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1、游泳场所卫生监督量化分级管理自查表总得分： 标化分： 核定等级：单位名称：负责人：地址：联系电话：卫生许可证编号： 第 号有效日期：项目评查内容分值评分标准得分备注卫生管理1. 卫生许可证 无有效卫生许可证；不予评定等级。2. 建筑布局6擅自更改已核定的面积、设施、布局或使用功能；扣6分。3. 亮证经营6卫生许可证未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣6分。公共场所卫生信誉度等级标识未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣6分。 4. 卫生档案36卫生管理制度不齐全；缺一项扣1分，扣完4分为止。无突发公共卫生事件应急处理预案；扣4分。游泳池水循环净化消毒等操作规程不正确；扣6分。卫生管理制度和操作规程未置于相应
2、岗位的墙上；扣2分。无健全的卫生管理体系；扣3分。无专职或兼职的卫生管理人员； 扣3分。直接为顾客服务从业人员无有效健康、培训证明；缺一人扣2分，扣完6分为止。消毒药品索证资料不齐全；扣2分。无卫生监督文书；扣2分。无合格的游泳池水质检测报告（各项主要卫生指标符合国家卫生标准要求，当年至少一次）；扣6分。5. 禁游标志4无禁游标志；扣4分。禁游标志未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣2分。6. 水质公示6未公示泳池室温、水温和有效氯、pH测定结果；扣6分。公示项目不齐全 ；扣3分。每日未按场次或定时公示；扣3分。7. 游泳衣裤出租出租游泳衣裤；不予评定等级。8. 场内外环境4场外、场内不整洁、通风不
3、良；扣4分。功能区卫生要求9. 池水循环消毒设备无游泳池水循环消毒设备；不予评定等级。游泳池水循环消毒设备不能正常使用；不予评定等级。无补充新水系统；不予评定等级。10. 池水感观4浊度不符合要求，有悬浮物、藻类或浮游生物；扣4分。11. 浸脚池无强制通过式浸脚池；不予评定等级。12. 淋浴区4无强制通过式淋浴设施；扣4分。13. 布局8更衣室、淋浴区和浸脚池、游泳池的布局不合理；扣4分。公共卫生间的布局不合理，或非水冲式的；扣4分。14. 儿童池与成人池2儿童涉水池及其供水系统与成人池未隔离；扣2分。15. 余氯检测无检测游泳池水质有效氯仪器；不予评定等级。6现场检测游泳池水质有效氯含量；不
4、合格扣6分。16. 浸脚消毒池水质检测4现场检测强制通过式浸脚消毒池水质有效氯含量；不合格扣4分。17. 池水循环操作及余氯自测记录12无完整的游泳池水循环净化消毒操作记录；扣3分。无完整的游泳池水质有效氯检测记录；扣3分。无定期对循环消毒设施进行保养和维护，记录不完整；扣3分。无根据泳客人数每天补充新鲜水，每天补充新鲜水的数量少于为5%；扣3分。18. 浸脚消毒池水更换4强制通过式浸脚消毒池水未做到每4小时更换一次；扣2分。无完整强制通过式浸脚消毒池有效氯自测记录；扣2分。19. 消毒剂存放4无独立消毒剂存放场所；扣4分。消毒剂存放容器不密闭；扣4分。20. 更衣室6更衣室环境不整洁；扣2分
5、更衣柜不清洁；扣4分。未每日清洁更衣柜；扣2分。21. 卫生间环境6环境不整洁，有积水、异味、积粪；扣2分。公共卫生间通风不良；扣2分。沐浴区内卫生间地面水逆流入浴室；扣4分。公共用品卫生要求22. 一客一换 4客用物品未一客一换；扣4分。客用物品更换记录不齐全；扣2分。23. 非一次性拖鞋消毒4无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶）；扣2分。无上下水设施；扣2分。24. 保洁设施 4未设立公共饮具保洁柜或无明显标识；扣1分。未设立棉织品等布草保洁柜或无明显标识；扣1分。保洁柜存放杂物；扣1分。公共用品用具未密闭保洁存放； 扣1分。通风系统25. 机械通风装置4无机械通风装置；扣2分。机械通风装置
6、未能按要求使用或正常运转；扣1分。机械通风装置过滤网未能定期清洗、消毒，无记录；扣2分。26. 集中空调 4新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口；扣1分。过滤网、过滤器、机房等有积尘，或无清洗、消毒记录；扣1分。无开放式冷却塔清洗、消毒记录；扣1分。无空调系统竣工图；扣1分。 总分142 分 合理缺项项目共_分 应得分共_分 （签字）： 年 月 日填表说明1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。2.为关键项，不合格不予评定等级。3.标化分100实得分/应得分，应得分=142-合理缺项总分。4.核定等级：依照标化分为进行评级，具体标准如下：(1)标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；(2)标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；(3)标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；(4)标化分低于60分者，不予评定等级。5.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。