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1、Cha p t er 0 1 水钠、钾代谢紊乱低容量性低钠血症/低渗性脱水1.因素和机制：肾内或肾外失大量液体或液体集聚在第三间隙后解决不妥 经肾丢失 长期连续使用而效利尿药、肾上腺皮质功能不全、肾实质性疾病、肾小管酸中毒 肾外丢失 经消化道失液、液体集聚在第三间隙、经皮肤丢失 高渗性脱水解决不妥 只给水未给电解质平衡液i2.对机体影响:细胞外液I 一低血容量性休克 血 浆 渗 透 床I但无口渴感，多尿和低比重 尿 但 晚 期 可 少 尿 脱 水 貌 组织间液H肾失钠 者 尿 钠t；肾外因素者低血容量f肾 血 流 量I-肾素-血管紧张素一醛固酮系统激活f 肾小管吸取钠t f尿N a*I低渗症候
2、群：脱水貌、初期尿量不减、休 克、急性肾衰、尿 钠I低容量 性 高 钠 血 症/高 渗 性脱水1 因素和机制:水 摄 入I 进食困难等 水 丢 失f 呼吸道粘膜通气过度不显性蒸发t大量出汗 肾型或中枢性尿崩症胃肠道:呕吐、腹泻及消化道引流及渗透性利尿未及时得到水分补充2.对机体影响:口 渴 胞 外 液 含 量I 胞 内 液 向 胞 外 液 转 移 血 液 浓 缩 严 重 者 脑 细 胞 严 重 脱 水 一 中 枢 神 经 系 统 功 能 障 碍 小 儿 严重病例皮肤蒸发水分I 一脱 水 热 高 渗 症 候 群：少尿、口渴、脱水热高容量性低钠 血 症/水中毒1 因素和机制：低渗性体液体内潴留胞内
3、外液X重 要 器 官 功 能 障 碍 水 摄 入 过 多 水 排 出I 多于急性肾功能衰竭-A D H分泌过多 应激2.对机体影响:常急性肾功能障碍又输液不妥者胞外液量t血 液 稀 释 胞 内 水 肿 中 枢 神 经 系 统 症 状 头痛呕吐、淡漠、嗜睡等 实验室检查见血液稀释，初 期 尿 量t尿 比 重I水肿的发病机制及影响1.血管内外液体互换平衡失调：毛 细 血 管 流 体 静 压 有 效 流 体 静 压t 充血性心力衰竭、肿瘤压迫或静脉血栓、动脉充血 血浆胶体渗透 压I 蛋白质合成障碍、丧失过多、分解代谢 一血浆白蛋白含况:I 微 血 管 壁 通 透 性f 各种炎症 淋巴回流受阻 恶性肿
4、瘤2.体内外液体互换平衡失调一钠、水潴留：球-管平衡失调 肾 小 球 滤 过 率I【广泛肾小球病变、有效循环血及I 近曲小管重吸取钠水11心房肽分泌I、肾小球漉过度数t （充血性心力衰竭或肾病综合症）远曲小管和集合管重吸取钠水t 位固而分泌f （分泌t 一充血性心衰肾病综合症肝硬化腹水、灭活I 一肝硬化）、抗利尿激素分泌t （充血性心衰、肾素-血管紧张素一醛固酮系统激活-血管紧张素I I t）3.对机体影响:炎性水肿稀释毒素、运 送 抗 体 等 具 抗 损 伤 作 用 影 响 的 大 小 取 决 于 水 肿 部 位、限度、发生速度及连续时间细胞营养障碍 影 响 器 官 组 织 功 能 活 动低
5、钾血症1 因素和机制:钾的跨细胞分布异常 碱中毒、药物如胰岛素或有物作用、低钾性周期性麻痹1 钾 摄 入 局 限 性 不吃也排1钾丢失过多【经肾的过度失钾（利尿剂、肾小管性酸中锋、盐皮质激索过多、镁缺失）肾外途径的过度失钾（经胃肠道丢失消化液、经皮肤过量出汗）2 .对机体影响:低钾血症一膜电位异常，缺钾一细胞代谢障碍、缺钾+低钾 一酸碱异常（1）低钾血症对心肌的影响:心肌生理：心 肌 兴 奋 性f 胞膜对K .通透性I-静息膜电位绝对值|E m|I-与阈电位差距I、传 导 性I|E m I 1一0相去极化速度I 、自 律 性t 内向N k电流外向K+电流-自动除极化速度t 、收 缩 性t 膜对
6、C a?-通透性t -内流加速一兴奋.收缩耦联f 心肌电生理：T波低平、U波 增高、S T波下降心肌损伤:心律失常和对洋地黄类强心药物毒性敏感性t（2）低钾血症对神经肌肉的影响：骨骼肌明显松弛无力、重者肌麻痹;平滑肌无力甚至麻痹、胃肠道运动功能I甚至麻痹性肠梗阻（3）细胞代谢障碍有关损伤:缺钾引起细胞结构和功能损害，典 型 有 骨 骼 肌 横纹肌溶解和肾脏损伤 尿浓缩功能1一多尿（4）对酸碱平衡的影响:倾向于诱发代谢性碱中毒 低钾血症H呐 流t、肾脏排氨t3-防治的病生基础洗口服后静脉、见尿补钾、控制量和速度，三不宜 浓度过高、日补量过大、速度过快,三 注 意 尿量、心脏情况、血钾浓度局钾血症
7、1 .因素和机制：肾排钾障碍:肾小球滤过率GFR I,远曲小管、集合小管的泌K+功能受阻 钾跨细胞分步异常【细胞内K 移出超过肾代偿排出能力时血钾浓度t:酸中毒、高血糖合并胰岛素局限性、药物作用、高 钾 性 周 期 性 麻 痹 摄 钾 过 多 假 性 高 钾 血 症 测得的血清家浓度t而实际的在体血浆钾或血清钾浓度并未f ,常见因采集血样时发生溶血2 .对机体影响：影响心肌生理:心肌兴奋性先t后I、传 导 性I|E m l 1-0相去极化速度I ,快Na，通道失活后由C a 2+内流完毕0相去极化一传导性更I、自 律 性I 4相K，外 向 电 流 延 缓4相净内向电流自动除极化效应、收 缩 压
8、I 心肌电生理 T波高尖，P波和QR S波振幅I、间期增宽,S波增深 功能损伤:各种心律失常对骨骼肌的影响 骨骼肌兴奋性随血钾f而先t后 门 对酸碱平衡影响 倾向于诱发代谢性酸中毒】高渗性、低渗性、等渗性脱水比较渗透性血钠含量失水部位口渴尿少脱水貌血压1高渗性脱水ttI C F(+)(+)(-)-)低渗性脱水1iE C F(-)(-)(+)(+)等渗性脱水NNE C F(-)+(-)(+)Chap t e r 02 酸碱平衡紊乱酸碱平衡的调节(-)血液的缓冲作用:缓冲酸+缓冲碱，有:碳酸氢盐缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统 肺 的 调 节 作 用：改变
9、C O?排出量调节血浆碳酸浓度;呼吸运动调节机制:中枢调节:重要J：P a C O,升高一脑脊液和脑间质液的p H I-中枢化学感受器刺激一呼吸中枢兴奋 肺通气量t外周调节：外周感受耦刺激一反射性呼吸中枢兴奋呼吸加深加快O 肾的调节作用：调节固定酸，通过排酸或保碱作用维持H C O,浓度调节pH值.肾小管上皮不断泌H+重吸取N a H C O 如不够则通过磷酸盐的酸化和泌NHT生成新的N a H C O,补充 N a H C O m 重吸取：近曲小管 H，N a-互换(泌H 收N a+)伴H C。漳吸取，经基侧膜N a H C O 载体入血循环、远曲小管 远端酸化作用H-A T P 前作用泌F
10、 T同时C l -H C C h 互换方式重吸取H C O y磷酸盐酸化：尿液中磷酸盐转变为H P O qNH/排出：近曲小管上皮细胞产NHA由谷氨酰胺酶水解谷氨酰胺产生组织细胞的调节作用：红细胞、肌细胞和骨组织 通过细胞内外液离子互换进行一酸中毒时往往伴有高钾血症反映酸碱平衡的常用检测指标及其意义p H与H +浓度：是酸碱度指标，取决于H C 与H 2 c 0 3 比值,正常值7.40 0.05,7 .45 为失代偿性碱中毒;正常也许有：无紊乱、代偿性酸碱中毒阶段、混合型酸碱平衡紊乱，需进一步测P a c o?动 脉 血CO2分压：血浆中呈物理溶解状态的C O?分子产生的张九正常值40 33
11、 46 m m H g,4 6肺通气局限性见于呼吸性酸中毒和代偿后碱中毒 SB：标准碳酸氢盐，标准情况下 P a C O W)、3 80 血红蛋白氧饱和度为1 00%测得的血浆中H C O 3-的量，不受呼吸影响是判断代谢因素的指标，正常值2 4(2 2-2 7 m m o l/L,代谢性酸中毒时I 代谢性碱中毒时f ,呼吸性酸碱中毒时由于肾作用可继发性t 或 IA B:实际碳酸氢盐，隔绝空气条件卜，在实际P a C O2,体温和血氧饱和度条件卜测得的血浆H C O 3-浓度，正常时相等,S B t A B t 代碱、S BI A B I 代酸、SB A B 排出过多呼吸性碱中毒BB：缓冲碱，
12、以氧饱和的全血在标准状态下测定,血液中 切具有缓冲作用的负离子间的总和，正常值4 8 1 4 5 5 2 m m o l l/L,反映代谢因素的指标，BBI代谢性酸中毒、BBt代谢性碱中毒 B E:碱剩余，标准条件卜用酸或碱滴定全血标本至pH7.4 时所需的酸或碱的量，正常值-3.0 3.0 m m o l/L,反映代谢因素的指标,B E 负 值 f 代谢性酸中毒、B E 正 值 t 代谢性碱中毒 A G:阴离子间隙，血浆中未测定的阴离子U A 与未测定的阳离子U C 的 差 值(UA-UC=Na-HCO-C】),正常机体血浆中的阳离子与阴离了总量相 等，均 为 151m m ol/L,AG
13、波 动 范 围 I 2 2 m m o l/L,反映血浆固定酸含量，可帮助区分代谢性酸中毒的类型和诊断混合型酸 碱 平 衡 紊 乱 16m m ol/LAG增高型代谢性酸中毒代谢性酸中毒A G增高型代谢性酸中毒:除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒，有 AG t、血 氯 N、血 浆 HC(V I因素及机制:入 酸 仙 摄 入水杨酸 类 药 外源性固定酸 过 多 产 酸 t HCQ；消耗:乳酸酸中毒 任何因素引起的缺氧或组织低灌流时都可使细胞内糖的无氧解解t 引起乳酸t;或者严重肝疾患一乳酸运用障碍、酮 症 酸 中 毒 体内脂肪被大量动员:糖尿病、严重饥饿、泗精中毒等(3)排
14、酸 I:急慢性肾炎、排 泄 固 定 酸 I A G正常型代谢性酸中毒：A G 正常、血 氯 t、血 浆HCCh-I因素及机制：入 酸 t：摄入含氯酸性药 外源性固定酸过 多HCQ?苴接 丢 失 过 多：严重腹泻、小肠和胆道屡管、肠道引流、大量碳酸酊酶克制剂、H 肾小管酸中毒、大 面 积 烧 伤 等 排 酸 t：急慢性肾炎、泌H-I此外形成机制尚有：血液稀释 大量输入生理盐水等可导致稀释性代谢性酸中毒、高血钾等1.机体的代偿作用:血液缓冲及细胞内外离子互换缓冲代谢调节作用：血浆缓冲系统、细胞内缓冲系统 离子互换进入细胞,K*外移维持电平衡一酸中毒易引起高血钾肺的代偿调节作用：H-t-呼 吸 加
15、深 加 快 一 通 气 量 t C 02排 出 t(3)肾的代偿调节作用：排 酸 保 碱 作 用 t 泌 H F、泌N H J t、垂吸取H C C ht、尿液酸性2.对机体影响:重要引起心血管和中枢神经系统功能障碍(1)心血管系统改变：室性心律失常 血钾f 卜 心 肌 收 缩 力 I 机制：H f 竞争性克制C a 入与心肌肌钙蚩白亚单位结合一克制心肌兴奋一收缩藕联一心肌收缩性I 一心输出量IH 影响C a z 内流H影响心肌细胞肌浆网释放C a 但存在肾上腺素t-正性肌力作用，严重时有阻断肾上腺素对心脏作用收缩力I 、血管系统对儿茶酚胺的反映性I 毛细血管前括约肌最明显(2)C N S改变
16、 意风迟钝昏迷-呼吸中枢血管运动中枢麻痹死亡:生物氧化陶类活性I 一脑组织能量供应局限性、谷氨酸脱瘦醐活性t 一 Y 氨基丁酸t-中 枢克制(3)骨骼系统改变|生长缓慢或骨软化症I呼吸性酸中毒1.因素及机制:外呼吸通气障碍致c o?排出受阻、CO?排 出 受 阻 吸 入 C 0 2 过 多 导 致 P aC O J,常见有：呼吸中枢克制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾患、CO?吸入过多，分有急性呼吸性酸中毒 中枢和呼吸肌麻癖急性心源性肺水肿明和慢性呼吸性酸中毒 气道及肺部悔性炎症引起COPD及肺广泛纤维化2.机体的代偿作用：肺通气功能障碍引起,所以重要靠血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾代谢
17、：急性呼吸性酸中毒重要靠细胞内外离子互换及细胞内缓冲 胞外H与胞内K F.换细胞内缓冲，重要有血红蛋白系统.往往呈失代偿状态 慢性呼吸性酸中毒肾的代偿为主 可以早.代偿性:泌 H+t、泌 NH J、HCO3-重 吸 取 f、尿 液 p H I3.对机体影响:血管运动 C 6 直接舒张血管 和神经精神方面 肺性脑病 的障碍代谢性碱中毒1因素及机制:能 引 起 H，丢 失或H C O/进 入 细 胞 外 液 f 的因素都可以引起血浆H C O 3-浓度t：酸性物质丢失过多：I.经消化道丢失 剧烈呕吐或胃液引流I 2.经肾丢失:利尿剂 克制肾前裨升支重吸取C L-N 术被动重吸取I 一远曲小管处尿量
18、t 一 泌 FT泌K F -N a.重吸取t 同时CI排出一低氯性碱中毒 肾 上 腺 皮 质 激 素 过 多 继发性醛固酮t-H -ATP泵及保钠排钾促进H 排泌低钾性碱中毒(2)HCO3过量负荷 常为医源性低钾性碱中毒 H响细胞内移动J 肝功能衰竭一血氨过高尿素合成障碍2.机体的代偿作用:血浆缓冲及细胞内外离子互换Ip H t、低押血症 肺 代 偿 调 节 H+I-呼吸中枢克制一呼吸变浅变慢一肺通气量I-P a C 6或血浆H2c03继发性f 肾调节作用 泌H*I、泌氨I、H CO：重吸取I、尿液pH 1 3.对机体影响：C N S 功能改变：Y 氨 基 丁 酸 转 氨酶活性 谷氨酸脱峻酶活
19、性1 丫氨 基 丁 酸 1 一中枢 正 常 克 制 I-烦躁意识障碍等、脑脊 液 口 I-呼吸中枢克制一呼吸变浅变慢 血红蛋白氧离曲线左移 血液pH t 一亲和力”神 经 肌 肉 应 激 性 t 低 钾 血 症 可引起神经肌肉症状和心律失常呼吸性碱中毒1.因素及机制:肺通气过多一CO?排 出 过 多 低氧血症、肺疾患、呼吸中抠直接刺激或精神性障碍、机体代谢旺盛、呼吸机使用不妥急性2.机体的代偿作用：代偿作用重要涉及细胞内缓冲和肾排酸：细胞内外离子互换和胞内缓冲 H与 N a、K互换移山胞外结合HCO、H进入红细胞一e r 和CO?逸出一血浆H2co3 t 肾 代 偿 作 用 泌 H I、泌氨I
20、、HCO,重吸取I、尿液pH t 3.对机体影响：脑 向 流 量 I、P a C Ch I,比呼碱更易出现晕眩意识障碍等单纯型酸碱平衡紊乱血气分析酸碱失衡 H C O5 PaC O2 pH AB SB BB AB vs BESB代谢性酸中毒 I 继发性I llll ABS B正值t代谢性碱中毒t 继发性t f tt t ABSB正值t呼吸性碱中毒I t 1 I AB重要特点呼酸合并代酸严重通气障碍 用塞性肺病+连续缺氧 休克I Il+l l-ft+l JIP H显著变化呼碱合并代碱通气过度 高热+呕 吐 内液丢失 t1 l+t ll+f f i tPC。?、HCO；呈相反方向呼酸和并代碱肺心病
21、+利尿t t+1t+t p H正常范困内，PCOz、H C O显著X呼碱合并代酸发热+糖尿病+I I+Il+l 1pH正常范围内,PCOz、H CO厂显著1代酸和并代碱上吐下泻土所有指标均正常C ha p ter 0 3 缺氧低张性缺氧低张性缺氧:乏氧性缺氧,以动脉血氧分压减少为基本特性的缺氧产生因素有:1.吸 入 气 P0?过低:肺泡进行气体互换的氧局限性且血液向组织弥散氧速度减慢组织供氧局限性一细胞缺氧 大气性缺氧2.外呼吸功能障碍：肺通气功能障碍一肺泡气POz J,肺换气功能障碍一经肺泡扩散到血液中氧I-P a O2 IC a O2l 呼吸性缺氧3.静脉血流入动脉血:有右向左分流的先天性
22、心脏病患者，未经氧合的静脉血直接掺入左心动脉血中一Pa。？I血液性缺氧血液性缺氧:等 张 性 缺 氧.血红蛋白质或量改变致血液携带氧的能力1而引起的缺氧，产生因素:1-贫血：血 红 蛋 白 含 量 I 血 液 携 氧 能 力 I-细胞供养局限性 贫血性缺氧12.氧化碳中毒:(1)C O 与血红蛋白的亲和力是氧的2 10倍，0.1%C O 可 以 使 50%血红蛋白失去携氧功能 C O 与某个血红素结合后增长其他三个血红素对氧亲和力一已结合的氧释放减少(3)CO克制红细胞糖酵解 2,3-D PG 生 成 I 一氧解离曲线左移3.高铁血红蛋白血症：氧化剂存在下形成高 铁 血 红 蛋 白(HbFe
23、OH)失去携氧 能 力 血 红 蛋 白 分 子 四 个 Fe?+-部分-Fe3+后使剩 余 Fe?+与氧 亲 和 力 t 一氧解离曲线左移一已结合的氧释放减少循环性缺氧循环性缺氧:低 动 力 性 缺 氧组织血流量减少引起的组织供养局限性，产生因素:1.组织缺血:动脉压I 或动脉阻塞导致组织灌注量局限性 缺血性缺氧,皮肤苍白2.组织淤血：静 脉 压 t 一血液回流受阻一毛细血管床淤血一组织缺氧 淤血性缺物，发维组织性缺氧 组 织 性 缺 氧：氧运用障碍性缺血,组织供养正常的情况下因细胞不能有效地运用氧而导致的缺氧.产生因素：I .克制细胞氧化磷酸化：C N-与氧化性：细胞色素氧化的的Fe3+结合
24、成都化高铁细胞色素酶一阻碍其还原呼吸链电子传递无法进行碎化物克制细胞色素氧化酶等蛋白疏基使细胞运用氧障碍甲醇通过产物甲醛与细胞色素氧化酶结合导致呼吸链中断2.线粒体损伤：引起细胞生物氧化障碍3.维生素缺少:克制细胞生物氧化一氧运用障碍各型缺氧血氧变化特点缺氧类型PaOiCaO2SaOCO2A-VCO2低张性缺氧11IN 加 纣 蛋白 或t|慢性畿乳者血红蛋白和RBC代偿f 11或N 慢性缺领着组织用氧能力代借t|血液性缺负N1NCChmax 11循环性缺氧NNNCO.inaxNt 细胞从 单 位in液中摄辄鼠口组织性缺氧NNNCO inaxN1 不 能 充足运用氧 _ _ _ _ _ _ _
25、_ _ _ 循环性缺氧发生左心衰竭或肺动脉拴塞后一广泛肺淤血缺血一肺泡气与血液互换失衡并发呼吸性缺氧一 PaO?I、CaO2 I、SO2 I缺氧对机体呼吸系统的影响1代偿性反映:PaCh60mmH g 一颈动脉体和积极脉体外周化学感受器一窦神经和迷走神经一延髓一呼吸加深加快一肺泡通气量和肺泡气PO2 t-P a O2 t胸廓运动t 一胸腔负压!一回心血量、心输出量、肺血流量t 一血液摄取运送氧t2.损伤性变化:高原肺水肿中枢性呼吸衰竭PaO 230m m H g时缺氧对呼吸中枢直接克制作用超过PaO?减少对外周化学感受器的兴奋作用缺氧对机体循环系统的影响1 代偿性反映：心输出量t:心 率加快
26、PaO.，I 一胸麻运动t-肺牵张感受器一交感神经、心肌收缩力t PaO：I 一交感神经一儿茶酚胺释放1 一心肌细胞B肾上腺素受体一正性肌力、回心血量t 胸廓运动f 肺血管收缩：电压依赖性钾通道介导的细胞内钙f、缩血管物质增多占优势、肺血管a肾上腺素受体密度较高一交感兴奋时肺小动脉收缩血流重新分布心脑供血t:心脑组织生成大量扩血管物质、心脑血管平滑肌细胞膜K c、K A T P开放一钾外向电流t 一胞膜超极化-Ca2+入 胞I 一血管平滑肌松弛一血管扩张、不同血管对儿茶酚胺反映性不同组织毛细血管密度t2.损伤性反映：肺动脉高压心肌舒缩功能I心律失常 窦性心动过缓、期前收缩、心室纤颤 回心血量“
27、扩血管物质缺氧对机体血液系统的影响1 代偿性反映：红细胞和血红蛋白t红细胞向组织释放氧的能力t 23-D P G 调节血红蛋白运氧能力t 一氧离曲线右移 2,3-DPG t机制:生成t 缺氧-脱氧血红蛋白t,游离2,3-DPG I 一糖酵解t-2,3-DPG t 分解I(pH t克制2,3-DPG磷酸酶2.损伤性反映：红细胞t 一血粘滞度t-血 流 阻 力t 一心脏后负荷t-心 力 衰 竭(2)2,3-DPG过多一血红蛋白与氧结合I-C a O2 I缺氧后组织细胞的变化1.代偿性反映:细 胞 运 用 氧 的 能 力 t I线粒体数目和膜表面积t、呼吸锥中第t 糖 酵 解 t 缺领一ATP生成I
28、-A T P/A D P I一磷酸果篇激酶激活 肌 红 蛋 白 t低代谢状态2,损伤性反映:缺氧性细胞损伤重要是细胞膜、线粒体、溶酶体的改变(D 细胞膜损伤:离子泵功能障碍、膜 通 透 性 t、膜 流 动 性 I、膜受体功能障碍：钠离子内流 缺氧-A TP I 一钠泵功能障碍一胞内钠水潴留|、钾离子外 流 膜通透性t 一钾离子顺浓度差出胞一影响合成代谢和胸功能、钙 内 流 膜通透性1 一钙离子顺浓度差人胞一激活磷脂的损伤细胞膜和细胞器膜、肌浆网钙摄取I、形成不溶性磷酸钙加重ATP局限性、促进氧自由基生成1 线 粒 体 损 伤:PO?降 至 Im m H g时克制线粒体内脱氢酶功能一ATP I,
29、严重时可有结构损伤 溶 酶 体 损 伤:钙 超 载、酸中毒一磷脂酶激活一溶酶体膜稳定性IC hapter 04 发热内致热原的概念与种类1 内生致热原：产 EP细胞在发热激活物的作用下产生和释放的能引起体温升高的物质2.内生致热原种类：白细胞介素-II单核巨噬内皮星状角质肿瘤细胞等在发热激活物的作用下所产生多肽类物质、肿 瘤 坏 死 因 子 葡萄链球菌内毒素等诱导巨噬淋巴细胞等产生和释放、干 扰 素 一种抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质,重要由白细胞所产生卜白细胞介素-6 单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞等分泌的细胞因子，ET、病毒、IL-1、TNF、血小板生长因子等可诱导其产生和释放、内皮素等3.内
30、生致热原产生释放机制：产 E P 细胞激活：产 E P 细胞与发热激活物如脂多糖LPS结合后即被激活从而始动E P 合成;在上皮细胞和内皮细胞LPS与 血 清 中 LPS结合 蛋 白 L B P 形成复合体一L B P 将 LPS转 移 给 sCD I 4LPS-sCD14复合物作用于细胞受体：在 单核/巨噬细胞则 形 成 LPS、LB P、sCDl 4 三反复合物一启动细胞内激活EP产生与释放:T L R 将 LP S 信号传入细胞内一激活核转录因子一启动细胞因子的基因表达合成内生致热源一E P 合成后即释放发热时的体温调节机制I、体温调节中枢:POAH对发热时的体温产生正向影响，V S A
31、、M A N 对发热时的体温产生负向影响,正负调节互相作用的结果决定调定点上移的水平及发热的幅度和时程I k致热信号传入中枢的途径：EP通过血脑屏障入脑，通过O V L T 作 用 于 体 温 调 中 枢、EP通过迷走神经向体温调出中枢传递发热信号I l k发热中枢调节介质:EP作用于体温调节中枢一释放发热中枢介质一改变调定点I.正调节介质：前列腺素ENa-/C a 比值环磷酸腺甘促肾上腺皮质激素释放素一氧化氮2.负调节介质:静氨酸加压素黑素细胞刺激素膜联蛋白 A,体温调节方式：体内外发热激活物一产EP细胞 E P 产生并释放 E P 经血循环入颅内一POAH或 O V L T 附近一中枢发热
32、介质释放一相应神经元一调定点t 一调定点 中心温度一调节中枢对产热和散热进行调整一体温升高到与调定点相适应的水平物质代谢变化:糖代谢t I产生氧债、脂肪代谢t、蛋白质代谢t I负版平衡卜Na，和 C 排 泄 I发热的时相及各项特点1.体温上升相：正调节占优势，调定点t-散 热 I 产热1 -皮 温 I-寒战、代谢t.鸡皮疙瘩一负调节中枢激活一负调节介质一限制调定点t 和体温 t-体 温 t 水平决定于正负调节机制互相作用一调定点I 至正常水平一体温I 至正常水平2.高温连续相:体温与新调定点相适应 寒战停止、体温高于正常、鸡皮疙瘩消失一散热出现连续时间随病因而变一皮肤口唇干燥3.体温下降相：激
33、活物控制/消失EP及介质消除/溶解一调定点回到正常水平一散热t 产 热 I 体 温 I 至正常水平一汗腺分泌t t 重：者脱水Chapter 0 5 细胞凋亡与疾病细胞凋亡与坏死的比较坏死凋亡性质病理性，非特异性生理性或病理性,特异性诱导因素强烈刺激，随机发生较弱刺激，非随机发生生化特点被动过程，无新蛋白合成，不耗能积极过程,有新蛋白合成，耗能形态变化细胞肿胀、细胞结构全面溶解、破坏胞膜及细胞器相对完整，细胞皱缩,核固缩DNA电泳弥散性溶解、电泳呈均一 DNA片状DN A片状化，电 泳 呈“梯”状条带炎症反映溶酶体破裂、局部炎症反映溶的体相对完整、局部无炎症反映凋亡小体&基因调控无有凋亡发生机
34、制t 氧彳匕损伤：氧自由基破坏机体正常氧化/还原动态平衡生物大分子氧化损伤一氧化应激一氧化损伤 涉及诱导细胞制亡,机制：氧自由基D N A 损伤-激活P53基因一凋亡 D N A 损伤活化多聚ADP核糖合成酶一NAD快速耗竭ATP消耗一凋亡袭击膜上不饱和脂肪酸一脂质过氧化一细胞膜损伤一凋亡氧化应激一激活C a/M/*依赖的核酸内切萌一膜的发泡现象氧化应激一薄膜结构破坏CM,内流t 诱导凋亡氯化应激一活化核转录因子N F-K b 等一加速凋亡相关的一些基因的表达 诱发凋亡2.钙 稳 态 失 衡:激 活C a Q/M g 依赖的核酸内切酶降解D N A链催化谷氨酰胺转移酶有助于凋亡小体形成激活核转
35、录因子加速凋亡相关基因转录C a 在A T P配合下使D N A展开暴露核小体间连接区内的切位点3.线 粒 体 损 伤：线粒体内外膜间的P TP具调节线粒体膜通透性作用，凋亡诱因一线粒体内膜跨膜电位I-P TP开放一通透性t-凋亡启动因子释放一Cyt.C+Apaf激活Caspase 9-Caspase 3激活并由A IF增强其水解活性一蛋白质水解一细胞凋亡；另一方面,A IF还可激活核酸内切酶D N A断裂一细胞凋亡C h ap t er 06 应激应 激 的 神 经 内 分 泌 调 节篮 斑 去 甲 肾 上 腺 素 能 神 经 元/交 感-肾 上 腺 髓 质 系 统LC/N E：基本组成单元
36、为脑干的去甲肾上腺素能神经元及交感.肾上腺髓质系统：基本效应：(1)引起紧张、焦急的情绪反映 存在应激启动H P A轴的关键结构外周效应:血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度t 调节机体相应激的急性反映 儿茶酚胺t-组织供血更充足防御t、交感神经活动f 一悲观作用如耗能心肌耗氧血液粘滞性应激性损伤1、。受体激活克制胰岛素分泌6受体激活刺激以高血糖素分泌一血精t供能t 1下 丘 脑.垂 体.肾 上 腺 皮 质 激 素 系 统H P A：基本组成单元为下丘脑室旁核、腺垂体和肾上腺皮质;基本效应:中枢效应:HPA轴兴奋释放中枢介质CRH 激活HPA轴的关键环节 刺激ACTH分泌进而CG t调控应激时的情绪
37、反射 内啡肽释放的促激素 促进篮斑-去甲肾上腺素能神经元活性 和ACTH(2)外周效应 C G t及随之的血糖t改善心血管功能 稳定溶酣体膜减少细胞损伤 克制炎症反映(3)慢性应激C G连 续t的不利影响 对免疫炎症反映明显克制生长发育缓慢 蛋白质分解过多氮氧平衡克制组织再生克制性、甲状腺轴应 激 的 细 胞 体 液 反 映热 休 克 蛋 白:热应激或其他应激时细胞新合成或合成t的一组蛋白质，重要在细胞内发挥功能属非分泌型蛋白质HSP的基本功能:涉及细胞的结构维持、更新、修复、免疫等，基本功能为帮助新生蛋白质的对的折叠、移位、维 持 结构型 受损蛋白质的修复、移除、降 解 诱导型 提高细胞应激
38、能力调节Na、H+A T P能活性，在蛋白质水平起防御保护作用，被称为“分子伴娘”急 性 期 反 映 蛋 白：感染、炎症或组织损伤等应激原可诱发机体出现快速启动的防御性非特异性反映,如体温升高血糖升高血浆中某些蛋白质浓度升高等，这种反映称为急性期反映,这些蛋白质称为急性期反映蛋白，属分泌型蛋白AP重 要 生 物 学 功 能：机体对感染、损伤的反映可分为两个时期：急性反映时相一一急性期反映蛋白浓度迅速f迟缓期或免疫时相免疫球蛋白大量生成，两个时相构成机体对外界刺激的保护性系统:克制蛋白酶 避免蛋白酶对组织的过度损伤清除异物和坏死组织 以急性期蛋白中C反映蛋白作用最明显 抗感染、抗损伤结合、运送功
39、能应激性溃疡的概念和发生机制应激性溃疡：病人在遭受各类重伤、重病和其他应激情况下出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，重要表现为胃、十二指肠粘膜的溃烂、浅溃疡、渗血等，是由应激直接引起的应激性疾病1 .胃、十二指肠粘膜缺血:最基本条件，目粘膜屏障破坏、P T在粘膜内积聚导致损伤、粘膜再生能力I2 .胃腔内H +向粘膜内的反向弥散：必要条件3 .其他:如酸中毒、胆汁逆流等次要因素也参与应激性溃疡的发病Chapte r 0 7 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血的病因、发病机制及影响其发展的因素常见病因有感染性疾病、恶性肿瘤、产科意外和手术及创伤，重要机制有：（D严重组织损伤组织因子释放，启动凝血系统:组
40、织损伤及肿瘤细胞破坏等一大量组织因子入血T T F+FV U/V D a T V n a-T F复合物外源性凝血系统启动（2）血管内皮细胞损伤及微循环局部凝血、抗凝功能失调：感染、缺氧酸中毒、抗原抗体复合物等损伤血管内皮细胞产生一下作用:J员伤内皮释放T FT凝血系统启动内皮细胞抗凝作用I内皮细胞产生t P A I P A I-l t 一纤溶活性I内皮损伤-NO、P Gb、A D P酶I 一克制血小板黏附聚集功能，暴露的胶原使血小板黏附聚集功能t通过FX O a激活内源性凝血系统及激活补体系统进而激活激肽系统（3）血细胞的大量破坏,血小板被激活:红细胞破坏一释放A D P一促进血小板黏附聚集功
41、能，红细胞膜磷脂浓缩一局限凝血因了一大量凝血酶生成，白血病化疗白细胞被破坏释放促凝物质，血小板激活黏附聚集（4）促凝物质入血:急性坏死性胰腺炎一胰蛋白酶入血凝血酶原激活一凝血酶f蛇毒等可激活F X或加强因子V活性等，也可直接使凝血醐原变成凝血能肿瘤因子分泌促凝物质一激活FX其影响因素涉及：单核巨噬细胞系统功能受损 吞噬功能障碍或功能封闭 肝功能严重障碍1凝血、抗凝、纤溶过程失调 血液高凝状态 妊娠、酸中毒等 微循环障碍 休克血液淤滞等兔脑脊液诱发DIC的机制:脑捣烂物质+有机溶剂溶解一外源性组织因子+磷脂 反映表面+颗粒激活-F X T因子一内源性内源性+外源性f D IC严重感染引起D I
42、C的机制:内毒素及严重感染*T NF a、I L 1 等细胞因子一T F 表 达 t ,T M、H S表 达 I -内皮细胞变为促凝状态内毒素损伤内皮细胞暴露胶原一血小板黏附聚集并释放A D P、T X A 2 等一进步促进血小板黏附聚集（3）严重感染时释放细胞因子激活白细胞释放蛋白酶和活性氧等炎症介质损伤内皮细胞一抗凝功能I（4）内皮细胞产生t P A I,产 生 P A I -1 f t纤溶活性I弥散性血管内凝血的功能代谢变化1 出血:最初表现，多部位出血倾向凝血物质被消耗而减少：若血小板和凝血因子消耗过多代偿局限性一凝血过程障碍纤溶系统激活：x n 因子-XUa、富含纤溶酶原的器它.因微
43、血管血栓缺血坏死、缺血等使血管内皮细胞损伤、应激时肾上腺素等作用T内皮细胞合成释放纤溶酶原激活物t F D P 形成:纤溶酶水解纤维蛋白原F b g F P A+F P B+X+Y+D 和纤溶蛋白F b n X，+Y*D+ET其他片段 X、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合 Y、E片段有抗凝血酶作用多数碎片可与血小板膜结合一减少其黏附聚集释放功能（4）微血管通透性仙缺氧酸中毒、损伤性细胞因子、氧自由基一内皮细胞损伤2.器官功能衰竭:凝血系统激活一全身微血管微血栓形成一缺血性器官功能障碍，微血栓溶解一缺血-再灌注损伤具体有:肾 双侧肾皮质坏死、急性肾衰竭、肺 肺出血、水肿、萎陷、肝 黄痕、肝功能衰
44、竭人消化系统 消化道出血、呕吐腹泻、肾上腺皮质出血坏死 华-佛综合症）、垂体坏死 席汉综合症3 .休克:微血栓T回心血量I出血-血容量I冠状动脉血管栓塞一心肌营养供应I峡血酸中毒一心肌舒缩I 血管扩张一血管容量f 血 管 通 透 性 血 粘 度 f4.贫血:微血管病性溶血性贫血，其特性是外周血可见一些形态各异的变形红细胞即裂体细胞Ch a pte r 08 休克休克的分期和发病机制k休克初期（代偿期）：少灌少流、灌少于流微循环缺血性，小血管收缩或痉挛、真毛细血管关闭【血流量I】、血液通过直接通路和开放的动-静脉吻合支回流 灌流量I微循环改变机制：（1）有效循环血量I f血 压 I f压力感受器
45、f交感肾上腺髓质系统兴奋TC As大量释放入血交感缩血管纤维a 肾上腺素受体f微血管收缩一毛细血管前阻力t 一灌流量I B 肾上腺素受体T幼静脉吻合支开放一营养性血流I 代偿性心率t （2）A n g I I T收缩血管微循环改变代偿意义:血液里新分布：脑动脉和冠状动脉血管对C As不敏感悟明显变化，移缓救急保证心脑血液供应自身输血:肌性微静脉和小静脉收缩T肝牌储血库紧缩T血管床容量I 一回心血量t T维持动脉血压自身输液：微动脉后微动脉等比微静脉对CAs敏感一毛细血管前阻力后阻力一组织液回到血管T回心血量t 一维持动脉血压交感神经兴奋一儿茶酚胺t-心率t心肌收缩力t 心输出量tI k休克进展
46、期（可逆性失代偿期）:灌多流少、血液淤滞微循环淤血性缺氧期，淤血、内脏微血管自律运动消失、微动脉后微动脉痉挛I、血液大量由毛细血管前括约肌进入其毛细血管网微循环改变机制:与长时间微血管收缩和缺血缺氧、酸中毒、体液因子有关 酸中毒:血管平滑肌对C As反映性I 微循环障碍一局部舒血管代谢产物t：组胺、A TP分解产物腺甘、激肽类物质f 血管平滑肌舒张、毛细血管扩张血液流变学改变：血流缓慢一红细胞凝集、组胺一血管通透性t 一血浆外渗血粘度t、灌流压I一白细胞滚动黏附于内皮细胞一释放氧自由基和溶酶体酶及毛细血管后阻力t（4）内毒素:后期常有肠源性细菌和L P S入血一毒素激活巨噬细胞一NO t 一血
47、管平滑肌舒张、连续低血压微循环改变结果：（1）自身输液、自身输血停止：毛细血管血流淤滞一管内流体静压1一自身输液停止、组胺等一毛细血管通透性f-血浆外渗血液浓缩、静脉系统容量血管扩张一血管床容积t一回心血量I-自身输血失效恶性循环形成:血管床大量开放血液淤积一回心血量I-心 输出量和血压I-交感-肾上腺髓质系统兴奋灌流量I-缺氧、恶性循环淤血性缺氧期的临床表现及产生机制：（1）血压进行性J:有效循环血量I I 心输出量I 外周阻力I 血 液 淤 滞，流动阻力t 广 泛 组 织、器官功能障碍和严重内环境紊乱，微循环淤血一回心血量I f心输出量I f动脉血压I I（脑缺血T神情淡漠）肾血液濯流量I
48、（少尿无尿）肾淤血一少尿无尿皮肤淤血一皮肤发绢出现花斑I l k休克晚期（休克难治期）：不灌不流微循环衰竭期，微循环淤滞微血管平滑肌麻痹对血管活性药物失去反映（微循环衰竭）、也许发生DIC微循环改变机制:血液浓缩f红细胞和血小板聚集f血栓形成f加重组织缺血缺氧、溶酶体破裂自溶损伤、诱发DI C休克引起D I C 的机制：微循环淤血血液粘性f血流缓慢，血小板和R BC易聚集成团 缺氧酸中毒:血管内皮受损激活刈因子一启动内凝血组织受损释放组织因子一启动外凝血单核巨噬细胞系统功能I凝血因子t内毒素作用：肠道细菌释放内毒素T强烈促凝等DI C 的形成对机体的影响:休克进一步恶化（D广泛微血栓形成，微循
49、环障碍加重T回心血量I凝血系统的激活引起纤溶、激肽、补体系统的激活，它们之间形成恶性循环且有放大效应一血管通透性f微循环紊乱 D I C出血一循环血量I （4）器官梗死、功能障碍D I C 重要临床表现：循环衰竭:血液进行性I、中心静脉压I、脉搏细速 毛细血管无复流现象:臼细胞黏着毛细血管内皮肿胀合并D I C后微血栓阻塞血管重要器官功能障碍或衰竭：淤血和D I C一灌流量严重局限性一细胞损伤或死亡一重要生命器官功能障碍或衰竭（4）严重内环境紊乱和各种毒性物质使溶酣体破裂导致细胞损伤休克引起急性呼吸功能衰竭的机制 休克动因通过补体-W B C-氧自由基损伤呼吸膜休克时交感神经兴奋肺血管痉挛一肺
50、间质性肺水肿 肺 内D I C形成使肺缺氧加重，组胺等加重肺血管和支气管的痉挛一肺不张（4）I I型肺泡上皮细胞I 肺泡微萎陷肺泡膜受损-血浆蛋白进入肺泡沉着一透明膜形成一肺弹性阻力t顺应性ICha p ter 09 缺血一再灌注损伤缺血一再灌注损伤的发生机制自由基作用 缺血灌注时氧自由基生成增多的机制再灌注恢复组织氧供应提供大量电子受体，使氧自由基在短时间内爆发性1,重要通过以下途径激发产生：1.黄喋吟氧化酶途径：组织缺血缺氧T A T P lT膜泵失灵Ca2+入胞C a 2 L依赖性蛋白醐激活T X D大量转变为X O,A D P、A M P f-次黄嚓吟缺血组织大量堆积，再灌注分子氧进入