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1、 消化系统疾病的检查消化系统疾病的检查1主要内容主要内容肝功能检查胰腺酶学检查腹腔积液检查粪便检查常见消化系统疾病的实验诊断2肝功能检查肝功能检查血清酶学检查血清蛋白检查血清胆红素和总胆汁酸检查肝脏纤维化标志物检查3肝脏的主要功能肝脏的主要功能合成：蛋白质、糖类、脂类，90%的TP和全部ALB分解：肝细胞富含线粒体、内质网、核蛋白体和大 量酶分泌：分泌胆汁（主要包括胆汁酸和胆红素）排泄：参与多种激素的灭活和排泄4 血浆酶的分类血浆酶的分类血浆特异酶:血浆中固有的成分,含量较高,可能有一定功能,如血凝有关酶、纤溶有关酶、其它酶（胆碱酯酶）非血浆特异酶 分泌酶:外分泌酶少量进入血循环 代谢酶(细胞
2、酶):血中大多数酶属此类,如ALT,AST,GGT等5这种酶分类有助于了解酶变化这种酶分类有助于了解酶变化血浆特异酶变化常见酶浓度下降,与肝功能有关,蛋白合成能力不足非血浆特异酶变化常见酶浓度上升,与细胞渗透和坏死病变有关6肝细胞酶分类肝细胞酶分类根据酶的分布特点质膜酶：位于毛细胆管微绒毛及胆管上皮，当胆道梗阻胆汁淤积时，酶的外分泌道不畅反流入血。胆酸具有表面活性剂的作用，可使质膜酶溶解,酶被洗脱溢入血中，血中酶活性升高。肿瘤、化学物质刺激释放入血胞质酶：因细胞膜损伤或通透性增加而释放入血线粒体酶：肝细胞受损严重或发生变性坏死时才释 放入血7临床常用肝细胞酶临床常用肝细胞酶EC*编号 推荐名
3、简写2.6.1.2 丙氨酸氨基转移酶 ALT,(GPT)2.6.1.1 天冬氨酸氨基转移酶 AST,(GOT)3.1.3.1 碱性磷酸酶 ALP,(AKP)2.3.2.2 谷氨酰基转移酶 GT,GGT *酶学委员会 血浆特异性酶 胆碱酯酶 CHE 8转氨酶是一组催化氨基酸与-酮戊酸之间的氨基转移反应的酶类属于细胞酶，肝细胞坏死或肝细胞膜通透性增加时，进入血液，血中酶活性增加，标志着肝细胞损害9分布特点分布特点AST存在多种器官中，按含量顺序为：心脏、肝、骨骼肌、和肾，还有少量存在于胰腺、脾、肺及红细胞中。肝AST中70%存在肝细胞线粒体中ALT也广泛存在多种器官中，最多的是肝脏，各器官含量均比
4、AST少。肝中绝大多数存在细胞质中1011同工酶 受不同基因控制AST：存在线粒体中-线粒体AST（m-AST)存在细胞质中-细胞质AST（c-AST)ALT：存在线粒体中-线粒体ALT（m-ALT)存在细胞质中-细胞质ALT（c-ALT)12适应症适应症肝胆疾病：急慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆结石、胆囊炎、肝癌、胆囊癌、药物肝损伤、酒精性肝损伤等其它可致血清转氨酶升高的疾病：急性心梗、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、传单、大叶性肺炎入院及门诊常规检查、术前检查、医疗体检13分析前影响因素生理变异 较小除新生儿期生理性升高外，正常人在剧烈运动后AST也会升高，这是由于剧烈运动产生的乳酸导致血液pH下降
5、改变了细胞膜的通透性，使酶溢出所致。标本的采集,处理和贮存 最好用血清，4冰箱，一周，无明显变化，AST 半衰期 为17+5 hours ALT 半衰期 为47+10 hours 不宜反复冻溶 溶血（红细胞中AST和ALT为血清含量15和7倍.）14检测方法检测方法比色法（赖氏法），已逐渐淘汰酶动力学法：IFCC推荐方法 原理：在转氨酶的作用下，在氨基转移过程中，将NADH氧化成NAD+，连续监测340nm处吸光度的变化，可反应转氨酶的活性。15酶活性浓度单位源自速度单位,而非质量单位国际单位(U,IU):每分钟能催化1mol底物的酶量.mol/min(mol/min/l)SI单位(Katal
6、):1U=16.67katal 16参考范围参考范围 ALT 040 U/L （37）AST 045 U/L （37）AST/ALT 11.15 （37）17临床意义ALT和AST可提示肝损伤和肝损伤程度反应急性肝损伤时，ALT敏感反应损伤程度时，AST较为敏感，AST/ALT增高18急性肝炎感染（各型病毒性肝炎）中毒（药物、化学毒物）乙醇 ALT ，可达上百上千 AST AST/ALT 1.0 mAST/总AST可判断急性肝炎的严重程度19急性重症肝炎二种特殊情况急性重症肝炎二种特殊情况:ALT非良性降低 ALT升高程度与肝损害程度相关，但两者并非完全一致，早期病人，ALT明显升高，随着肝细
7、胞广泛坏死，不能合成转氨酶。重症肝炎时的“酶胆分离”胆红素进行性明显升高，ALT活性下降 20慢性肝炎慢性肝炎慢性迁延性肝炎 转氨酶轻度至中度升高,常介于100-400慢性活动性肝炎 转氨酶持续反复升高,较慢迁肝明显,ALT高于AST,AST/ALT3.022胆道疾病胆道病变尤其是胆道梗阻时,转氨酶升高阻塞性黄疸伴有胆道感染时,转氨酶可明显升高一般认为,肝外胆道梗阻,AST不超过300U/L,ALT不超过400U/L,梗阻解除1-2周恢复23其他肝病局限性肝损伤和肝细胞坏死性疾病也可引起转氨酶升高24酒精性肝病酒精性肝病酒精对肝细胞线粒体有特异性损害,m-AST有特异性,AST/ALT6m-A
8、ST与-GT可共同反应酒精对肝脏的损害25评价与问题解释结果时注意事项 ALT升高是否就是肝炎?ALT升高有无可能是肝以外疾病引起?肝损伤引起的ALT就一定是肝炎吗?鉴别肝胆急性病变的判断值(400或 300U/L)26碱性磷酸酶碱性磷酸酶ALP是临床上应用很久的酶.早期用于诊断骨骼疾病,后用于黄疸的鉴别诊断,也曾用于肝癌诊断.目前诊断价值愈耒愈小.ALP是一类特异性不高的水解酶(转移酶)故可使用多种底物来测定ALP，但需要镁和锰离子作为激活剂一般认为有三个基因生成三大类同工酶:小肠,胎盘和组织非特异ALP.后者包括肝,骨,肾等ALP.27同工酶同工酶根据电泳中的移动速度不同分为ALP2（肝）
9、，ALP3（骨）ALP4（胎盘）ALP5（肠）等ALP1：由ALP2（肝）与脂蛋白结合而成，正常血清不含此同工酶ALP2（肝）：为肝型ALP，是正常血清ALP的主要成分，主要来自肝脏ALP3（骨）：为骨型ALP，主要来自生长旺盛的骨骼，乳幼儿血清几乎只含ALP3（骨）ALP4（胎盘）：为胎盘型ALP，在正常人只有孕妇血清中含此同工酶ALP5（肠）：为小肠型ALP，高脂饮食后，血中浓度升高ALP6：可能是ALP2（肝）化学修饰产物，也可能是ALP2与IgG形成的复合物28分析前影响因素 生理变异生理变异 年龄:ALP是受年龄变化影响最明显酶之一.1-5岁有一高峰 成年人上限2.5-5倍 10-1
10、5岁另一高峰 成年人上限4-5倍与骨生长有关.20岁后下降至正常.老年期轻度升高.孕妇ALP在三个月开始升高,九个月达峰 值,正常二倍,维持到分娩后一个月.29适应症适应症肝胆疾病：各种黄疸、胆道梗阻、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等的诊断和鉴别诊断骨骼系统疾病：如佝偻病、软骨病、骨折、肢端肥大症、成骨细胞瘤、转移性骨肿瘤等30标本采集标本采集宜空腹取血：高脂餐后,ALP可升高.以小肠型ALP为主宜用血清,不用血浆。除 肝素外其他常用抗凝剂可与Mg2+作用，ALP活性下降红细胞膜上有ALP，明显溶血干扰测定 标本室温和冰箱放置后,ALP活性逐渐升高 冻干质控血清复溶后,ALP开始低，慢慢升高ALP
11、3-7 天31检测方法检测方法ALPALP活性测定：活性测定：酶动力学法：酶动力学法：ALPALP作用于磷酸对硝基苯酚二钠盐作用于磷酸对硝基苯酚二钠盐（4NPP4NPP），释放出对），释放出对-硝基酚（硝基酚（4-NP4-NP），后者为酸碱指），后者为酸碱指示剂，在碱性溶液中转变为示剂，在碱性溶液中转变为4NP4NP氧离子，其醌式结构呈氧离子，其醌式结构呈黄色，黄色，450nm450nm处监测吸光度增高速率，计算处监测吸光度增高速率，计算ALPALP活性活性 比色法：临床少用比色法：临床少用ALPALP同工酶：常用电泳法，根据不同组织来源同工酶：常用电泳法，根据不同组织来源ALPALP电泳电泳
12、速度不同，分为速度不同，分为ALPALP1 1、ALPALP2 2、ALPALP3 3、ALPALP4 4、ALPALP5 5、ALPALP5 5六种。六种。32参考值范围参考值范围 不同底物及其组成差异会影响其结果.磷酸对硝基酚为底物,2-氨基-2-甲基丙 醇为缓冲液,成年男性参考值 20-115U/L（30）成年女性参考值 20-105U/L（30）40-160（37）ALP同工酶：健康人ALP2占90%出现少量ALP3 发育中儿童ALP3占60%以上 妊娠晚期ALP4占40%-65%B型、O型血者可有微量ALP533临床意义临床意义血清ALP活性黄疸的鉴别诊断阻塞性黄疸-胆道结石、胆道肿
13、瘤、胰头癌 早期明显可达参考值上限10-15倍 80%完全阻塞性黄疸患者,ALP超过正常上限5倍.肝细胞性黄疸-ALP轻度,不超过参考值上限10-15倍肝癌:半数肝癌ALP,甚至达参考值上限的15-20倍 肿瘤细胞产生肿瘤周围炎症刺激合并肝内胆管阻塞肝炎及肝硬化:轻度，一般不超过参考范围上限骨骼系统疾病：变形性骨炎、佝偻病、软骨病、骨肿瘤、骨折、肢端肥大症等ALP均其他；甲亢、急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗阻、及某些药物可引起ALP34临床意义临床意义ALP同工酶的变化：特异性和敏感性均高于总ALP ALP1：升高见于肝外胆道梗阻、继发性肝癌、肝淤血症 ALP2：升高见于肝内胆汁淤积、急性肝炎、
14、原发性肝癌、肝硬变、胆道疾病 ALP3：升高见于成骨细胞瘤、继发性成骨癌、畸形性骨炎、甲亢、甲旁亢及佝偻病 ALP4：降低见于孕妇并发糖尿病、高血压或妊毒症，胎盘机能不全或胎死腹中。异常升高见于妇科恶性肿瘤、支气管肺癌、胰腺癌、睾丸癌 ALP5：升高见于肝硬化、肝炎恢复期、极少数家族性高ALP5血症 ALP6：各种自身免疫性疾病，溃疡性结肠炎 ALP-：仅见于聚丙稀酰胺凝胶电泳时肝细胞癌病人，尤其AFP阳性的肝癌病人有诊断价值35评价与问题评价与问题介释结果注意事项介释结果注意事项ALP变化与年龄密切相关妊娠的影响高脂饮食的影响ALP同工酶的临床资料的积累、观察36-谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移
15、酶(GGT,-GT,GGTP)(GGT,-GT,GGTP)曾用名:-谷氨酰基转肽酶GGT广泛存于人体各器官:肾,胰,肝,脾,肠,脑，前列腺,等.学者相信血清中GGT主要来自肝脏.肝中大部份GGT和肝细胞和胆管上皮细胞膜结构结合(membrane bound enzyme)GGT是一种诱导酶37分析前影响因素标本采集空腹采血，酗酒和药物(苯巴比妥,抗郁抑药,含雌激素避孕药,抗癫痫药，解热镇痛类药等)都可使血中GGT活性升高室温稳定2天，4一周变化较小，溶血影响不大，GGT 3-4 天性别:是男女差异明显酶之一年龄:无明显差异 38检测方法检测方法-L-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺（GluCAN
16、A)法：以GluCANA为共体底物和双甘肽为受体底物，在GGT催化下-谷氨酰转移至双胎分子上，同时释放出5-氨基-2硝基苯甲酸，在410nm监测吸光度的升高速率。为IFCC推荐方法-谷氨酰-对硝基苯胺法：以-谷氨酰-对硝基苯胺为底物，双甘肽为谷氨酰基受体，在GGT的催化下，谷氨酰基转移到双肽分子上，释放对硝基苯胺，405nm测定吸光度增高速率39参考值范围参考值范围 -谷氨酰-3-羧基-4-对硝基苯胺和双甘 肽为底物，GluCANA法 男性:8-58 U/L（37）女性:8-30U/L（37）40升高机制升高机制合成细胞数增加受致病因素影响，合成和分泌亢进胆道受阻，排泄障碍肝细胞中毒性损伤41
17、临床意义临床意义原发性与转移性肝癌：GGT 癌细胞合成GGT亢进 肿瘤组织引起肝内阻塞，胆汁排泄受阻胆道性阻塞性疾病：GGT原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、胆道梗阻等所致的慢性胆汁淤积肝实质病变：多数急性肝炎急性期转氨酶升高后、慢活肝-GGT较高 慢迁肝和稳定性肝硬化GGT多正常进行性肝硬化GGT轻度，明显 考虑癌变肝炎GGT持续，提示预后不良，可能发展为慢性肝炎酒精性肝损伤：乙醇可诱导肝细胞产生GGT，可反映酒精性肝损伤和观察戒酒42解释结果注意事项解释结果注意事项评价与问题评价与问题美国临床上很少测定此酶中国广泛用于临床的肝胆疾病诊断 明显升高(5-30倍)见于胆道疾病 肝实质疾病为中度
18、升高(2-5倍)有助于诊断肿瘤肝转移 43胆碱酯酶这类酶存在于肝细胞内质网，其合成与蛋白质合成同步，合成后释放入血，当肝细胞严重受损时，此酶与蛋白质的合成都受到影响，而酶活性的改变比蛋白质浓度的改变在血中出现的更早，因此。这类酶用来检查肝脏蛋白质的合成功能。其中最常用的是PCHE。44适应症有机磷中度肝脏疾病45标本采集空腹采血溶血影响结果46检测方法硫代丁酰胆碱连续监测法：胆碱酯酶水解硫代丁酰胆碱生成硫代胆碱，将黄色铁氰化钾还原为无色亚铁氰化钾，405nm测定吸光度下降速率与酶浓度呈负相关。47参考值范围男性 462011500 U/L（37）女性 393010800 U/L（37）48临床
19、意义临床意义肝脏疾病：血清CHE总活性降低：见于肝实质损害，如急性肝炎、慢活肝、肝硬化活动期、，持续降低提示预后不良。脂肪肝患者，CHE活性增高有机磷化合物中毒：CHE活性降低肝外病变：血清CHE总活性降低：急慢性感染、全身消耗性疾病、重症肌无力、皮肌炎、口服雌激素 血清CHE总活性升高：见于肾病综合症、甲亢、肥胖性糖尿病49评价与问题人体有两种胆碱酯酶，ACHE和PCHEACHE主要存在于红细胞、肺、脾、脑PCHE主要存在于血清中。故有些疾病是否需要查全血CHE还有待研究50血清蛋白测定血清蛋白测定血清总蛋白、白蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定血清蛋白电泳血清前白蛋白测定51血清总蛋白、白蛋白和
20、白蛋白血清总蛋白、白蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定球蛋白比值测定【适应症】各种急慢性肝损伤，如慢性肝炎、亚急性重症肝炎、肝硬化、肝癌其他引起血清蛋白质、量改变疾病：肾病综合症、慢性肾炎、甲亢、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、疟疾、大面积烧伤等【标本采集】空腹静脉血【测定方法】总蛋白TP：双缩脲法 白蛋白ALB：溴甲酚绿法【参考范围】TP 60-80g/L,ALB35-50g/L A/G 1.0-2.0:152血清蛋白电泳（血清蛋白电泳（SPESPE）由于蛋白质的分子大小不等、等电点不同、形状及所带电荷多少也不同，就使蛋白质在同一电场中有不同的迁移率，在一定的支持介质中，可将蛋白质分离。目前常
21、用的有醋纤膜为支持物，血清中的蛋白质按其泳动速度从正极到负极依次为ALB、1、2、球蛋白五条区带。53【适应症】各种血清蛋白异常疾病【标本采集】空腹静脉，分离血清，室温一天，4一周【参考范围】醋酸纤维膜电泳ALB 6271%1球蛋白 2 5%2球蛋白 5 10%球蛋白 7 15%球蛋白 9 20%54临床意义临床意义急性和 轻症肝炎血清蛋白图谱多无异常；慢性肝炎和肝硬化可见ALB减少和的增加；血脂升高时可见2和的增加，见于糖尿病或肾病综合症；多发性骨髓瘤患者的特点是在区带、区带或两带之间有明显的M带。55胆红素代谢的检查有关血清胆红素代谢在生化课及传染等课程中已讲的很多不讲，以下的内容请掌握。
22、参考值：总 胆红素1.7-20 ummol/l 直接胆红素0-6 ummol/l 间接胆红素340.0 ummol/l 重度黄疸57正常人及不同类型黄疸实验室鉴别58肝功能实验的选用原则健康体检或术前准备 ALT A/G疑为肝炎或已初诊为肝炎时 ALT A/G T、DBIL 尿胆红素慢性肝炎、肝硬化病程观察 ALT、AST、A/G、T、DBIL、ALP、GGT、血清蛋白电泳黄疸类型、程度鉴别 T、DBIL、ALP、GGT59胰腺功能的实验室检查胰腺具有内分泌和外分泌双重功能内分泌腺分泌 胰岛素 胰高血糖素 胰多肽 外分泌腺分泌 胰液 包括碳酸氢盐 消化道酶 如：多种蛋白酶 脂肪酶 淀粉酶等 6
23、0常用胰腺外分泌功能检查酶学检查 血、尿淀粉酶 血清脂肪酶粪便检查十二指肠内容物检查其它61血、尿淀粉酶及同工酶淀粉酶是人体内最主要的水解碳水化合物的酶，作用于-1、4糖苷键，可由肾小球滤过，是唯一能在正常时于尿中出现的血浆酶人体除胰腺和唾液腺外，卵巢、子宫、肺、精液乳腺等提取物中都发现有淀粉酶的活性。62当胰腺因炎症等疾病时，由于病变部位水肿外分泌道梗阻，使胰腺分泌的淀粉酶不能进入十二脂肠而进入血液循环，导致血中淀粉酶升高，尿中也升高。所以，检测血或尿中淀粉酶活性有助于胰腺疾患的诊断。由于除胰腺外其它组织也有分泌淀粉酶，其总淀粉酶活性测定灵敏性70-95%，特异性为33-34%，故目前多测定
24、胰淀粉酶来提高特异性。63淀粉酶(AMY,AMS)AMY水介淀粉中-1,4葡萄糖苷键.氯和其它阴离子有激活作用二个不同基因生成二种同工酶:胰腺同工酶(P-AMY):胰外分泌腺分泌 唾液同工酶(S-AMY):主要耒自唾液腺,还可来自肺,卵巢,骨,甲状腺等64分析前影晌因素生理变异 年龄:新生儿缺乏AMY 5岁达成年人水平 老年人约低25%性别,进食影响不大 65标本采集,处理和贮存 AMY是需钙酶除肝素外,其它抗凝血浆 适用于测AMY 需避免唾液污染标本 AMY是一种很稳定酶 尿中AMY浓度受尿液浓缩稀释状态影 响大,建议留定时尿.66测定方法：EPS-PNPG7参考值：血清 T-AMY 220
25、 U/l P-AMY 110 U/l 尿 T-AMY 1000 U/l P-AMY 800 U/l 或 470 U/gcr 新生儿约为成人的18%，主要为S型，5岁时达成人水平，一岁内测不出P-AMY，以后慢慢上升，10-15岁达成人水平。67临床意义临床意义急性胰腺炎发病2-12小时血AMY开始升高，12-72小时达峰值，2-5天恢复正常。尿淀粉酶于发病后12-72小时开始升高，持续3-10天。升高程度与病情不相关，但程度越高患胰腺炎的可能性越大。慢性胰腺炎急性发作。胰腺癌非胰腺疾患68介释结果注意事项介释结果注意事项AMY升高是否就是急性胰腺炎?判断值(cutoff value)常取:500苏氏单位或参考上限值的4倍持续血AMY升高,尿AMY不高.要怀疑什么病?巨淀粉酶血症69