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1、沐浴场所卫生监督量化分级管理自查表总得分： 标化分： 核定等级： 单位名称：负责人：地址：联系电话：卫生许可证编号： 第 号有效日期：项目 评查内容 分值评分标准得分备注卫生管理1. 卫生许可证 无有效卫生许可证；不予评定等级。2. 建筑布局6擅自更改已核定的面积、设施、布局或使用功能；扣6分。3. 亮证经营6卫生许可证未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣6分。公共场所卫生信誉度等级标识未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣6分。4. 卫生档案36卫生管理制度不齐全；缺一项扣1分，扣完4分为止。无突发公共卫生事件应急处理预案；扣4分。客用饮具、公共用品、浴池、卫生间的清洗消毒操作规程不正确；一项不合格扣6分
2、。卫生管理制度和操作规程未置于相应岗位的墙上；扣2分。无健全的卫生管理体系；扣3分。无专职或兼职的卫生管理人员；扣3分。直接为顾客服务从业人员具备有效健康、培训证明；缺一人扣2分，扣完6分为止。消毒药品索证资料不齐全；扣2分。无卫生监督文书；扣2分。无合格的公共场所卫生检测评价报告；扣6分。5. 个人卫生4从业人员个人卫生良好（不留长指甲、不涂指甲油及不佩带饰物）；不合格扣2分。从业人员操作时穿戴洁净工作服；不合格扣2分。6. 禁浴标志4无禁止患性病和各种传染性皮肤病顾客就浴的明显标志；扣4分。标志未张贴在入口醒目处；扣2分。功能间卫生要求7. 专用洗消间未设立专用洗消间；不予评定等级。洗消间
3、未正常使用；不予评定等级。洗消间面积与接待能力不相适应；不予评定等级。8. 洗消间环境 2洗消间环境不整洁；扣1分。有与客用饮具洗消无关的杂物；扣1分。9. 消毒设施（化学.物理消毒可二选一）6未配备消毒所需的专用水池；扣6分。未配备高温消毒设备；扣6分。10. 消毒药品 4洗消间内未见消毒药物；扣4分。无消毒药物配比容器；扣2分。11. 浴池的清洗、消毒未设置浴池的清洗、消毒设施；不予评定等级。清洗、消毒设施未能正常使用；不予评定等级。12. 池水循环净化、消毒6无浴池水循环净化、消毒装置；扣6分。营业期间未定期补充新水；扣3分。13. 非一次性拖鞋消毒4无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶）；
4、扣2分。无上下水设施；扣2分。14. 修脚工具消毒6无专用的修脚工具消毒设施；扣6分。消毒设施未能正常使用；扣6分。15. 棉织品10未配备棉制品的专用密闭保洁柜；扣4分。客用棉织品有污迹、毛发；扣4分。未配备撤换脏棉织品专用存放容器；扣2分。脏棉织品专用存放容器无明显标识；扣2分。16. 从业人员手清洗、消毒（为顾客进行面部、修脚、擦背操作前）4未配备专用手消毒盆；扣4分。操作时未配置消毒液；扣2分。17. 公共卫生间6未设流动水洗手设施；扣2分。公共卫生间内有积水，或有异味；扣2分。沐浴区内卫生间地面水逆流入浴室；扣4分。18. 更衣室4更衣柜不清洁；扣4分。更衣柜未每日清洁，或无记录；扣
5、2分。19. 浴室2浴室地面有污垢、积水；扣2分。公共用品卫生要求20. 一客一换 4客用物品未一客一换；扣4分。客用物品更换记录不齐全；扣2分。21. 客用饮具4清洗消毒后的客用饮具有污迹或有异味；扣4分。未在保洁柜内存放备用；扣2分。22. 自洗棉织品消毒自洗棉织品（毛巾、浴巾、浴衣裤等）的，未配备消毒设施；不予评定等级。消毒设施未正常使用；不予评定等级。设施消毒能力与棉织品使用量不相适应；不予评定等级。23. 棉织品消毒4无棉织品清洗消毒记录；扣4分。无棉织品外送清洗记录；扣4分。24. 拖鞋卫生（含一次性拖鞋）4客用拖鞋有污迹；扣2分。未在保洁容器内存放备用；扣2分。通风系统25. 机
6、械通风装置4无机械通风装置；扣2分。机械通风装置未能按要求使用或正常运转；扣1分。机械通风装置过滤网未能定期清洗、消毒，无记录；扣2分。26. 集中空调 4新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口；扣1分。过滤网、过滤器、机房等有积尘，或无清洗、消毒记录；扣1分。无开放式冷却塔清洗、消毒记录；扣1分。无空调系统竣工图；扣1分。总分134 分 合理缺项项目共_分 应得分共_分（签字）： 年 月 日填表说明1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。2.为关键项，不合格不予评定等级。3.标化分100实得分/应得分，应得分=134-合理缺项总分。4.核定等级：依照标化分为进行评级，具体标准如下：(1)标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；(2)标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；(3)标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；(4)标化分低于60分者，不予评定等级。5.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。