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1、肠造口的应用及护理肠造口定义 肠造口(intestinalfistulization)肠造口(人工肛门)是指某种特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口。肠造口的历史 1710 年法国医生Alexis Littre 偿试了在一位死于先天性肛门闭锁儿童尸体上进行了左侧髂窝肠造口术。1776 年法国医生发H.Pillore 首次为直肠癌并肠梗阻患者施行了盲肠造口术，但患者术后并发粪性腹膜炎，最终死亡。1793 年法国医生C.Duret 成功完成首例在先天性肛门闭锁儿童活体上进行了左侧髂窝肠造口术并取行成功。肠造口的历史 1797 年瑞士医生Pierre Fine 首次为乙
2、状结肠癌并肠梗阻患者施行了横结肠肠造口术，手术成功。1850 年英国医生James Luke 首次经左侧腹部行乙状结肠造口术。1884 年英国医生Moydi 提出袢式结肠造口术，并用鹅羽支持结肠造口。肠造口的历史 1887 年英国医生Allingham 提出在造口肠管切开前将结肠浆膜与腹膜及皮肤缝合，以防造口回缩。1905 年英国医生Patey 主张结肠造口后立即切开肠壁，将结肠粘膜与皮肤一期缝合，以防造口狭窄及内陷。肠造口的历史 1917 年英国医生J.P.Lockhart Mummery 最早提出了“造口护理”概念。1935 年肠造口袋问世。造口手术因疾病治疗需要,在腹壁上开口,肠粘膜缝合
3、于此,造口没有括约肌,不能控制排尿、粪目的：临时通道（缓解梗阻，恢复功能）永久性“器官”：肠道的延续性因此而中断适应症 直肠癌、结肠癌 家族性肠息肉（结肠息肉）克隆氏病、溃疡性结肠炎 肠道外伤、梗阻、坏死、吻合口瘘 先天性病变，（畸形、肛门闭锁、巨结肠等）膀胱癌分类 大肠造口 升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠 小肠造口 空肠、回肠 膀胱造口 回肠带膀胱、空肠带膀胱乙状结肠造口术1.直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。2.外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠袢式造瘘术）。3.用于直肠的感染，狭窄及梗阻。肠造口术后对生理的影响 回肠、盲肠造口排便含水量高
4、，大便无规律，不易控制，易发生水电解质紊乱。横结肠及乙状结肠造口大便成型，较易控制，对水电解质影响小。造口术前准备造口术前评估 造口术前心理护理A B术前肠道准备D造口术前定位CA 造口术前评估 生理状况：由于造口是缝于腹壁上，它没有括约肌控制粪便或尿液的排出，故粪便或尿液会不受控制直接由造口排出体外。因此，病人需要在造口的位置贴上造口袋，以便收集排出物。病人能否自我护理造口决定于他们的生理状况。A 造口术前评估 心理、精神及情感状况 对病人的心理及精神状况的评估是必需的，了解造口手术对病人的心理创伤程度，从而有针对性的 提供心理疏导，在一定程度上减轻或消除焦虑的情绪，帮助并支持他们度过这困难
5、的时期。B 造口术前心理护理 受传统观念的影响，病人对人工肛门常难以接受，容易产生抗拒、悲观、甚至绝望的心理。如何减轻病人的术前心理压力对促进术后康复、提高长期生活质量，尤显重要。消除恐惧心理 1.建立护患间的信任感 2.让病人了解造口手术的重要性 3.让患者接触造口用品 减轻焦虑 1.针对性进行心理辅导 2.造口者来访 3.社会支持C 造口术前定位 病人一旦接受造口手术，造口将会伴随他们一段时间甚至余生。一个位置选择恰当、结构完美的肠造口可以使以后的生活过得更有信心。造口袋的粘贴牢固、健康的造口周围皮肤和良好的自理能力都是加速患者康复并重返社会的重要因素。正确的造口定位对手术后成功的康复有极
6、大的影响，特别是对肥胖及体形特殊者更要在术前定位。结构做得好，位置选得好的造口不仅预防造口并发症的发生，而且使患者以后的生活更有信心、更方便。C、造口术前定位 国外肠造口合并症发生率为11 60。国内文献报告为16.3-53.8l。缺乏专业造口护理指导，影响了造口病人术后的生活质量，因此，通过对需行结肠造口病人进行术前定位可大大减少了并发症对病人术后生活质量的影响。造口定位的目的 便于自我照顾 恢复从前生活质量 减少造口护理器材选择上的困难 心理重建的问题 减少并发症造口位置的依据 疾病 手术方式 个体差异理想造口位置的特点 不同体位患者都能看清楚造口 位于腹部平整皮肤 中央，皮肤健康 造口位
7、于腹直肌内 造口不影响穿戴衣服造口术前定位位置肠造口的位置通常是视大便或小便造口而定，常见部位：降结肠、乙状结肠造口-左下腹 回肠造口-右下腹 横结肠造口-右或左上腹 泌尿造口-右下腹腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口泌尿造口 回肠造口升结肠造口横结肠造口横结肠造口腹直肌特殊情况下造口位置的选择 对于急诊、剖腹探查术、肠梗阻等非标准手术，造口位置则比较难定，可同时定2 个或者2 个以上的位置，手术者视术中的具体情况选择，避免术中盲目定位。肠梗阻时，腹胀明显，不易摸到腹直肌，此时就按理想造口位置进行定位，选择足够平坦的位置，避开患者系腰带的位置。同时行两个造口时位置的选择 如需同时行结肠造口和泌尿
8、造口时，习惯性将结肠造口定在左侧，泌尿造口定在右侧，且两个造口不在同一高度，预留两个足够贴造口袋的位置。可预防术后其中一个造口出现造口旁疝需要腹带承托时而压迫另一个造口。特殊人群造口位置的选择 小儿造口定位：小儿或新生儿因腹部面积小，定位较困难，应避开手术切口及尽量定在上腹部。术后需放疗的患者，定位时尽量避免放疗部位。因放疗区域皮肤脆弱，换袋时容易撕伤皮肤而引起皮肤粘膜分离。脊柱侧凸者，定在凸侧，方便自我护理。坐轮椅者，定位较高点，以使患者看到。造口定位的方法 预计造口位置脐与髂前上棘连线中上1/3交界处位于腹直肌内 选择造口位置，病人平卧，操作者一手托起病人的头部，嘱病人眼看脚尖，另一手通过
9、触诊，在腹部可触及一条纵形收缩的肌肉，即为腹直肌，标记出腹直肌的外缘。选择一个初步位置不同体位让病人坐、立、卧、弯腰等不同体位来仔细观察腹部轮廓，放一个手指在选好的位置问病人是否可看到指甲，如病人自己能看到，并有足够平坦腹部可贴袋子，此位置即可选定。造口位置的审评 肠造口位置确定后，患者可以试戴造口袋，并在袋中放入少量水或用水浸泡的棉絮以感觉造口袋的存在和模拟实际生活，以评估造口位置的合理程度。根据患者试戴效果，再将造口位置优化调整。底板与切口 底板与周围皮肤关系造口标记消毒 耐擦、耐水的油性记 号笔画一个“X”或实心圆做标记半透膜保护 D 术前肠道准备 满意的肠道准备可减少术中大便污染的机会
10、,降低患者感染的发生率;并使小肠瘪塌,方便术中操作 D 术前肠道准备 饮食准备 药物准备 肠腔准备术前3天低渣半流质饮食，术前1天流质饮食。术前晚8点开始禁食术前3天遵医嘱给予口服肠道消毒剂如：甲硝唑、链霉素术前一天下午4点予25硫酸镁液200ml口服，10min后开始服用5GNS液1500ml，2h内服完。无梗阻者无梗阻者术前一天下午4点甘露醇500ml,加温开水3000ml口服，首次600ml1000ml，随后隔510min服250ml。D 术前肠道准备 肠腔准备有梗阻者禁食，胃肠减压，补液及营养支持，术前晚及术晨清洁灌肠。年老、体弱及心肺肾疾病者、怀疑梗阻者予小剂量缓泻剂，并予术前晚及术
11、晨清洁灌肠。其他准备 其他术前常规准备与常规手术类似，包括;备皮，皮试，备血，维持水电解质及酸碱平衡，营养支持等造口术后护理 造口病人术后早期，护理人员除了需要密切观察病人的生命体征、引流管、伤口等情况外，还需要观察和评估造口的功能和周围皮肤情况造口术后评估造口的活力造口的形状和大小造口的高度造口的位置造口的类型造口的模式造口的观造口的观察与评估察与评估理想造口的特征正常的造口观察造口排气情况造口有气体排出肠造口手术后观察肠道 功能恢复的最主要特征术后早期不能使用有碳片的造口袋造口功能恢复的评估回场造口 术后48-72 小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天500-1800ml;之后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的“适应”，排泄量逐级降至500-800ml,注意水电解质情况造口功能恢复的评估结肠造口：排出量依造口位置而定（一）横结肠造口：术后3-4 开始排泄 排泄物从糊状到柔软（二）降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复 较慢，一般术后5 天恢复。大便通常开 始是不成形的，两三天后为柔软成形 的大便。