南方医科大学授课教案教案.pdf

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1、南方医科大学授课教案授课内容方法、手段、时间第 一 章 概 论放射治疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，故目前称它为放射肿瘤学，据 WHO统计，大约40%的恶性肿瘤患者可以治愈。放射治疗、手术治疗以及化学治疗仍是当前肿瘤治疗的三大手段。大组资料统计表明，70%以上的恶性肿瘤患者在治疗过程中接受过放射治疗。放射肿瘤学属：级学科，与其他学科比较，它是一门较年轻的学科。在我国解放前:放射治疗儿乎是，个空白点，仅有2 个中心，十儿位专业人员。解放后，特别是60年代以来，放射治疗专业迅速发展。专业性肿瘤医院中，放射肿瘤科是最重点的学科，许多综合医院中乂成立了放射肿瘤科。学习放射治疗，要打好以下基础。掌握常见

2、肿瘤放射治疗的适应症，掌握好肿瘤放射治疗与其他治疗之间的关系。一、肿瘤放射治疔学历史1895德国仑琴发现X 线1896居里夫人发现放射物质镭。为诊治肿瘤奠定了基础。1898镭治疗第一例癌症患者。1906细胞放射敏感性与其分裂活动成正比，与分化程度成反比。S,幻灯投影5 S 幻灯投影1922用 X 线治疗了 1例局部晚期喉癌。1928第二届国际放射学会，规定了放射剂量单位伦琴。1930曼彻斯特系统建立，推动了后装治疗发展。1934外照射剂量分割方式，沿用至今。1953氢效应概念。50年 代 60钻机问世和直线加速器问世，“千伏时代的结束”，“兆伏时代”开始。70年放射生物学“4R”70-80年代

3、影像技术和计算机技术出现精确放疗的新概念。我国放疗事业发展迅速，解放前有2 个放疗中心，现已有400余家，南方医科大学教案用纸授 课 内 容方法、手段、时间广东省有70余家。5,幻灯投影二、肿瘤放射治疗在肿瘤中的地位。1、肿瘤发病率，手术、放疗和化疗是目前公认的三大治疗手段，70%以上肿瘤病人需要进行放疗；2,幻灯投影2、放射治疗肿瘤的疗效非常确定。4 5 例治疗肿瘤中，手术2 2%、放疗1 8%、化疗5%；三、肿瘤放疗学的内容和进展(-)放射治疗的基础1、一般临床的基础；1 5.幻灯投影2、现代医学影像学知识；3、肿瘤学、病因、流行病学、病理分期；4、临床放射物理学基础，设计最佳治疗方案，剂

4、量分布，肿瘤最大照射量，周围组织耐受剂量，D V H 评价；5、临床放射生物学基础，L Q 模式，4 R,肿瘤内在敏感性，干细胞数，肿瘤细胞放射增敏剂，根据肿瘤放射生物学行为实施放疗个体化；(二)现代放射治疗的基本要求1、详尽的病历、查体、相关的实验检查资科；2、确定肿瘤的大小范围，病理性质和分期；3、确定治疗目的，根治、姑息，术前、术中、术后；4、放射源选择，照射方式，体外、腔内、组织间；5、定位；6、治疗设计，尽可能采用3D TPS设计治疗计划；7、验证射野；8、治疗计划的执行；9、至少每周检查次病人，核对射野是否准确；南方医科大学教案用纸授 课 内 容方法、手段、时间1 0,及时调整治疗

5、方案。有时:根治治疗因治疗过程中发现了远处转移，则改为姑息性放疗，亦有一些原定为姑息性治疗病人改为根治性放疗；11、放射治疗结束时要进行全面检查，包括查体、X线、C T,周身情况及化验等评价，确定随诊日期和病人结束后的注意事项；目前少数国家已开始建立质量控制，重点是含工作研究前瞻性的课题，因为，只有如此才能解决和更快地获得科学性强的结论。（三）肿瘤放射治疗中存在的一些问题1、对亚临床病灶的认识。即临床能模拟及或可见的肿块（包括影像学所见的），周2 0,幻灯投影围有亚临床病灶存在，如皮肤癌，要适当增大照射野和照射深度。其他肿瘤也有类似情况。2、对放射敏感性问题的认识，放射敏感性存在着从体差异，它

6、们与肿瘤的病理类型、分化程度、血供状态、病期早晚以及全身状况等均相关或有关。因此放疗中，剂量个体化也是研究的方向之一；3、肿瘤放射治疗后病人功能和远期损伤的问题的认识。在治疗肿瘤时，尤其是深部肿瘤的放射治疗，不可能有包括一些正常组织，而欲达到根治目的时，往往造成正常组织的损伤，这是大难题。目前.，研究者和厂家设计制造的产品（立体定向照射，适形放射治疗和调强放疗等）均是围绕这一问题展开的。合理设计和准确地实施治疗方案，可以最大限度地减少正常组织的损伤。有些照射后的损伤是允计的，如皮肤癌照射后的色索沉着及萎缩,肺癌照射后邻近肺组织的纤维化变。有些部位肿瘤照射后,须牺牲一些组织器官，也是允许的，例如

7、：肺尖癌足量照射后引起同侧臂从神经损伤性肌萎缩。某些累及眶部恶性肿瘤的照射将损伤同侧眼球。但这些情况需在放疗前向病人交待清楚，对一些极为重南方医科大学教案用纸授 课 内 容方法、手段、时间要器官照射，如：脑、脊髓、肾、肝等器官的放射治疗，不允许超过耐受量。否则会造成损伤，严格影响病人的生活质量，甚至危及生命。这些部位的照射治疗，必须如实地将可能出现的损伤告知病人或家属，并签订放射治疗知情同意书。4、心理治疗和医疗保护性措施。肿瘤患者承受较大心理压力，通常情况下病人有知情权，对部分病人，精神较脆弱家属要求医疗保护时，可以实施医疗保护制度。（四）放射治疗的适应症1、头颈部鳞癌：早期手术和放疗疗效相

8、同，中期和晚期则以放射和手术等综合治疗为宜鼻咽癌则以放疗为主；2、胸部肿瘤：肺和食管癌以手术为主，也可在病人拒绝手术或不宜手术时采用根治性放射治疗。中晚期食管癌应作术前放疗。肺小细胞未分化癌则以化疗和放疗的综合治疗为佳。肺癌合并大量胸水，食管癌合并穿孔则为放疗所禁忌；3、乳腺癌：早 期（1-2）现转向局部小手术后作根治性放疗，其疗效与根治性手术相同，且可保存乳房外观。中晚期以放疗为主；4、淋巴系统肿瘤：化疗、放疗结合的治疗；5,消化系统肿瘤：肝、胰、胆手术加放疗或术前放疗，或术后放疗，或根治性放疗。胃肠道肿瘤以手术为主，辅助化、放疗；6、泌尿系统肿瘤：以手术根治为主，辅以术后放疗。或术前放疗加

9、手术根治：7、妇科肿瘤；宫颈癌以放疗为主，早期病例也适于手术治疗，卵巢癌、宫体癌则以手术为主，加以术后放疗；8、骨及软组织肿瘤：尤文氏肉瘤、骨软骨肉瘤以放疗为主，其他可手术加放疗加化疗的综合性治疗；1 0 幻灯投影南方医科大学教案用纸方法、手段、时间授 课 内 容（五）综合治疗目前，世界上治疗肿瘤的水平逐渐提高，治愈率可达到40%以上，但还不令人满意，尤是一些常见肿瘤，如：肺癌、食管癌的治愈率仍很低。有些肿瘤的治愈率多年徘徊在-定水平上，如：肾、结肠癌等。所以，公认能提高肿瘤治愈率的办法仍是肿瘤的早期诊断和早期治疗以及综合治疗。1、手术与放疗的综合治疗，加强局部控制率；（1）术前放疗：照射范围

10、应包括肿瘤附近的亚临床灶。适用于局部复发率高的恶性肿瘤，而尚无远处转移者。照射剂量为根治量的2/34/5。手术放疗间隔时间为二周左右，有提高晚期食管癌的手术切除率。亦可提高T3 4,N0M0上颌窦癌、直肠癌、膀胱癌的治愈率。有些原认为不适合手术的病人，经术前照射后转变为能手术的情况，如：3期乳腺癌等。（2）术中照射：优点在于避开肿瘤附近的重要器官的照射。缺点是单次大剂量照射不符合放射生物学要求。（3）术后照射：适合于肉眼可见残留灶者。并对射线有定敏感性时才能进行术后照射。如：肺癌、食管癌、直肠癌等。2、放疗与化疗的综合治疗：对象以放疗化疗都敏感的，且因远处转移的病种；3、手术、放疗、化疗三者结

11、合的综合治疗；1 0 幻灯投影10，幻灯投影(六)进展1、立体定向放射外科(1)X刀(2)丫 一 刀2、立体定向放射治疗；南方医科大学教案用纸授 课 内 容方法、手段、时间3、三维适形放射治疗；4、调强放射治疗；5、质子治疗、中子治疗；6、重离子治疗；南方医科大学教案用纸授 课 内 容方法、手段、时间第 二 章 放射物理学基础一、射线的几何属性射线源：通常指射线源的位置，它是放射性核素源的前表面的中心或产生射线的靶面中心。中心轴：表示射线束的中心对称轴线。临床上一般指放射源S 及照射野中心的连线，对于不规则照射野，它通常指准直器的旋转轴。照射野：表示射线经准直器准直后，中心轴参考点处垂直的平面

12、与射线锥的截面即为照射野的大小。临床剂量学中规定体模内50%等剂量线的延长线交于模体表面的区域为照射野大小。源皮距：表示射线源下表面中心到模体表面照射野中心的距离。源轴距：射线源到机架旋转轴的跑离。参考点：为剂量计算或测量的参考。一般情况卜.指体模表面下照射野中心轴上的一个规定点即最大剂量点。参考点规定如卜.:400KV以下的X 线：在模体表面。高 能 X(y)线：在模体表面下最大剂量点处或依能量不同规定特定的深度。5 幻灯投影体模表面到参考点的深度为参考深度。校准点：在照射野中心轴上指定的剂量测量点。1CRU建议：对 X（Y）线150KV以卜.X 线在模体表面。60Co,150KV-10MV

13、：表面下 5cm 深。I1MV-25MV：7cm26-50MV:10cm模体内的剂量分布行为模体内任一点A 的剂量由原发射线的剂量与散射线的剂量的贡献之和组成。原射线的强度变化D c-*4D=,P+d）2单能射线非单能射线5 幻灯投影二、射线的物理属性射线的质射线的量剂量最大点：能量剂量最大点深度（cm）200K V 06OC0 0.54MV 1.26MV 1.510MV 2.518MV3.322MV 5.0.4百分深度量：模体内照射野中心轴上任深度的吸收剂量率D d,与 该 照射野中心轴上参考点吸收剂量D o的比的百分率。中心轴百分深度量的影响因素 深度剂量随能量变化：其他条件相同时，通常射

14、线能量越高，百分深度量越大。随照射野面积变化：照射野形状相同时，面积越大，百分深度量越大。源皮距影响：源皮距增加，百分深度量增加 随深度增加而减少。随照射野形状改变：通常在其他条件相同时，照射野越扁百分深度量越小。随介质不同而改变。PD D为什么与照射野大小有关？原射线不随照射野大小与形状影响。但是，照射野越大，散射线越多，照射野越扁,离剂量点远的散射线比例越多，衰减越大。组织最大比：在射线束几何状态不变下，模体内照射野中心轴上任一点吸收剂量率D d与空间同 点处于模体内最大剂量深度处吸收剂量率D m之比。TMR=2PD D与T M R的异同？PDDTMR点的位置不同点同一点1与源皮距的关系有

15、关无关1照射野的定义在表面在中心点卜 乍 用可以分析剂量分布不能发示剂量分布组织空气比：体模内照射野中心釉上任一点吸收剂量率D T与移去体模后空间同点在自由空气中的小体积组织内的吸收剂量率DTa之比。南方医科大学教案用纸通常只用于60C o能量以下的情况。TAR=DTa复习重点：1,照射野的定义。2,吸收剂量、照射量及放射性活度的概念和单位3,模体内剂量形成的模式。百分深度量的概念和变化因素。4,T M R的概念和与P D D的不同。5,射线质的表述。授课内容方法、手段、时间第三章放射生物学基础、电离辐射对细胞的直接作用与间接作用1、直接作用(P52)当X射线、y射线、带电粒子或不带电粒子在生

16、物介质中被吸收时，射线有可能直接与细胞中的靶分子作用，使靶分子的原子电离或激发，导致-系列的后果，引起生物学变化。5分钟先阐述概念，再根据图片加深理解。2、间 接 作 用（P52）射线通过与细胞中的非靶原子或分子（特别是水分子）作用，产生自由基，后者可以扩散一定距离达到一个关键的靶并造成靶分子损伤。:、细胞存活曲线.定义（P54）细 胞 存 活：细胞具有无限增殖的能力。15分钟先提问“细胞存活”和“细胞存活”的传统概念，引出放射生物学概念。“死亡”细胞:细胞失去增殖能力，即使照射后细胞的形态仍然保持完整,有能力制造蛋白质，有能力合成D N A,甚至还能再经过一次或两次有丝分裂，产生一些子细胞，

17、但最后不能继续传代者称为“死亡”细胞。克 隆（集落）：在离体培养的细胞中，一个存活的细胞可分裂增殖成一个细胞群体。“致克隆细胞”：具有生成克隆能力的原始存活细胞。死 亡+增 殖 12 次=死 亡”细胞无 限 增 殖=细胞存活.细胞存活曲线的绘制南方医科大学教案用纸授课内容方法、手段、时间.线性二次方程（L-Q）公 式（P 5 6）（朱广迎，放射肿瘤学，科学技术文献出版社，2 0 0 1：1 1 2 1 1 4）L-Q 公式：S=e(a D+p D 2)S=S a+S p=e a D +e(3 D 2S：存活比例e：自然对数D：分次照射的剂量a、p：系数重点及难点内容上述公式表明，某一剂量造成的

18、细胞杀伤可由直接致死效应和间接致死效应组成，即 a 型和0 型细胞杀伤：结合图片分析公式中ea D 产生的生物效应与剂量成正比，表示DNA单击双键断裂,在细胞存活曲线上与剂量表现为线性关系。a发示单击生物效应系数。公式中eP D 2 产生的生物效应与剂量平方成正比，表示DNA多击单键断裂，与可修复的损伤累积有关，存活曲线表现为连续弯曲，。发示多击生物效应系数。当单次照射引起上述两种效应相等时，a/p 值即为两种效应相等时的剂量。c-a D =ep D 2 a/p=D正常早期反应组织具有较高的a/p 值（10G y 左右），说明直接坐标效应相对明显，存活曲线表现的弯曲程度较小。正常晚期反应组织的

19、a/。值较低（约3Gy）,表明直接杀伤要比早反应组织少，可修复损伤累积引起的杀伤相对较多。早期反应组织是机体内分裂、增殖活跃并对放射线早期反应强烈的组织,如上皮、粘膜、骨髓、精原细胞等。相对而言，机体内那些无再增殖能力，损伤后仅以修复代偿其正常功能的细胞组织，称为晚反应组织，如脊髓、肾、肺、肝、骨和脉管系统等.南方医科大学教案用纸授课内容方法、手段、时间4.L-Q公式设计坡佳分次照射方案的一般原则掌握的重点内容，要求学生必须强记自学（沈瑜,糜福顺,肿瘤放射生物学,中国科技医药出版社,2002；212）为使正常组织的晚期损伤相对低于对肿瘤的杀灭，每次量应低于1.82.0Gy：每天照射的分次总剂量

20、应小于4.85.0Gy；每分次的间隔时间应大于6小时；在不致引起严重急性反应的前提下，尽量缩短总治疗时间；最高总剂量应确定不会引起照射野内正常组织的晚期（6）两周内给予的总剂量不能超过55Gy。5.细胞存活曲线的临床意义(P56-57)(1)各种细胞与放射剂量的定量研究；比较各种因素对细胞放射敏感性的影像；观察有氧与乏氧状态下细胞放射敏感性的变化；比较不同分割照射方案的放射生物学效应，并为其提供理论依据；10分钟考察各种放射增敏剂的效果；比较单纯放疗或放疗加化疗或/和加温疗法的作用；比较不同能量射线的生物学效应；研究细胞的各种放射损伤以及损伤修复的放射生物学理论问题。三、电离辐射的细胞周期时相

21、效应作用(沈瑜，糜福顺.肿瘤放射生物学，中国科技医药出版社，2002；28-29).细胞周期：增殖细胞在两次有丝分裂之间所发生的一系列事件的总称，病例举例1.脑部淋巴瘤：左侧肢体偏瘫2 周，C T 发现脑室旁病灶，治疗过程中肢体肌力恢复，包括4 个时相。半年复查完全正常。M 期(有丝分裂或细胞分裂)：两个子细胞接受了母细胞的所有遗传信2.胸部淋巴瘤:病人透视后第息，在分裂前母细胞必须使其D N A 加倍，以使每个子细胞得到个完整二天病灶消失。的基因组。正是在细胞有丝分裂前染色质凝聚成染色体，每个染色体一分为二作为染色体在了细胞之间分配的准备。3.高度恶性小细胞肺癌:肺部病灶消失，3 月后出现脑

22、转G1期：表示有丝分裂结束和S期开始之间的时间。移、骨转移。S期：是DNA复制的时间。S期细胞DNA含量处于G 1和G 2期细胞之间。G2期：表示S期结束到下一次有丝分裂之间的时间。这期间细胞为其有丝分裂做准备。DNA含量是G1期细胞的2倍。.放射敏感性1 5分钟（殷蔚伯，谷铳之，肿瘤放射治疗学（第三版），中国协和医科大学出版社,2 0 0 2；7)就是放射效应，根据放射治疗肿瘤的效应可把肿瘤分成放射敏感、中等敏感和放射抗拒的肿瘤。放射敏感的肿瘤常常是分化程度差，恶性度高的肿瘤，它们易转移，放射治疗局部疗效虽好，但由于远处转移而病人最终未能治愈，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等。放射抗拒的肿瘤当然以

23、放射治疗难以治愈。如高分化腺癌等。中等敏感的肿瘤由于它有一定敏感性且远处转移相对少，放射治疗疗效好，如宫颈癌、头颈部鳞癌等。.不同细胞周期的放射敏感性差异细胞在接近和处于有丝分裂期时最敏感；常是在S后期放射最抗拒；如 G1期有定长度，则可见在G1期的早期是放射抗拒的，然而G I期的末尾又有一个敏感时期；G2期常是敏感的。可能和M 期一样敏感。表 1中国仓鼠肺成纤维细胞细胞周期时相分布时 相G 1SG 2M总时间时 间16311 1四、细胞存活与修复（P 5 7）（沈瑜，糜福顺.肿瘤放射生物学，中国科技医药出版社，2 0 0 2；7 5）.放射损伤的分类南方医科大学教案用纸授课内容方法、手段、时

24、间1 .致死损伤（l e t h a l d a m a g e,L D）：不可逆的和不可修复损伤,最终无可挽回地走向死亡：2 .亚致死损伤（s u b l e t h a l d a m a g e,S L D）：在正常情况卜（没有进一步地追加损 伤)，可 在 1 小时以内修复。可以通过把一次照射剂量分为两次于间隔一定时间后给予，可观察到细胞存活率有提高。3.潜在致死损伤(potential damage,PLD)：这部分损伤受照射后受环境的影响，或能修复，或走向死亡。.潜在致死损伤与修复按正常情况细胞将死亡，但一旦照射后环境有所变化，而且存活率又有提高，则考虑是由于潜在致死损伤的修复.如细

25、胞照射后在室温卜培养；照射后不分入平皿内培养，让其继续处于密度抑制状态612小时后，再分入平im内培养。潜在致死损伤对临床放射治疗非常重要。研究提示，放射敏感的肿瘤潜在致死损伤修复不充分而放射耐受肿瘤具有较为充分的潜在致死损伤修复机制。3.亚致死损伤与修复当一个特定的照射分为间隔一定时间段的两次给予后，能观察到细胞存活率的增加。细胞在两次照射之间将离体细胞培养于室温，以防止细胞在照射间隙的细胞周期内改变时相，证实未受细胞周期时相变化影响的亚致死损伤修复现象。当细胞在照射间隔时间保存在它们正常的温度内。其修复式样和照射期间在室温保存的细胞很不样，在前儿个小时可见快速的亚致死损伤修复,但当两次分割

26、的间隔更长时，细胞存活率再次下降。对此的解释时立足于细胞周期，当一个非同步化的细胞群，被一大剂量照射后，处于细胞周期放射敏感时相的细胞被杀灭的数量大于处于放射抗拒时相的细胞，存活的细胞群趋于部分同步化。如果在6小时后给予第二次南方医科大学教案用纸授课内容方法、手段、时间照射，这一群细胞在周期内行进，在第二次照射时将达到放射敏感的G2或M时相。如果在该时相的放射敏感程度超过亚致死损伤效应修复的效应，细胞存活率将会下降。在示意图中，是三种过程同步存在的综合。亚致死放射损伤的快速修复；在分次照射期间细胞在周期内的行进，称之为细胞的再分布：如两个分次照射的间隔是1012 h,超过了这些快速生长细胞的细

27、胞周期时间，由于细胞分裂或再群体化，又出现细胞存活率。亚致死损伤的修复与射线的性质，氧合状态、细胞的增殖状态有关。L-Q模式中规定分次间隔大于6小时,就是为了有利于亚致死损伤的完全修复。这个离体实验体现了放射生物学的三个“R”：修复、再分布和再群体化。另一个“R”是再氧合。这就是放射生物学的4“R”原则。五、放射生物学的4“R”原 则（P59）.放射损伤的修复即上述提到的亚致死性损伤的修复和潜在致死性损伤的修复。.周期内细胞的再分布细胞的放射敏感性因所处的时相不同而不同。总的倾向是处于S期的细胞是最耐受的，处于G2期和M期的细胞是最具放射敏感性。一般认为，分次放射治疗中存在着处了相对放射抗拒时

28、相的细胞向放射敏感时相移动的再分布现象。这有助于提高放射线对肿瘤的杀伤效应。但如果未能进行有效的细胞周期时相再分布，则可能成为放射抗拒的机制之南方医科大学教案用纸授课内容方法、手段、时间.氧效应和乏氧细胞的再氧合1 .氧效应在有氧的情况下，氧能与自由基（R）作用形成有机过氧基（R02）,它是靶物质的不可逆形式，于是损伤被化学固定下来，因此认为氧对照射的损伤起了“固定”作用，称之为“氧固定学说”。氧效应就是氧在放射线和生物体相互作用中所起的影响。25分钟重点内容，要求学生理解并记忆2.乏氧细胞的再氧合实验发明，直径lcm的肿瘤是充分氧合的，超过这个大小便会出现乏氧。如果用大剂量单次照射，肿瘤内大

29、多数放射敏感的氧合好的细胞将被杀死，剩下的那些活细胞是乏氧的。因此，照射后即刻的乏氧分数将会接近10 0%,然后逐渐下降并接近初始值，这种现象称为再氧合。3.氧效应对存活曲线的影响大剂量分次照射氧合好的细胞和乏氧细胞的效应。如果没有再氧合的发生，则每分次剂量照射后只能期望杀死极小数量的乏氧细胞。存活曲线区域平坦。在疗程后期，乏氧细胞群体的效应将占主要地位。如果分次间有氧合发生，则放射对初始乏氧细胞的杀灭作用会增大，从而使乏氧细胞的负面效应减少。.再群体化(regeneration)损伤之后，组织的干细胞及子代细胞在机体调节机制作用下，增殖、分化、恢复组织原来形态的过程称做再群体化。(正常组织)

30、对肿瘤组织照射后，可启动肿瘤内存活的克隆源细胞，使之比照射或用药以前分裂更快，称为加速再群体化。换言之，临床进行分次照射时，每次照射剂量不可能达到破坏全部肿瘤细胞的目的，再此期间，肿瘤细胞的再生或再群体化是不可避免的。南方医科大学教案用纸方法、手段、时间授课内容5.内在敏感性(intrinsic radio-sensitivity)不同细胞照射后细胞存活比例不同，尤其在低剂量率时更加明显。这些反映出其内在的敏感性有差异。六、人体组织及器官的放射反应.影响正常组织反应和损伤的因素L照射体积：照射体积3修复能力3放射反应T2.照射部位：肾、脊髓、晶体、小肠耐受量低，头颈部组织相对较高3.照射剂量：

31、放射反应x每次照射剂量与照射总剂量4.个体差异：放射耐受量：男 女，青年,老年儿童，体力劳动者 脑力劳动者。合并慢性病的患者耐受性低。().正常组织的放射耐受量TD5/5：最小耐受剂量。治疗后5年内，小于或等于5%的病例发生严重合并症的剂量：TD50/5：最大耐受剂量。资料后5年时，50%的病例发生严重合并症的剂量。肝脏、脊髓、垂体、脑、睾丸、卵巢、晶体的TD5/5值。明显。这些反映出其内在的敏感性有差异。指出笫5点不是目前公认的理论5分钟要求记住几种重要器官组织的TD5/5值5分钟课堂或课后完成，表现突出者加分鼓励七、问题与复习问题1.L-Q公式设计最佳分次照射方案的一般原则第三点提到“每分

32、次的间隔时间应大于6小时”，请问这条原则的建立是基于分次放疗4“R”原则中的哪一条？为什么？（3分）2.某鼻咽癌患者在某院行放射治疗，肿瘤区域治疗总剂量为7 0G y,颈部淋巴结引流区总剂量为6 0 G y,脊髓受照剂量为肿瘤区域剂量的7 0%,治疗后3月患者出现进行性双侧肢体麻木、无力，1月后出现双侧肢体瘫痪,经临床诊断确诊为“放射性脊髓炎”，请问放射生物学理论如何解释上述临床现象？（3分）南方医科大学教案用纸方法、手段、时间授课内容复习题1.L-Q公式设计最佳分次照射方案的一般原则是什么？2.分次放射治疗的4“R”原则有那些？3.列举以下四种正常组织的TD5/5值（单位为Gy）：肝脏、脊髓

33、、脑、晶体附1：主要参考文献目录1朱广迎，放射肿瘤学，科学技术文献出版社，2001：沈瑜，糜福顺.肿瘤放射生物学，中国科技医药出版社，2002；3殷蔚伯，谷铳之，肿瘤放射治疗学（第三版），中国协和医科大学出版社，2002；南方医科大学授课教案授课内容方法、手段、时间第四章神经系统肿瘤3分钟一.中枢神经系统肿瘤的分类1.颅内肿瘤原发或继发于脑组织，如脑膜、颅神经（颅内段）、垂体、血管以及胚胎残余组织等。2.椎管内肿瘤3分钟发生于脊髓本身以及脊髓相邻近组织如硬脊膜、神经根、脂肪组织及先天性残余组织的肿瘤，以及由血行或脑脊液转移而来的类肿瘤。二.中枢神经系统肿瘤的病理特点提问图片的病理类型1.浸润性

34、生长的肿瘤5分钟 肿瘤生长呈浸润性，肿瘤与正常组织间无明显界限，肿瘤细胞通过周围水肿区浸润到距肿瘤较远处：位于脑中线部位和脑室周围的细胞脱落，经脑脊液播散于蛛网膜下腔造成单发灶或多发灶：很少经血管播散。2.非浸润性肿瘤（良性肿瘤）（1）肿瘤生长呈限局性而非浸润性，肿瘤与正常组织间界限清楚；临床出现的症状体征是肿瘤挤压造成的，如垂体瘤压迫视神经等。三.中枢神经系统肿瘤的临床表现1.颅高压增高的症状及体征（1）“颅高压增高三联症”：头痛、呕吐、视力障碍症状出现的早晚、轻重与肿瘤的部位、性质、患者年龄关系十分密切；位于脑室系统中线部位如室间孔、中脑导水管等脑脊液要道的肿瘤出现卢页内压增高较早、急、重

35、；恶性度高的肿瘤症状出现快；提问“三联症”老年人症状表现不明显。脑疝南方医科大学教案用纸授课内容方法、手段、时间脑肿瘤或脑损伤引起颅内压增高和不断加剧的结果，严重者可危及生命。多媒体结合图片讲解脑疝包括小脑幕切迹疝、小脑幕切迹上疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、脑中心疝等。2.神经系统定位症状及体征（自学）幕上区域额叶、颍叶、顶叶、枕叶等。幕下区域10分钟多媒体结合图片讲解小脑、脑干、颅神经等。30分钟四.中枢神经系统肿瘤的诊断多媒体、电视视听教材1.MRI、CT结合图片讲解 增强效应板书“安全、有效”水 肿（速度、部位、年龄）坏 死（肿瘤、治疗）2.血管造影 占位的间接征象异常血管网3.脑脊液细胞学

36、检查脊髓内有无播散。4.立体定向活检或开颅手术提供病理诊断确诊的精标准。五.中枢神经系统肿瘤的放射治疗（）放射治疗原则颅内肿瘤放射治疗的原则可以用“安全、有效 来概括。符合这一原则的计划必须做到靶区剂量适宜，即准确、均匀，同时尽量使靶区周围正常脑组织受量低，而周围未受侵及的重要结构如脑干、颅神经等免受照射或在耐受量以内。主要内容如下：1.中枢神经系统现代放射治疗常规的特点：采 用 高 能X线；常规剂量分割1.8-2.0Gy/d；采用固定装置的立体定向定位；南方医科大学教案用纸授课内容方法、手段、时间立体定向放射外科；适形照射或适形调强放疗。2.有效、安全许多临床资料均基于传统技术。3.最大限度

37、缩小高剂量体积。4.认可照射体积较大，但剂量低的放射治疗.5.避免平行对穿野照射。健侧结构免受照射，保护其功能。（）立体定向放射外科技术立体定向放射外科技术是对病灶处给予单次大剂量照射（可高达I 0-3 0 Gy）,使之产生放射性损伤的同时，周围正常组织因剂量递减而免受损伤，在病变边缘（M a r g i n）处形成一个锐利如刀的高剂量梯度（陡峭的）分布，达到类似外科手术的效果，故得名 刀 （如丫刀和X刀），是现代神经外科学的重要分支，属微侵袭性治疔技术。适形放射治疗立体定向适形放射治疗是种精确的放射治疗技术，采用先进的影像技术和计算机技术，使放疗的高剂量区分布与靶区形状相吻合。通过分次治疗模

38、式，在肿瘤靶体积受到高剂量照射的同时，其肿瘤靶体积以外的正常组织则受到较低剂量的照射。1.CT模及三维计划的流程密集肿瘤区(g r o s s t u m o r v o l u m e.G T V)指通过临床检杳或影像检查可发现(可测量)的肿瘤范围，包括原发肿瘤及转移灶。临床靶区(c l i n i c a l t a r g e t v o l u m e,C T V)包括GTV和亚临床病灶。对于TO期患者只有亚临床病灶。计划靶区(p l a n n i n g t a r g e t v o l u m e,P T V)指考虑到治疗过程中器官和病人的移动、射野误差及摆位误差而提出的一个静

39、态的几何概念，包括临床靶区和考虑到上述因素而在临床靶区周围扩大的范围。危险器官(o r g a n s a t r i s k,O R)危险器官是放疗医师定义的邻近靶区的放射敏感器官。如食管南方医科大学教案用纸授课内容方法、手段、时间癌放疗中的脊髓、肝癌放疗。（附调强放射治疗将加速器、钻60机均匀输出剂量率的射野按预定的靶区剂量分布的要求变成不均匀的输出的射野的过程，实现这个过程的装置成为调强器或调强方式。全脑照射或全中枢神经系统照射（全脑全脊髓照射）1.全脑照射野 定义：全颅内容物的照射，是全颅底线以上的全颅侧野对穿照射。适合 颅内恶性程度高的肿瘤。如髓母细胞瘤、如髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、室

40、管膜瘤、中枢神经系统恶性淋巴瘤、脉络丛乳头状癌。照射方法：采用双侧平行相对野水平照射，一般采用68MVX线等中心技术。射野包含整个头颅。上界：头顶；下界：第4颈椎下缘；摄定位片。2.全脑全脊髓照射 定义：照射野包括中枢神经系统（全脑和全脊筋）。适用于髓母细胞瘤脑（尤其幕下区）、脑膜白血病等。照射方法：全脊髓照射一般仅采用后野，源皮距，垂直照射技术，上界连接全脑野的下界，下界至舐2下缘。射野宽度45cm,根据患者身高而将脊髓野分为23个野，一般电子线野最大为20cmx20cm,野间一般留1.21.5cm的间距。每周移动间距次，最好向上以减轻两野交界处欠、多媒体演示适形放射治疗过程自学超剂量的影响

41、。六.中枢神经系统肿瘤放射治疗的毒性反应（P162）（1）急性放射反应急性脑水肿。大多发生在照射后2 4小时到7天内。亚急性放射反应放疗后数周至数月内出现的不良反应（也有学者将常规放疗后3个月至1年出现的脑损伤称为亚急性期脑损伤）。晚期放射性脑损伤放射性脑组织坏死，是放疗后较重的并发症。一般发生在放疗后6个月至数年。其出现的高峰期是1-3年。七.几种神经系统肿瘤的放射治疗1.星形细胞瘤的放射治疗剂量和原则南方医科大学教案用纸方法、手段、时间授课内容2.髓母细胞瘤的特点及放射治疗方法3.松果体肿瘤的组织学分类4.颅咽管瘤的最佳治疗方法5.垂体前叶肿瘤的临床表现及放射治疗剂量八.复习I.中枢神经系

42、统肿瘤的诊断2.中枢神经系统肿瘤的放射治疗原则3.名词解释：GTV、CTV南方医科大学授课教案授 课 内 容方法、手段、时间第五章放射性脑损伤的诊断与治疗一、发生机制I血管损伤学说5,幻灯投影支持点放射导致的血管异常包括血管增厚、管腔扩张、内皮细胞核体积增大等，具有时间剂量依赖性，个体之间差异较大。不支持点：放射性坏死可以在没有血管异常的情况下发生。I I胶质细胞损伤学说支持点放射性脑损伤的典型病例改变主要是脱髓鞘。着眼点是少突胶质细胞。不支持点其他原因引起脱髓鞘改变，裸露神经元的退变并不常见，说明仅仅少突胶质细胞的丢失不足以引起坏死。i n脑细胞多样性与放射损伤i.星形胶质细胞含量最多，能稳

43、定钾、钙离子稳定与通透，神经递质传导分泌细胞因子、蛋白质与其他生物活性分子，影响血管、神经元和少突胶质细胞。当受到射线照射时，星形胶质细胞反应性增生：产生生长因子，调节细胞增殖、分化、迁移；5,幻灯投影保持血脑屏障完整性；保护内皮细胞、少突胶质细胞和神经元免于氧化损伤。2.小胶质细胞参与脑组织局部炎症反应。其典型特征时形态和功能的高度可塑性。能增生、吞噬和通过分泌水解酶、脂质代谢产物和氧自由基加重损伤。照射后数量增多，放射损伤的潜伏期已有损伤，可能与其他炎症细胞决定损伤程度。3.神经元以往的研究很少重视它在放射效应中的作用，原因是放射损伤归因于细胞的增殖性死亡，但神经元分化好。近年来，由于脑肿

44、瘤患者生存南方医科大学教案用纸授 课 内 容方法、手段、时间率的延长，智力下降、记忆丧失、痴呆和共济失调等神经放射损伤越来越多，提示神经元也受到损害。4.神经干细胞迁移能力强，具有自我更新和分化成多种细胞的能力。大剂量照射后S E细胞耗竭，小剂量照射后表现出修复能力。在放射线诱导的晚期损伤中具有重耍作用。其放射损伤的机理目前尚在研究中二、组织学改变I早期迟发反应2 0,幻灯投影脑白质的片状脱髓鞘，类似于脑多发性硬化的组织学表现。基本病变形式为白质内小斑片状病变伴有轴索水肿和髓鞘丢失。其过程包括两个方面：与髓鞘的特有损伤相关；与血脑屏障的破坏相关。I I局限性放射坏死脑白质比灰质的损伤严重得多。

45、小血管玻璃样变性和纤维性坏死是最有特异性的表现，同时伴有管腔狭窄、血管内膜增生等。白质主要是脱髓鞘改变和神经胶质凝固性坏死和空洞样改变。n i弥漫性放射坏死弥漫性放射坏死与局限性放射坏死的基本相同。也表现为血管损伤，脱髓鞘，神经胶质萎缩和局部坏死或大面积坏死。三、临床表现放射性脑损伤的三个阶段I急性放射损伤i.颅内肿瘤或头面部肿瘤照射体积内包含有部分脑组织时，应用常规放疗的时间一剂量分次方案，出现的急性放射损伤般比较轻微；头部X刀大剂量照射1次就能产生明显的急性放射损伤症状。2.在接受与几种细胞毒性药物化疗或续贯进行的全脑或次全脑照射期间，常发生急性放射反应。这些药物有：顺钳、阿糖抱甘、氨甲蝶

46、吟、干扰素、白介素-2等；3.急性放射损伤的病理基础是脑水肿：4.临床表现为颅内压增高，表现包括头痛、恶心、呕吐、体温增高、南方医科大学教案用纸授 课 内 容方法、手段、时间意识障碍、痉挛等；5.急性放射损伤具有可逆性；6.一次剂量2Gy、总剂量不超过60G y,或1周不超过lO G y,一般不会发生急性反应;7.脑干部有较大占位病变、颅内压增高时，一次1.51.7G y,仅照射一次也会引起急性脑水肿。I I早期迟发放射损伤1.脑放疗后数周或3个月内出现暂时、可逆性的白质损伤；2.最多见的是急性淋巴细胞白血病儿童接受1820Gy(1.82OGy/次)的预防性照射全脑照射后，特别是3岁以下者，大

47、约有50%在38周后出现典型的“睡眠症”，表现1 0,幻灯投影为嗜睡、恶心、呕吐、易怒等。也可以出现过性、自限性的疲劳感或局部神经症状加重；3.病因可能是照射所致的暂时性脑髓磷脂合成障碍；4.应注意避免将脑放射反应误认为是脑肿瘤的进展，而增加剂量或采取其他进一步的治疗措施，如化疗等，以致加重脑放射损伤。i n晚期放射损伤晚期放射损伤的临床症状及体征以及损伤是否致命取决于照射部位、照射剂量和体积。根据治疗性照射的体积范围，将其分为两类：i.局限性放射性脑坏死伴有局部神经组织异常和颅内压增高，临床表现如一侧肢体运动、感 觉 和（或）神经反射障碍、失语、癫痫、意识障碍和精神异常等.临床表现一般在放疗

48、后10月至数年。约有70%的患者在放疗后2年出现症状。2.弥漫性放射性脑坏死常见于同时接受鞘内注射氨甲蝶吟及全脑放疗的急性淋巴细胞白血病患儿，也可发生在单纯接受全脑或次全脑放疗的患者。最明显的临床特征是精神症状，包括人格改变、记忆力减退、注意力降低、痴呆。儿童表现为生长发育延迟和智力发育障碍。四、放射剂量效应脑组织的放射耐受量：全脑照射，梗死，坏死，TD5/5：60Gy,TD50/5：70Gy南方医科大学教案用纸授 课 内 容方法、手段、时间25%脑照射，梗死，坏死，TD5/5：70Gy,TD50/5：80Gy脊髓(10cm),梗死，坏死，TD5/5：45Gy,TD50/5：55Gy 垂体，功

49、能障碍，TD5/5：45Gy,TD5/50：55Gy全脑放疗 成人：50Gy 儿 童：3035Gy常规分割剂量外照射脑组织坏死发生频率与分割剂量、照射体积、总照射剂量相关。分割剂量界定在1.82.0Gy范围内，总剂量60Gy,放射性脑损伤发生率低；分割剂量超过2.22.5G y,总剂量60Gy,放射性脑损伤发生率高。五、影像学表现I脑血管造影照射区内的局限性脑损伤表现为不具特征的少血管区，且儿乎均发生在对鞍旁区照射的病例。儿童多见。常见单支或多支血管狭窄或闭塞，因而造成典型的梗死征。广泛的血管损伤表现为多发或弥漫性、进行性的血管损伤，大脑前动脉和中动脉部分或1 0,幻灯投影1 0,幻灯投影完全

50、闭塞。II CT影像学照射野内呈低密度区，伴有水肿和不同程度的占位改变，注射造影剂后病变边缘有不规则增强。大体积照射后脑晚期损伤的C T影像可以有脑室扩大、蛛网膜卜,腔增宽和脑内钙化灶。in M RI影像学M R对脑白质内水成分增加的探测极敏感，应用M R影像学观察发现脑肿瘤患者在接受放疗后50%的病例表现有白质信号改变。游离质子密度增加，T l、T 2驰豫时间延长，T I加权相信号减低，T 2加权相和质子密度相信号增加。Constine将脑白质病变的M R影像学改变定位四期：I期：脑室周围的高信号；n期：高信号扩展至白质；in期：弥漫性白质高信号：南方医科大学教案用纸授 课 内 容方法、手段