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1、高尿酸血症患者的临床管理高尿酸血症患者的临床管理 兵器工业五二一医院兵器工业五二一医院孙义孙义病例病例n n患者王某，男性，患者王某，男性，4848岁，既往体健，岁，既往体健，单位体检查单位体检查血尿酸血尿酸480480mol/Lmol/L,余均正余均正常。常。n n患者徐某，女性，患者徐某，女性，5252岁，绝经，既往岁，绝经，既往体健，单位体检体健，单位体检查血尿酸查血尿酸430430mol/Lmol/L,余均正常余均正常n n患者刘某，男性，患者刘某，男性，4747岁，有岁，有2 2型糖尿病型糖尿病5 5年，本次定期治疗入院，入科后肾功年，本次定期治疗入院，入科后肾功示：示：血尿酸血尿酸
2、460460mol/Lmol/L，余无明显异常。余无明显异常。思考思考n n1、何为高尿酸血症？n n2、无症状高尿酸血症需要处理吗？n n3、如若需要处理，怎么处理？n n4、控制目标又是什么呢？高尿酸血症定义高尿酸血症定义n n正常嘌呤饮食下，患者非同日两次空腹血尿酸水平男性420 mol/L，女性360mol/L。流行病学流行病学 随着社会的发展，人们生活水平和生活方式的不随着社会的发展，人们生活水平和生活方式的不断改变，断改变，HUAHUA的发病率是逐年增高。据不完全统计，的发病率是逐年增高。据不完全统计，我国普通人群我国普通人群HUAHUA的患病率为的患病率为1010-15-15，因
3、地域、，因地域、饮食习惯级工作特点差异，沿海和经济发达地区的饮食习惯级工作特点差异，沿海和经济发达地区的患病率达患病率达5 5-23.5-23.5。既往认为中老年男性和绝经。既往认为中老年男性和绝经后女性高发，近年来流行病学调查结果显示：后女性高发，近年来流行病学调查结果显示：35-4035-40岁男性发病率明显升高，且呈现出年轻化，男性高岁男性发病率明显升高，且呈现出年轻化，男性高于男性高于女性，沿海高于内地及合并症多发等疾于男性高于女性，沿海高于内地及合并症多发等疾病流行特点。病流行特点。HUAHUA伴发肥胖、代谢综合征和心血管不伴发肥胖、代谢综合征和心血管不良事件等比例明显增高，良事件等
4、比例明显增高，HUAHUA本身及其并发症的发生本身及其并发症的发生可累及内分泌、肾脏、心血管和关节肌肉等多系统，可累及内分泌、肾脏、心血管和关节肌肉等多系统，因此，因此，HUAHUA的分层管理和治疗具有重要意义。的分层管理和治疗具有重要意义。HUA临床表现临床表现n n 单纯单纯HUAHUA患者：早期无明显不适，多在常规查体时发现，患者：早期无明显不适，多在常规查体时发现，大部分患者会伴有痛风、大部分患者会伴有痛风、2 2型糖尿病、高血压、血脂异常、型糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全、心血管疾病及卒中等全身系统疾病。肾功能不全、心血管疾病及卒中等全身系统疾病。n n传统传统HUAHUA导致
5、痛风反复发作及关节损坏是典型的临床表现，导致痛风反复发作及关节损坏是典型的临床表现，但随着疾病的认识，但随着疾病的认识，HUAHUA引起血管内皮损伤、肾脏慢性损引起血管内皮损伤、肾脏慢性损伤和加强胰岛素抵抗等均证明与代谢性疾病（代谢综合征、伤和加强胰岛素抵抗等均证明与代谢性疾病（代谢综合征、2 2型糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全）、心血管型糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全）、心血管相关疾病（冠心病、心血管事件及死亡、卒中等相关疾病（冠心病、心血管事件及死亡、卒中等）密切相关，）密切相关，HUAHUA作为这些疾病发展的独立因素也逐渐得作为这些疾病发展的独立因素也逐渐得到大家的认可。到大
6、家的认可。诊治诊治n nHUA一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预，HUA患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征，决定药物起始治疗时机，并制定相应的治疗目标，进行分层干预管理分层管理分层管理血尿酸的控制目标血尿酸的控制目标尿液水平尿液水平尿液水平尿液水平 控制血尿酸目标值控制血尿酸目标值 单纯尿酸增高 SUA360umol/L伴有痛风发作且发作 频繁 SUA300umol/L伴有代谢性及心血管危险因素的无症状性 SUA360umol/L；分层管理分层管理治疗治疗治疗治疗-非药物治疗非药物治疗n n 1.提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，控制饮食中嘌呤含量。以
7、低嘌呤食物为主，严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物为主治疗治疗-非药物治疗非药物治疗n n2.大量饮水，维持每量在2000-3000ml，可饮用奶制品及乳制品（尤其是脱脂牛奶和低热量酸奶），避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料。可食用樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等喊钾元素及VitC丰富的水果，减低合并症的发作。治疗治疗-非药物治疗非药物治疗n n3.戒酒、戒烟，以及被动吸烟（酒精和吸烟可增加HUA患者痛风的发作风险）。n n4.控制体重（）；肥胖可明显增加HUA患者发生痛风风险。n n5.坚持每天规律运动：建议每周至少进行150min（30min*5d/周）中强度有氧运动。治疗治疗-
8、药物治疗药物治疗n n降尿酸药物治疗n n碱化尿液治疗n n痛风急性发作期治疗n n多学科联合诊疗药物治疗原则药物治疗原则治疗治疗-药物治疗药物治疗n n 尽量避免使用使尿酸升高的药物n n具有部分降尿酸作用药物：二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平等药物降尿酸治疗降尿酸治疗n n1.抑制尿酸生成药物：别嘌醇、非布司他n n2.促进尿酸排泄药物：苯溴马隆n n3.新型降尿酸药物：尿酸酶碱化尿液治疗碱化尿液治疗n n碳酸氢钠n n枸橼酸制剂：枸橼酸氢钾钠、枸橼酸氢钾、枸橼酸氢钠痛风急性发作期治疗痛风急性发作期治疗n n秋水仙碱n nNSAIDS药物n n糖皮质激素n n新药治疗：上述
9、不佳，可用IL-1受体拮抗剂多学科联合诊疗多学科联合诊疗n n合并严重的心脑血管性疾病、代谢性疾病患者小结小结n n单纯HUA患者：无论男女SUA360umol/Ln n伴有痛风患者：即使尿酸症状水平，也要降尿酸治疗，SUA300umol/L;n n伴有代谢性及心血管因素无症状患者：男性420.女性360，均给予降尿酸治疗，SUA360umol/L；n n当SUA540umol/L时无论是否伴有危险因素或其他系统疾病，均启动降尿酸治疗。病案首页附页病案首页附页n n填写要求n n麻醉ASA分级n n压疮分期n n跌倒坠床事件伤害程度分级麻醉（麻醉（ASA）分级）分级美国麻醉师协会美国麻醉师协会
10、美国麻醉师协会美国麻醉师协会(ASA)(ASA)根据病人体质状况和对手术危根据病人体质状况和对手术危根据病人体质状况和对手术危根据病人体质状况和对手术危险性进行分类险性进行分类险性进行分类险性进行分类麻醉（麻醉（ASA）分级）分级n n、级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。过平稳。n n 级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。积极预防。n n 级病人麻醉危险性极大。级病人麻醉危险性极大。n n 级病人病情极危重，
11、麻醉耐受力极差，随时有级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。更属重要，做到充分、细致和周到。压疮分期压疮分期1.1.期（淤血红润期）：期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧组织缺氧,小动脉反应性小动脉反应性扩张扩张,局部充血局部充血,局部皮肤局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色红斑区以手指下压，颜色不会变白。不会变白。压疮分期压疮分期2 2期（炎症浸润期）：
12、期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的破溃后，可显露出潮湿的疮面，患者有疼痛感。疮面，患者有疼痛感。压疮分期压疮分期3 3期（浅度溃疡期）：期（浅度溃疡期）：此期表皮水疱逐渐扩大，此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出红润的疮面，有黄色渗出
13、液流出液流出，感染后表面有，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡表坏死，溃疡形成，溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。临床表现为溃疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。瘢痕组织形成。压疮分期压疮分期4 4期（深度溃疡期）：期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或肌肉累及
14、筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症，细菌入侵易引起败血症，造成全身感染造成全身感染。跌倒坠床事件伤害程度分级跌倒坠床事件伤害程度分级n n 0级：未造成伤害；n n 一级：不需要或只需稍微治疗与观察的伤害程度。一级：不需要或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。n n二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。大或深的撕裂伤等。n n 三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。谢谢