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1、南方医科大学教案20222022学年 春 季学期所在单位中医药学院系、教研室 中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象2022 级中医本科授课教师周迎春职称副教授教材名称中医内科学- 2 -南方医科大学教案首页授课题目授课时间难过2022.9.7-2022.9.8授课形式授课学时理论大课4 学时教学目的与 要 求根本内容重点难点主要教学媒体主 要 外语 词 汇有关本内容的进展主要参考资料或相关网站系、教研室审查意见课后体会1、了解难过历代沿革及其中西医包含的范围及西医诊断标准方面的争论进展。2、生疏难过的病因病机及标本虚实的病理变化预后与转归。3、把握难过的概念、证候特征、诊断、各种证型的特点
2、、治疗方法及常用方药，相关疾病的鉴别要点。1、说明难过是以因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部苦痛为主症的一类病证及历史沿革15 分钟2、讲解难过标本虚实的病理变化及“通”“补”治则在难过中的应用。25 分钟3、重点讲解难过的证治方药，穿插病案举例。100 分钟4、讲解难过的转归预后，调摄护理及争论进展、本病小结。20 分钟1、重点：难过各证型的辨证论治；2、难点：1难过病因病机的理论生疏，2难过典型病症特征的生疏与理解；3、重点中的难点：临证应用，病例的分析与争论。1、以课堂讲授教学为主。2、结合临床病例分析，加深理解。3、形式以媒体为主，可协作局部图像教学。Coronary Heart
3、 Disease(CHD，冠心病)；Stab Angina (SA，稳定性心绞痛)； (Unstab AnginaUA，不稳定性心绞痛)；Myocardial Infarction(MI，心肌堵塞)1、美国 ACC/AHA 不稳定心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死 (UA 及 NSTEMI)的治疗指南及美国心脏病学会和心脏协会慢性稳定型心绞痛的处理指南2022 2、难过病因病机的观点1、田德禄主编中医内科学人民卫生出版社，2022 年 2 月第一版21 世纪课程教材， 全国高等中医药院校教材供中医等专业用2、罗仁主编中医内科学纲要人民军医出版社，1999 年第一版3、有用内科学人民卫生出版社，第
4、十二版教学过程基 本 内 容方法、手段、时间中医内科学各论心 痛教学内容与步骤：1、 难过的概念利用幻灯，描述难过的概念及证候特征。2、 源流幻灯：表达历代医家对难过的病名、病因病机、治疗的生疏。3、 难过的病因病机幻灯：讲解难过发病的病因、发病的机理及病位。4、 难过的诊断与鉴别诊断（1） 诊断要点幻灯：讲解难过的诊断要点。（2） 鉴别诊断提问：对一个难过的病人应考虑哪些病证？幻灯：难过与胃痛的鉴别要点5、 辨证论治：（1） 辨证要点（2） 治疗要点与治疗原则幻灯：讲解治疗原则及治疗要点（3） 分证论治幻灯：各证型的主症、治法、方药。板书：临证时随症、加减方药（4） 病案分析投影：病案学生分
5、析问答：证型、治法、方药教师归纳6、 转归预后、预防与护理措施、争论进展7、 总结强化、复习思考题8、 完毕5 分钟10 分钟25 分钟15 分钟85 分钟15 分钟5 分钟教学过程基 本 内 容方法、手段、时间【概说】一定义提问：什么叫难过？因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部苦痛为主症的一类病证。苦痛与心肌缺血的关系并不平行二源流提问：古代中医有什么学术观点？1. 病名：难过病名最早见于内经。素问标本病传篇“夫病传者，心病先 难过。”灵枢五邪“邪在心，则病 难过。”素问缪刺论 “卒难过” “厥难过”灵枢厥论：概说 15 分钟幻灯板书厥难过肾难过胃难过脾难过肝难过肺难过“与背相控如从后触
6、其心，怄偻者”。“腹胀胸满，心尤痛甚。”“痛如以锥针刺其心，难过甚者。 ”“色苍苍如死状，终日不得太息”“难过间，动作痛益甚 ”。精讲概念 简述历代沿革“厥难过，与背相控 如从后触其心，怄偻者，肾难过也。“厥难过，腹胀胸满，心尤痛甚，胃难过也。 ”“痛如以锥针刺其心，难过甚者，脾难过也。”“厥难过，色苍苍如死状，终日不得太息， 肝难过也。”“难过间，动作痛益甚，肺难过也” 。真难过“ 真难过，手足青至节。旦发夕死，夕发旦死 ”教学过程基 本 内 容2. 临床表现素问脏器法时论： “难过者，胸中痛，胁下痛，膺背肩岬间痛， 两臂内痛。 ”素问厥论： “手少阴心主厥逆， 难过引喉 ，身热，死不行治。
7、放射痛3. 病变部位隋巢元方诸病源候论难过候中指出：“难过者其正经不可伤，伤之则痛为真难过心有支别之络脉亦令难过，则乍间乍盛不死。” 最早指出病变部位在心脏脉络4. 病因病机黄帝内经：气虚血瘀 素问脉要精微论 “夫脉者细则气少，涩则难过。”阴寒凝滞素问调经论 “厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去， 寒独留，则血凝泣，凝则脉不通， 其脉盛大以涩， 故中寒。”金匮要略：“阳微阴弦 ”隋唐后：内虚寒中论。严氏济生方“体虚之人，寒气客之 故为胸痹。” 明清： 瘀血发病论。 证因脉治提出 “心痹之因 痰凝血滞。 ” 5.治疗灵枢五味篇“心病宜食薤”金匮要略栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤世医得效方
8、：苏合香丸证治准绳：失笑散医林改错：血府逐瘀汤3.范围提问：难过相当于西医哪些疾病？冠心病心绞痛、心肌堵塞等，以难过为主时可按本篇论治。方法、手段、时间幻灯板书简述历代沿革教学过程基 本 内 容方法、手段、时间【病因病机】提问：难过的病机是什么？年老体虚：心肾亏虚，痰瘀痹阻心心饮食不节：脾失健运，痰瘀交阻脉情志失调：肝脾不调，痰气瘀阻闭痛寒邪内侵：胸阳不展，寒凝血滞阻一病机演化1、年老体虚：成启予:本虚生理性病理性25 分钟幻灯板书“人年四十，而阴气自半，起居衰也。” “痰之源，水也，本在肾。” “元气虚，必不能达于血管，血管无气，必定停留为瘀。”年老体衰脏腑虚损是胸痹难过的重要病理根底。2、
9、饮食不节：素问经脉别论：“多食咸，则脉凝泣而变色。”医宗必读痰饮： “内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云：脾为生痰之源脾复健运之常，而痰自化也。”朱光 ：“脾为生痰之源刍议”脾荷过重生痰脾虚生痰祥讲结合以前学问简表讲解留意提问、设疑结合临床教学过程基 本 内 容方法、手段、时间邓铁涛：痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步进展。罗热诚医宗粹言：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰假设素 有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。”痰瘀同源相生而互结，互为因果而相兼。明. 秦景明证因脉治： “胸痹之因痰凝血滞。” 明. 龚信古今医鉴：“心痹痛者，素顽痰死血
10、。”前贤已生疏到痰瘀内阻是难过的病机之一3、情志失调：杂病源流犀烛.心病源流： “喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为难过也。”忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而生痰。郁怒伤肝，一则肝气不疏，气滞血瘀；二则气郁化火，灼津为痰。气、痰、血瘀交阻，闭阻心脉，发为难过4、寒邪内侵：素问举痛论： “寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”变异型心绞痛常以阳虚寒凝为主要病机- 16 -基 本 内 容方法、手段、时间二对病机的几点看法：1、气血学说：“气血冲和，万病不生。” “血气不和，百病乃变化而生。”气虚血瘀10 分钟幻灯板书气血失和2、脏腑相关学说：气
11、滞血瘀结合现代难过病机争论简洁概述从肾、肝、脾、肺、胃等脏腑论治难过。3、本虚标实论：血瘀气虚痰浊阴虚本虚标实气滞阳虚血虚寒凝近代学者对本病病机生疏多趋向于“本虚标实”。在本虚中，尤以气虚为主； 在标实中则以血瘀为主 。基 本 内 容方法、手段、时间东直门医院 166 例冠心病中医辨证分型结果：标实本虚血瘀证占 77.7%，心气虚占 78.9%，痰浊气滞占 22%；心阴虚占 33%。气阴两虚，痰瘀阻滞为冠心病的主要病机。金椿等，整理. 中国中西医结合争论会心血管病专业委员会成立暨学术会议记要 中国中西医结合杂志 1989；91：60近代学者对本病病机生疏多趋向于“标本虚实”。本虚有气虚、阴虚、
12、阳虚，标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝等。但对因虚致实，还是因实致虚却有不同看法。名老中医赵锡武、蒲辅周认为本病虚多实少，因虚致实。因血瘀、痰浊、气滞、寒凝，一是与人体脏腑功能低下有关；二是作为致病因素、发病条件，在本虚的根底上酿本钱病。因此因虚致实。但是近年来，本病发病年龄有提前趋势，青壮年发病亦不鲜见。局部患者往往无明显虚象，而以标实为主。 因此有人认为痰瘀是关键，虚由瘀来。强调瘀在发病中的主导作用，因瘀致虚。本虚造就了标实的先决条件，标实加剧了本虚的病变程度。基 本 内 容方法、手段、时间“真难过病机：心脉闭阻不通心体失养变证逆证心气缺乏气竭阳脱邪气愈实(心梗面积大)，正气愈虚。真难过其正气
13、甚虚，邪气更实。从横向分析其病机错综简单，从纵向观看其病势转变格外迅猛。须详察细辨，准时坚决，才不会“旦发夕死，夕发旦死。”5 分钟简述幻灯板书心气的盛衰打算着疾病病理转归，证候的常变衍化，因此成 为冲突的主要方面而为病本，瘀血痰浊则成为冲突的次要方面而为 标。假设气虚进一步进展，由气虚进展为气竭、气脱，则发生变证、逆证；假设心气渐复，则为常证、顺证。因此打算常变、顺逆的关键又在于本证虚损的轻重。基 本 内 容方法、手段、时间【诊断】 提问：如何诊断难过？一主要临床表现1. 典型的发作特点：部位：胸骨后或前胸，可伴放射痛性质：压榨性苦痛诱因：劳累、饱餐、严寒、心情感动持续时间：持续数分钟3-5
14、。缓解方式：休息或用硝酸酯制剂后3-5 分或更快缓解。2. 病史40 岁以上具有胸痹的易患因素眩晕、消渴等。3. 试验室检查：心电图 ST-T 缺血性转变。运动试验 诱发ST-T 缺血性转变。冠状动脉造影血脂 、血糖、心肌酶诊断： 10 分钟精讲 幻灯 板书结合现代医学检查指标基 本 内 容方法、手段、时间二厥难过诊断要点：1、 病史2、 典型的发作特点。3、心电图或负荷心电图ST-T 缺血性转变。4、超声心电动图 表现为左心室顺应性下降和节段性运动障碍。5、X 线 呈主动脉型心。6、血脂 、血糖7、放射性核素 心肌显象消灭灌注缺损区。8、选择性冠状动脉造影 觉察冠状动脉粥样硬化性堵塞性病变。
15、鉴别诊断：典型的难过依据典型病症即可诊断。其中最确定的客观依据是发 现心肌缺血的表现，同时证明病人有冠状动脉粥样硬化性堵塞性病变。真难过诊断要点：1. 病史 消灭严峻而长久的胸痛。有时苦痛可以稍微甚或没有，可以其他病症为主要表现。2. 消灭确定性心电图转变和/或确定性酶变化。病史可典型或不典型。【鉴别诊断】提问：难过应与哪些疾病鉴别？如何鉴别。5 分钟精讲幻灯板书结合临床案例切忌误诊举例一 真难过与厥难过： 苦痛程度持续时间缓解因素心电图心肌酶等。基 本 内 容方法、手段、时间二 难过与胃脘痛：华佗神医秘传卷四九种难过，曰：“一虫难过、二泣难过、三气难过、四悸难过、五食难过、六饮难过、七冷难过
16、、八热难过、九去来难过。”将难过与脾胃病胃脘痛相混淆。陈无择三因极一病证方九痛叙论：“以其痛在中脘，故总而言之曰难过，其实非难过也。”难过常兼胃肠病症，因此九种难过中某些难过可能为痹难过的变证，需脉证合参，细心求之，以免漏诊、误诊。辨证要点：15 分钟举例，中医学院急诊及复试题【辨证论治】一辨证要点 ：提问：难过的辨证要点有哪些？如何辨证？1. 辨苦痛性质：闷痛伴胸胁胀满、太息、脉弦气滞天阴加重、咳痰涎、苔腻痰浊劳累而发、心慌气短乏力心气缺乏灼热而痛、心烦、苔黄脉数痰火灼热而痛、烦热口干、舌红少津阴虚绞痛、遇寒加重寒凝心脉绞痛、四肢厥冷，冷汗如油阳气暴脱刺痛，痛有定处、舌紫暗、脉涩血瘀隐痛时作
17、时止，劳累则发，口干舌淡气阴两伤。幻灯板书精讲详察细辨 结合临床案例结合以前学问诊断 留意设疑、提问基 本 内 容方法、手段、时间2. 辨本虚证脉 疲沉 乏气细 短气， 舌虚质淡，兼有心悸：心气虚兼有腹胀纳呆便溏：脾气虚兼有腰膝酸软，夜尿频繁：肾气虚齿 冷印 ， 气阳 症 舌 虚。 质 兼淡虚胖 畏或 寒有 肢兼有心悸：心阳虚兼有腰膝酸软，夜尿多，肢肿：肾阳虚阳 脱厥冷汗出，表情冷淡，面色青白，舌质暗淡五 舌心 光烦 红阴热 无， 苔虚脉 或细 少数 苔。 ，口干，兼有心悸：心阴虚者兼有腰膝酸软，健忘耳鸣，头晕目眩：肾阴虚气阴两伤隐痛时作时止，劳累则发，口干舌淡基 本 内 容方法、手段、时间3
18、. 辨标实证痰浊：胸脘痞满，体胖，苔厚腻脉滑。偏寒者苔白腻，偏热者苔黄腻。血瘀：痛有定处，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑。气滞：伴胸胁胀满，太息，苔薄，脉弦，发病与情志有关者。寒凝：绞痛，胸痛甚，遇寒或夜间加重，苔白，脉弦紧。4. 病证并辨稳定型心绞痛以正虚为主。恶化的劳力型心绞痛与夜间卧位心绞痛本虚标实均突出。变异型心绞痛阳虚不运，阴寒凝滞多见。基 本 内 容方法、手段、时间5. 辨真难过舌苔脉象：舌象：薄白苔常见于早期和恢复期，主气虚； 腻苔痰浊；黑褐苔阴液枯竭；舌质光红，阴津欲脱。紫暗瘀斑血瘀；暗淡胖大气虚血瘀。王氏等争论觉察，约70%的患者舌质紫暗或有隐青或有瘀斑。周氏分析研 究 254 例患
19、者，其中舌红者141 例，紫暗绛瘀斑者54 例。说明热与瘀的存在。陈氏等观看 60 例觉察，入院时舌质紫暗者 48 例，说明急性心肌堵塞多有瘀血表现。脉象：沉滑脉，痰浊； 沉细，虚寒；结代，心气不能顺接； 虚数、疾促：心气欲脱； 迟涩：阳虚寒凝。基 本 内 容方法、手段、时间6. 辨真难过病情顺逆 苦痛：苦痛不缓解或加重逆; 苦痛渐渐缓解者顺。躁动：躁动担忧为逆；(常为心脱、心厥早期 )不烦不躁者为顺。苔：薄腻黄黑逆； 黑黄腻薄顺。“舌为心之苗”脉：顺脉：有胃气。逆脉：有结代、虚数、疾促、迟涩等消灭者。并发症：并心悸，脉结代者心气缺乏，煽动无力晕厥或猝死。并心衰，伴心悸、喘促，浮肿，尿少者心肾
20、阳虚，水邪泛滥，凌心射肺之重症。并心脱，伴四肢不温或逆冷青紫，大汗淋漓，血压不升者正气大虚， 心阳暴脱，阴阳离决之危症。无心悸、心水、心脱三大并发症者预后好基 本 内 容方法、手段、时间二治疗要点1. 治疗原则 提问：难过的治疗原则是什么？急则治其标，缓则治其本。发作期泻其有余：理气、活血、温通、化痰缓解期补其缺乏：补阴阳气血、补心气缺乏。留意祛邪不伤正，补正不碍邪。张氏医通：“但证有虚中挟实，治有补中寓泻，从少从多之治法，贵于临床处裁”。益气养阴，活血化瘀为主要治疗方法。2. 急救用中成药：速效救心丸：用于发作期苏合香丸：用于寒凝气滞胸痹苏冰滴丸：用于寒凝气滞胸痹冠心苏合丸：用于寒凝气滞胸痹
21、。5 分钟精讲治则幻灯板书结合病因病机 留意治则治法不同留意提问、设疑麝香保心丸：气虚、寒凝、血瘀。活心丸：血瘀。简述急救中成药基 本 内 容方法、手段、时间三分证论治提问：难过分几个证型？1. 心血瘀阻主症： 胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症： 胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因愤慨致心胸剧痛。舌象： 紫暗，或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄白。脉象： 脉沉涩或弦涩或见结、代、促脉。治法： 活血化瘀，通脉止痛。方药： 血府逐瘀汤。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍：活血祛瘀； 柴胡、桔梗、枳壳、牛膝：调畅气机，行气血； 生地：凉血消瘀，养阴润燥。加减：瘀血重，胸痛剧者加三七、桃仁、红花、五灵脂、
22、蒲黄、乳香、没药、元胡；血瘀气滞：加沉香、荜拔、檀香、元胡； 寒凝血瘀：加桂枝、肉桂、高良姜，细辛； 痰瘀相兼：山楂、栝楼、石菖蒲等。中成药：活心丸、复方丹参滴丸。“一味丹参，功同四物”70 年月以来，对冠心号红参、川芎，赤芍、红花、降香为代表的活血化瘀方药进展了广泛的争论，资料甚多。冠心号具有抑制血小板聚拢、抗凝、改善血液流变性、增加纤溶活性、预防血栓、促进血栓溶解、改善冠状动脉血液循环、改善微循环、降低血脂、保护心肌缺血和心肌堵塞等多种作用。8 分钟精讲幻灯板书结合瘀血成因、特点提问、设疑结合临床案例留意主次症临床意义活血化瘀争论进展“主症定病名，兼症定证型”基 本 内 容2. 痰浊闭阻主
23、症： 胸闷痛如窒，痛引肩背。胸闷重而难过稍微，阴雨天易发或加重；肥胖体重。兼次症：疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、浊痛。舌象：淡或紫暗，苔腻或滑。脉象： 滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝萎薤白半夏汤。栝蒌、薤白：化痰通阳、行气止痛； 半夏、厚朴、枳实：行气破结；茯苓、甘草：利水化饮泄浊；桂枝、干姜、细辛：通阳化饮通脉。加减：痰浊化热：黄连温胆汤；痰热合阴虚：黄连温胆汤合生地、麦冬、沙参； 兼有瘀血：桃红四物汤。痰瘀相关从现代争论来看，痰瘀相关有着其深刻的物质根底，两者在血液流变学、微循环、自由基及血液生化转变等方面都有一样或近似的转变。方法、手段、时间7 分钟精讲幻灯板书结合
24、水液代谢脏腑关系讲解留意提问、设疑从津血同源理解痰瘀相关、痰瘀同治基 本 内 容方法、手段、时间3. 阴寒凝滞主症： 难过如绞、时作时止，感寒痛甚。兼次症： 胸闷气短心悸，面色苍白，四肢不温，或难过彻背，背痛彻心。舌象： 舌质淡红，苔白。脉象： 脉沉细或沉紧。治法： 辛温通阳，开痹散寒。方药： 栝楼薤白白酒汤加味桂枝、附子、薤白辛温通阳，开痹散寒。栝楼、枳实化痰散结，宣痹降逆。丹参：活血通络。檀香：温中宽胸止痛。加减：急用苏合香丸、冠心苏合丸 青木香 马兜铃酸肾毒性问题 、寒证难过气雾剂等；阴寒极盛之真难过，可用乌头赤石脂丸，并中西医结合抢救。芳香温通法的临床应用与进展含有挥发油扩张冠脉，解除
25、痉挛，抗凝等附子、乌头不含挥发油，兴奋-受体。对自发型心绞痛、变异型心绞痛效好。7 分钟精讲幻灯板书留意与阳虚证鉴别结合临床案例留意设疑、提问留意辛香走窜长期服用耗气伤阴可能基 本 内 容方法、手段、时间4. 气阴两虚主症： 心胸隐痛、胸闷、动则益甚。兼次症： 心悸心烦，疲乏气短，头晕，或手足心热，或肢体沉重肥胖，胸憋闷而刺痛。舌象： 舌淡红、舌体胖，边有齿印，苔少或薄白。脉象： 脉虚细或数或缓或结、代脉。治法： 补养心气、煽动心脉。方药： 生脉散合人参养营汤生脉散益气养阴四君子益气健脾四物汤去川芎养血活血黄芪、肉桂大补元气，补阳散寒、纳气归肾； 远志养心安神生脉散合保元汤； 生脉散合丹参饮；
26、生脉散合黄连温胆汤； 生脉散合小柴胡汤； 生脉散合四逆散等。10 分钟精讲 幻灯 板书留意课堂设疑、提问生脉散在心病中争论进展基 本 内 容生脉散最早见于金代张元素医学启源： “麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉气欲绝，加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气缺乏。”明代吴琨在医方考：“名曰生脉散者，以脉得气则充，失气则弱，故名之。”清代汪昂医方集解：“盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉也。”王晋三古方注曰：“脉者，主于心，而发源于肺。然脉中之气，所赖以生者，尤必资借于肾阴。故内经言君火之下，阴精承之也，麦冬清肺经治节之司；五味收先天癸水之源；人参引领麦冬、五味子都气于三
27、焦，归于肺而朝百脉。”动物试验结果说明：改善心肌代谢，增加心肌ATP 含量，提高心肌对缺氧的耐受力量； 抑制心肌细胞 Na+K+ATP 酶的活性，有与强心甙类似的强心作用；增加冠脉血流量，促进心肌堵塞组织的恢复，缩小堵塞范围等作用。方法、手段、时间简述幻灯基 本 内 容方法、手段、时间5. 心肾阴虚主症： 胸闷痛或灼痛，心悸心烦。兼次症： 不寐，盗汗，腰膝酸软，耳鸣，或头晕目眩，或面部轰热， 汗多。舌象： 舌红少津、苔薄或剥。脉象： 脉细数或促。治法： 滋阴益肾，养心安神。方药： 左归饮。熟地、山芋肉、枸杞子滋养肝肾茯苓、山药、甘草健脾和胃加减：心烦不寐：生地、玄参、麦冬、酸枣仁、夜交藤淤血：
28、丹参、郁金、当归肝郁：柴胡疏肝汤天王补心丹黄连阿胶汤炙甘草汤滋心阴口服液8 分钟精讲幻灯板书留意与气阴两虚证鉴别结合临床案例 留意设疑、提问 留意同类方剂比较基 本 内 容方法、手段、时间6. 心肾阳虚主症： 心悸而痛、胸闷气短、自汗、动则更甚。兼次症： 神倦怯寒、四肢不温或肿胀，面色晄白。舌象： 淡胖，苔白滑。脉象： 沉细迟。治法： 补益阳气，温振心阳。方药： 参附汤合桂枝甘草汤。人参、附子：大补元气、温补心阳； 桂枝、甘草：温阳化气、兴奋心阳。加减：1. 心肾阳虚：合肾气丸；2. 水凌心肺：真武汤；3. 虚阳欲脱：四逆加人参汤；4. 亡阳证：参附龙牡汤加山萸肉；5. 兼寒凝血瘀：鹿角片、川
29、椒、细辛、良姜、川芎等。8 分钟精讲幻灯板书留意与阴寒凝滞证鉴别留意不同程度阳虚比较结合临床案例 留意设疑、提问基 本 内 容方法、手段、时间四真难过亦满意厥，救治：1. 吸氧。2. 卧床。3. 心情稳定。4. 饮食清淡。5. 大便畅通。6. 观看神志、呼吸、汗、苦痛、脉，以防厥脱。7. 救治原则：以通为主，兼顾正气。通脉、镇痛、稳心。 冠心苏合丸速效救心丸复方丹参注射液参麦注射液心脱：主症：四肢厥冷，大汗淋漓，呼吸微弱，精神萎靡，脉微欲绝。治法：回阳救逆。方药：大剂附子与人参。参附注射液静推、静滴。口服或鼻饲独参汤以益气固脱。清林佩琴类证治裁难过论治“亦死中求活”。7 分钟简述幻灯板书留意不
30、能漏诊、误诊误诊教训基 本 内 容方法、手段、时间转归预后】心脉不畅难过反复发作心脉闭塞真难过厥脱预喘促不得卧后不心悸怔忡好【预防及护理措施】一 未病先防： 一级预防二 既病防变： 二级预防中西医结合救治先中后西，能中不西，中西结合。无心衰、休克、严峻心律失常，又无溶栓或介入治疗适应症或条件，亲热观看下中医治疗。需考虑医疗纠纷、医生自保问题！ ！ 从实际动身，古为今用，洋为中用。不为中而中，或为西而西。5 分钟简述投影板书上工不治已病治未病真难过现代中医临床思维内科急症临床思维问题基 本 内 容方法、手段、时间【争论进展】目前中医对AMI 防治优势正在减弱，大样本、设计严密的临床试验格外少见。
31、近年来，现代医学愈来愈重视冠脉的再通、血管壁构造形态的改善以及粥样硬化病变的治疗。由既往的被动性治疗措施如在心电和血流淌力学监护下进展对症治疗，转变为主动性治疗措施。承受溶栓、经皮腔内冠脉成形术PTCA和冠脉搭桥术CABG等冠脉再通技术，开创了AMI 治疗的纪元。也使 AMI 病死率进一步下降。而再通后心肌缺血 再灌注损伤及心肌挫抑及PTCA 和CABG 的术后半年再狭窄率为30-40% 的高发率等也必需引起重视。而且溶栓的适应性、禁忌症、经济性及副作用等也限制了其在临床上的广泛应用。因此中医药治疗如何取长补短，如何利用中医药强调辨证治疗及对整体调整的优势，接近或者超越现代医学疗效水平，在冠心
32、病领域进一步作出奉献却是我们面临的重要问题。投影板书 10 分钟简述基 本 内 容操作病例一患者，王，男， 76 岁，2022-8-12 就诊。患者于今年农历初三生气后突觉胸骨后压榨样闷痛，持续1 小时不解，伴面色青灰，全身冷汗淋漓，急招“ 120”送至当地市人民医院，诊断“急性非 Q 波心肌堵塞”，予静滴硝酸甘油经治疗后及对症处理后好转出院。出院后每因劳 累而消灭胸骨后闷痛，每次持续3-5 分钟后缓解，常自汗出，不耐劳作，夜寐梦多，时觉烦热，手足心热，舌淡红，舌体胖，边有齿印，苔少，脉虚数无力。请分析此病例，答复以下问题：1、本病例的诊断诊断依据及证型。2、分析其病情经过，病理机制。3、确定
33、本病例的治疗方法和方药。诊断：难过陈旧性真难过？真发病机制：愤慨伤肝气滞血瘀心脉闭阻心痛心痛心脉不畅心体失养方法、手段、时间幻灯板书选一个病例争论，无现场病例则可选用书面病例争论，或调用多媒体病例库病例。15 分钟以争论为主，启发诱导，熬炼临床思维气阴两虚治法：益气养阴、煽动心脉。方药： 生脉散合人参养营汤西洋参 10代茶饮 北芪 15麦冬 15五味子 10炒枣仁 30 黄精 12白术 15茯苓 15丹参 15天冬 15丹参 30水煎服，日一剂基 本 内 容方法、手段、时间操作病例二患者刘，男， 65 岁。因心前区苦痛反复发作一年入院。诉一年来左心前区闷痛，每日发作 24 次，每次发作持续 1
34、-3 分钟，经休息或含服硝酸甘油片可缓解， 在劳累或感动时易于诱发， 曾在当地医院查心电图 “ STV4-5水平下移 1.5mv，诊断为冠心病心绞痛，用丹参滴丸，消难过等治疗， 苦痛发作削减。近一周因劳累过度，发作频繁，每日56 次，每次持续约5 分钟，但服硝酸甘油片可缓解，伴见胸闷，心悸、倦怠乏力，动则益甚， 纳呆便溏，时有恶心多涎，形体肥胖，舌体胖边有齿印瘀斑，苔白腻，脉 弦细涩，重按无力。请分析此病例，答复以下问题：1、本病例的诊断诊断依据及证型。2、确定本病例的治疗原则和治法。3、写出处方名称及药物组成。诊断：难过气虚血瘀，脾虚痰阻。治则：通补兼施。治法：益气健脾，活血祛痰。方药：六君
35、子汤合栝楼薤白半夏汤加减。法半夏 10全栝楼 20薤白 10陈皮 10白术 12党参 15茯苓 15桂枝 10丹参 30檀香 10砂仁 6泽泻 15水煎服，日一剂幻灯板书课后争论基 本 内 容方法、手段、时间操作病例二患者刘，男， 65 岁。因心前区苦痛反复发作一年入院。诉一年来左心前区闷痛，每日发作 24 次，每次发作持续 1-3 分钟，经休息或含服硝酸甘油片可缓解， 在劳累或感动时易于诱发， 曾在当地医院查心电图 “ STV4-5水平下移 1.5mv，诊断为冠心病心绞痛，用丹参滴丸，消难过等治疗， 苦痛发作削减。近一周因劳累过度，发作频繁，每日56 次，每次持续约5 分钟，但服硝酸甘油片可
36、缓解，伴见胸闷，心悸、倦怠乏力，动则益甚， 纳呆便溏，时有恶心多涎，形体肥胖，舌体胖边有齿印瘀斑，苔白腻，脉 弦细涩，重按无力。请分析此病例，答复以下问题：1、本病例的诊断诊断依据及证型。2、确定本病例的治疗原则和治法。3、写出处方名称及药物组成。诊断：难过气虚血瘀，脾虚痰阻。治则：通补兼施。治法：益气健脾，活血祛痰。方药：六君子汤合栝楼薤白半夏汤加减。法半夏 10全栝楼 20薤白 10陈皮 10白术 12党参 15茯苓 15桂枝 10丹参 30檀香 10砂仁 6泽泻 15水煎服，日一剂幻灯板书课后争论含义：难过是由于心脉不畅导致的临床以膻中或左侧胸膺处突发憋闷苦痛。病因病机：心脉挛急或不畅甚
37、则不通。病性：“本虚标实”。本虚者，为心之阴阳气血缺乏，尤以气阴两虚多见；标实者，以气滞、血瘀、痰浊、寒凝为主。尤重气虚血瘀，心脉闭阻。小 结复习思考 题，作业题病位：心，与肝、脾、肾功能失调有关。六型分治：瘀血痹阻-血府逐瘀汤；痰浊闭阻-栝蒌薤白半夏汤； 阴寒凝滞-栝蒌薤白桂枝汤； 气阴两虚-生脉散加味；心肾阴虚-左归饮；心肾阳虚-参附汤合桂枝甘草汤。1. 难过定义？2. 难过的源流有哪些？3. 难过的病因病机是什么？4. 难过诊断、鉴别诊断？5. 难过的辨证要点是什么？6. 难过的治疗原则是什么？如何应用通补法？7. 难过的急救用中成药有哪些？8. 难过的预防调摄应留意什么？9. 难过的六个证型应如何论治？