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1、胸胸部部检检查查 (Physical Examination of the Chest)南京医科大学第一临床医学院南京医科大学第一临床医学院（江苏省人民医院）（江苏省人民医院）呼呼吸吸科科张希龙张希龙 胸部胸部颈部以下和腹部以上的区域。颈部以下和腹部以上的区域。胸廓胸廓(thoraciccage)12个胸椎、个胸椎、12对肋骨、锁骨、肩胛对肋骨、锁骨、肩胛骨骨胸部检查的内容胸部检查的内容胸廓外形、胸壁、乳房、胸廓外形、胸壁、乳房、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。传统的胸部物理检查：传统的胸部物理检查：视视(inspection)、触触(palpation)、
2、叩叩(percussion)、听听(auscultation)。先查前胸部及两侧胸部，然后背部。先查前胸部及两侧胸部，然后背部。【骨骼标志骨骼标志】胸骨上切迹胸骨上切迹(suprasternalnotch)、胸骨柄胸骨柄(manubriumsterni)、剑突剑突(xiphoidprocess)胸骨角胸骨角(sternalangle)Louis角。角。位于胸骨上切迹下约位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨体的连接处向前由胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志
3、支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第界及相当于第5胸椎的水平。胸椎的水平。腹上角腹上角或胸骨下角或胸骨下角(infrasternalangle)左右肋弓左右肋弓(由两侧的第由两侧的第710肋软骨相互连接而成肋软骨相互连接而成)在在胸骨下端形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。其后为胸骨下端形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。肋骨肋骨(rib)12对对于背部与相应的胸椎相连，于背部与相应的胸椎相连，第第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第第810肋联合一起的肋
4、软骨连接后，再与胸骨相连，肋联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。构成胸廓的骨性支架。第第1112肋骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。肋骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。肋间隙肋间隙(intercostalspace)肩胛骨肩胛骨(scapula)位于后胸壁第位于后胸壁第28肋骨之间。肋骨之间。肩胛下角肩胛下角(inferiorangleofscapula)肩胛胛骨的最下端。肩胛胛骨的最下端。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可或第可或第8肋骨水平的标志，或相当于第肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。胸椎的水平。此可作为
5、后胸部计数肋骨的标志。此可作为后胸部计数肋骨的标志。脊柱棘突脊柱棘突(spinousprocess)后正中线的标志。位于颈根部第后正中线的标志。位于颈根部第7颈椎突出，其下颈椎突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。肋脊角肋脊角(costalspinalangle)为第为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏所在区域。肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏所在区域。【垂直线标志垂直线标志】前正中线前正中线(anteriormidline)即胸骨中线。即胸骨中线。锁骨中线锁骨中线(midclavicularline)通过锁骨中点向下的垂直线。通
6、过锁骨中点向下的垂直线。胸骨线胸骨线(sternalline)沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。腋前线腋前线(anterioraxillaryline)线、线、腋后线腋后线(posterioraxillaryline)线、线、腋中线腋中线(midaxillaryline)肩胛线肩胛线(scapularline)双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的线。双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的线。后正中线后正中线(posteriormidline)即脊柱中线。即脊柱中线。通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下垂直线。通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下垂直线。【自然陷窝和解剖区域自
7、然陷窝和解剖区域】腋窝腋窝(axillaryfossa)、胸骨上窝胸骨上窝(suprasternalfossa)、锁骨上窝锁骨上窝(supraclavicularfossa)、锁骨下窝锁骨下窝(infraclavicularfossa)。肩胛上区肩胛上区(suprascapularregion)其上缘相当于上叶肺尖的下部。其上缘相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区肩胛下区(infrascapularregion)、肩胛间区肩胛间区(interscapularregion)两肩胛骨内缘之间的区域两肩胛骨内缘之间的区域气管和支气管树气管和支气管树（Trachea and bronchial tree)T
8、rachea and bronchial tree)气管气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。右主支气管粗水平处左、右分叉。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长斜。右主支气管又分为短而陡直，左主支气管细长斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气个肺叶；左主支气管又管又2支，分别进入左肺的上、下支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一呼吸性
9、细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。泡囊。两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。每个两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。每个肺叶在胸壁上的投影有一位置，了解其投影的部位，对肺肺叶在胸壁上的投影有一位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。部疾病的定位诊断具有重要的意义。肺尖肺尖突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第达第1胸椎的水平，距锁骨约胸椎的水平，距锁骨约3cm。肺上界肺上界前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上
10、至第关节向上至第1胸椎水平。然后转折向下至锁骨胸椎水平。然后转折向下至锁骨中中1/3与内与内1/3交界处。交界处。肺外侧界肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。部表面相接触。肺内侧界肺内侧界自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。分别沿前正中线两旁下行，至的前内界几乎相遇。分别沿前正中线两旁下行，至第第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续下降，肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续下降，至第至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左
11、侧于第接。左侧于第4肋软骨水平处向左达肋骨前端，沿肋软骨水平处向左达肋骨前端，沿第第46肋骨的前面向下，至第肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左、肋软骨水平处再向左、下行于左肺下界连接。下行于左肺下界连接。肺下界肺下界左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第位于第10肋骨水平。肋骨水平。叶间肺界叶间肺界叶间
12、隙叶间隙两肺的叶与叶之间的胸膜脏层分隔两肺的叶与叶之间的胸膜脏层分隔斜裂斜裂(obiquefissure)右肺上右肺上叶和中叶与下叶之间的叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙。均始于后正中线叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙。均始于后正中线第第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第然后向前下方延伸，止于第6肋软骨的连接处。右肺下肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。叶的前上面则与中叶的下面相接触。水平裂水平裂(horizontalfissure)右肺上叶与中叶的分界呈右肺上叶与中叶的分界
13、呈水平位。始于腋后线第水平位。始于腋后线第4肋骨，终于第肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右肋间隙的胸骨右缘。缘。一、胸一、胸 壁壁检查胸壁应注意检查胸壁应注意:营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况，以及：营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况，以及：1静脉静脉2皮下气肿皮下气肿(subcutaneousemphysema)多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。腹部或其他部位的皮下蔓延。3胸壁压痛胸壁压痛(tenderne
14、ssofchestwall)正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及骨骨折的患者，软组织炎及骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛见于白血病患者。压痛和叩击痛见于白血病患者。4肋间隙回缩肋间隙回缩：呼吸道阻塞呼吸道阻塞膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时。胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显力呼气时。胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿大时，其相应局部的肋间隙亦常膨出肿大时
15、，其相应局部的肋间隙亦常膨出二、胸二、胸 廓廓正常：两侧大致对等，前后径正常：两侧大致对等，前后径/左右径左右径约约1:1.5异常：异常：1扁平胸扁平胸前后径前后径/左右径左右径24次分次分甲亢、心衰等。甲亢、心衰等。体温升高体温升高1，呼吸约增加，呼吸约增加4次分次分2.呼吸过缓呼吸过缓(bradypnea)12次分次分呼吸浅慢呼吸浅慢过度镇静、颅内压增高等。过度镇静、颅内压增高等。3呼吸深度的变化呼吸深度的变化呼吸浅快：呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸呼吸深快：呼吸
16、深快：剧烈运动、过度紧张、情绪激动。剧烈运动、过度紧张、情绪激动。深而慢的呼吸（深而慢的呼吸（Kussmaul呼吸）：呼吸）：代谢性酸中毒代谢性酸中毒(三三)呼吸节律呼吸节律常见的呼吸节律改变：常见的呼吸节律改变：(p111)1潮式呼吸潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢呼吸暂停（呼吸暂停（530秒）秒）2间停呼吸间停呼吸（Biotsrespiration）有规律呼吸几次有规律呼吸几次突然停止（周而复始的间停呼吸）突然停止（周而复始的间停呼吸）机制：机制：呼吸中枢的兴奋性降低，反馈系统失常。呼吸中枢的兴奋性降低，反馈系统失常。见于：见于：中枢神经
17、系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。意义：意义：较潮式呼吸更严重，预后多不良，常在临终前发生。较潮式呼吸更严重，预后多不良，常在临终前发生。有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，为脑动脉硬化，有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。中枢神经供血不足的表现。3抑制性呼吸抑制性呼吸为胸部剧痛所致的吸气相突然中断，呼吸突为胸部剧痛所致的吸气相突然中断，呼吸突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅快。然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅快。见于：
18、急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折见于：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。及胸部严重外伤等。4叹息样呼吸叹息样呼吸(sigh)在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，多为功能性改变。多为功能性改变。见于：神经衰弱、精神紧张或抑郁症。见于：神经衰弱、精神紧张或抑郁症。二、触诊二、触诊(一一)胸廓扩张度胸廓扩张度(thoracicexpansion)即呼吸时的胸廓动度即呼吸时的胸廓动度一侧胸廓扩张受限：一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张检查胸廓呼吸动度的方法（检查胸廓呼吸动度的方法（p11
19、3）(二二)语音震颤语音震颤（vocalfremitus,tactilefremitus)语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。通畅，胸壁传导是否良好而定。最强区：肩胛间区及左右胸骨旁第最强区：肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙；肋间隙；最弱区：肺底最弱区：肺底语颤减弱或消失：语颤减弱或消失：肺泡内含气量过多，如肺气肿；肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞支气管阻塞如阻塞性肺不张；如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿语颤增强语颤增强:肺泡内有炎
20、症浸润，因肺组织实变使语颤肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好。如大叶性肺炎实变期、肺梗塞；传导良好。如大叶性肺炎实变期、肺梗塞；接近胸膜的肺内巨大空腔。如空洞型肺结核、接近胸膜的肺内巨大空腔。如空洞型肺结核、肺脓肿等。肺脓肿等。(三三)胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于胸膜，使其表急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于胸膜，使其表面变粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦。手可面变粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦。手可感觉到胸膜摩擦感。通常于呼、吸两相均可触及，感觉到胸膜摩擦感。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，如
21、皮革相互摩擦的感但有时只能在吸气相末触到，如皮革相互摩擦的感觉。该征象常于胸廓的下前侧部触及。觉。该征象常于胸廓的下前侧部触及。当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，支气管震颤传至胸壁，应与胸膜摩管、支气管时，支气管震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感予以鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失。擦感予以鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失。三、叩三、叩诊诊(percussion)叩诊的方法：叩诊的方法：1.间接叩诊法间接叩诊法叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重应适宜。以右手中指的指叩击力量要
22、均匀，轻重应适宜。以右手中指的指尖短而稍快的速度，重复叩击作为诊板手指第尖短而稍快的速度，重复叩击作为诊板手指第2节指骨前端上。正确的叩诊前臂应尽量固定不动，节指骨前端上。正确的叩诊前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。应作左右、上下、主要由腕关节的运动予以实现。应作左右、上下、内外对比，并注意叩诊音的变化。内外对比，并注意叩诊音的变化。2直接叩诊法直接叩诊法(三三)叩诊音的分类：叩诊音的分类：实音实音(dullness)、浊音浊音(dullness)、清音清音(resonance)、过清音过清音(hypernomicresonance)、鼓音鼓音(tympany)(四四)正常叩诊音
23、正常叩诊音1正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音为清音。为清音。前胸上部较下部叩诊音相对稍浊（肺上叶的体积前胸上部较下部叩诊音相对稍浊（肺上叶的体积较下叶小，上胸部的肌肉较厚）；较下叶小，上胸部的肌肉较厚）；右肺上部叩诊音亦相对稍浊（右肺上叶较左肺为小，右手右肺上部叩诊音亦相对稍浊（右肺上叶较左肺为小，右手者右侧胸大肌较厚）。者右侧胸大肌较厚）。背部的叩诊音较前胸部稍浊（肌肉骨骼层次多）。背部的叩诊音较前胸部稍浊（肌肉骨骼层次多）。右腋下可稍浊，左腋前线下方可呈鼓音。右腋下可稍浊，左腋前线下方可呈鼓音。2肺界的叩诊肺界的叩诊(1)肺上界：肺尖的上界清音带的宽度即为肺尖的宽度，肺上界：肺尖的上界清音带的
24、宽度即为肺尖的宽度，正常正常为为5cm，又称又称Kronig峡。右侧较左侧稍窄。峡。右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润，肺上界变窄或叩诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。纤维性变及萎缩。肺上界变宽肺上界变宽：肺气肿。：肺气肿。(2)肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤，浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大肺门淋巴结明显肿大浊音区缩小：肺气肿浊音区缩小：肺气肿(3)肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时锁骨中线
25、第锁骨中线第6肋间肋间腋中线第腋中线第8肋间肋间肩胛线第肩胛线第10肋间肋间差异：矮胖者可上升差异：矮胖者可上升1肋间；瘦长者可下降肋间；瘦长者可下降1肋间肋间降低：肺气肿、腹腔内脏下垂降低：肺气肿、腹腔内脏下垂上升：肺不张、腹内压升高使膈上升如鼓肠、上升：肺不张、腹内压升高使膈上升如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹肿瘤、膈肌麻痹(phrenoplegia)3肺下界的移动范围肺下界的移动范围相当于呼吸时膈肌的移动范围。相当于呼吸时膈肌的移动范围。于肩胛线上叩出。于肩胛线上叩出。正常人肺下界的移动范围：正常人肺下界的移动范围：68cm移动度减弱
26、移动度减弱:肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；肺组织炎症和水肿肺组织炎症和水肿膈神经麻痹膈神经麻痹(phrenoplegia)肺下界及移动度不能叩得：肺下界及移动度不能叩得：胸腔大量积液胸腔大量积液(effusion)、积气积气(pneumotasis)及及广泛胸膜增厚粘连。广泛胸膜增厚粘连。(五五)胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音提示提示:肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在
27、。可能叩不出：直径可能叩不出：直径5cm浊音或实音：浊音或实音：肺含气量减少的病变：肺炎、不张、肺结核、肺梗塞、肺含气量减少的病变：肺炎、不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、肺硬化；肺水肿、肺硬化；肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等未液化的肺脓肿等;以及胸腔积液以及胸腔积液，胸膜增厚等。胸膜增厚等。过清音：过清音：肺张力减弱而含气量增多，如肺气肿、空洞型肺张力减弱而含气量增多，如肺气肿、空洞型肺结核、液化的肺脓肿、肺囊肿肺结核、液化的肺脓肿、肺囊肿鼓音：鼓音：空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿、气胸。空洞型肺结核、液化了
28、的肺脓肿和肺囊肿、气胸。浊鼓音：浊鼓音：当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音。混合性叩诊音。浊音：浊音：胸腔积液时，尤积液区的下部（实音）。胸腔积液时，尤积液区的下部（实音）。Damoiseau曲线：若积液为中等量，且无胸膜增厚、粘连曲线：若积液为中等量，且无胸膜增厚、粘连者，患者取坐位时，积液的上界呈一弓形线。者，患者取坐位时，积液的上界呈一弓形线。该线的最低点位于对侧的脊柱旁，最高
29、点在腋后线该线的最低点位于对侧的脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下方下降上，由此向内下方下降(p117)。四、听四、听诊诊肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。于察觉呼吸音及附
30、加音的改变。Asyoubegintheexam,tellthepatienttotake a breath slightly deeper thannormal through his mouth and expireimmediately without holding his breathinbetween.Thepatientshouldbreathasslowlyandquietly as possible without making anyvocalsoundwhichwouldinterferewiththe permission of interpretation ofbrea
31、thsound.Whenusingthediaphramofastethoscope,warmthediaphraminyourhandandthenapplyittothepatientsskin.Make sure the entire surface of thediaphram is positioned firmly on theskin.Sowhenthestethoscopeisremoved,theskinhasblanched.Thebestpositionforananteriorchestexamiswiththepatientsupinedandtheheadofthe
32、bedat30degreeangle.Thepatientsarmshouldbeflatathisside.Clothingshouldberemovedsoasnottointerferewiththeausculationofthelungsound.Whenusingthebellofthestethoscope,placeitslightlyontheappropriateareawithoutexertingpressure.Otherwise,thepatientschestwillactasa diaphram defecting the purpose ofusing the
33、 bell to ausculate no frequentsound.If the patient is extremly thin,use thestethoscopeofpediatriccheckplease.The best position for conducting aposteriorchestexamiswiththepatientsittinguporleaningforward,armcrossover chest and hands on oppositeshoulder.This seperates the scapula,providing better acce
34、ss to posteriorexam.It is imperative to access posteriorbreathsoundorsignificantproblemmaybemissed.Therefore,ifthepatientisunabletositup,hemaybelogrolledontheoneside.If the logrolling is not possible,slidestethoscopebetweenthepatientandthematressstolistentotheposteriorchest.(一一)正常呼吸音正常呼吸音(normalbrea
35、thsound)1气管呼吸音气管呼吸音(trachealbreathsound)空气进出气管所发出的声音，粗糙、空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。于胸外气管上面可听及。2支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchialbreathsound)吸人的空气在声门、气管或主支气管形成湍吸人的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出出“比比”的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短，因吸气为主动运动，吸气时
36、声门增宽，呼气相短，因吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快；而呼气为被动运动，声门较窄，出气进气较快；而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。且呼气音较吸气音强而高调，吸气末较慢之故。且呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙。与呼气始之间有极短暂的间隙。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎颈椎及第及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，巳越胸椎附近均可听到支气管呼吸音，巳越靠近气管区，其音响越强，音调亦越低。靠近气管区，其音响越强，音调亦越低。3支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)支
37、气管呼吸音支气管呼吸音+肺泡呼吸音混合性呼吸音肺泡呼吸音混合性呼吸音正常人于胸骨两侧第正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间肋间隙，肩胛间区第区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听支气胸椎水平以及肺尖前后部可听支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病存在。呼吸音时，均属异常情况，提示有病存在。4肺泡呼吸音肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)由于空气在细支气管和肺泡内进出移动、由于空气在细支气管和肺泡内进出移动、肺泡弹性的变化和气流的振动的结果。肺泡弹性的变化和气流的振动的结果。为一种叹息样的或柔和吹风样的为
38、一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声，声，在大部分肺野内均可听到，其音调相对较低。吸在大部分肺野内均可听到，其音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音响较弱，音调较低，时相较短一般在呼气终止前响较弱，音调较低，时相较短一般在呼气终止前呼气声即先消失。呼气声即先消失。肺泡呼吸音强度：肺泡呼吸音强度：最强最强乳房下部及肩胛下部乳房下部及肩胛下部较弱较弱肺尖及肺下缘区域肺尖及肺下缘区域男性男性女性；女性；儿童儿童老年人；老年人；较瘦长较瘦长矮胖体型矮胖体型 4种种正正常常呼呼吸吸音音特特征征的的比比较较特特征征气管呼吸音气管呼吸音支气
39、管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度强度极响亮响亮中等柔和极响亮响亮中等柔和音调音调极高极高高高中等中等低低吸：呼吸：呼：性质性质粗糙粗糙管样沙沙声、但管样管样沙沙声、但管样较柔的沙沙声较柔的沙沙声正常听诊区域正常听诊区域胸外气管胸骨柄胸外气管胸骨柄主支气管主支气管大部分肺野大部分肺野(二二)异常呼吸音异常呼吸音(abnormalbreathsound)1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢；原因有：或进入肺内的空气流速减慢；原因有：胸廓活动受限
40、，胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等胸廓活动受限，胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高和膈肌痉挛等；高和膈肌痉挛等；支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。（2）肺泡呼吸音增强：肺泡呼吸音增强：进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。原因有：原因有：机体需氧量增加，引
41、起呼吸深长和增快，机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；如运动、发热或代谢亢进等；缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；如贫血等；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，健侧肺代偿性肺泡呼吸音增强。健侧肺代偿性肺泡呼吸音增强。（3）呼气音延长：）呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，支气管哮
42、喘等，肺组织弹性减退如慢性阻塞性肺气肿等，肺组织弹性减退如慢性阻塞性肺气肿等，（4）断续性呼吸音：）断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡（齿轮呼吸音）。进入肺泡（齿轮呼吸音）。见于肺结核和肺炎等。见于肺结核和肺炎等。寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关。收缩的附加音，但与呼吸运动无关。（5）粗糙性呼吸音：）粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅。不光滑或狭窄，使气流进出不畅。见
43、于：支气管或肺部炎症的早期。见于：支气管或肺部炎症的早期。2异常支气管呼吸音（管样呼吸音）异常支气管呼吸音（管样呼吸音）如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，称管样呼吸音称管样呼吸音见于：见于：肺组织实变：大叶性肺炎的实变期肺组织实变：大叶性肺炎的实变期肺内大空腔：常见于肺脓肿或空洞型肺结核肺内大空腔：常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。的患者。压迫性肺不张：胸腔积液时发生压迫性肺不张压迫性肺不张：胸腔积液时发生压迫性肺不张时，于积液区上方有时可听到。时，于积液区上方有时可听到。3异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的区域内听到的在正
44、常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。支气管肺泡呼吸音。产生机理：产生机理：肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖。或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖。见于：见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全。积液上方肺膨胀不全。(三三)啰音啰音(rale)是呼吸音以外的附加音是呼吸音以外的附加音(adventitioussound)，按性质的不同分为下列几种按性质的不同分为下列几种湿啰音湿啰音(moistrale)系由于吸气时气体通过呼吸道内的系由于
45、吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、血液、分泌物如渗出液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音破裂所产生的声音，故又称水泡音(bubblesound)小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音新充气所产生的爆裂音(crackles)湿啰音的特点：湿啰音的特点：断续而短暂，常于连续多个吸气时或吸断续而短暂，常于连续多个吸气时或吸气终末较明显，有时也于呼气早期，部位较恒定，性质气终末较明显，有时也于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。不易
46、变，水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。(2)湿啰音的分类湿啰音的分类1)按音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。按音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。响亮性湿啰音：响亮性湿啰音：周围具有良好的传导介质，如周围具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共鸣作用的结果实变，或因空洞共鸣作用的结果见于肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。如空洞内壁见于肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。如空洞内壁光滑，响亮性湿啰音还可带有金属调。光滑，响亮性湿啰音还可带有金属调。非响亮性湿啰音非响亮性湿啰音声音较低，是由于病变周围有声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐
47、渐减弱，听诊遥远。听诊遥远。粗湿啰音粗湿啰音(coarserales)：又称大水泡音又称大水泡音发生于气管、主支气管或空洞部位，多于吸气早期发生于气管、主支气管或空洞部位，多于吸气早期见于：支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。见于：支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或频死患者因无力排出呼吸道分泌物，昏迷或频死患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及痰鸣。于气管处可听及痰鸣。中湿啰音中湿啰音(mediumrales)：又称中水泡音。又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于：支气管炎，支气管肺炎等。见于：支气管炎，支
48、气管肺炎等。细湿啰音细湿啰音(finerales)小水泡音。小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。发生于小支气管，多在吸气后期出现。见于：细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。见于：细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，似撕开尼龙扣带时发出的声音。似撕开尼龙扣带时发出的声音。捻发音捻发音(crepitus)：是是种极细而均匀种极细而均匀致的湿啰音。致的湿啰音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用于指捻搓多在吸气的终末听及，颇似在耳边用于指捻搓束头发时束头发时所发出的声音。所发出的声音。由于细支
49、气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。的细小爆裂音。常见于：细支气炎和肺泡炎症或充血，如肺瘀血、肺炎早常见于：细支气炎和肺泡炎症或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床患者，于肺底可听及捻发音，在数正常老年人或长期卧床患者，于肺底可听及捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后可消失，次深呼吸或咳嗽后可消失，般无临床意义。般无临床意义。肺部局限性湿啰音：肺部局限性湿啰音：仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核仅提示该
50、处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。或支气管扩张等。两侧肺底湿啰音：两侧肺底湿啰音：多见于心力衰竭所致的肺瘀血和支气管肺炎等。多见于心力衰竭所致的肺瘀血和支气管肺炎等。两肺野满布湿啰音：两肺野满布湿啰音：多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。2干啰音干啰音(rhonchi)亦称哮鸣亦称哮鸣由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。（1）特点：持续时间较长、音调较高、带乐性的附加）特点：持续时间较长、音调较高、带乐性的附加音，吸气及呼气时均可