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1、泌尿外科业务查房2015年9月29日查房目的：通过护理查房了解基础护理落实情况，健康宣教是否到位，责任护士对病人病情掌握情况，护理评估及护理问题是否正确全面，护理措施是否恰当，以及护理人员专科知识的掌握情况，指导并解决护理中存在的问题，从而提高护理人员专业技术及水平。一、病情介绍：1.一般资料：患者陈某某，女性，83岁，诊断为“膀胱结石、膀胱肿瘤术后”患者已婚，子女健康。2.健康状况：患者平素身体状况良好，既往冠心病史3月余，于2015年6月份行膀胱肿瘤电切术，无外伤史及输血史，无传染病史，否认药物食物过敏史。一、病情介绍：3.护理查体：一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，步态正常，语言正
2、常，表情 自如，合作程度良好。4.专科情况：双肾区无叩痛，双侧侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区未见隆起，无压痛，尿道口未见炎、血性分泌物,尿色泛黄。一、病情介绍：5.辅助检查：门诊行膀胱镜示：膀胱结石。心电图示：QT 间期延长。心脏彩超示：左室舒张功能减低，三尖瓣重度反流、主动脉瓣轻度反流，肺动脉高压（轻度），左室假腱索。立位腹平片示：腹部气液平、原因待查，肠淤张，胸腰椎退行性骨关节病。一、病情介绍：6.实验室检查：21/9 血常规：红细胞：3.57*1012/L，红细胞分布宽度SD：55fl，白细胞：3.3*109/L，大型白细胞：1.2*109/L，大型白细胞比率：36.4%，中型白细胞
3、比率：12.8%，小型白细胞比率：50.8%。21/9 生化全项：清蛋白：37.4g/L，清蛋白/球蛋白：1.19，肌酐：41.1umol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.7mmol/L 22/9B 型钠尿肽：581.93pg/ml 26/9 血常规：红细胞：3.27*1012/L，血红蛋白：109g/L一、病情介绍：7.心理状态及社会支持程度：患者对疾病有一定了解，术后状况良好，有医保，城乡，家属可承担医疗费用，有家属陪伴。一、病情介绍：患者陈某某，女性，83 岁，患者于2015 年6 月份因“膀胱肿瘤”在我院行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后定期膀胱灌注化疗药物，入院前1 月余复查膀胱镜时发现多发膀
4、胱结石，患者无明显排尿困难，无肉眼血尿，无腰腹部疼痛。为求进一步诊治于2015 年9 月21 日9 时09 分以“膀胱结石、膀胱肿瘤术后”收入院，近日来无头晕、恶心、发热等症状。饮食正常，睡眠欠佳，大便正常，无明显消瘦症状。入院时T：36.3,P：64 次/分，R：16 次/分，BP：135/80mmHg，入院后完善相关检查及化验，给予泌尿外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，给予静脉提高免疫力药物治疗,生理盐水250ml+薄芝20mg 5 iv dirp Qd。一、病情介绍：于2015 年9 月23 日08：30 在腰麻下行经尿道膀胱取石术，手术顺利，于10:10 安返病房，术后给予泌尿外科
5、护理常规，一级护理，禁食水，氧气吸入，心电监护，保留尿管长期开放，尿道口消毒BID，密闭膀胱冲洗通畅，色淡红，给予抗炎止血补液药物治疗，依替米星0.1 iv drip BID，生理盐水100ml+(小)巴曲亭2u iv dirp Qd,生理盐水100ml+血必净50ml iv dirp Qd，生理盐水100ml iv dirp Qd，5%葡萄糖250ml+欣亚264mg iv dirp Qd,生理盐水250ml+薄芝20mg iv dirp Qd，乐加500ml iv drip Qd,混合糖500ml iv drip,静脉点滴通畅，无不良反应。一、病情介绍：于9 月24 日遵医嘱停一级护理，停
6、氧气吸入，停禁食水，停膀胱冲洗，给予二级护理，半流质，停生理盐水100ml+(小)巴曲亭2u iv dirp Qd,尿管通畅、色清亮，继续静脉抗炎补液及提高免疫力药物治疗，鼓励其适当床上活动，多饮水。9月28 日患者生命体征平稳，尿管通畅色清亮，大便2 日未解，继续静脉抗炎及提高免疫力药物治疗，生理盐水100ml+血必净50ml iv dirp Qd，生理盐水100ml iv dirp Qd，生理盐水250ml+薄芝20mg iv dirp Qd。二、护理问题、措施及评价 术前护理问题及措施 1.21/9冠心病 护理目标：住院期间病情稳定，无胸闷、憋气症状 护理措施：入院后完善相关检查及化验
7、指导患者低盐低脂、清淡易消化饮食，适当活动，避免情绪激动，为患者提供安静舒适的环境，保证良好的休息。指导患者按时服用扩冠、降压及降脂药物。及时巡视病房观察病情，留家属陪伴。护理评价：未解决二、护理问题、措施及评价 2.21/9紧张，焦虑 护理目标：患者住院期间主诉焦虑症状减轻、精神状况好 护理措施：向病人介绍主管医师、护士及病室环境，消除病人陌生感，增强病人信任感和安全感。耐心地给病人做本病的健康教育指导。耐心地听病人倾诉，及时答疑解惑。好家属工作，解除病人后顾之忧。护理评价：未解决二、护理问题、措施及评价 3.21/9睡眠型态紊乱 护理目标：患者住院期间睡眠质量提升，每日睡眠时间达到6-8
8、小时 护理措施：向患者做好入院宣教，使其尽快适应新的环境，落实陪伴制度，保证安静舒适的环境。指导患者日间适当活动，减少白天卧床睡眠，保证正常的作息时间。夜间避免声光刺激，睡前减少活动，不可过多饮水，喝杯脱脂热牛奶，睡前热水泡脚。向患者讲解有关睡眠及失眠的的知识。护理评价：未解决二、护理问题、措施及评价 4.21/9知识缺乏 护理目标：住院期间患者及家属能够了解疾病知识，并愿意配合治疗 护理措施：向其讲解疾病的相关知识。耐心地做好本病的健康教育指导，解释一切可能出现的并发症的治疗、预防知识。给予术前指导。护理评价：于9 月22 日解决二、护理问题、措施及评价 5、22/9便秘 护理目标：患者住院
9、期间排便型态正常，每日1 次 护理措施：如病情允许，指导其多饮水，进食清淡饮食，多食粗纤维食物，如水果、蔬菜。根据病情适当活动，顺肠蠕动的方向环形按摩腹部，以促进肠蠕动。指导其床上使用便器，养成定时排便的习惯。护理评价：未解决二、护理问题、措施及评价 6.21/9有肿瘤复发的可能 护理目标：住院期间患者病情稳定，小便正常，无肿瘤复发 护理措施：定期膀胱灌注化疗药物，定期复查B 超及膀胱镜检查。指导患者饮食宜清淡易消化，多饮水，每日饮食量2500-3000ml。遵医嘱给予提高免疫力药物治疗。保持良好的心态，积极治疗疾病。护理评价：未发生二、护理问题、措施及评价 术后护理问题及措施 1.23/9疼
10、痛 护理目标：患者术后三日疼痛症状缓解 护理措施：评估疼痛的性质、程度及忍受能力。嘱患者转移注意力，如与家属交谈、听音乐等。落实探视制度,为患者提供舒适的卧位。保留止疼泵长期开放，教会其使用。护理评价:于9 月26 日解决二、护理问题、措施及评价 223/9排尿型态改变 护理目标:患者术后一周拔除尿管,排尿通畅 鼓励经口补液,每日饮水量2500-3000ml。妥善固定导尿管,避免受压打折牵拉,保持通畅。导患者拔管前定时夹闭导尿管,锻炼膀胱功能。护理评价:未解决二、护理问题、措施及评价 3.23/9冠心病 护理目标：患者住院期间病情稳定，无胸闷、憋气症状 护理措施：密切监测生命体征变化。指导患者
11、恢复饮食后宜低盐低脂、清淡易消化饮食，适当活动，避免情绪激动，为患者提供安静舒适的环境，保证良好的休息。指导患者按时服用扩冠、降压及降脂药物。及时巡视病房观察病情，留家属陪伴。护理评价：未解决二、护理问题、措施及评价 4.23/9自理缺陷 护理目标：患者住院期间生活所需得到满足，能够下床活动，基本日常生活能够自理。护理措施：评估患者病情及自理能力。为患者提供基础生活护理，必要时协助翻身、床上洗头、温水擦浴、进食水等。教会患者使用床头呼叫器，将呼叫器放在病人伸手可及处。护理评价:未解决二、护理问题、措施及评价 5.23/9紧张，焦虑 护理目标：患者住院期间主诉焦虑症状减轻、精神状况好 护理措施：
12、耐心地给病人讲解术后健康教育指导。耐心地听病人倾诉，及时答疑解惑。好家属工作，解除病人后顾之忧。护理评价：于9 月28 日解决二、护理问题、措施及评价 6.23/9睡眠型态紊乱 护理目标：患者住院期间睡眠质量提升，每日睡眠时间达到6-8 小时 护理措施：向患者做好入院宣教，使其尽快适应新的环境，落实陪伴制度，保证安静舒适的环境。指导患者减少白天卧床睡眠，保证正常的作息时间。夜间避免声光刺激，睡前减少活动，不可过多饮水，喝杯脱脂热牛奶，睡前热水泡脚。向患者讲解有关睡眠及失眠的的知识。护理评价：于9 月26 日解决二、护理问题、措施及评价 7.23/9知识缺乏 护理目标：住院期间患者及家属能够了解
13、疾病知识，并愿意配合治疗。护理措施：向其讲解疾病的相关知识。耐心地做好本病的健康教育指导，解释一切可能出现的并发症的治疗、预防知识。能进食鼓励患者多饮水,进食易消化、低蛋白、低脂肪食物,忌烟酒。护理评价：于9 月28 日解决二、护理问题、措施及评价 8、27/9便秘 护理目标：患者住院期间排便型态正常，每日1 次 护理措施：如病情允许，指导其多饮水，进食清淡饮食，多食粗纤维食物，如水果、蔬菜。根据病情适当活动，顺肠蠕动的方向环形按摩腹部，以促进肠蠕动。指导其床上使用便器，养成定时排便的习惯。遵医嘱给予润肠通便药物。护理评价：未解决二、护理问题、措施及评价 9.23/9有出血的危险 护理目标:患者术后三天尿管通畅，色清亮，无血尿 密切监测生命体征，观察冲洗液及尿液的颜色、性状、量。根据冲洗液的颜色调节冲洗速度 遵医嘱给予静脉补液治疗,遵医嘱给予静脉止血药。护理评估:未发生