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1、关于高尿酸血症关于高尿酸血症第1页，此课件共60页哦高尿酸血症高尿酸血症(Hyperuricemia)l定义：血尿酸水平 男性 416umol/L(7.0mg/dl)女性 357umol/L(6.0mg/dl)l绝经后女性达男性水平尿酸尿酸1mg/dl=59.48umol/l第2页，此课件共60页哦l发病高峰年龄：男 4050y；女 60yl性别：男：女 720：1l地理分布：世界范围内发病l遗传相关性：遗传性酶异常/遗传性尿酸排泄障碍l环境因素：饮食习惯，药物影响概概 况况Exp Gerontol,2008,43(4):347-52 第3页，此课件共60页哦中华肾脏病杂志，2008瑞金医院肾
2、脏内科资料上海城市社区人群疾病发生率上海城市社区人群疾病发生率上海市长宁区江苏街道常住居民上海市长宁区江苏街道常住居民 2554例例 第4页，此课件共60页哦肾内科门诊患者主要伴发肾内科门诊患者主要伴发/并发疾病并发疾病 瑞金医院肾脏内科资料2004年年10月月 12月月1828例，男例，男/女：女：661/1167例例第5页，此课件共60页哦肾脏科住院肾脏科住院CKD患者血尿酸水平患者血尿酸水平 2006年，多中心，肾内科住院患者1806例l高尿酸血症，占48.0%(865/1806例)l其中：男性416例，占男性患者总数的46.0%；女性449例，占女性患者总数的50.1%；p值0.05瑞
3、金医院肾脏内科资料第6页，此课件共60页哦CKD1期期 Vs CKD2期期 p0.001；CKD2期期 Vs CKD3期期 p416umol/L，无肾脏损害l急性痛风性关节炎l痛风石及慢性关节炎l高尿酸性肾病第11页，此课件共60页哦血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率 血尿酸（血尿酸（mg/dl）痛风年发病率（痛风年发病率（%）10.0 70.2第12页，此课件共60页哦急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎l起病急骤，首次发作多在半夜l常侵犯第一蹠趾关节，红肿热痛、运动受限l可伴发热、白细胞增多、血沉快等感染征象l持续约320日，症状逐渐消失，关节肿退，功能恢复，进入痛风间歇期 呈周期性
4、发作模式第13页，此课件共60页哦 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎:关节红肿关节红肿第14页，此课件共60页哦 急性痛风性关节炎：急性痛风性关节炎：关节肿胀关节肿胀第15页，此课件共60页哦急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎l促发因素促发因素 酗酒酗酒 劳累过度劳累过度 过冷过冷 局部外伤局部外伤 激动激动 进食富含嘌呤的食物进食富含嘌呤的食物第16页，此课件共60页哦痛风石及慢性关节病变痛风石及慢性关节病变l尿酸钠在血中的溶解点为6-7mg/dl，pH7时可溶性为pH5时的20倍l针样锐利的尿酸钠结晶，沉积于组织引起慢性异物反应多核的异体肉芽肿l痛风石出现的部位按频率依次为耳轮、手、足、肘、
5、膝、眼睑、鼻唇沟l皮下较大的痛风石导致关节畸形、关节纤维化第17页，此课件共60页哦痛风石痛风石第18页，此课件共60页哦 慢性痛风性关节炎：关节畸形慢性痛风性关节炎：关节畸形第19页，此课件共60页哦高尿酸性肾病高尿酸性肾病l尿酸盐性肾脏病尿酸盐性肾脏病l尿酸性肾结石尿酸性肾结石l急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病定义：定义：指尿酸盐在血中浓度过饱和时沉淀于肾组指尿酸盐在血中浓度过饱和时沉淀于肾组织引起的肾脏损害织引起的肾脏损害第20页，此课件共60页哦尿酸盐性肾脏病l起病隐匿起病隐匿l平均发病年龄平均发病年龄55岁，岁，男女之比男女之比 20：1，女性多于绝经期后发病女性多于绝经期后发病l以
6、肾间质病变为主以肾间质病变为主 第21页，此课件共60页哦尿酸盐性肾脏病l早早期期表表现现有有镜镜下下血血尿尿或或轻轻度度间间歇歇性性蛋蛋白白尿尿，以以小小分分子子蛋蛋白尿为主，可有反复尿感、白细胞尿白尿为主，可有反复尿感、白细胞尿l后后期期出出现现尿尿浓浓缩缩功功能能受受损损，夜夜尿尿增增多多，GFR下下降降，进进入入终末期肾衰终末期肾衰第22页，此课件共60页哦尿酸性肾结石尿酸性肾结石l尿酸是弱酸（尿酸是弱酸（pK5.75）尿尿pH=6.75 91%呈呈尿酸盐尿酸盐形式存在形式存在 尿尿pH=4.75 91%以以尿酸尿酸形式存在形式存在 l尿酸的溶解度较尿酸盐低尿酸的溶解度较尿酸盐低l当当
7、pH，大量以尿酸形式存在时，就出现尿酸，大量以尿酸形式存在时，就出现尿酸的过饱和，高有机质核心存在即可形成结石的过饱和，高有机质核心存在即可形成结石 第23页，此课件共60页哦尿酸性肾结石尿酸性肾结石尿酸结石尿酸结石l沉积于肾小管间质部位沉积于肾小管间质部位血尿血尿l阻塞输尿管阻塞输尿管肾绞痛肾绞痛l梗阻尿路梗阻尿路继发性尿路感染继发性尿路感染第24页，此课件共60页哦形成尿酸结石的形成尿酸结石的 三个主要危险因素三个主要危险因素l高尿酸血症高尿酸血症l酸性尿酸性尿l脱水尿浓缩脱水尿浓缩第25页，此课件共60页哦急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病l骨骨髓髓增增生生性性疾疾病病、肿肿瘤瘤化化放放疗
8、疗期期大大量量细细胞胞破破坏坏，核核酸酸分分解解，化化疗疗药药物物阻阻滞滞回回收收利利用用途途径径，形形成成极极高的尿酸血症高的尿酸血症l持续癫痫发作引起缺血性肌细胞损伤持续癫痫发作引起缺血性肌细胞损伤导致高尿酸导致高尿酸l酒酒精精中中毒毒等等引引起起高高乳乳酸酸血血症症及及DM酮酮症症酸酸中中毒毒在在近近曲管竞争抑制尿酸分泌而曲管竞争抑制尿酸分泌而引起血尿酸急剧升高引起血尿酸急剧升高第26页，此课件共60页哦急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病l大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积内沉积阻塞双侧输尿管阻塞双侧输尿管发生阻塞性肾病发生阻塞性肾病l使尿液
9、突然减少发生使尿液突然减少发生少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭第27页，此课件共60页哦实验室检查实验室检查血尿酸测定血尿酸测定l急急性性发发作作期期绝绝大大多多数数病病人人血血清清尿尿酸酸含含量量升升高高，通常采用通常采用尿酸酶法尿酸酶法测定测定l男男性性416mmol/L（7mg/dL），女女性性357 m mmol/L（6mg/dL）l具有诊断价值。具有诊断价值。第28页，此课件共60页哦实验室检查实验室检查 尿尿酸含量测定尿尿酸含量测定l低嘌呤饮食低嘌呤饮食5天后，天后，24小时尿尿酸排泄量小时尿尿酸排泄量 600mg为尿酸生成过多型（约占为尿酸生成过多型（约占10%）600m
10、g提示尿酸排泄减少型（约占提示尿酸排泄减少型（约占90%）l正常成人男性正常成人男性600mg/24h（3.54 mmol/L）第29页，此课件共60页哦诊断要点诊断要点l痛风性关节炎痛风性关节炎l伴肾损害有少至中等量蛋白尿，镜下或肉伴肾损害有少至中等量蛋白尿，镜下或肉眼血尿，高血压及水肿，尿浓缩功能减退眼血尿，高血压及水肿，尿浓缩功能减退l肾活检提示肾小管间质病变肾活检提示肾小管间质病变 原发性高尿酸性肾病的诊断确立原发性高尿酸性肾病的诊断确立第30页，此课件共60页哦防治防治l尽快纠正急性关节炎发作，纠正高尿酸血症是尽快纠正急性关节炎发作，纠正高尿酸血症是防治高尿酸性肾病的关键防治高尿酸性
11、肾病的关键l本病的防治主要包括关节炎防治和肾病的防治本病的防治主要包括关节炎防治和肾病的防治二个环节二个环节第31页，此课件共60页哦()痛风性关节炎急性发作期治疗痛风性关节炎急性发作期治疗l患肢抬高使关节休息患肢抬高使关节休息l尽早予非甾体类抗炎药、秋水仙碱治疗尽早予非甾体类抗炎药、秋水仙碱治疗l不开始不开始使用降低血尿酸的药物，因组织中尿酸使用降低血尿酸的药物，因组织中尿酸盐外移可引起痛风再发盐外移可引起痛风再发 第32页，此课件共60页哦非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDs）l机机制制：抑抑抑抑制制制制环环环环氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶（COX)活活活活性性性性阻阻阻阻止止止止前前前前列
12、列列列腺腺腺腺素素素素的的的的合成而起到抗炎止痛作用合成而起到抗炎止痛作用合成而起到抗炎止痛作用合成而起到抗炎止痛作用 COX-1催化合成的前列腺素为催化合成的前列腺素为生理性生理性生理性生理性 COX-2催化合成的前列腺素为催化合成的前列腺素为催化合成的前列腺素为催化合成的前列腺素为炎性介质炎性介质炎性介质炎性介质l副副作作用用：胃胃胃胃肠肠肠肠反反反反应应应应、影影影影响响响响肾肾肾肾血血血血流流流流、阻阻阻阻止止止止血血血血栓栓栓栓素素素素生成使生成使生成使生成使PLTPLT聚集功能减退、肝损、皮疹聚集功能减退、肝损、皮疹聚集功能减退、肝损、皮疹聚集功能减退、肝损、皮疹第33页，此课件共
13、60页哦常用常用NSAIDs吲哚美辛（吲哚美辛（吲哚美辛（吲哚美辛（IndomethacinIndomethacin)25mg tid po)25mg tid po)25mg tid po)25mg tid po芬必得芬必得芬必得芬必得(IbuprofenIbuprofen缓释胶囊缓释胶囊缓释胶囊缓释胶囊)300)300)300)300mg bid pomg bid pomg bid pomg bid po双氯芬酸（双氯芬酸（双氯芬酸（双氯芬酸（Diclofenac Diclofenac 扶他林）扶他林）扶他林）扶他林）50-15050-15050-15050-150mg/dmg/dmg/dm
14、g/d美洛昔康（美洛昔康（美洛昔康（美洛昔康（MeloxicanMeloxican莫比可莫比可莫比可莫比可）7.5 7.5 7.5 7.5mg/dmg/dmg/dmg/d COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 依托考昔（依托考昔（依托考昔（依托考昔（etoricoxib etoricoxib 安康信）安康信）安康信）安康信）120mg/d 120mg/d COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 第34页，此课件共60页哦秋水仙碱（秋水仙碱（Colchicine）l微管毒素，有特效微管毒素，有特效l抑制抑制C5a和白三烯和白三烯B4，抑制多形白细胞抑制多形白细胞的趋化性、增殖和吞噬
15、尿酸盐晶体，抑的趋化性、增殖和吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸释放，减少尿酸盐析出制溶酶体和乳酸释放，减少尿酸盐析出第35页，此课件共60页哦服用方法服用方法l首首次次剂剂量量1mg，以以后后每每12小小时时0.5mg，症症状在状在612小时内减轻，小时内减轻，2448小时内控制小时内控制l低低剂剂量量（如如0.5mg Bid）对对部部分分患患者者有有效效，不良反应明显减少，但起效较慢不良反应明显减少，但起效较慢 l24小小时时总总量量77钙盐易沉积）钙盐易沉积）l常用碳酸氢钠（常用碳酸氢钠（SB）36 g/d第41页，此课件共60页哦尿酸性肾病的饮食治疗尿酸性肾病的饮食治疗各类食物嘌呤含量表
16、（每百克）各类食物嘌呤含量表（每百克）第42页，此课件共60页哦l使用降尿酸药物的指征：使用降尿酸药物的指征：急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等变、并发尿酸性肾石病等l治疗目标：治疗目标：使血尿酸使血尿酸6mg/dl，以减少或清除体内沉，以减少或清除体内沉积的积的MSU晶体晶体 降低尿酸药物的应用降低尿酸药物的应用第43页，此课件共60页哦降低尿酸药物的应用降低尿酸药物的应用l尿酸合成抑制剂尿酸合成抑制剂l尿酸促排药尿酸促排药应在急性发作平熄至少应在急
17、性发作平熄至少2周后，小剂量开始逐渐加量周后，小剂量开始逐渐加量 第44页，此课件共60页哦尿酸合成抑制剂尿酸合成抑制剂别嘌呤醇（别嘌呤醇（Allopurinol）l竞争性抑制黄嘌呤酶而减少嘌呤的合成，使尿竞争性抑制黄嘌呤酶而减少嘌呤的合成，使尿酸生成减少，抑制痛风石酸生成减少，抑制痛风石l本药半衰期长（本药半衰期长（28小时），对肾衰患者同样奏小时），对肾衰患者同样奏效，效，肾功能不全时，别嘌呤醇应适当减量肾功能不全时，别嘌呤醇应适当减量第45页，此课件共60页哦别嘌呤醇（别嘌呤醇（Allopurinol）l剂量：剂量：100300mg/dl副副作作用用：胃胃肠肠道道刺刺激激、腹腹泻泻、脱脱
18、发发、骨骨髓髓抑抑制、肝功能损害、急性间质性肾炎制、肝功能损害、急性间质性肾炎l0.4%患患者者可可有有严严重重高高敏敏性性反反应应综综合合征征伴伴有有肾肾功能衰竭，肝炎和严重表皮松解坏死功能衰竭，肝炎和严重表皮松解坏死第46页，此课件共60页哦剥剥脱脱性性皮皮炎炎第47页，此课件共60页哦尿酸促排药尿酸促排药l阻止肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸的排泄阻止肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸的排泄l应用指征：应用指征：l有痛风石或尿酸盐沉积的有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者线证据者l经饮食控制血尿酸仍在经饮食控制血尿酸仍在430umol/L以上者以上者l痛风关节炎每年频繁发作者痛风关节炎每年频繁发作者第
19、48页，此课件共60页哦尿酸促排药尿酸促排药lCcr600mg不不宜宜使用尿酸促排药使用尿酸促排药l因因肾肾小小管管内内尿尿酸酸浓浓度度过过高高易易形形成成尿尿酸酸结结晶晶堵堵塞塞肾小管而加重肾病肾小管而加重肾病l碱化尿液并保持尿量碱化尿液并保持尿量 慎用于存在尿路结石者，急性尿酸性肾病禁用慎用于存在尿路结石者，急性尿酸性肾病禁用 第49页，此课件共60页哦苯溴马隆（苯溴马隆（Benzbromarone）l强有力的尿酸促排药强有力的尿酸促排药l半衰期长（半衰期长（1213小时），口服小时），口服1次次/天天l显效快，给药显效快，给药68天可使血尿酸降至正常天可使血尿酸降至正常第50页，此课件共
20、60页哦苯溴马隆（苯溴马隆（Benzbromarone）l初始剂量初始剂量2550mg/d，最大剂量最大剂量100mg/dl副副作作用用：偶偶有有腹腹泻泻、胃胃部部不不适适、恶恶心心等等消消化化系系统症状；肾绞痛、皮疹、肝酶升高统症状；肾绞痛、皮疹、肝酶升高l轻轻中中度度肾肾功功能能不不全全者者可可用用，GFR654mmoll经饮食控制仍血尿酸经饮食控制仍血尿酸535umol/Ll有明显家族史者有明显家族史者 亦需服用别嘌呤醇治疗使血尿酸维持正常水平亦需服用别嘌呤醇治疗使血尿酸维持正常水平第57页，此课件共60页哦（五）继发性高尿酸血症的防治（五）继发性高尿酸血症的防治l 继继发发于于慢慢性性肾肾功功能能不不全全的的高高尿尿酸酸血血症症仅仅在在有有 痛痛 风风、尿尿 酸酸 结结 石石 或或 血血 尿尿 酸酸 水水 平平600umol/L（？）时才需治疗（？）时才需治疗l降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物以别嘌呤醇为首选以别嘌呤醇为首选l排尿酸药物加重肾脏负担应尽量避免使用排尿酸药物加重肾脏负担应尽量避免使用 第58页，此课件共60页哦谢谢 谢谢 ！第59页，此课件共60页哦感感谢谢大大家家观观看看第60页，此课件共60页哦