神经系统检查新版.ppt

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1、神经系统检查神经系统检查(Neurological examination)教学目的要求n n掌握运动功能检查的方法及临床意义。掌握运动功能检查的方法及临床意义。n n掌握浅反射、深反射、病理反射、脑膜掌握浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、刺激征、LasegueSign的检查法及临的检查法及临床意义。床意义。n n掌握神经系统常见疾病的体征掌握神经系统常见疾病的体征n n熟悉颅神经检查及感觉功能检查的方法熟悉颅神经检查及感觉功能检查的方法及临床意义。及临床意义。神经系统组成n n大脑、小脑、脑干、脊髓大脑、小脑、脑干、脊髓n n周围神经、肌肉周围神经、肌肉神经系统疾病性质n n感染感染感染

2、感染n n外伤外伤外伤外伤n n血管性血管性血管性血管性n n肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤n n脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病n n变性疾病变性疾病变性疾病变性疾病n n遗传性、代谢和营养障碍、中毒遗传性、代谢和营养障碍、中毒遗传性、代谢和营养障碍、中毒遗传性、代谢和营养障碍、中毒n n产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害病史的重要性n n神经病学病史比内科病史提供更多与诊神经病学病史比内科病史提供更多与诊断有关的信息，许多神经系统疾病并无断有关的信息，许多神经系统疾病并无异常的体征和实验

3、室发现，即使体征及异常的体征和实验室发现，即使体征及实验室异常表明患神经系统疾病，其病实验室异常表明患神经系统疾病，其病史通常仍能提供总诊断信息的史通常仍能提供总诊断信息的80%80%。神经系统疾病诊断定位诊断定位诊断n n中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。n n周围性：周围性：周围神经、肌肉。周围神经、肌肉。定性诊断定性诊断感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。疾病伴发神经损害。神经系统检

4、查工具叩诊锤叩诊锤小电筒小电筒眼底镜眼底镜感觉检查仪感觉检查仪音叉音叉神经系统检查一般检查（包括高级神经系统）一般检查（包括高级神经系统）一般检查（包括高级神经系统）一般检查（包括高级神经系统）颅神经颅神经颅神经颅神经运动系统运动系统运动系统运动系统感觉系统感觉系统感觉系统感觉系统反射系统反射系统反射系统反射系统植物神经系统植物神经系统植物神经系统植物神经系统一、一般检查n n包括：意识状态、精神状态、脑膜包括：意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。意识状态（p55-57p55-57）定义：指大脑的觉醒程度，是机体定义：指大脑的觉醒程度，是机体

5、对自身和周围环境的感知和理解的对自身和周围环境的感知和理解的功能。（或功能。（或CNSCNS对内外环境刺激所对内外环境刺激所作出的应答反应能力）作出的应答反应能力）内容内容:即高级神经活动，包括定向即高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。维、情感和行为等。意识障碍分类嗜睡意识障碍早期表现，患者精神萎靡，意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答问题及配合全能被唤醒，正确回答问题及配合全身检查，但停止刺激后以进入睡眠。身检查，但停止刺激后以进入睡眠。昏睡n n意识清醒

6、水平较前下降，高声叫喊意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单回答问话，不能配情茫然，能简单回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。合检查，刺激停止后立即进入熟睡。浅昏迷n n患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但射消失，但角膜反射、光反射、咳角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。生命体征无明显改变。抑制水平

7、达抑制水平达到皮层。到皮层。中昏迷n n对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性；性；角膜反射、光反射、咳嗽反射、角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射减弱，呼吸、循环功能尚吞咽反射减弱，呼吸、循环功能尚稳定。稳定。抑制水平达到皮层下。抑制水平达到皮层下。深昏迷n n患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍

8、，抑制达脑干。功能障碍，抑制达脑干。特殊意识障碍谵妄谵妄状态状态：觉醒水平、注意力、定向力、：觉醒水平、注意力、定向力、智能、情感发生极大紊乱，兴奋性增高，智能、情感发生极大紊乱，兴奋性增高，多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见于急多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见于急性弥漫性脑损害或中毒性脑病。性弥漫性脑损害或中毒性脑病。模糊状态模糊状态：起病较缓，定向力障碍多不：起病较缓，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。二、脑神经检查n1212对颅神经口决：对颅神经口决：一嗅二视三动眼一嗅二视三

9、动眼四滑五叉六外展四滑五叉六外展七面八听九舌咽七面八听九舌咽迷副舌下十二全迷副舌下十二全脑神经分类n n嗅神经、视神经、听神经嗅神经、视神经、听神经嗅神经、视神经、听神经嗅神经、视神经、听神经-感觉神经感觉神经感觉神经感觉神经n n动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经下神经下神经下神经-运动神经运动神经运动神经运动神经n n三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经

10、-混合神经混合神经混合神经混合神经嗅神经感受器感受器鼻粘膜鼻粘膜 中枢中枢颞叶颞叶1 1 1 1检查法检查法检查法检查法2 2 2 2嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。3.3.3.3.临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：一侧嗅觉丧失：创伤。一侧嗅觉丧失：创伤。一侧嗅觉丧失：创伤。一侧嗅觉丧失：创伤。双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、结核、肿瘤。萎缩性鼻炎、结核、肿瘤。萎

11、缩性鼻炎、结核、肿瘤。萎缩性鼻炎、结核、肿瘤。幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。嗅觉过敏：癔病。嗅觉过敏：癔病。嗅觉过敏：癔病。嗅觉过敏：癔病。视神经感受器感受器视网膜视网膜 中枢中枢枕叶枕叶n n1.1.视力：视力表、手动指数、光感。视力：视力表、手动指数、光感。n n2.2.视野：手试法、视野计测试法。视野：手试法、视野计测试法。n n3.3.临床意义：临床意义：n n一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅神经本身病变、受压或高颅压引起。神经本身病变、受压或高颅压引起。n n视交叉中部损

12、伤：两颞侧偏盲。见于垂视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤压迫。体瘤、颅咽管瘤压迫。临床意义部分视放射及视中枢损伤：双部分视放射及视中枢损伤：双眼对侧同向眼对侧同向1/41/4视野偏盲。见于视野偏盲。见于颞叶后部肿瘤、脑血管病。颞叶后部肿瘤、脑血管病。一侧视束损伤：双眼对侧同向一侧视束损伤：双眼对侧同向偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压迫。迫。视野成像 由于晶状体关系，视野在视网膜上由于晶状体关系，视野在视网膜上是是颠倒颠倒的，视野上部内的物体落在的，视野上部内的物体落在视网膜的下半，而视野右半内侧物视网膜的下半，而视野右半内侧物体则落在视网膜的左半。体则落在视网

13、膜的左半。(理解临理解临床意义床意义)眼底正常眼底正常眼底正常眼底正常眼底 视乳头：淡红色，圆形视乳头：淡红色，圆形视乳头：淡红色，圆形视乳头：淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，或椭圆形，边界清楚，或椭圆形，边界清楚，或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静动脉较细，色鲜红，静动脉较细，色鲜红，静动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，脉较粗，色暗红，脉较粗，色暗红，脉较粗，色暗红，A:V=2:3A:V=2:3A:V=2:3A:V=2:3视网膜：鲜橘红色，黄视网膜：鲜橘红色，黄视网膜：鲜橘红色，黄视网膜：鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，斑区位于颞侧偏下方，斑区位于颞侧偏下方，斑区位于颞侧偏下方，暗红

14、色。反光。暗红色。反光。暗红色。反光。暗红色。反光。眼底病变临床意义 1 1、视乳头水肿：颅内占位性病变、视乳头水肿：颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAHSAH、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。内高压。2 2、原发性视神经萎缩：球后视神经炎、原发性视神经萎缩：球后视神经炎、肿瘤等。肿瘤等。眼底病变临床意义n n3 3、视网膜动脉硬化：高血压等。、视网膜动脉硬化：高血压等。n n4 4、视网膜出血：高血压、出血性疾病、视网膜出血：高血压、出血性疾病等。等。n n5 5、视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，、视网膜渗出

15、：视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。高血压、肾炎、妊高症等。动眼、滑车、外展神经检查法：检查法：眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。复视、眼球震颤。瞳孔：大小、形状、对光反射、调节瞳孔：大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。和聚合反射。（p94-95p94-95）临床意义 1 1、动眼神经麻痹、动眼神经麻痹：上脸下垂，外斜视、：上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血于颅底肿瘤、结核性脑膜炎

16、、急性脑血管病合并脑疝。管病合并脑疝。临床意义2 2、滑车神经麻痹、滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动：眼球向下及外展运动减弱。减弱。3 3、外展神经麻痹、外展神经麻痹：内斜视、复视。：内斜视、复视。4 4、HornerHorner综合征综合征：患侧上眼脸下垂，：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。无汗。三叉神经三叉神经为混合神经，感觉分三支：三叉神经为混合神经，感觉分三支：三叉神经为混合神经，感觉分三支：三叉神经为混合神经，感觉分三支：1.1.1.1.感觉支感觉支感觉支感觉支眼支：额顶部、上眼脸、角膜、眼支：额顶部、上眼脸、角膜、眼支：额顶

17、部、上眼脸、角膜、眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。鼻背部。鼻背部。鼻背部。上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。2.2.运动支运动支运动支运动支 支配咀嚼肌群支配咀嚼肌群支配咀嚼肌群支配咀嚼肌群。三叉神经检查感觉：痛、触、温度觉。感觉：痛、触、温度觉。运动：咀嚼肌、颞肌，下颌有无偏斜。运动：咀嚼肌、颞肌，

18、下颌有无偏斜。临床意义n n1 1、感觉支病变：面部感觉减退、感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。丧失或疼痛。n n2 2、一侧运动支病变：下颌偏斜患、一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。临床意义n n3 3、两侧运动支病变：张口困难，不能咀两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。嚼。n n4 4、刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。孔压痛（三叉神经痛）。n n病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。关节病变、颅底损伤、肿瘤等。面神经n检查法：检

19、查法：面肌：额纹、眼裂、鼻唇沟；皱额、面肌：额纹、眼裂、鼻唇沟；皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。味觉：舌前味觉：舌前2/32/3。临床意义n n中枢性面瘫中枢性面瘫和和周围性面瘫周围性面瘫鉴别鉴别n n共同点：共同点：鼻唇沟浅，露齿时口角鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。中枢性面瘫和周围性面瘫区别中枢性面中枢性面中枢性面中枢性面瘫瘫瘫瘫周周周周围围围围性面性面性面性面瘫瘫瘫瘫无此改无此改无此改无此改变变变变额纹变额纹变额纹变额纹变浅或消失，眼浅或消失，眼浅或消失，眼浅或消失，眼裂裂裂裂变变变变大，不能大

20、，不能大，不能大，不能皱额皱额皱额皱额、皱皱皱皱眉、眉、眉、眉、闭闭闭闭眼。眼。眼。眼。病病病病变变变变部位部位部位部位大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质（中央前回下（中央前回下（中央前回下（中央前回下部）皮部）皮部）皮部）皮质质质质延髓束，病延髓束，病延髓束，病延髓束，病变变变变对侧对侧对侧对侧面神面神面神面神经经经经核、面神核、面神核、面神核、面神经经经经病病病病变变变变同同同同侧侧侧侧病因病因病因病因脑脑脑脑血管病、血管病、血管病、血管病、脑肿脑肿脑肿脑肿瘤、中瘤、中瘤、中瘤、中枢神枢神枢神枢神经经经经系系系系统统统统感染等。感染等。感染等。感染等。寒冷刺激、寒冷刺激、寒冷刺激、寒冷刺激、

21、带带带带状疱疹状疱疹状疱疹状疱疹病毒感染、耳部或病毒感染、耳部或病毒感染、耳部或病毒感染、耳部或脑脑脑脑膜感染、听神膜感染、听神膜感染、听神膜感染、听神经经经经瘤等瘤等瘤等瘤等听神经感受器内耳 中枢颞叶听神经：耳蜗神经、前庭神经听神经：耳蜗神经、前庭神经听神经：耳蜗神经、前庭神经听神经：耳蜗神经、前庭神经功功功功 能：听觉、平衡觉。能：听觉、平衡觉。能：听觉、平衡觉。能：听觉、平衡觉。检查法：检查法：检查法：检查法：简便测听法简便测听法简便测听法简便测听法音叉试验（音叉试验（音叉试验（音叉试验（RinneRinneRinneRinne试验和试验和试验和试验和WeberWeberWeberWeb

22、er试验）试验）试验）试验）前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。耳聋的音叉试验鉴别要点传导性耳聋：传导性耳聋：传导性耳聋：传导性耳聋：中耳的中耳的中耳的中耳的“鼓膜鼓膜鼓膜鼓膜-听骨链听骨链听骨链听骨链”系统损伤或障系统损伤或障系统损伤或障系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍）碍引起的听力下降（气传导障碍）碍引起的听力下降（气传导障碍）碍引起的听力下降（气传导障碍）神经性耳聋：神经性耳聋：神经性耳聋：神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的

23、内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）导）导）导）正常耳正常耳传导传导性耳性耳聋聋神神经经性耳性耳聋聋RinneRinne试验试验阳性阳性阴性阴性阳性阳性WeberWeber试验试验居中居中偏向患耳偏向患耳偏向健耳偏向健耳蜗神经受损临床意义蜗神经受损：耳鸣、耳聋。蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、

24、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。老年人、外伤、药物中毒等。前庭神经受损临床意义n眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。n如梅尼埃病、小脑病变、听神经如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。瘤等。舌咽神经和迷走神经功能：支配舌后功能：支配舌后1/31/3味觉、咽部感觉和味味觉、咽部感觉和味觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。支配。检查法：软腭上抬、悬壅垂居中、声音检查法：软腭上抬、悬壅垂居中、声音嘶哑、咽反射。嘶哑、咽反射。临床意义n n一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：痹：舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶舌咽

25、困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。l真性球麻痹与假性球麻痹鉴别真性球麻痹真性球麻痹真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹病变部位病变部位病变部位病变部位延髓、双侧颅神经运动延髓、双侧颅神经运动延髓、双侧颅神经运动延髓、双侧颅神经运动核或其纤维核或其纤维核或其纤维核或其纤维双侧皮质或皮质延髓双侧皮质或皮质延髓双侧皮质或皮质延髓双侧皮质或皮质延髓束束束束病史病史病史病史首次发作首次发作首次发作首次发作两次以上脑卒中发作两次以上脑卒中发作两次以上脑卒中发作两次以上脑卒中发

26、作并且在不同侧并且在不同侧并且在不同侧并且在不同侧病因病因病因病因脑干脑炎及肿瘤、脑干脑炎及肿瘤、脑干脑炎及肿瘤、脑干脑炎及肿瘤、格林巴利综合征、格林巴利综合征、格林巴利综合征、格林巴利综合征、肌萎缩侧索硬化症、肌萎缩侧索硬化症、肌萎缩侧索硬化症、肌萎缩侧索硬化症、延髓空洞症、延髓空洞症、延髓空洞症、延髓空洞症、重症肌无力等。重症肌无力等。重症肌无力等。重症肌无力等。脑血管病、脑炎、脑血管病、脑炎、脑血管病、脑炎、脑血管病、脑炎、脑肿瘤、脑外伤等。脑肿瘤、脑外伤等。脑肿瘤、脑外伤等。脑肿瘤、脑外伤等。咽反射咽反射咽反射咽反射消失消失消失消失存在或亢进存在或亢进存在或亢进存在或亢进舌肌舌肌舌肌舌

27、肌萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤副神经 功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。受双侧大脑皮质支配。检查法：有无肌萎缩、斜颈、垂检查法：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。肩。临床意义一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。一侧皮质延髓束损害

28、：无症状。一侧皮质延髓束损害：无症状。舌下神经功能：舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。功能：舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩。临床意义一侧舌下神经周围性麻痹：病灶一侧舌下神经周围性麻痹：病灶一侧舌下神经周围性麻痹：病灶一侧舌下神经周围性麻痹：病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎等。多发性神经炎等。多发性神经炎等。多发性神经炎等。一侧

29、舌下神经中枢性麻痹：伸舌一侧舌下神经中枢性麻痹：伸舌一侧舌下神经中枢性麻痹：伸舌一侧舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。脑血管病等。脑血管病等。脑血管病等。三、感觉功能检查检查法检查法浅感觉浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。：触觉、痛觉、温度觉。深感觉深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。：运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体（复合感觉）：定位觉、

30、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。辨识觉。感觉障碍临床意义 疼疼 痛：痛：局限痛局限痛：感受器或神经末梢受损引起。：感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。如多发性神经病等。放射痛放射痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢：疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。方向传导。如腰椎间盘突出症等。疼痛烧灼性神经痛烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，：交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。障碍。牵涉痛牵涉痛：同一脊髓节

31、段所支配的远隔该：同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。脏器皮肤区的疼痛。如心梗。感觉减退或消失n n感觉神经损害，导致冲动部位或全感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。部不能传导所致。感觉异常n感觉神经不完全损害产生的主感觉神经不完全损害产生的主观异常感觉。观异常感觉。感觉过敏n n感觉神经受到刺激性损害，导致轻感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。神经炎、带状疱疹等。感觉分离n n在同一区域内，一种或数种感觉消在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、失而其他感觉存在。如脊髓空

32、洞症、脊髓内肿瘤等。脊髓内肿瘤等。感觉障碍的类型末梢型末梢型：多支周围神经末梢同时受损。：多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。神经根型神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感：脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。如椎间盘突出症。感觉障碍的类型脊髓型脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感：横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（征（Brown-Brown-SequardSequard syndrome syndr

33、ome），），病变病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。内囊型内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑：病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。血管病。感觉障碍的类型脑干型脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。症、肿瘤和脑血管病。皮质型皮质型：病变对侧上肢或下肢感觉障病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病碍。如脑血管病。四、运动功能检查随意运动随意运动：锥体束：锥体束不随意运动不随意运动：锥

34、体外系、小脑：锥体外系、小脑随意运动与肌力n检查法：主动法、被动法。检查法：主动法、被动法。伸、屈、内收、外展、旋转等。伸、屈、内收、外展、旋转等。肌力分级0 0 0 0级级级级：完全瘫痪：完全瘫痪：完全瘫痪：完全瘫痪1 1 1 1级级级级：肌肉收缩，但不能产生动作：肌肉收缩，但不能产生动作：肌肉收缩，但不能产生动作：肌肉收缩，但不能产生动作2 2 2 2级级级级：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起抬起抬起抬起3 3 3 3级级级级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗：肢体能抗地心引

35、力而抬离床面，不能抗：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力阻力阻力阻力4 4 4 4级级级级：能对抗阻力的动作，但较正常为差：能对抗阻力的动作，但较正常为差：能对抗阻力的动作，但较正常为差：能对抗阻力的动作，但较正常为差;5 5 5 5级：正常肌力级：正常肌力级：正常肌力级：正常肌力上肢轻瘫试验检查法双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前及下垂。会逐渐旋前及下垂。轻瘫侧的小指常轻度外展。轻瘫侧的小指常轻度外展。检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。下肢轻瘫试验检查法仰卧时病侧下肢常处于外

36、旋位。仰卧时病侧下肢常处于外旋位。病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持90900 0姿姿势，病侧小腿会逐渐下落。势，病侧小腿会逐渐下落。检查足背屈力量更易暴露与健侧差距。检查足背屈力量更易暴露与健侧差距。中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）n上运动神经元上运动神经元 ：中央前回中央前回皮质延髓束皮质延髓束皮质脊髓束皮质脊髓束中枢性瘫痪的类型皮质型皮质型：病变在中央前回。病变对侧上：病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。肢或下肢单瘫或面瘫。内囊型内囊型：病变在内囊。三偏综合征（偏：病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。)中枢性瘫痪

37、的类型脑干型脑干型：交叉性瘫痪。病变同侧颅：交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪瘫痪。中枢性瘫痪的类型脊髓型脊髓型横贯性损害：横贯性损害：横贯性损害：横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。病变以下中枢性瘫痪。病变以下中枢性瘫痪。病变以下中枢性瘫痪。脊髓半切综合征脊髓半切综合征脊髓半切综合征脊髓半切综合征颈膨大水平以上：颈膨大水平以上：颈膨大水平以上：颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、四肢中枢性瘫痪伴感觉、四肢中枢性瘫痪伴感觉、四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。二便障碍。二便障碍。二便障碍。颈膨大颈膨大颈膨大颈膨大：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性：双

38、上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。瘫痪。瘫痪。瘫痪。胸髓：胸髓：胸髓：胸髓：双下肢中枢性瘫痪。双下肢中枢性瘫痪。双下肢中枢性瘫痪。双下肢中枢性瘫痪。腰膨大：腰膨大：腰膨大：腰膨大：双下肢周围性瘫痪双下肢周围性瘫痪双下肢周围性瘫痪双下肢周围性瘫痪。周围性瘫痪（下运动神经元瘫痪）下运动神经元：下运动神经元：脊髓前角细胞脊髓前角细胞周围神经周围神经脑干颅神经及神经纤维脑干颅神经及神经纤维 中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别瘫痪分布瘫痪分布瘫痪分布瘫痪分布 肢体瘫痪肢体瘫痪肢体瘫痪肢体瘫痪 肌群为主肌群为主肌群为主肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）（

39、单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力肌张力肌张力肌张力 增高增高增高增高降低降低降低降低肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩 无无无无有有有有反反反反 射射射射 增强或亢进增强或亢进增强或亢进增强或亢进 减弱或消失减弱或消失减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射病理反射病理反射 有有有有无无无无皮肤营养皮肤营养皮肤营养皮肤营养 无障碍无障碍无障碍无障碍 有障碍有障碍有障碍有障碍肌束颤动肌束颤动肌束颤动肌束颤动 无无无无 有有有有肌电图肌电图肌电图肌电图 NCVNCVNCVNCV正常正常正常正常 NCVNCVNCVNCV异常异常异常异常肌肉活检肌肉活检肌肉活检肌肉活检 正常正常正常

40、正常 失神经性改变失神经性改变失神经性改变失神经性改变 肌张力检查法：检查法：触摸肌肉硬度触摸肌肉硬度关节被动运动关节被动运动降低或消失临床意义周围神经周围神经脊髓前角脊髓前角小脑等病变小脑等病变 增高临床意义痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。害。强直性增高（铅管样增高）：锥体外系强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。损害。齿轮状增高：锥体外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。不随意运动（不自主运动）震颤n n两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。抖动。静止性震颤：震颤麻痹。静止性震颤：震颤麻痹。老年性震颤：脑动脉硬化症

41、。老年性震颤：脑动脉硬化症。动作性震颤：小脑疾患。动作性震颤：小脑疾患。扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。病。小震颤：甲亢。小震颤：甲亢。舞蹈样运动n n快速、不规则、无目的、不对称的快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。运动。如小舞蹈病。手足徐动n n缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。性等。手足搐搦及摸空症手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。摸空症：脑膜炎、肝昏迷等摸空症：脑膜炎、肝昏迷等 共济运动小脑小脑平衡三联平衡三联：视觉、

42、本体觉（深：视觉、本体觉（深感觉）、前庭觉。感觉）、前庭觉。指鼻试验检查法：检查法：临床意义：临床意义：小脑半球病变在接近目标时小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。闭眼时则发生障碍。对指试验检查法：检查法：临床意义：临床意义：小脑病变出现对指不稳，小脑病变出现对指不稳，摇晃。摇晃。轮替运动试验检查法：检查法：临床意义：临床意义：小脑病变动作笨拙，节小脑病变动作笨拙，节律不匀。律不匀。跟膝胫试验检查法：检查法：临床意义：临床意义：小脑损害时举膝及触膝小脑损

43、害时举膝及触膝时有辩距不良和意向性震颤，下移时有辩距不良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性共济失调，进常摇晃不稳。感觉性共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。病人的足跟不易找到膝盖。闭目难立征（Romberg征）检查法：检查法：临床意义：临床意义：见于小脑半球、蚓部病见于小脑半球、蚓部病变，前庭病变、后索病变等。变，前庭病变、后索病变等。临床意义小脑性共济失调小脑性共济失调：与视觉无关，无感觉：与视觉无关，无感觉障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。前庭性共济失调前庭性共济失调：伴眩晕、恶心、呕吐：伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角和眼球震颤。见于梅埃尼

44、病、桥小脑角综合征等综合征等感觉性共济失调感觉性共济失调：与视觉有关，如多发：与视觉有关，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。空洞症、脑部病变等。五、神经反射检查n n反射的定义和分类反射的定义和分类定义：人体在大脑皮层的控制和调定义：人体在大脑皮层的控制和调节下，对内外环境的各种刺激所产节下，对内外环境的各种刺激所产生的反应。生的反应。分类：条件反射和非条件反射。分类：条件反射和非条件反射。反射弧n n 感受器感受器 n n 传入神经传入神经 n n 中枢中枢n n 传出神经传出神经 n n 效应器效应器反射检查注意事项1 1、了解所

45、检查反射的临床意义。、了解所检查反射的临床意义。2 2、意识状态。、意识状态。3 3、叩诊锤及叩诊方法。、叩诊锤及叩诊方法。4 4、肢体充分暴露。、肢体充分暴露。5 5、三个一样：姿势、部位、强度。、三个一样：姿势、部位、强度。6 6、反射加强、反射加强法。法。浅反射n n刺激皮肤、粘膜、刺激皮肤、粘膜、角膜角膜引起肌肉快引起肌肉快速收缩的反应。速收缩的反应。角膜反射检查法：检查法：反射弧：反射弧：角角 膜膜 三叉神经眼支三叉神经眼支 三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核 两侧面神经核两侧面神经核 面神经面神经 眼轮匝肌眼轮匝肌临床意义直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神直接和间接角膜反射消失，

46、见于患侧三叉神直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神经病变；经病变；经病变；经病变；直接角膜反射存在直接角膜反射存在直接角膜反射存在直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见间接角膜反射消失，见间接角膜反射消失，见间接角膜反射消失，见于对侧面神经瘫痪；于对侧面神经瘫痪；于对侧面神经瘫痪；于对侧面神经瘫痪；直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪；于患侧面神经瘫痪；于患侧面神经瘫痪；于患侧面神经瘫痪；深昏迷时角膜反射消失。深昏迷时角膜反

47、射消失。深昏迷时角膜反射消失。深昏迷时角膜反射消失。咽反射检查法检查法:反射弧反射弧:咽咽 部部 舌咽神经舌咽神经 延延 髓髓 舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经 咽缩肌咽缩肌腹壁反射检查法：检查法：反射中枢：肋间神经反射中枢：肋间神经 上（上（T7T78 8）中（中（T9T91010）下下（T11T111212）临床意义双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏迷、急腹症迷、急腹症一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱或消失。或消失。提睾反射检查法：检查法：反射中枢：

48、（反射中枢：（L1-2L1-2），），生殖神经。生殖神经。临床意义：双侧反射减弱，见于临床意义：双侧反射减弱，见于L1-2L1-2病病变；一侧反射减弱或消失，见于锥体束变；一侧反射减弱或消失，见于锥体束病变、老年人、阴囊水肿等。病变、老年人、阴囊水肿等。浅反射跖反射跖反射:S1:S12 2，胫神经传导，胫神经传导肛门反射肛门反射:S5:S5，痔下神经传导，痔下神经传导深反射(腱反射)n刺激骨膜、肌腱引起的反射。刺激骨膜、肌腱引起的反射。肱二头肌反射检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：C5C56 6，肌皮肌皮神经。神经。肱三头肌反射检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：C7C78 8，桡神桡神经。

49、经。桡反射检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：C5C56 6，桡神经。桡神经。膝腱反射（膝反射）检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：L2L24 4，股神经。股神经。跟腱反射（踝反射）检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：S1S12 2，胫神经。胫神经。深反射减弱或消失临床意义反射弧任何部位的中断可产生深反射减反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病变。索、肌肉的病变。深反射减弱或消失临床意义中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑干中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑

50、干的低级运动中枢突然失去了上位中枢包的低级运动中枢突然失去了上位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的兴奋性影响所致。兴奋性影响所致。肌张力过高、骨关节病。肌张力过高、骨关节病。深反射活跃或亢进临床意义n n锥体束在正常情况下对深反射的反射弧锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射的抑制作用减弱，出现深断时，深反射的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。如脑血管病、反射活跃或亢进。如脑血管病、反射的标记反射消失（反射消失（-）反射减低（反射减低（+）反射正常（反射正常（+）反射活跃（反射