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1、高脂血症中医临床研究进展 龙岩市中医院内科 杨福龙近年来中医药在高脂血症的病因病机、辨证论治方面的研究进展 大规模、多中心的临床流行病学调查已经证实：高脂血症是世界范围内的常见病，而且与心、脑血管疾病、肾脏疾病的发病率、病死率之间存在着明显的相关关系【1】。现代医学的降脂研究已取得很大进展，但药物的不良反应依然是一大难题。高脂血症在中医文献中并无明确的记载 多见于眩晕、胸痹、中风、心悸、痰瘀以及“头痛”“心悸”等病症的范畴。有关高脂血症的症状、病因、病机、治疗等方面的论述在许多古医籍中有所记载。黄帝内经中的“膏人”、“肥人”指的就是血脂过高的肥胖之人。一、病因病机【3】高血脂以其粘稠、沉着之特
2、性，属于中医“痰”之范畴。中医主要责之两因【2】：一为外因之饮食不节，二为内伤脾肾肝胆脏腑功能减退。血脂是通过人体的脏腑所化生的精微物质，脏腑功能失调，运化失司，水湿停运，聚湿生痰，精化为浊，即为痰浊，注入于血脉之中，影响血脉运行，“痰瘀同病”即形成高脂血症。(1)饮食失节，恣食肥甘、膏粱厚味，损伤脾胃，脾胃运化无力，健运失司，遂生痰浊；或脾胃功能虚弱，健运无权，水津不能四布，致使水湿停聚，痰浊内生，出现眩晕、胸闷、脘痞、体倦乏力等，临床多见于肥胖之人；(2)五志过极，情志不适，肝气郁结，气滞血瘀，阻塞脉络，亦可产生高脂血症，临床常见于高脂血症伴冠心病的患者；(3)年老，素体肝肾阴虚，虚火上炎
3、，炼液为痰，痰浊瘀阻于脉络，形成高脂血症。肝肾阴虚，肝风内运携痰浊上犯阻于清窍则形成中风偏枯，见于脑梗死、脑出血的病人。临床实践的体会高脂血症多为痰、湿、瘀阻于脉络而形成。日久可见气虚、阴虚兼证。部分高脂血症患者存在遗传因素或其发病具有家族倾向，但大多数人为后天因素所致，如饮食不节、少劳多逸、年老体衰或情志刺激。高脂血症主要病因，皆因气虚、痰湿、血瘀所致，与脾肾脏腑功能失调，自身代谢脂肪功能紊乱引起。所以病人多表现为气短乏力、四肢倦怠、头晕目眩、腰膝酸软、体胖口粘等体征【4】。有人认为高脂血症的病因乃为阴阳失衡所致，阳不化“气”，则阴聚成“形”“痰”“湿”“瘀”等，病理产物由此产生，血中出现物
4、质堆积，反映到检测指标上为血脂、血糖、血粘度升高。中医学认为当阳虚无以化“气”，功能削弱，“阴”便过聚而成“形”。物质堆积无以转化为功能，阴阳失衡，疾病便由始产生，故治疗本病当以治本着手，通过补阳以调整阴阳平衡。各医家对高脂血症的认识大都比较一致，实则痰湿与瘀血，虚则以脾虚，肝肾阴虚为主，相应的治法和方药都取得了不同程度的疗效。可以相信，中医药可以对高脂血症的治疗发挥出肯定的疗效，并能阻抑动脉粥样硬化症的形成，有利于心脑肾等重要脏器和血管疾病的防治。总之，中医认为高脂血症的病机为肝肾亏虚或素体脾虚导致痰湿内聚，阻遏气机，引起血瘀而造成痰瘀互结的局面，故治疗以痰瘀同治为主【5】。二、辨证论治法则
5、(一)辨证分型 陈可冀【6】分为4型：痰浊中阻，二陈汤加味；肝郁脾虚型，逍遥散加减；肝肾阴虚型，杞菊地黄丸加味；气滞血瘀型，血府逐瘀汤加味。吴葆良【7】分为4型：痰浊型，瓜蒌薤白半夏汤合失笑散；肝肾阴虚型，杞菊地黄丸合二至丸；脾肾阳虚型，金匮肾气丸合理中丸；气滞血瘀型，柴胡疏肝散合血府逐瘀汤。尹修海等【8】分为4型：肝肾两虚型(药用首乌、枸杞、仙灵脾、黄精、草决明、桑寄生、灵芝、槐米)；气虚夹瘀(药用黄芪、灵芝、党参、水蛭、生蒲黄、三七粉)；痰浊型(药用法半夏、陈皮、郁金、泽泻、茯苓、全蝎、白矾)；郁热型(药用柴胡、菊花、大黄、生枙子、生山楂、丹参、草决明)。杨坚毅【9】分为6型：肝阳痰火型，
6、用天麻钩藤饮、清气化痰丸、镇肝熄风汤化裁；痰滞瘀阻型，用大黄庶虫丸、涤痰汤化裁；痰湿内阻型，常用七味白术散、平胃散、温胆汤化裁；气虚血瘀型用补阳还五汤化裁；肝肾阴虚型用杞菊地黄丸、左归丸化裁；脾肾阳虚型，选用附子理中丸汤、实脾饮、济生肾气丸化裁。佟丽娟【10】分为4型：肾虚痰阻型，药用六味地黄丸、二陈汤、丹参饮；痰瘀阻滞型，药用失笑散、半夏白术天麻汤、血府逐瘀汤；气虚血瘀型，药用补阳还五汤、桃红四物汤；阴虚血瘀型，药用知柏地黄丸、桃红地黄丸。马洪凤【11】将高脂血症分为：气滞血瘀证，采用：月见草油丸，脂可清胶囊，丹田降脂丸，血脂康，脂必妥等。饮食停滞证：山楂精降脂片，通脉降脂片，降脂灵胶囊，莪
7、黄降脂片等。心脾两虚证：绞股兰总甙片，多烯康胶丸，降脂灵(车前草等)。痰湿内阻证：香蒲降脂片，泽泻降脂片、白金降脂丸。还有医家辨证：1.肝肾阴虚型，多见于外源性高脂血症。2.脾虚湿重型，多见于外源性高脂血症。3.气滞血瘀型。4.气阴两虚型，依证施方，也取得了很好的疗效。取得较满意的效果。徐子珍【12】认为本病主要表现为肝肾心脾四脏的亏虚，辨证分为肝肾阴虚、肝阳上亢型，占60.2%，心虚血瘀型占24.3%，脾虚痰湿型占7.8%，气虚血瘀型占7.8%。在中医辨证中一般将高脂血症归于肝肾亏虚、脾虚痰湿、气滞血瘀【13】按照辨证论治的原则进行治疗，治疗组的疗效明显优于对照组，提示中医辨证分型治疗较单一
8、药物更具合理性。尽管不同学者有不同的分型及见解，本病主要是由肝脾肾三脏功能失调，致使气血水不归正化而产生郁、痰、湿、瘀及其相互夹杂，它们反过来又可加重脾肝肾三脏功能失调。因此治当以脾肝肾三脏为本，以郁、痰、湿、瘀为标，辨证施治。(二)治法治则 1.补肾降脂法：各医家对高脂血症的认识大都比较一致，实则痰湿与瘀血，虚则以脾虚，肝肾阴虚为主，相应的治法和方药都取得了不同程度的疗效。中药降脂方法攻补殊途，补法有补肾补脾之异，攻(消)有消痰消瘀之别。1.补肾降脂法：补肾降脂法有侧重补肾阴和补肾阳之分。血脂升高与下丘脑-垂体-性腺轴功能减退有关。而肾虚的本质之一是下丘脑-垂体-性腺轴功能提前老化。中医认为
9、补肾可以延缓衰老，故补肾亦可以降脂。可见无论补肾阴或补肾阳，抑或阴阳平补，均有降脂作用。彭氏【15】报道用女贞子、枸杞子制成冲剂，降甘油三酯(TG)、-脂蛋白(-LP)与对照组安妥明组相似，降血清总胆固醇(TCh)则优于安妥明。莫氏【16】实验研究提示二至丸对高脂血症家兔有降脂作用，并能降低血浆粘度，抑制血栓形成，改善血液流变性，降血清过氧化脂质(LPO)。具有降低血脂作用的补肾阴中药还有何首乌、冬虫夏草、蜂王精等。补肾阳(气)的中药也有降血脂作用。董氏【17】用复方锁阳冲剂降TCh总有效率84.6%，较非诺贝特、山楂精降脂片效果好(均P0.01)；降TG总有效率69%，但与上两组比较差异无显
10、著性意义。林氏【18】复方固本降脂丸平补肾中阴阳，结果显著降低TCh和TG，并提高高密度脂蛋白胆固醇和血清总胆固醇比值(HLD-C/TC)，提高细胞免疫功能，降低动脉硬化指数（AI）和男性雌二醇/睾酮(E2/T)比值。可见无论补肾阴或补肾阳，抑或阴阳平补，均有降脂作用。阴阳虚损是导致血脂升高的始动环节。尽管中医证型和血脂升高的分类关系有待统一认识，但阴阳虚损引起血脂代谢紊乱这一看法已成共识，2.健脾益气降脂法：健运脾胃可以化痰浊膏脂。这类中药有党参、人参、黄芪、灵芝、刺五加、绞股兰、香菇等。国外学者【19】发现人参能降低TCh并使HDL-C上升，其降胆固醇的作用可持续2年左右。人参的降脂成分主
11、要是人参皂甙Rb2。陈氏【20】发现人参降脂合剂有明显的降TCh和-LP的作用(P0.001，0.05)。林氏【21】用绞股兰总甙降TCh、TG总有效率分别为43.33%和76.67%。3.消痰利水降脂法：这类药物有皂角、明矾、薤白、泽泻、海藻、五苓散等。王氏【22】用皂角明矾的复方治疗高脂血症，疗效明显优于烟酸肌醇脂。柴氏【23】以泽泻汤加味，治疗高胆固醇血症21例，有效18例，下降均值为50.13mg%；治疗高TG血症26例，有效21例，下降均值为49.21mg%。4.活血化瘀降脂法：痰瘀同源，痰滞可以转化为血瘀。临床及实验证实，高脂血症往往伴有血液流变学的改变，出现高粘血症。金氏【24】
12、用活血祛瘀剂降脂通脉冲剂观察治疗后高切、中切、低切粘度、血浆粘度、红细胞压积及血脂三项(TCh、TG、HDL-C)的变化，结果无论在改变血液流变学还是降低TC和提高HDL-C方面，疗效都非常显著。阎氏【25】用桂枝茯苓丸治疗总有效率97.52%，对照组脂必妥组为85.5%。常用的祛瘀降脂方有大黄庶虫、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、补阳还五汤、失笑散等，单味化瘀降脂药有水蛭、三七、蒲黄、没药、血竭、丹参等。5.疏肝利胆降脂法：胆固醇在体内的代谢的结果，大部分进入肝肠循环。因此，疏肝利胆药如柴胡、郁金、茵陈等，方剂如大小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、茵陈蒿汤等均能改善高脂血症，特别是大柴胡汤效果最好。大柴胡
13、汤降低LDL、VLDL，并改善AI。柴胡能提高胆汁中胆酸、胆红质的含量，增加胆汁中的胆固醇-胆盐系数，还能加速腹腔注射的14C-胆固醇及其代谢产物的粪便排泄。郁金含有姜黄素，姜黄素能增加胆汁分泌，对胆囊有弱而持久的收缩作用，能使狗的胆盐、胆红素、胆固醇分泌量增加。6.清热通泄降脂法：大黄、虎杖、草决明、槐花及大黄的复方，都有良好的降脂作用。草决明是最早报道有降脂作用的中药之一，70年代由佳木斯医学院等医院相继报道单用本品降脂有效。大黄、草决明、虎杖这类清热通便药的降脂药理，主要和它含有致泻的大黄酚有关。某些通便作用不明显的清热药，也有降脂作用。如槐花、菊花、马齿苋等。赵氏【27】应用槐菊冲剂与
14、月见草油进行对比，两组在降低TCh、TG方面差别无显著性意义，但槐菊冲剂组同时显著升高HDL-C。还有滋阴养血法【28】、温经通脉法【29】、消食导滞法【30】等。以上各种方法有时单独使用，有时两种或多种方法合用，或者配合辨证方药使用。周氏【4】以：1.健脾利湿降脂2.活血化瘀降脂3.滋补肝肾降脂三法辨证施治。楼氏【31】则概括为：1.活血化瘀，养血滋阴法2.健脾渗湿、祛痰化浊法3.补益元阳、温通经脉法。4.消食导滞、通腑涤浊法5.清肝利胆、凉血解毒法，依证酌选。还有：1.滋补肝肾法：方选首乌延寿丹化裁。2.健脾利湿法：方选五苓散合茵陈蒿汤加减。3.理气活血法：方选桃红四物汤加减。4.益气养阴
15、法：方选生脉散合杞菊地黄汤进退。有人强调治疗本病从调理肝、脾、肾三脏入手，常选用现代药理证实具有降脂作用的药物加入方中，并根据“久病入络”、“久病必瘀”、“痰瘀互结”之理论，重用虫类药物活血逐瘀，涤痰通络，共奏痰瘀同治之功，取得较满意的效果【1】。一般临床上辨证常常归于肝肾亏虚、脾虚痰湿、气滞血瘀。治疗时大多用补益肝肾、健脾利湿化痰、活血化瘀、清热通便、消食化痰为原则，兼见气虚、阴虚者酌加补气、补阴之剂。辨证要抓住湿、痰、瘀这一关键，治疗即以利湿、化痰、活血化瘀为原则，临床取得了较好的疗效。积极控制高脂血症，防止心脑血管病的发生，也符合中医理论中“未病先防，即病防变”的治疗原则【3】。祛脂途径
16、有三个方面：郑氏【32】针对高脂血症的内外两因：提出祛脂途径有三个方面：1.清本断源，阻其生机。消食化积：临床常用保和丸、枳术丸、脉安冲剂（山楂、麦芽）等；健脾利湿：有苓桂术甘汤、七味白术散、人参健脾丸等。参术甘草为常用之药。温阳益元：常用保元煎，肾气丸，右归饮等。药物宜选淫羊藿、骨碎补、灵芝、桑寄生等以求“阴阳相秘”。2.疏利柔脉，宣通净脂豁痰祛浊：金匮之瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等均为首用方剂，共中薤白、胆星、瓜蒌、陈皮等为常用之药。清肝利胆：成方以白金丸、逍遥散、柴胡疏肝散为主。有护阴化浊：枸杞、首乌、黄精、萸肉等滋养肝肾之品必不可少。3.去菀陈莝，分流疏导：利尿化浊
17、：临床常用方有萆薢分清饮、五苓散、茵陈合剂(茵陈、泽泻、葛根)等，其中泽泻、绿豆、赤小豆、虎杖、萆薢为常用之药。通腑涤浊：常用枳实导滞丸，诸承气汤之类，或单用大黄一味治之。化痰祛脂：现代药理实验及大量临床实践证实，活血化瘀药物可抑制血小板凝集反应，减轻动脉内脂质浸润，可消退脂质斑块等作用。代表方有血府逐瘀汤、通窍活血汤和复元活血汤等，药物以蒲黄、三七、红花、丹参、茺蔚子、赤芍等。总之，中药降脂作用的机理，主要有清本断源，阻其生机和疏利柔脉、宣通净脂两类，即相当于现代医学的抑制合成、吸收及促其排泄两个方面。从其祛脂途径则有利尿、通腑、化瘀三途，各法均有相应的方剂和代表药物，大部分业已经药理实验证
18、实。在中医辨证中一般将高脂血症治疗时常采用复方，单味药物的降脂作用仅作用临床用药参考。三、其他治法：梁凤应等【32】用针灸配合川芎治疗老年人高脂血症及高粘血症，治疗前后有高度显著性差异(P0.01)，而单纯用川芎嗪组只有显著性差异(P0.05)，两组对比疗效有显著性差异(P0.05)。刚铁铮等【33】研究发现，高脂血症者练功后CH、TG明显下降(P0.001)，HDL明显增加(P0.01)，健康人练功后TG明显下降(P0.001)，CH呈下降，HDL呈增加趋势，与药物组比疗效相当，在降TG方面上优于药物，且无任何毒副反应，提示气功锻炼不仅可以治疗高脂血症，同时具有预防高脂血症的作用。杨丹红等【
19、34】实验研究证实，穴位注射能调节体内脂质代谢，对预防和治疗高脂血症，动脉粥样硬化及其引发的心脑血管疾病有一定的作用。祖国传统中医药学源远流长，各种降血脂方式方法层出不穷，发掘多途径、疗效肯定的方法和手段，充分发挥中医中药优势。四、目前存在的问题及未来的研究方向 对高脂血症病因病机的认识，一是沿用现代医学对本病的研究成果，二是根据心脑血管疾病的临床表现，理解其中医病机和辨证分型。中医辨证分型缺乏统一标准，仅根据血脂变化作为标准，而且中医辨证分型与TC、TG、HDL、LDL的异常无明确联系，因此，这方面的认识还缺乏足够的科学依据。而临床上更不可能以一法一方通治所有的高脂血症患者。为了客观了解本病
20、的病因病机，必须通过广泛的临床流行病学，找出高脂血症的中医病因和客观存在的主要证候类型，进一步加强辨证论治规律的研究。几乎所有的中医药研究都只能以比较传统的西药作对照，但是对照组选用的标准药物不统一，低水平重复研究现象比较多见。临床疗效的评价标准不一致，难以判断不同制剂的优劣。缺少多中心、大样本的严格随机对照研究。临床试验结论的可信度较低。一般临床观察时间较短，缺乏长期追踪研究，几乎所有的研究都仅是停留在对血脂水平、氧自由基水平的观察，没有对高脂血症患者的预后进行研究。某些临床试验的对象选择值得商榷。许多老年人如果用药不当可能产生其他方面的不良反应，如影响食欲、排泄功能，影响其他并发疾病的治疗
21、，增加患者的经济负担。今后应将治疗的重点放在青、中年患者身上。我国血脂异常治疗现状的调查【35】表明，目前接受药物治疗的高脂血症患者中，血脂水平大多数未达到要求的目标。高脂血症治疗时常采用复方，单味药物的降脂作用仅作为临床用药参考，而中药降脂作用的配伍问题，需要进一步研究。目前治疗高脂血症的单方、成方颇多，疗效也较为满意；但因缺乏统一的测试手段和疗效标准，难以对其疗效作出客观评估，且对于中药的降脂药理的阐述也还未能深入。今后应提高科研设计的科学性，运用现代医学的研究手段，对各种中药降脂疗法的原理作进一步深入研究【36】。五、结语 中医不仅可以改善微观指标，改善微循环，降低血粘度，抗动脉粥样硬化，减少冠心病及中风的发生，而且可以改善患者临床症状的优势，在高脂血症防治方面，有很好的远景.但应注意：首先，规定和使用统一的诊断标准、疗效判定标准，在研究设计时采用随机双盲原则并应用公认且高效的西药作对照，以提高中药临床研究的水平。其次，加强中医“证”与血脂成分异常的相关性研究，使“证”的疗效评定规范化、量化。第三，多指标长期追踪研究中、西药物对比的远期疗效，更好评价其疗效。由于西药降脂药物的不良反应依然是一大难题，进一步深入研究，筛选临床疗效可靠、无毒副作用，使用安全简便的中医方药，无异具有极高的临床价值，也是摆在我们面前的一个重要课题。参考文献：(略）