠再吸收的增加，水的再吸收也增多。这样就可使已降低的细胞外液量增加至正常。血液中的缓冲系统以HC03-/H2c0 3最为重要。HC03-的正常值平均为24mmol/L,H2C03平 均 为1.2 m rn o l/L,两者相比值HC03-/H 2 c o3=2 4 /1.2=2 0:1。只要H C 0 3-/H 2 c 0 3的比值保持为2 0:1,无 论H C 0 3-及H 2 C 0 3绝对值有高低，血浆的pH仍然能保持为7.4 0。第二节体液代谢失调等渗性脱水（急性脱水）
24、低渗性脱水（慢性脱水、继发性脱水）高渗性脱水（原发性脱水）定义水钠成比例丢失，造成细胞内外液均不足,但血清钠，细胞外液渗透压正常，外科最常见缺水类型。水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。水和钠的同时丢失，缺水更多，血清钠耳于正常范围，细胞外液的渗透压升局。代偿机制血钠 1 3 5-1 5 0 mmol/L血钠 V I 3 5 1 nmol/L血钠 1 5 0 mmo 1 /L1细胞外液减少，醛固酮增多，远曲小管重吸收钠增多2持续脱水细胞内液外移细胞脱水细胞外液低渗，A D H分泌减少，水重吸收减少，尿量增多，细胞外液渗透压提高。导致细胞外液总量更为减少，细
25、胞间液进入血液循环，补偿血容量。为避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维持。肾素-醛固酮兴奋，使肾减少排钠，增加C 1-和水的再吸收。血容量下降，使A D H分泌增多，水再吸收增加，出现少尿。如血容量继续减少，上述代偿功能无法维持血容量时，将出现休克。高渗状态刺激口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低细胞外液渗透压。另外，细胞外液的高渗状态可引起A D H分泌增多,水重吸收增加，尿量减少，细胞外液渗透压降低和恢复其容量。如缺水加重致循环血量显著减少，又会引起醛固酮分泌增加，加强对钠和水的再吸收，以维持血容量。病因（1）消化液的急性丧失，如肠外痿、大量呕吐等：（2）体液丧失
26、在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。这些丧失的体液成分与细胞外液基本相同。（1）胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出：（2）大创面慢性渗液：（3）应用排钠利尿剂（氯嚷酮、利尿酸等）时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水；（4）等渗性缺水治疗时补充水分过多。（1）摄入水份不够，如食管癌致吞咽困难，重危病人给水不足，经鼻胃管或空肠道矮管给予高浓度肠内营养溶液等；（2）水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠0.2 5%）、大面积烧伤暴露、糖尿病未控制大量尿液排出等。临床表现病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不
27、口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。若在短期内体液丧失量达到体重的5%,即丧失细胞外液的2 5%,病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。体液继续丧失达体重6%7%时（丧失细胞外液的3 0婷3 5%）,则有更严重的休克表现。休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。如果病人丧失的体液主要为胃液，因有H+大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒。一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。低
28、渗性缺水可分为三度：轻度缺钠者血清钠浓度在1 3 5 n M o l/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中N a+减少。中度缺钠者血清钠浓度在1 3 01n m o l/L以下，病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉姜陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者血清钠浓度在1 2 0 1 n m o l/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失：出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。分为三度：轻度缺水者除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2%4吼中度缺水者有极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下
29、陷。常有烦燥不安，缺水量为体重的4%6机重度缺水者除上述症状外,出现躁狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%.诊断病史，实验室检查可发现有血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积明显增高。血清N a+、C I-等一般无明显降低。尿N a减少，尿比重增高。作动脉血血气分析可判别是否有酸碱中毒存在。病史和临床表现，进一步的检查包括：（1）尿液检查：尿比重常在1.0 1 0以下，尿N a+和C 1-常明显减少；（2）血清钠测定:血钠浓度低于1 3 5 n l m o l/L,表明有低钠血症。血钠浓度越低，病情越重：（3）红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积及血尿素氮值均有增高。病史
30、和临床表现，实验室检查的异常包括：（1）尿比重高1.0 2 5以上：（2）红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度升 高；（3）血 清 钠 浓 度 升 高，在1 5 0 m m o l/L 以上。治疗纠正原发病，静点平衡盐溶液或等渗 盐 水，丢 失 量+日 需 量（2 0 0 0 m l+N a C 1 4.5 g）平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。如果单用等渗盐水，因溶液中的C I-含量比血清C I-含量高5 0 m m o l/L（C I-含 量 分 别 为1 5 4 m m o l/L 及 1 0 3 m m o l/L）,大量输入后有导致血CI-过高，引
31、起高氯性酸中毒的危险。静脉输注含盐溶液或高渗盐水，静脉输液原则是：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补充的钠量（m m o l）=血 钠 的 正 常 值（m m o l/L）-血 钠 测 得 值（m m o l/L）X 体 重（k g）X 0.6（女性为 0.5）,以1 7 m m o l N a+相当于1 g钠盐计算，第一天先补1/2量，加每天正常需要量4.5 g。以 输 注5%葡萄糖盐水1 5 0 0 m l即可基本完成。此外还应补给日需液体量2 0 0 0 m l。其余的一半钠，可在第二天补给。重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和
32、组织器官的灌注。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）2 0 0 3 0 0 m 1,严格控制滴速，每小时不应超过 1 0 0 1 5 0 m l=可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.4 5%氯化钠溶液。所需补充液体量的估计方法有：（1）根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。每丧失体重的1%,需补液4 0 0 5 0 0 m L （2）根据血N a+浓度计算。补水量（m l）=血钠测得值（m m o l/L）-血钠正常值（m m o l/L）X体重（k g）X 4。为避免输入过量而致血容量的过分扩张及水中毒，计算所得的补水量不宜在当日一次输入，一般可分在二天内补给。此外，补液量还应
33、包括每天正常需要量2 0 0 0 m l。预防预防低钾血症。在血容量补充使尿量达4 0 m l/h后，补钾即应开始。低钾，纠正酸中毒可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液1 0 0 2 0 0 m l或平衡盐溶液2 0 0 m l预防低钾、低钠。水中毒：又称稀释性低血钠。水中毒较少发生，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因有：（1）各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；（2）肾功能不全，排尿能力下降；（3）机体摄入水分或接受过多的解脉输液。水中毒的表现可分为急性及慢性两类：急性水中毒的发病急骤。水过多所致的脑细胞肿胀可造成颅内压增高，引起一系列神经、精
34、神症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、澹妄，甚至昏迷。若发生脑疝则出现相应的神经定位体征。慢性水中毒的症状往往被原发疾病的症状所掩盖。可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。体重明显增加，皮肤苍白而湿润。治疗：水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入。严重者可用渗透性利尿剂，如2 0%甘露醇或2 5%山梨醇2 0 0 ml静脉内快速滴注（2 0分钟内滴完），可减轻脑细胞水肿和增加水分排出。也可静脉注射祥利尿剂，如速尿和利尿酸。还可静脉滴注高渗的5%氯化钠溶液，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。体内钾的异常:体内钾总含量的9 8%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者具有重要生理作用。
35、临床测定血钾浓度为细胞外液浓度，正常为 3.55.5mmol/L低钾血症（血钾低于3.5mmol/L）高钾血症（血钾超过5.5mmol/L）病因（1）长期进食不足。（2）应用吠塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾功能衰竭的多尿期，以及盐皮质激素（醛固酮）过多等，使钾从肾排出过多。（3）补液病人氏期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足。（4）呕吐、持续胃肠减压、肠瘦等，钾从肾外途径丧失。（5）钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时。（I）进入体内（或血液内）的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库血等：（2）肾
36、脏排钾功能减退，如急性及慢性肾功能衰竭；应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋咤）；以及盐皮质激素不足等。（3）细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如按压综合征），以及酸中毒等。临床表现最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。还可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。低钾血症常伴发代谢性碱中毒，这是由于一方面K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加（每移出3个K+,即有2个Na+和1个H+移入细胞内），使细胞外液的H+浓度降低;另一方面，远曲肾小管Na-I-
37、、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多。此时，尿却呈酸性（反常性酸性尿）。高钾血症的临床表现无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高血钾可致心搏骤停。高钾血症，特别是血清钾浓度超过7mmI/L,都会有心电图的异常变化。E K G典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、Q T间期延长和U波。典型的心电图改变为早期T波高而尖，Q T间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长治疗通常是采取分次补钾，边治疗边观察的方法。补钾量可参考血清钾降低程度
38、，每天补钾4080mm01不等。以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约每天补氯化钾36 g.静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mm01（相当于氯化钾3g）,溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下。如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。低钾血症常伴有细胞外液的碱中毒，在补氯化钾后，一起输入的CI-则有助于减轻碱中毒。此外，氯缺乏还会影响肾脏的保钾能力，所以输给氯化钾，不仅补充了 K+,还可增强肾的保钾作用，有利于低钾血症的治疗。由于补钾量是分次给予，因此要完成纠正体内的缺钾，常需连续35天的
39、治疗。1.停用一切含钾药物或溶液。2.降低血清钾浓度，可采取下列几项措施：（1）促 使K+转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60100ml,再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100200mL输注葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100200ml,每5g糖加入正规胰岛素 1单位，静脉滴注。对于肾功不全，不能输液过多者，可 用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400m l,加入胰岛素2 0单位，作2 4小时缓慢静脉滴入。（2）阳离子交换树脂的应用（3）透析疗 法3.对抗心律失常：钙与钾有对抗作用，故静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20mL能缓解
40、K+对心肌的毒性作用。体内镁的疗常：正常血清镁浓度为0.70 1.1 （）mmol/L.大部分镁从粪便排出,其余经肾排出。肾有很好的保镁作用。体内钙的异常:体内的钙99%以钙盐形式存在于骨骼中，0.K存在于细胞夕卜 液。正常血钙浓度为2.252.75mmol/L。低血钙症（血钙低于2mmol/L）高血钙症（血钾高于275mmol/L）病因1急性坏死性胰腺炎2甲状旁腺功能受损3消化道瘦4肾衰5坏死性筋膜炎1甲状旁腺功能亢进症2骨转移癌临 床表现1神经肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指趾尖麻木针刺感，手足抽搐，肌肉痛，腱反射亢进2Chvostek征和Trousseau征阳性早期疲乏、软弱、恶心、呕吐
41、2头痛、背痛、四肢痛、口渴、多尿3骨质增生、病理性骨折治疗纠正原发病；补充钙剂，10%葡萄糖酸钙静注；纠正酸中毒；长期低钙者口服维生素D手术切除腺瘤或增生组织；骨转移癌予以低钙饮食；静注硫酸钠可使尿钙增加体内磷的异常:正常血清磷浓度为0.961.62mmol/L镁缺乏1镁过多血镁血清镁浓度与机体镁缺乏不一定和平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降彳氐。病因饥饿、吸收隙碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠疹），长期应用无镁溶液作静脉输注治疗、肠外营养液中未加适量镁制剂，以及急性胰腺炎等主要发生在肾功能不全时，可见于硫酸镁治疗子痫的过程中，烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严
42、重酸中毒临 床表现神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，其症状及体征可与钙缺乏相似。低镁血症表现：面容苍白、肌肉震颤、手足搐搦及Chvostek征和Trousseau征阳性、记忆力减退、精神紧张、易激动，严重者有烦燥不安、澹妄及惊厥等。临床上镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏。补充钾及钙使低钾血症和低钙血症得到纠正之后，如果症状仍未缓解，应怀疑低镁血症的存在。乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。血清镁浓度明显增高时，心脏传导功能可发生障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示PR间期延长，QRS波增宽和T波增高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。治疗1用氯化镁溶液或硫酸溶液静脉补充2完全纠正镁缺乏
43、需时较长，故在解除症状后，仍应每天补镁，持 续13周。立即停用给镁。经静脉缓慢输注10%葡萄糖酸钙溶液1020ml或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。纠正酸中毒和缺水。第三节酸碱平衡的失调pH、HC03-及PaC02是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。其中，HCO3-反映代谢性因素，HCO3-的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaC02反映呼吸性因素,PaC02的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。正常pH为7.35-7.45,保持血pH值在正常范围，必须保持HCO3-/H2CO3的比值=20:1,酸碱平衡的调节实际是HCO3-/H2CO3的比例的调节。
44、低磷血症（血磷v0.96mmol/L）高磷血症（血磷1.62mmol/L）病因甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内：磷摄入不足，特别是长期肠外营养支持时未补充磷制剂临床上很少见。主要病因有：急性肾功能衰竭、甲状旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出，导致血清磷升高。临 床表现可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命由于继发性导致低钙血症发生，可出现一系列低血钙的症状。因异位钙化可有肾功能受损表现治疗对需长期静脉输液者，溶液中应每天补充磷lOmmol,可补充甘油磷酸钠10ml。对甲
45、状旁腺功能亢进者，手术治疗可使低磷血症得到纠正。原发病防治，针对低钙血症进行治疗。急性肾功能衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗代谢性酸中毒与代谢性碱中毒的鉴别HCO3-的调节H2CO3的调节调节器官肾肺调节机理Na+-H+交换，排 H+；HC03-重吸收；产生NH3与 H+结合成NH4排出；尿的酸化，排 H+C02经肺排出，可使血中PaC02下降，也即调节了血中的H2C03备注代酸：各种原因导致的HCO3-I代碱：各种原因导致的HCO3-t呼酸：各种原因导致的H2CO3 1呼碱：各种原因导致的H2c03 1呼吸性酸中毒与呼吸性碱中毒的鉴别代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因临床最常见的酸碱失调，
46、由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。1.碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘦、胆瘦和胰瘦等2.酸性物质过多乳酸性酸中毒（休克致急性循环衰竭、组织缺氧）、酮体酸中毒、有机酸过多形成（抽搐、心搏骤停）、应用氯化筱、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致血 中 C1-增 多,HCO3-减少，也可引起酸中毒。3.肾功能不全 由于肾小管功能障碍，内生性H+不能排出体外，或HCO3一吸收减少，均可致酸中毒体内H+丢失或HCO3-增多可引起代谢性碱中毒。1.胃液丧失过 多（呕吐、长期胃肠减压）2.碱性物质摄入过多（长期服用碱性药物、大量输注库存血抗凝剂入血后可转化成HCO3-,致碱中毒）
47、3.缺钾4.利尿剂的作用（速尿、依他尼酸等能抑制近曲小管对Na+和 C1-的再吸收，而并不影响远曲小管内Na+与 H+的交换。因此，随尿排出的C1-比 Na+多，回入血液的Na+和 HCO3一增多，发生低氯性碱中毒）临床表现轻度可无明显症状，重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显、呼出气带有酮味、面颊潮红，心率加快，血压常偏低、腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常，如嗜睡、精神错乱或澹妄等。治疗（1）治疗原发病（首位）纠酸原则：边治疗边纠酸边观察。轻度（HC03-1618nnnol
48、/L）消除病因适当补液可自行纠正，不用碱性药。重 度（HC03Y10mmol/L）立即输液和给碱性药临床上常首次给5%NaHC03100-250ml,2-4 小时复查血气、电解质5%NaHCO3溶液为高渗性，过快输入可致高钠血症，使血渗透压升高，应注意避免。在酸中毒时，离子化的Ca2+增多，故即使病人有低钙血症，也可以不出现手足抽搐。但在酸中毒被纠正之后，离子化的Ca2+减少，便会发生手足抽搐。应及时静脉注射葡萄糖酸钙以控制症状。过快地纠正酸中毒还能引起大量K+转移至细胞同，引起低钾血症，也要注意防治。治疗原发疾病，对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水。既恢复了细胞外液量，
49、乂补充C I-.经过这种治疗即可将轻症低氯性碱中毒纠正。必要时可补充盐酸精氨酸，既可补充C I-,又可和中过多的HC03-O另外，碱中毒时几乎都同时存在低钾血症，故须同时补给氯化钾.治疗严重碱中毒时（血浆HC03-4550mmol/L,pH7.65）,为迅速中和细胞外液中过多的H C 03-,可应用稀释的盐酸溶液。纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很容易彻底治愈。处理水、电解质及酸碱失调的基本原则是:呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒定义指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C 0 2,以致血液PaC02增高，引起高碳酸血症。由于肺泡通气
50、过度，体内生成的C02排出过多，以致血PaC02降低，最终引起低碳酸血症，血 pH 上升病因通气不足一全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当；换气不畅一肺组织纤维化、重度肺气肿痛病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝功能衰竭，以及呼吸机辅助通气过度等临 床表现胸闷、呼吸困难、躁动不安等，头痛、紫组。随酸中毒加重，可有血压下降、澹妄、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝,甚至呼吸骤停。呼吸急促之衣现。引起呼吸性碱中毒之后，病人可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤、手足搐搦，以及Trousseau征阳性。治疗治疗原发病，改善通气，纠正缺氧治