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1、 剑突胸骨体胸骨柄胸骨角 标志 与第二前肋骨连接，为计数肋骨顺序标志 气管分叉 心房上缘 上下纵隔交接部 第四胸椎下缘锁骨肋骨腹上角肋脊角肩峰肩胛冈肩胛下角 肾、上输尿管位于此角内 70-110度 肝左叶、胃、胰位于此区域 1.窝窝 胸骨上窝胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝 锁骨下窝锁骨下窝2.区域 肩胛上区肩胛上区 肩胛下区肩胛下区 肩胛间区肩胛间区 肺尖肺尖: C6/7 锁骨上缘锁骨上缘3cm 肺上界肺上界: 肺外侧界肺外侧界: 侧胸壁内部侧胸壁内部 肺内侧界肺内侧界: 心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界 肺叶与叶间裂的体表投影胸膜胸膜： 覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸
2、膜称为壁层胸膜。 肺下界肺下界(平静呼气末平静呼气末) 前胸部前胸部: 6 肋骨肋骨 锁骨中线锁骨中线: 第第6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线: 第第8肋间隙肋间隙 肩胛线肩胛线: 第第10肋骨肋骨 后正中线后正中线: 11胸椎棘突水平胸椎棘突水平 斜裂:(后正中线) T3-腋后线-第6肋骨与肋软骨连接处 (第4肋骨) 水平裂:腋后线(第4肋骨) -水平平行-第3肋间隙 壁层胸膜与脏层胸膜 肋膈窦: 23 肋间高度后面观 , 1、静脉曲张 方法 上腔静脉：血流从上 下 下腔静脉：血流从下 上 意义：腔静脉梗阻2、皮下气肿 触诊 意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气 体逸出。3、胸壁压痛：触诊 意义：
3、肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质的侵 犯 、胸骨压痛白血病4、肋间隙：视诊 意义：回缩提示呼吸道阻塞，膨隆见于大量胸腔积液、 张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时1、正常： 双侧大致对称 呈园柱状 前后径：横径 = 1:1.5 (1) 扁平胸（flat chest） 特点： 前后径 横径 佝偻病串珠 肋膈沟（Harrisons groove） 漏斗胸（funnel chest） 意义：佝偻病意义：佝偻病(4) 胸廓单侧或局限性变形 隆起 单侧： 气胸、胸腔积液 局限： 心脏扩大、心包积液、主 动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤塌陷 单侧: 程度有关 局限: 肺不张、肺萎陷、肺纤维 化、广泛肺结核、胸膜
4、肥 厚、粘连、胸部手术 (5) 胸廓畸形 胸椎畸形所致胸廓不对称前凸、后凸、侧凸或侧后凸 意义：脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎、佝偻病等(6) 腹上角及肋脊角增大 意义：腹上角腹水、腹腔肿瘤 肋脊角肺气肿(7) 胸廓局部突起 意义：肋骨软骨炎 肋骨骨折 正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着 视诊视诊 对称：对称： 不对称：不对称：发育不全，先天畸形，发育不全，先天畸形， 炎症或肿瘤炎症或肿瘤 表面情况：表面情况： 皮肤红肿：皮肤红肿：炎症炎症 局部下陷局部下陷:橘皮状（乳腺癌）橘皮状（乳腺癌） 溃
5、疡、瘢痕及瘘管溃疡、瘢痕及瘘管乳头位置内陷：乳头位置内陷：乳腺癌乳腺癌乳晕色素变化：乳晕色素变化： 加深：加深：深棕色深棕色 妊娠妊娠 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 触诊 方法:分为四个象限；滑行触诊：手指、手掌平置于乳房上，从外上沿顺时 针由浅入深触摸全部乳房，最后触诊乳头 右左 不同时期乳房质地不同： 青年：软、均一性 月经期：紧张感 妊娠期：柔韧感 哺乳期：结节样感 包块：大小、部位、质地、活动度、压痛、边界、 数目、与皮肤的关系 乳头异常分泌物 血性：癌 清亮或黄：慢性囊性乳腺炎 男性：内分泌、肝硬化 腋窝及锁骨上窝淋巴结 异常体征及临床意义： (1) 乳腺红、肿、热、痛：急性
6、乳腺 炎、脓肿 (2) 乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、 结核 (3) 乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌 (4) 乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、 结核、乳腺增生等。良恶性鉴别：质软、界清、多发 (一)、呼吸运动respiratory movemention： 腹式呼吸chest respioration 男性、儿童： 胸廓下部，膈肌运动为主； 胸式呼吸 abdominal respioration 女性，肋间肌较为重要。1. 呼吸运动减弱或消失： 单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、 不张、胸膜炎 双侧：肺气肿、中毒、中枢神经 病变等2. 呼吸运动增强：高热、酸中毒 3. 呼吸困难： 吸气性inspirator
7、y dyspnea： 大呼吸道部分梗阻“三凹征”呼气性expiratory dyspnea： 小呼吸道部分梗阻混合性mixpiratory dyspnea： 广泛性肺部病变使呼吸面积减少 4. 呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、 胸廓骨折 腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、 腹腔肿瘤(二)、呼吸频率respiratory rates 正常人（平静状态） 1220/分 R ：P = 1:41. 呼吸过速（20次/分）： 意义： 发热、贫血、甲亢、心功不 全、胸腔积液、气胸 2.呼吸过缓( 右 右肺尖稍低； 肩胛带肌肉发达（3）意义 变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化 变清或增宽：肺气肿2
8、. 肺前界： 相当与心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大意义： 心脏扩大、心包积液、主动 脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿肺下界 inferior Infer.(6th)(8th)(10th)3. 肺下界：两侧大致相同（1）正常范围 平静 锁中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线10肋间隙（2）体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙 （3）临床意义 降低： 升高：4. 肺下界活动范围（1）、方法：（2）、正常范围：68cm（3）肺下界移动度减弱：4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、
9、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹 正常清音区 病理性 浊音.实音.鼓音.过清音 小、深不易发现 大、浅易发现1. 浊音或实音 （1）肺组织含气减少：肺不张、肺 炎、结核、梗塞 （2）肺内不含气病变：肺肿瘤、 肺包囊病、脓肿未穿破。 （3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚 （4）胸壁病变：水肿、胸壁瘤2.鼓音：气胸、浅而大的空洞3.过清音 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小4.空瓮音 意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或 张力性气胸 机理：鼓声+金属性回声 5.浊鼓音 意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、 肺 水肿 机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少四.听诊（Auscultation） 肺部检查中，听诊是
10、最重要的方法，应熟练掌握。(一) 听诊注意的几个问题 1. 听诊体位 2. 听诊顺序： (1) 由肺尖开始，自上而下。 (2) 前胸 侧胸 背部 (3) 左右对比，上下对比。3. 呼吸运动：4. 听诊环境： 直接将胸端放在皮肤上听诊； 皮肤汗液多时应擦净； 室内温暖，安静。 (二) 肺部听诊音 概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音为。 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 啰音:( 湿啰音、干啰音) 听觉语音 胸膜摩擦音(三) 正常呼吸音 肺泡呼吸音 (Vesicular breath sounds) 支气管呼吸音 (Bronchial br
11、eath sounds) 支气管肺泡呼吸音 (Bronchovesicular breath sounds) 支气管呼吸音机理:支气管湍流特点:呼气强高长 “ha-ha”部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2 肺泡呼吸音机理:肺泡弹性的变化 气流的变化特点:吸气长强高 “fu-fu”部位:大部分肺野 影响肺泡呼吸音的因素： 呼吸深浅 肺组织的弹性 胸壁的厚薄 年龄 性别支气管肺泡呼吸音bronchoresicular breath soundbronchoresicular breath sound 机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音 特点 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气
12、相与呼气相大致相同 部位 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎(四) 异常呼吸音（病理性呼吸音）1 . 1 . 肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常性质变化性质变化(1) 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限： 呼吸肌疾病： 支气管阻塞： 肺部疾病： 胸膜疾病： 腹腔疾病：呼吸运动呼吸运动 通气量通气量 肺泡弹性肺泡弹性 (2) 肺泡呼吸音增强 运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾病呼吸运动呼吸运动 通气量通气量 肺泡弹性肺泡弹性 (3) 呼气音延长 机理 :肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿 (4) 断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音
13、不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核 （注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）(5) 粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期 2. 异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为（管状呼吸音） 支气管与病变部位相通 。肺组织实变 （强弱与病变大小、部位、深浅有关） 意义：大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞 （3）压迫性肺不张 意义：大量胸腔积液的上部 伊瓦氏征左肩胛下角 叩浊，语颤增强。 3.异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、
14、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张(五) 罗音（rale) 干罗音 (rhonchi) 湿罗音 (moist rale) 干性罗音 持续时间较长的乐性附加音。 (1) 机理 (2) 分类：哨笛音 鼾音 （3）特点持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换 （5）意义 双 侧： 慢支，哮喘，支气管炎，肺气 肿，心源性哮喘。 局 限： 支气管内膜结核， 肿瘤。 2. 湿罗音（水泡音） (1) 机理 （2）分类大水泡音 coarse 中水泡音 medium 小水泡音 fine 捻发音 crepitus （2）特点持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚
15、部位性质不易变换中、小可同时存在咳嗽后可消失或出现（4）意义 局限：肺炎、肺结核、支扩 双肺广泛：急性肺水肿，严重支气 管肺炎 双肺底：肺淤血心功能不全， 支气管肺炎 (3) 捻发音（crepitus）定义机理 特点：常在吸气末听到 意义 早期结核、肺炎早期、肺淤血、 纤维性肺泡炎 老年人或长期卧床病人亦可听到，但 深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义(六) 听觉语音1. 定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。2. 方法：患者用对话声音重复说“一、一”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。 3. 意义 (1) 增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张(2) 减弱：
16、支气管阻塞、胸水、气胸、 肺气肿、胸壁水肿分类分类 语音传导语音传导 字音字音 肺实变肺实变支气管语音支气管语音 响亮、增强响亮、增强 较清较清 有有胸语音胸语音 更强、更亮更强、更亮 清可辩清可辩 大范围实变大范围实变羊鸣音羊鸣音 较强较强 鼻音似羊叫鼻音似羊叫 积液上方的肺积液上方的肺胸耳语音胸耳语音 增强，调高增强，调高 清晰清晰 更敏感更敏感(七) 胸膜摩擦音1. 定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音，称。2. 特点： 性质时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；呼吸运动屏气消失。与心包摩擦音鉴别。深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。 (与心包摩擦音鉴别)3. 意义
17、急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡胸膜肿瘤：继发、原发尿毒症：尿素渗出胸膜高度干燥：严重脱水病人肺梗塞呼吸系统常见异常发现及其鉴别 肺实变 （一）症状 全身中毒症状，咳嗽，胸痛，咳铁锈色谈，重者可呼吸困难发绀 （二）体征 视诊：呼吸过速，患侧呼吸运动减弱 触诊：患侧语音震颤增强，胸廓扩张度减弱，累及胸膜可有胸膜摩擦感 叩诊：病变部浊音 听诊：患侧语音共振增强，可闻及支气管呼吸音、细湿罗音或中湿罗音，累及胸膜可问及胸膜摩擦音 肺气肿 （一）症状 早期不明显，后出现劳力性呼吸困难，渐发展为休息时亦有呼吸困难 （二）体征 视诊：桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，肋间隙增宽 触诊：胸廓扩张度减小，双侧语音震
18、颤减弱 叩诊：双肺过清音，肺下界下移，移动度减少，心浊音界缩小 听诊：语音共振减弱，心音遥远，双肺呼吸音减弱，呼气延长 肺不张 （一）症状 面积小可无症状，大面积常有呼吸困难、阵发性咳嗽、胸痛、发绀、心动过速 （二）体征 视诊：患侧肋间隙狭窄或变小，胸廓塌陷，呼吸运动减弱 触诊：气管向患侧偏移，患侧胸廓扩张度减小，语音震颤减弱或消失 叩诊：病变部浊音或实音，心脏向患侧偏移 听诊：患侧呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失 胸腔积液 （一）症状 少量可无症状，大量常有呼吸困难、压迫症状 （二）体征 视诊：呼吸浅快，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱 触诊：气管向健侧偏移，患侧胸廓扩张度减小，语
19、音震颤减弱或消失 叩诊：病变部浊音或实音 听诊：患侧呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失，心音遥远，积液区上方肺压迫不张可闻及支气管呼吸音 气胸 （一）症状 胸痛、胸闷、呼吸困难 （二）体征 视诊：呼吸浅快，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱 触诊：气管向健侧偏移，患侧胸廓扩张度减小，语音震颤消失 叩诊：病变部鼓音 听诊：患侧呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失 支气管哮喘 （一）症状 发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽 （二）体征 视诊：呼吸浅快，严重者呈端坐位，可有三凹征 触诊：呼吸动度减小，语音震颤减弱 叩诊：过清音 听诊：语音共振减弱或消失，两肺布满干啰音和哮鸣音谢谢！