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1、胃肠道间质瘤ngastrointestinal stromal tumor GIST，n1983 Mazurn根据肿瘤的分化特征而提出根据肿瘤的分化特征而提出 n n19601980年平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤年平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤 n n1983年年Mazur和和Clark研究确定以胃肠道间研究确定以胃肠道间质瘤（质瘤（GIST）命名这类肿瘤命名这类肿瘤n n1993年将年将CD34做为做为GIST相对特异的免疫相对特异的免疫组化标记物。组化标记物。n n1998年年Hirota发现发现GIST c-kit基因功能获得基因功能获得突变突变，CD117是是GIST的高特异性的标记物的高特异性
2、的标记物 n n2001年年5月在美国靶向治月在美国靶向治疗药疗药物格列威物格列威（Gleevec）获获得得FDA通通过过一.概述n n年龄年龄：GIST多见于中年及老年，多见于中年及老年，40岁以前少见，岁以前少见，发病的中位年龄为发病的中位年龄为5060岁岁 （统计一附院：（统计一附院：10例例,2668岁岁,平均平均50.7岁）岁）n n部位部位:约约60%70%发生在胃，发生在胃，20%30%发生在小肠，发生在小肠，不足不足10%发生于食管、结肠及直肠发生于食管、结肠及直肠临床表现n n与肿瘤大小、发生部位、肿物与肠壁的关与肿瘤大小、发生部位、肿物与肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。系以
3、及肿瘤的良恶性有关。n n肿瘤较小者肿瘤较小者(直径小于直径小于2 cm)常无症状，往常无症状，往往在癌症普查和其它手术时无意中发现，往在癌症普查和其它手术时无意中发现，n n最常见的临床症状是最常见的临床症状是中上腹部不适和腹部中上腹部不适和腹部肿块肿块(50%70%)以及便血以及便血(20%50%)，n n小肠小肠GIST可表现为疼痛、便血或肠梗阻。可表现为疼痛、便血或肠梗阻。这些症状均无特异性这些症状均无特异性n n（本统计：腹部包块（本统计：腹部包块5 例，腹痛例，腹痛3例，贫血例，贫血2例）例）二.大体n nGIST通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔内生
4、长，使粘膜隆起，引起继发性溃疡。内生长，使粘膜隆起，引起继发性溃疡。n n有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状，有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状，与基底有蒂相连，游离在胃腔与基底有蒂相连，游离在胃腔n n有些肿瘤自胃肠壁固有层同时向内向外生有些肿瘤自胃肠壁固有层同时向内向外生长，胃肠道内外均有肿瘤，呈哑铃状结构长，胃肠道内外均有肿瘤，呈哑铃状结构n n一些肿瘤向外、向浆膜下生长，表现为浆一些肿瘤向外、向浆膜下生长，表现为浆膜下肿块。部分病例则完全表现为肠系膜膜下肿块。部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块或大网膜肿块n n为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，
5、偶尔呈分叶状、多发性。偶尔呈分叶状、多发性。n n肿瘤切面平坦，灰白灰红色，由于血管、肿瘤切面平坦，灰白灰红色，由于血管、胶原化、自溶、出血等变化而呈颗粒状或胶原化、自溶、出血等变化而呈颗粒状或小凹陷。小凹陷。n n与平滑肌瘤不同，切面不向外突，不呈漩与平滑肌瘤不同，切面不向外突，不呈漩涡状涡状n nGIST可有出血、坏死、囊性变等继发性可有出血、坏死、囊性变等继发性改变改变三.组织学n nGIST组织细胞学形态变化较大，从梭组织细胞学形态变化较大，从梭形细胞到明显的上皮样细胞，不同的形细胞到明显的上皮样细胞，不同的细胞形态可出现在同一肿瘤内。细胞形态可出现在同一肿瘤内。n n因此，可分为因此
6、，可分为梭形细胞型梭形细胞型、上皮样细胞型上皮样细胞型、梭形和上皮样细胞混合梭形和上皮样细胞混合梭形瘤细胞梭形瘤细胞n n细胞核：呈短梭、胖梭或长杆状，核端尖细胞核：呈短梭、胖梭或长杆状，核端尖 或平钝，可出现核端空泡，或平钝，可出现核端空泡，n n胞浆：胞浆：略呈嗜酸性或嗜碱性略呈嗜酸性或嗜碱性上皮样细胞上皮样细胞n n圆形、多角形或星状，圆形、多角形或星状，n n胞浆：淡，甚至胞浆内显著空泡化，胞浆：淡，甚至胞浆内显著空泡化，n n核：核：圆形，核周形成空亮的区域，或将圆形，核周形成空亮的区域，或将细胞核推向一侧呈镰刀形，形成印戒样细细胞核推向一侧呈镰刀形，形成印戒样细胞。胞。n nGIS
7、T瘤细胞排列结构多样，可呈束状瘤细胞排列结构多样，可呈束状交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢索状以及假菊形团样。索状以及假菊形团样。n n梭形细胞：梭形细胞：往往呈交叉束状、漩涡状往往呈交叉束状、漩涡状或栅栏状排列，或栅栏状排列，n n上皮样细胞：则多以弥漫片状、巢索上皮样细胞：则多以弥漫片状、巢索状排列为主。状排列为主。n n以上皮样细胞为主时，过去称为平滑以上皮样细胞为主时，过去称为平滑肌母细胞瘤或上皮样平滑肌肉瘤，核肌母细胞瘤或上皮样平滑肌肉瘤，核呈栅栏状排列时似神经鞘瘤，当细胞呈栅栏状排列时似神经鞘瘤，当细胞一簇簇呈器官样或腺泡样排列时，似一簇簇呈器官样或
8、腺泡样排列时，似神经内分泌肿瘤。神经内分泌肿瘤。n n组织学上，组织学上，GIST不同于真正的不同于真正的平滑肌平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和雪旺瘤，瘤、平滑肌肉瘤和雪旺瘤，n n但仅凭但仅凭HE形态，尤其是梭形细胞型形态，尤其是梭形细胞型GIST，有时与平滑肌瘤、雪旺瘤很难有时与平滑肌瘤、雪旺瘤很难区分。区分。Epithelioid cell typeSpindle cell type鉴别n n平滑肌瘤平滑肌瘤：瘤细胞梭形，核长杆状，两：瘤细胞梭形，核长杆状，两端平钝，胞浆丰富、嗜酸性，瘤细胞呈端平钝，胞浆丰富、嗜酸性，瘤细胞呈束状、编织状、鱼骨状排列。束状、编织状、鱼骨状排列。n n雪旺瘤雪旺瘤：
9、瘤细胞狭长，呈波浪状，胞瘤细胞狭长，呈波浪状，胞浆略嗜酸性，细胞界限不清，核梭形，浆略嗜酸性，细胞界限不清，核梭形，两端尖细，随细胞呈波浪状。两端尖细，随细胞呈波浪状。四.免疫组化n nGIST最具有特征的免疫组织化学标记最具有特征的免疫组织化学标记物是物是c-kit(CD117)，大部分大部分GIST还可表还可表达达CD34n n正常胃肠道肌层内正常胃肠道肌层内Cajal细胞和肥大细胞细胞和肥大细胞CD117阳性，而平滑肌细胞、血管平滑阳性，而平滑肌细胞、血管平滑肌细胞和神经纤维不表达肌细胞和神经纤维不表达CD117n nNSE，S-100，SMA可局灶阳性，有多可局灶阳性，有多向分化向分化
10、c-kit proto-oncogene定位定位4q11-21编码编码CD117（145kDa，SCF受体）受体）属酪氨酸激酶家族属酪氨酸激酶家族 Gastrointestinal Stromal TumorImmunophenotypen nC-KitC-Kit95%95%n nCD34CD3470%70%n nSMASMA20-30%20-30%n nS100S10010%10%n nDesminDesminrarerareCD117CD117GIST起源n n胃肠壁肌层中的卡哈尔间质细胞胃肠壁肌层中的卡哈尔间质细胞(interstitial cells of Cajal,ICC)n n胃
11、肠壁肌间丛中的卡哈尔间质细胞被看胃肠壁肌间丛中的卡哈尔间质细胞被看作胃肠道神经丛节律起博细胞作胃肠道神经丛节律起博细胞n n电镜：瘤细胞表面有树状突起，胞浆内电镜：瘤细胞表面有树状突起，胞浆内有少量细丝和神经内分泌颗粒，与有少量细丝和神经内分泌颗粒，与Cajal 细胞相似细胞相似五.良恶性诊断标准肯定恶性标准：肯定恶性标准：n n1.转移转移n n2.浸润到临近器官浸润到临近器官n n3.肠道间质瘤侵犯肌层肠道间质瘤侵犯肌层潜在恶性标准n n1.肿瘤长径：在胃部肿瘤长径：在胃部5.5cm，在肠道在肠道4cm n n2.核分裂像：在胃部核分裂像：在胃部5/50HPE，在肠道在肠道 1/50HPE
12、 n n3.肿瘤坏死肿瘤坏死n n4.核异型性明显核异型性明显n n5.瘤细胞丰富，生长活跃瘤细胞丰富，生长活跃n n6.上皮样细胞呈细胞巢或腺泡样排列上皮样细胞呈细胞巢或腺泡样排列间质瘤良恶性诊断标准为：间质瘤良恶性诊断标准为：n n良性间质瘤良性间质瘤：无任何恶性及：无任何恶性及潜在恶性潜在恶性指标指标n n 潜在恶性或低度恶性潜在恶性或低度恶性：仅具有一项潜：仅具有一项潜在恶性指标在恶性指标n n 恶性间质瘤恶性间质瘤：具有一项肯定的恶性指：具有一项肯定的恶性指标或具备二项潜在恶性指标标或具备二项潜在恶性指标仍有争论的问题n n肿瘤的生物学行为肿瘤的生物学行为n n影响预后的因素影响预后
13、的因素n n肿瘤的组织发生肿瘤的组织发生GIST的生物学行为n n至今尚无可靠的指标预测至今尚无可靠的指标预测GIST的生物学的生物学行为，许多学者推荐依据肿瘤大小和核行为，许多学者推荐依据肿瘤大小和核分裂数来估计转移的危险性，并认为至分裂数来估计转移的危险性，并认为至少在少在目前使用目前使用“良性良性”GIST这一术语是这一术语是不明智的不明智的n n有些学者认为尽管偶有例外，依据肿瘤有些学者认为尽管偶有例外，依据肿瘤大小、核分裂数和其它一些指标，可以大小、核分裂数和其它一些指标，可以将肿瘤区分为良性、恶性和不确定或低将肿瘤区分为良性、恶性和不确定或低度恶性潜能三类度恶性潜能三类GIST的治
14、疗n n传统的常规疗法传统的常规疗法n n特异性靶向治疗特异性靶向治疗Gleevec(Glivec;STI571)therapyClinical Historyn nA 59-year-old woman with abdominal painn nUpper GI endoscopy revealed a mass in the gastric fundusn nPartial gastrectomyA 4 cm mass mainly seen in the submucosa and muscularis propria;focal mucosal ulcerationThe mucos
15、a is largely sparedSpindle cell proliferation with moderate cellularityDiffusely and strongly positive for c-kitDiffusely and strongly positive for c-kitDIAGNOSISnGastrointestinal Stromal Tumor诊断诊断n梭形细胞为主的间叶源性肿瘤，梭形细胞为主的间叶源性肿瘤，n倾向倾向GIST，建议作免疫组化，除，建议作免疫组化，除外神经鞘瘤外神经鞘瘤VIM（+），），S-100（+）CD117（）免疫组化标记免疫组化标记n nVIM（+）n nS-100（+）n nCD117（）n nCD34（）n nSMA（）n nDES（）n nP53（）n nKi-67（）最后诊断最后诊断n胃神经鞘瘤胃神经鞘瘤