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1、建水县2010 年新型农村合作医疗管理工作培训班一、上半年基金运行情况二、新农合政策培训三、新农合管理工作培训2010 年9 月8 日主讲：魏海红一、2010 年1 7 月新农合基金运行情况通报2010 年全县参合人员416359 人，参合率达94.69%。2010 年筹集资金5829.03 万元,扣除风险基金后,当年可用基金5642.9 万元，累计实际可用基金6474.45 万元。1-7月全县共接待门诊、住院患者598244 人次，产生补助3674.71 万元。占累计可用基金的65.12%，占当年可用基金的56.76%（其中：门诊患者564470 人 次，补助458.19 万元；住院患者32
2、169 人次，补助3152.42万元；正常分娩1605 人次，补助64.1 万元。）。二、新农合政策培训(一)、筹资政策1、筹资标准逐年提高：2007 年筹资标准为50 元，其中各级财政补助40 元，个人缴纳10 元；2008 年筹资标准为90 元，其中各级财政补助80 元，个人缴纳10 元；2009 年筹资标准为100 元，其中各级财政补助80 元，个人缴纳20 元；2010 年筹资标准为140 元，其中各级财政补助120 元,个人缴纳20 元；2011 年筹资标准为150 元，其中各级财政补助120 元，个人缴纳30 元。二、新农合政策培训2、资助范围逐年扩大2007、2008 年，低保、
3、五保人员参合费由民政部门资助缴纳。2009 年，村委会三职干部纳入资助范围，参合费由财政助缴纳。2010 年，一、二级重度残疾人、独生子女父母、未满18 周岁独生子女、双女结扎户夫妻纳入资助范围，参合费由财政资助缴纳，三、四级中轻度残疾人个人参合费用也由财政资助缴纳一半。(二)补助政策1、补助封顶线的调整2007 年，为3000 元;2008 年，为1.5 万元2009 年，为2 万元2010 年，为3 万元二、新农合政策培训二、新农合政策培训2、补助标准的调整（1）门诊补助比例2007 年,乡级20%,村级25%,门诊封顶线为40 元。2008 年至今,均统一为35%,门诊封顶线均为200
4、元。二、新农合政策培训（2）住院补助比例2007 年（1 5 月）乡级35%，县级25%，县级以上15%。2007 年（7 12 月）乡级40%，县级30%，县级以上20%。2008 年至2010 年8 月乡级70%，县级55%，县级以上30%。2010 年9 月至今乡级70%，县级55%，州级40%，省级30%。二、新农合政策培训（3）正常分娩补助2007 年乡级200 元，县级300 元。2008 2010 年8 月，县、乡均为400 元。2010 年9 月至今，实现免费分娩（其中：新农合350，其余由降消项目补足）二、新农合政策培训3、专项补助政策14 周岁以下农村儿童先天性房间隔、室间
5、隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄四个病种提高补助标准，按单病种限价，新农合补助70%，民政补助20 30%。二、新农合政策培训4、费用控制政策(1)医疗费用限额控制住院费用实行次均费用控制（县人民医院2500，州二院2200 元，其他县级医院1500 元，康华、曲江中心卫生院1200 元，其他乡级医院600 元）门诊实行月平均处方值控制（乡级35 元，村级20 元）单张处方值实行考核管理（乡级单次处方限制在45 元以内，村级单次处方限制在30 元以内，超过限制，按考核规定扣分。二、新农合政策培训2、收费管理(1)医疗收费项目严格按照基本医疗收费项目目录及省发改部门的收费标准执行。(2)药品价
6、格严格按省发改委文件执行，基本药品零售价格严格按省发改部门文件规定价格。严格控制非基本药品使用，原则上，村级定点医疗机构基药使用率达100%。非基本药品采购价格不得超过省标价，上浮比例按发改部门规定执行，即以药品最小零售包装单位的中标价为基础，中标价低于10 元（含10元）的顺加15%；10 100 元（含100 元）的顺加10%；100 300 元（含300 元）的顺加5%；300 元以上的顺加3%，但每个包装单位的药品加价额最高不得超过30 元。）三、新农合管理培训(一)红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知。(二)建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议红河
7、州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知第五章 定点医疗机构的确定及管理(p10)第二十二条 合作医疗实行定点医疗制度。县合管中心按照就近方便、优质低廉的原则在省内医疗卫生机构中择优选择定点医疗机构。县合管中心应当与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务。建立对定点医疗机构的监督、考核制度，实行动态管理，选优汰劣。红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知第二十三条 定点医疗机构的确定应坚持下列原则：(一)公益性和非营利性的原则；(二)就近方便、优质低廉的原则；(三)分级分类设置，注重发挥基层卫生服务机构作用的原则；(四)专科与综合相结合，兼
8、顾中医、民族医药的原则。红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知第二十四条 合作医疗实行逐级转诊和双向转诊制度。当参合农村居民在定点医疗机构住院治疗时，因病情需要或医院技术能力所限，经批准可以逐级转往上一级的医疗机构继续治疗。住院病人向上级医院转诊、转院应具备以下条件：(一)病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构检查、治疗的；(二)经县合管中心审核同意的。红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知第二十五条 定点医疗机构是合作医疗服务的提供者，要不断提高卫生服务能力和水平，严格执行基本用药目录和基本医疗服务价格，规范服务行
9、为，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费，合理转诊，为农村居民提供便捷、优质的卫生服务。红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知第二十六条 县及县以下定点医疗机构应严格执行国家基本药物制度，按照省、州、县的有关规定实行药品统一采购，统一配送，切实降低药品价格。第二十七条 各级卫生行政部门要加强农村地区卫生服务网络建设和管理，强化医疗质量、服务质量和医药费用的考核、监督、控制和管理工作。红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知第六章 监督管理及奖惩第三十二条 参加合作医疗的农村居民有下列行为之一的，视其情节轻重，给予批评、教育，
10、并收回医疗费用补助款。构成犯罪的，移送司法机关处理。红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知(一)将合作医疗证转借和出租给他人就诊的；(二)使用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补助资金的；(三)私自涂改处方、病历、检查报告或授意医护人员作假，自行开方取药、违规检查的；(四)因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；(五)利用合作医疗定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；(六)其他违反合作医疗管理规定的行为。红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，对其
11、进行通报批评并责令限期改正，拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格，对主要负责人及直接责任人给予相应的纪律处分，取消其合作医疗处方权直至吊销其执业资格证书。构成犯罪的，移送司法机关处理。红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知(一)对合作医疗工作管理措施不到位，发生违规行为，影响合作医疗工作正常进行的；(二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录规定，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知(三)不严格执行诊疗规范，不坚持逐级转诊制度，随意转诊，随意放宽入院指标的；(四)不严格执行合作医疗有
12、关政策、规定，弄虚作假、联手造假，造成合作医疗资金损失的；红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知(五)不负责任，不按要求验证、登记，或为冒名就医者提供方便，造成合作医疗资金损失的；(六)违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方，将不属报销范围药品换成假处方进行报销的；红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知(七)未征得患者本人或家属同意，擅自使用自费药品，特殊检查、治疗服务项目，发生超基本范围医疗费用的；(八)其他违反合作医疗管理规定的行为的。建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议第二条乙方的权利和义务1、乙方应为参合农民提供基本
13、医疗服务，为参合农民就医提供方便。2、乙方应主动向参合患者提供合作医疗政策咨询服务。3、乙方应将药品价格、收费项目及每月补助情况进行公示。4、乙方应承担因新型农村合作医疗信息系统所产生的网络费、维护费等。5、乙方应认真审核参合患者身份，防止冒名顶替报销或其他套取新农合费用情况发生。建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议6、乙方应严格按照“现场减免”的要求，当场结算，当场报销，并真实、准确填报新农合报销的有关资料。7、乙方应按照甲方的要求及时上报报销数据及报表资料。8、乙方应自觉接受并积极配合甲方的监督检查，提供与合作医疗有关的资料和数据，甲方如需查看参合农民病历及有关资料，询问当事人等，乙
14、方应积极配合。9、乙方应每年自查执行合作医疗管理制度、协议和提供基本医疗服务等情况，并于年末将自查书面材料上报甲方。10、乙方应积极接受甲方的各项业务培训。建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议第三条 违约责任1、乙方违反新农合政策及有关规定而垫付的医疗费用补助款，甲方不予支付，由乙方承担，已支付的违规费用，甲方有权及时追回或在下次应支付费用中扣除。主要包括：(1)乙方未按政策规定比例标准计算补助费用的；(2)乙方未认真核实参合患者身份，导致借证就诊、冒名顶替报销，或因处方信息不完整、不准确，无法将补助费用信息录入新农合系统的；建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议(3)乙方违反物价政
15、策，所售药品价格高于规定价格或超批零差价规定的，差额部分及不符合国家医疗收费项目标准的收费的；(4)乙方处方记录的药及收费项目与病情或患者所述不符的；(5)乙方月平均处方值超出限额的部分；(6)乙方处方、台帐无患者亲自签字(或盖章)的。建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议2、乙方故意采取不法手段，套取新农合基金的，产生的医疗费用补助款，甲方不予支付，由乙方承担，已支付的违规费用，甲方有权及时追回或在下次应支付费用中扣除，并视其情节轻重给予乙方通报批评、经济处罚、限期整改、直至解除协议，并由甲方提请相关部门追究有关责任人责任。主要包括：建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议(1)乙方采
16、用分解处方等方式，虚增就诊人次，虚降月平均处方值的；(2)乙方私自使用患者信息编制假处方，或与参合人员串通，使用患者参合信息编制假处方，套取新农合资金的；(3)甲方现场抽查发现乙方存有只有患者信息，无诊疗及用药记录的处方的；建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议(4)甲方现场抽查发现乙方所填台帐有预留空白行的；(5)乙方将保健品、日用品及其他生活用品调换为报销药品进行报销的；(6)乙方为参合患者提供的药品出现假药、劣药的；(7)其他因乙方责任造成基金损失后果的。建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议3、乙方出现以下情况，甲方可单方面解除协议。(1)因乙方责任造成医疗事故等严重后果的；(
17、2)乙方无故不执行新农合相关政策的；(3)乙方无故不执行药品统一竞价采购，统一配送规定的；(4)乙方年度考核在60 分以下的。建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议第四条 考核及奖惩根据建水县新型农村合作医疗定点医疗机构考核内容及考核标准(附后)甲方对乙方执行新农合政策及本协议进行年度考核，并对定点医疗机构实行奖优惩劣。建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议1、年终考核在95 分(含95 分)以上的，返回所有保证金，并给予表彰。2、年终考核在90 分至95 分(含90 分)的返回所有保证金。3、年终考核在85 分至90 分(含85 分)的返给保证金的90。建水县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议4、年终考核在80 分至85 分(含80 分)的返给保证金的70。5、年终考核在75 分至80 分(含75 分)的返给保证金的60。6、年终考核在60 分至75 分(含60 分)的保证金不再返还，并在全县通报批评。7、年终考核在60 分以下的保证金不再返还,并取消定点医疗机构资格。