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1、疾病查房疾病查房课程安排疾病概述疾病概述病史介绍病史介绍护理问题护理问题目前的病情及存在的护理问题目前的病情及存在的护理问题新进展新进展提问（结合在整个查房过程）提问（结合在整个查房过程）查房总结查房总结查查房房目目标标胰腺解剖学胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。胰腺解剖学是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横

2、结肠后，在脾脏、左肾上级和十二指肠之间胰腺生理胰腺具有外分泌和内分泌两种功能、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。无机成分:胰液中主要的阳离子：Na+、K+主要的阴离子：HCO3-、CL-胰腺生理有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。胰腺生理2、胰腺内分泌：源于胰岛,在胰体尾部较多。A细胞产生胰高糖素 B细胞最多，产生胰岛素 D细胞产生抑生长激素 D1细胞产生胰血管活性肠肽 F细胞产生胰多肽疾病概述疾病概述定义(definit

3、ion)急性胰腺炎（acute pancreatitis是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点胰酶升高为特点。病因1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见）蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症（高脂血症、高钙血症）、感染）、感染、药物、遗

4、传变异等、药物、遗传变异等5、特发性胰腺炎（病因不明）、特发性胰腺炎（病因不明）病因-胆石症与胆道疾病胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中急性胰腺炎患者中30%30%60%60%可检出结石可检出结石重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%60%胆道疾病胆道疾病结石、炎症、胆道蛔虫、壶腹结石、炎症、胆道蛔虫、壶腹部狭窄、肿瘤等引起梗阻，可使胆汁向胆部狭窄、肿瘤等引起梗阻，可使胆汁向胆管逆流，胰酶活化，管逆流，胰酶活化，胰液排泄障碍，胰液胰液排泄障碍，胰液外溢。外溢。胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制病因-饮酒乙醇

5、通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加；长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；病因-暴饮暴食短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；临床表现腹痛腹胀-主要表现和首发症状主要表现和首发症状突发左上腹可在饱餐或饮酒后数小时发作。疼痛呈持续性加重，并伴有恶心呕吐可向左肩腰背部放射一般解痉镇痛药难以缓解。发热发热一般持续一般持续3-53-5天天腹膜刺激征休克可突发休克

6、，表现为脉搏细速，血压下降，呼吸加快，面色苍白，神志淡漠或四肢湿冷尿少等发热和黄疸体温升高，但无寒战。如合并胆管炎胆石症或胰头组织压迫胆总管，阻止胆汁排出，肝功能不全时可伴有黄疸。其他由于胰酶激活损伤血管，少数病人脐周或两侧腰部可出现蓝棕色淤斑。重者后期有皮肤出血淤点，弥漫性血管内凝血和胃肠出血。体征：(signs)轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著移动性浊音移动性浊音肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征）脐周皮肤青紫色（脐周皮

7、肤青紫色（CullenCullen征）征）Grey-Turner 征Grey-Turner 征血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再通过肋腹部筋膜流到皮下并发症并发症（一）局部并发症（一）局部并发症脓肿脓肿假性囊肿假性囊肿坏死感染坏死感染（二）全身并发症（二）全身并发症败血症败血症消化道出血消化道出血ARDS急性肾衰（急性肾衰（ARF）心律失常与心心律失常与心衰衰胰性脑病胰性脑病糖尿病糖尿病凝血异常凝血异常血栓形成、血栓形成、DIC水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱MODS并发症并发症辅助检查1 pp 血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L500u/L

8、（正常正常3 3倍即可诊断）倍即可诊断）6-12h6-12h开始开始48h48h后开始后开始持续持续3-53-5天天pp 尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：10001000u/Lu/L（12-14h 12-14h 持续1-2周）pp 血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h 1.5U/L(24-72h )pp 血清钙：血清钙：血清钙：血清钙：1.5mmol/L 1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重预示病情严重预示病情严重;血糖：血糖：血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏提示胰岛

9、受破坏提示胰岛受破坏 pp CRP:CRP:CRP:CRP:明显明显明显明显影像学检查:(image analysis)B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影区呈低回声或低密度影腹部腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）袢、结肠切割征）腹部腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度犯程度治疗要点非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗减轻疼痛减少胰腺分泌防治并发症轻症急性胰腺炎的治疗要点禁

10、食和胃肠减压静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡解痉止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸重症急性胰腺炎除上述措施外还应抗休克及纠正水电解质和酸碱平衡紊乱营养支持抗感染治疗减少胰腺分泌病史一般资料姓名姓名邬宇翔邬宇翔性别性别男男年龄年龄 12岁岁民族民族汉族汉族籍贯籍贯椒江椒江文化程度文化程度小学小学职业职业小学小学婚姻婚姻未婚未婚入院类型入院类型平诊平诊入院方式入院方式步行步行入院诊断：入院诊断：1、急性胰腺炎、急性胰腺炎2、急性腹膜炎？、急性腹膜炎？资料收集时间：资料收集时间：2011-10-13资料来源：患儿家属资料来源：患儿家属资料可信程度：高资料

11、可信程度：高入院时间：入院时间：2011-10-13-14:00住院号：住院号：183006现病史患儿因“持续性左腹痛3天”入院。于3天前出现左中腹部持续性钝痛，不能自行缓解，无明显进行性加重，无放射痛，无恶心呕吐，无胸闷，无黄疸，有肛门排气，排便停止，外院查血淀粉酶：629U/L，给予对症治疗（阿莫西林舒巴坦、山莨菪碱）输液1次，未见好转，来我院门诊拟“腹痛待查：急性胰腺炎”收住入院。护理体检入院时护理体检：T36.8，92次分，11060g,R20次/分。精神可，咽稍红，左中腹部可及压痛，无反跳痛，表面未及瘀斑，肝脾无肿大，查血淀粉酶：629U/L，尿淀2485U/L，腹部CT：胆囊胰腺脾

12、无明显异常，中度脂肪肝,腹腔积液，左侧胸腔少量积液。初步诊断:1、急性胰腺炎、急性胰腺炎2、急性腹膜炎？、急性腹膜炎？治疗经过入院后医嘱予一级护理,禁食、抑制胰腺外分泌、抗感染及补液维持水电解质平衡及对症支持治疗（头孢曲松，洛赛克，奥曲肽皮下注射，脂溶性维生素、KCL等补液）并完善各项检查。治疗经过10-13 入院血常规：WBC17.1109/L，N 77.8%，CRP45.4mg/L血气示：PH7.52,PO2112.4mmHg,PCO231.3mmHg,血电解质示：钾4.3 mmol/L，钠135mmol/L，血淀粉酶:421U/L，血ALT64U/L,碱性磷酸酶303U/L，r-谷氨酰转

13、移酶117U/L，肾功能无殊。10-14 再次查血常规：WBC15.8109/L，N 75%，CRP114mg/L，血气示：PH7.45,PO297.7mmHg,PCO236.4mmHg,血电解质示：正常范围，尿淀粉酶：2439U/L，尿常规示：尿酮体3+。腹部彩超：脂肪肝，胰腺偏大，双侧腮腺偏大。10-16：血常规：WBC11.8109/L，N 65.2%，CRP79mg/L，血ALT:57U/L,AST:43U/L,碱性磷酸酶295U/L,r-谷氨酰转移酶115U/L;血淀粉酶:290U/L.遵医嘱予指测血糖Q12h,记24小时尿量。10-17：血常规:WBC8.6109/L，N 60.9

14、%;CRP45.3mg/L，血淀粉酶:308U/L，请消化会诊后监测血脂。查血脂：高密度脂蛋白0.93，载脂蛋白AI 1.06g/L.胸腹腔B超:未见积液。10-19：复查血常规、CRP电解质正常范围，血淀粉酶:225U/L，尿淀粉酶2492U/L。血培养及幽门螺杆菌，病毒三项均为阴性，腮腺B超未见异常。治疗经过10-20 降钙素：400.78pg/ml,血钙2.58mmol/L,血糖波动在4.66.7mmol/L，24小时尿量波动在,6501540ml,遵医嘱予改二级护理，米汤，停记尿量，测血糖及奥曲肽针。进食米汤无不适。10-21 停洛赛克。10-22 血淀粉酶:238U/L，尿淀粉酶17

15、27U/L，复查血常规、CRP电解质正常范围，血钙2.51mmol/L.10-23 大便常规无异常，无腹痛，遵医嘱改半流饮食。10-24 血淀粉酶:182U/L，血常规等无殊。请消化会诊后:予低脂饮食。10-25腹部B超：胆囊胰腺脾无肿大出院。既往史既往体健；否认肝炎、结核等传染病史；否既往体健；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物食物过敏史；否认重大外伤、手术认药物食物过敏史；否认重大外伤、手术史；否认输血史。史；否认输血史。个人生活及心理社会史出生于本地，父母体健，夫妻关系融洽经济条件可。对照十一个健康功能型态收集到以下资料1、健康感知、健康感知-健康管理型态健康管理型态|药物依赖药物依赖

17、泄型态排便：正常排尿：正常4、活动、活动-运动型态运动型态发病前活动自如，一直以来精力充沛，住院后因病情需要，卧床休息。发病前活动自如，一直以来精力充沛，住院后因病情需要，卧床休息。5、睡眠、睡眠-休息型态休息型态睡眠时间：因长期输注营养液，对睡眠有睡眠时间：因长期输注营养液，对睡眠有所影响。所影响。6、认知、认知-与感知型态与感知型态疼痛：疼痛能忍受疼痛：疼痛能忍受视力：正常视力：正常听力：正常听力：正常味觉：正常味觉：正常定向力：正常定向力：正常记忆力：良好记忆力：良好注意力：正常注意力：正常语言能力：语言能力：正常正常疾病认识疾病认识:无无7、自我概念型态、自我概念型态对自我的

18、看法：基本满意心理反应：希望早日出院，无明显焦虑8、角色、角色-关系型态关系型态职业：学生家庭结构：父母均体健家庭关系：和睦社会交往：正常角色适应：良好经济状况：能满足家庭生活需要家庭照顾：住院期间父母陪护9、性、性-生殖型态生殖型态性别认同：正常10、压力、压力-应对型态应对型态对疾病和住院反应：入院时基本适应支持系统：照顾者胜任重大事件应对：无11、价值、价值-信念型态信念型态宗教信仰：佛教对照十一种健康功能型态，该对照十一种健康功能型态，该患儿存在以下护理问题患儿存在以下护理问题疼痛疼痛-10-12相关因素与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血

19、坏死有关。预期目标预期目标 3天后天后疼痛消失疼痛消失护理措施护理措施（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，变换体位、按摩背部，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：病人需禁饮食6天（遵医嘱），明显腹胀者需行胃肠减压，给予口腔护理，漱口等。（3）遵医嘱积极给予药物治疗，注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛。（4）提供患儿感兴趣的课外活动，转移其注意力。目标评价入院第2天开始未诉腹痛不适相关因素相关因素与长期禁食有关。与长期禁食有关。预期目标预期目标无电解质紊乱，无明显的体重下降。无电解质紊乱，无明显的体重下降。护理措施护理措施（1）早期应迅速补充液体和电解质，维持水，电解质，酸

20、碱平衡。（2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。（3）出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现，注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（4）定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。（5）腹痛缓解后，提供合适食物，应遵医嘱从少量米汤开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。目标评价入院后多次复查电解质无异常，10-18体重为59kg.有体液不足的危险有体液不足的危险-10-12体温过高体温过高-10-12相关因素

21、相关因素与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关预期目标预期目标 3天内体温降正常天内体温降正常护理措施护理措施（1）保持病室空气新鲜，每日通风两次。（2）衣被穿盖适宜,忌捂汗,出汗后及时更换衣物，加强口腔、皮肤护理。（3）高热时可予头部冷敷，温水擦浴等物理降温或遵医嘱予药物降温，防止高热惊厥发生。（4）保证休息，防止过劳。（5）遵医嘱予抗病毒，补液治疗，。目标评价 10-15体温降正常体温降正常知识缺乏（知识缺乏（10-12）相关因素相关因素缺乏疾病知识，与缺少知识来源有关。缺乏疾病知识，与缺少知识来源有关。预期目标预期目标了解疾病相了解疾病相关知识，关知识，2

22、天内掌握活动、饮食天内掌握活动、饮食，药物等知识，药物等知识护理措施护理措施（1）关心病人，向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；(2)教育病患儿积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；（3）指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。（4）腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。（5）指导阅读健康教育手册。（6）做好出院相关指导：饮食、休息、功能锻炼、复查等。效果评价：（效果评价：（10-2010-20）患儿及家属了解疾病相关知识，能说出能说出饮食种类。饮食种类。自理能力下降自理能力下降10-12相关因素长期卧床休息有

23、关预期目标卧床期间日常生活能得到满足护理措施护理措施护理措施护理措施（1）卧床期间取舒适体位。（2)做好各项基础护理，协助下床活动。（3）电铃放在患儿易取部位。(4)指导家属给予生活协助。目标评价目标评价目标评价目标评价患儿卧床期间日常生活得到满足，患儿卧床期间日常生活得到满足，10-10-2020下床活动。下床活动。潜在并发症潜在并发症:急性肾衰竭、心功能不全、败血症、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等等护理措施护理措施 (1)(1)重症胰腺炎患者大量体液丢失在胰床周围、腹腔、胃肠道内，以及重症胰腺炎患者大量体液丢失在胰床周围、腹腔、胃肠道内，以及频繁呕吐等因素。可致有效

24、血循环量锐减，出现低血容量性休克。早频繁呕吐等因素。可致有效血循环量锐减，出现低血容量性休克。早期应迅速补充液体和电解质。根据脱水程度、年龄和心功能，调节输期应迅速补充液体和电解质。根据脱水程度、年龄和心功能，调节输液速度、输全血、血浆、补充钾、钙离子。液速度、输全血、血浆、补充钾、钙离子。(2)(2)根据病情，检测血气分析。如发现病人出现紫绀、呼吸困难、呼吸次根据病情，检测血气分析。如发现病人出现紫绀、呼吸困难、呼吸次数大于数大于35次次/分，分，PO28KPa(60mmHg)等低氧血症时，应即使等低氧血症时，应即使给高浓度氧气吸入。通知医师，共同防治成人型呼吸窘迫综合症，准给高浓度氧气吸入

25、。通知医师，共同防治成人型呼吸窘迫综合症，准备气管切开插管或呼吸机辅助呼吸。备气管切开插管或呼吸机辅助呼吸。(3)(3)监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物，注意色泽变化及出血监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物，注意色泽变化及出血倾向；如因胰腺坏死累及胃肠道糜烂、穿孔、出血，要立即准备急诊倾向；如因胰腺坏死累及胃肠道糜烂、穿孔、出血，要立即准备急诊手术止血。及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激。并发弥手术止血。及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激。并发弥漫性血管内凝血时应用新鲜冰冻血浆。漫性血管内凝血时应用新鲜冰冻血浆。效果评价效果评价住院期间无并发症发生。住院期间无并

26、发症发生。目前病人情况目前病人情况现患儿一般情况良好，生活部分自理。对自现患儿一般情况良好，生活部分自理。对自身病情及保健知识了解，无并发症发生，身病情及保健知识了解，无并发症发生，定于定于10-2510-25出院。出院。现现存存的的问问题题无无进一步落实的护理措施进一步落实的护理措施无无 Question&Answer讨讨论论1.急性胰腺炎的诱因有哪些？急性胰腺炎的诱因有哪些？2.急性胰腺炎的临床表现？急性胰腺炎的临床表现？3.急性胰腺炎的饮食如何管理？急性胰腺炎的饮食如何管理？护理新进展护理新进展生长抑素(Somatostatin,SS)对急性胰腺炎有治疗价值一方面抑制胰腺腺

27、泡分泌胰酶另一方面,SS 可抑制炎症反应,下调细胞因子表达,改善胰腺局部的血液循环。生长抑素是14 肽激素,对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用,并且无收缩oddi 括约肌的作用,是治疗SAP 的重要用药。治疗新进展治疗新进展重症急性胰腺炎（SAP）非手术治疗，十年回顾显示，与以往的内科治疗除常规综合治疗外，其不同之处如下：（1）采用不同的腹腔灌洗方法：十年前采用腹膜透析法进行腹腔灌洗，此方法创伤大，感染概率大。而后来采用猪尾型PTCD引流管进行微创腹腔灌洗，此方法创伤小，操作简单，并灌洗充分，可达到较腹膜透析方法更好的疗效。（2）中药大

28、黄治疗：在SAP治疗中，肠麻痹治疗、保护肠粘膜屏障、减少肠道细菌易位和抑制炎症介质的过度释放十分重要。而中药大黄具有退热、抗感染、消炎和抑制多种细菌的作用，能降低毛细血管通透性、抗凝血、抗血栓形成、抗组胺、和抑制氧自由基生成，大黄能提高危重症患者胃肠黏膜内PH值，改善胃肠粘膜血流灌注，明显降低多器官功能失调综合征患者血浆内肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-6和内毒素含量，能抑制肠道细菌能易位，降低胃肠粘膜的通透性。（3）内镜治疗：有专家认为，对SAP患者内镜介入治疗越早，并发症发生率、死亡率越低，早期内镜逆行性胰胆管造影及内镜下乳头肌切开可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使SAP患者病情迅速改善并可减少复发。因此在传统SAP治疗方法基础上，联合微创腹腔灌洗、中药及急诊内镜治疗能有效提高SAP治愈率，降低其并发症和死亡率。THANK

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