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1、大面积烧伤病人休克期补液的护理第1 页，本讲稿共27 页休克期的概念n n 烧伤后48-72 小时内，无论病人是否发生休克，均称之为休克期第2 页，本讲稿共27 页n n液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，及液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，及时、有效地扩容是防治休克的第一步。在休克期时、有效地扩容是防治休克的第一步。在休克期内配合医生及时、有效扩容，根据检测指标调整内配合医生及时、有效扩容，根据检测指标调整个体化的补液方案，使病人平稳过渡，为下一步个体化的补液方案，使病人平稳过渡，为下一步的治疗奠定了基础。的治疗奠定了基础。第3 页，本讲稿共27 页n n、烧伤的补液量的计算：（第
2、一个 烧伤的补液量的计算：（第一个 24 24 小时补液量 小时补液量=体重 体重（kg kg）X X 烧伤面积 烧伤面积 X1.5 X1.5（成人）（成人）+基础需水量）基础需水量）第一个 第一个 24 24 小时内 小时内 第二个 第二个 24 24 小时内 小时内每 每 1 1 面积、公斤 面积、公斤体重补液量（为额 体重补液量（为额外丢失）外丢失）成人 成人1.5ml 1.5ml儿童 儿童1.8ml 1.8ml婴儿 婴儿2.0ml 2.0ml第一个 第一个 24h 24h 的 的 1/2 1/2晶体液：晶体液：胶体液 胶体液中、重 中、重度 度2:1 2:1 2:1 2:1 2:1 2
3、:1同左 同左特重 特重 1:1 1:1 1:1 1:1 1:1 1:1同左 同左基础需水量 基础需水量 2000ml 2000ml60-60-80ml/kg 80ml/kg100ml/k 100ml/kg g同左 同左第4 页，本讲稿共27 页二度烧伤第5 页，本讲稿共27 页三度烧伤第6 页，本讲稿共27 页三度烧伤第7 页，本讲稿共27 页补液的护理n 1 入 院 后 评 估 对对病病人人的的烧烧伤伤面面积积、深深度度、烧烧伤伤时时间间、生生命命体体征征、入入院院前前的的处处理理（包包括括已已输输入入的的液液体体种种类类、量量）、有有无无呼呼吸吸道道烧烧伤伤以以及及其其他他合合并并伤伤等
4、等进进行行评估，为制定治疗方案提供依据评估，为制定治疗方案提供依据n 2 快 速 建 立 有 效 静 脉 通 道 一一般般采采用用留留置置针针选选择择体体表表大大静静脉脉（头头vv、贵 贵 要 要vv、大大隐隐vv等等）进 行 穿 刺，原 则 先 上 肢 后 下 肢，先 粗 后 细。静 脉 穿 刺困 难 者，可 行 深 静 脉 插 管 或 静 脉 切 开。休克 期 内 要 保 证 有2 条 以 上 静 脉 通 路，液 体24h 维持，第8 页，本讲稿共27 页3 补 液 速 度 遵 循 先 快 后 慢、先 晶 后 胶、晶 胶 搭 配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。烧 伤 后1-2h 内 先 输
5、 入 晶 体 液1000-2000ml，再 输 入 胶体 液，3-4h 内 输 入 液 体 总 量 的30，第 一 个 8h 输 入 液 体总 量 的 60-65；部 分 烧 伤 病 人 由 于 伤 后 补 液 不 及 时 或 补 液不 够，造 成 复 苏 不 当，这 些 延 迟 复 苏 者 需 要 显 著 增 加 补 液量。在 第 一 个 24h 纠 正 低 血 容 量 状 态 后，第 二 个 24h 的 输 液速 度 就 可 以 匀 速 滴 入。补 液 时 要 根 据 各 种 监 测 指 标 调 整输 液 死 地，防 止 补 液 不 足 或 过 量。注 意 不 可 将 液 体 在 白天 全
6、 部 输 注 完 毕，这 会 导 致 夜 间 创 面 持 续 渗 液 却 未 能 及时得到补充，使休克期延长。第9 页，本讲稿共27 页n 常规补液输液量与时间的分配 传 传 统 统 的 的 输 输 液 液 分 分 配 配：伤 伤 后 后 第 第 一 一 个 个 八 八 小 小 时 时 要 要 输 输 入 入 第 第 一 一 个 个24 24 小 小 时 时 计 计 算 算总 总 量 量 的 的 一 一 半 半，余 余 下 下 的 的 一 一 半 半 在 在 后 后16 16 小 小 时 时 内 内 输 输 入 入。第 第 二 二 个 个24 24 小 小 时 时 的 的电解质和胶体应为第一个
7、 电解质和胶体应为第一个24 24 小时的一半，水分同前 小时的一半，水分同前 这 这 种 种 分 分 配 配 比 比 例 例 是 是 基 基 于 于 原 原 来 来 对 对 体 体 液 液 渗 渗 出 出 规 规 律 律 的 的 认 认 识 识 决 决 定 定 的 的，原 原 认 认为 为 伤 伤 后 后6 6 8 8 小 小 时 时 为 为 渗 渗 出 出 高 高 峰 峰，故 故 应 应 在 在8 8 小 小 时 时 内 内 输 输 入 入 一 一 半 半。实 实 际 际 上 上 渗 渗出 出 速 速 率 率 最 最 快 快 的 的 时 时 间 间 段 段 是 是 伤 伤 后 后0.5 0
8、.5 2 2 小 小 时 时，因 因 此 此 入 入 院 院 后 后 即 即 应 应 快 快 速 速输 输 液 液，使 使 伤 伤 后 后3 3 小 小 时 时 左 左 右 右 输 输 入 入 计 计 算 算 总 总 量 量 的 的30%30%，伤 伤 后 后8 8 小 小 时 时 输 输 入 入总量的 总量的60 60 65%65%可能更符合实际需要。可能更符合实际需要。补液速度第10 页，本讲稿共27 页n 延迟复苏时补液输液量与时间的分配 要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在效循环容量的不足。一般在30603
9、060分钟内推注分钟内推注15003000ml15003000ml液体不等，然后改用静滴。当开始液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后复苏时间在伤后66小时或之后，常需在小时或之后，常需在2233小时内补小时内补足第足第11个个2424小时计划输液量的小时计划输液量的1/21/2第1 1 页，本讲稿共27 页液体复苏满意的指标 n 意识清楚n 心率100-110 次/分n 呼吸20-24 次/分n 血压正常n 尿量80-100ml/hn 血红蛋白（Hb）150g/L，血细胞比容（Hct）0.5；电解质无明显紊乱第12 页，本讲稿共27 页n 个体化调整问题n n 烧伤深度不一，失液量相差
10、悬殊 烧伤深度不一，失液量相差悬殊n n 伴有吸入性损伤或复合伤时都会因渗出、水肿和出血而影响血容量 伴有吸入性损伤或复合伤时都会因渗出、水肿和出血而影响血容量n n 开始复苏时间的早晚和速度的快慢都直接影响复苏效果 开始复苏时间的早晚和速度的快慢都直接影响复苏效果n n 入院前治疗无法完全掌握 入院前治疗无法完全掌握n n 伤员伤前健康状况和个体差异有别 伤员伤前健康状况和个体差异有别液体复苏中需要注意的几个问题基于上述考虑，补液要根据每位病人的临床表现随时调整第13 页，本讲稿共27 页n n血浆：血浆：因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比 因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后
11、补充血浆是比较理想的 较理想的n n白蛋白：白蛋白：胶 胶 体 体 渗 渗 透 透 压 压 的 的 维 维 持 持 主 主 要 要 靠 靠 白 白 蛋 蛋 白 白，而 而 渗 渗 出 出 液 液 中 中 白 白 蛋 蛋 白 白 含 含 量 量 相 相 当 当 于 于血 血 浆 浆 白 白 蛋 蛋 白 白 浓 浓 度 度 的 的90%90%，因 因 此 此 补 补 充 充 白 白 蛋 蛋 白 白 对 对 维 维 持 持 胶 胶 体 体 渗 渗 透 透 压 压 至 至 关 关重 重 要 要。临 临 床 床 应 应 用 用 时 时 稀 稀 释 释 成 成6%6%白 白 蛋 蛋 白 白，其 其 浓 浓
12、 度 度 高 高 于 于 血 血 浆 浆，更 更 有 有 利 利 于 于提 提 高 高 胶 胶 体 体 渗 渗 透 透 压 压，减 减 轻 轻 水 水 肿 肿。每 每 输 输 入 入 白 白 蛋 蛋 白 白10g 10g，可 可 吸 吸 附 附 水 水 分 分200ml 200ml，45 45 分钟即可增加血浆容量 分钟即可增加血浆容量200ml 200ml补液成分1、胶体溶液第14 页，本讲稿共27 页n n全血：全血：由 由 于 于 严 严 重 重 烧 烧 伤 伤 后 后 不 不 仅 仅 是 是 血 血 浆 浆 成 成 分 分 的 的 丢 丢 失 失，还 还 有 有 大 大 量 量 血 血
13、 细 细 胞 胞 的 的 破 破 坏 坏，所 所以 以 休 休 克 克 期 期 应 应 该 该 输 输 全 全 血 血。三 三0 0 四 四 医 医 院 院 的 的 经 经 验 验 是 是 伤 伤 后 后6 6 8 8 小 小 时 时 开 开 始 始 输 输全 全 血 血，因 因 为 为 伤 伤 后 后 因 因 大 大 量 量 血 血 浆 浆 成 成 分 分 的 的 外 外 渗 渗 导 导 致 致 明 明 显 显 的 的 血 血 浓 浓 缩 缩，开 开 始 始 复 复 苏 苏 时 时 应 应 首 首 先 先 尽 尽 快 快 补 补 充 充 电 电 解 解 质 质、水 水 分 分 和 和 全 全
14、 血 血 以 以 外 外 的 的 胶 胶 体 体，待 待 伤 伤 后 后6 6 8 8 小 小 时 时 血 血 浓 浓 缩 缩 逐 逐 步 步 减 减 轻 轻 再 再 输 输 全 全 血 血，更 更 有 有 利 利 于 于 血 血 液 液 循 循 环 环。全血输入量约占全天总入量的 全血输入量约占全天总入量的5%5%10%10%左右 左右第15 页，本讲稿共27 页nn右旋糖酐：右旋糖酐：右 右 旋 旋 糖 糖 酐 酐 是 是 常 常 用 用 的 的 血 血 浆 浆 扩 扩 容 容 剂 剂 之 之 一 一。它 它 是 是 葡 葡 萄 萄 糖 糖 的 的 聚 聚 合 合 物 物，输 输入 入 后
15、 后 能 能 提 提 高 高 胶 胶 体 体 渗 渗 透 透 压 压。应 应 用 用 低 低 分 分 子 子 右 右 旋 旋 糖 糖 酐 酐(分 分 子 子 量 量2 2 4 4 万 万)和 和 小 小 分 分 子 子 右 右 旋 旋 糖 糖 酐 酐（分 分 子 子 量 量1 1 万 万 左 左 右 右）不 不 仅 仅 能 能 维 维 持 持 循 循 环 环 血 血 量 量，还 还 兼 兼 有 有 减 减低 低 血 血 粘 粘 度 度，解 解 除 除 红 红 细 细 胞 胞 聚 聚 集 集、改 改 善 善 微 微 循 循 环 环 和 和 利 利 尿 尿 作 作 用 用。由 由 于 于 小 小
16、分 分 子 子 右 右 旋 旋糖 糖 酐 酐 分 分 子 子 量 量 小 小，排 排 出 出 快 快，维 维 持 持 血 血 压 压 仅 仅3 3 小 小 时 时 左 左 右 右。相 相 比 比 之 之 下 下 低 低 分 分 子 子右旋糖酐更好些，全天用量 右旋糖酐更好些，全天用量1000 1000 1500ml 1500ml 第16 页，本讲稿共27 页n n血定安：血定安：血 血 定 定 安 安 是 是 以 以 改 改 良 良 液 液 体 体 明 明 胶 胶 为 为 主 主 的 的 胶 胶 体 体 性 性 血 血 浆 浆 代 代 用 用 品 品,分 分 子 子 量 量22500,2250
17、0,具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。胶 胶 体 体 渗 渗 透 透 压 压 与 与 人 人 体 体 白 白 蛋 蛋 白 白 相 相 当 当，血 血 容 容 效 效 应 应 相 相 当 当 于 于4 4 4.5%4.5%的 的白蛋白溶液，生物半减期约 白蛋白溶液，生物半减期约4 4 小时，能较好地维持血容量。小时，能较好地维持血容量。每 每 天 天 输 输 入 入 量 量 可 可 根 根 据 据 胶 胶 体 体 需 需 要 要 量 量 和 和 血 血 液 液 制 制 品 品 供 供 应 应 量 量 灵 灵 活 活 调 调 剂 剂，1000 1000 3000m
18、l/24h 3000ml/24h。总 总 的 的 评 评 价 价 认 认 为 为 血 血 定 定 安 安 是 是 较 较 好 好 的 的 血 血 浆 浆 代 代 用 用 品 品，在血液制品不足时可优先选用 在血液制品不足时可优先选用第17 页，本讲稿共27 页n n6%6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(706(706代血浆代血浆)：分 分 子 子 量 量 与 与 人 人 体 体 白 白 蛋 蛋 白 白 近 近 似 似，具 具 有 有 血 血 浆 浆 扩 扩 容 容 作 作 用 用，可 可 在 在 休 休 克 克 期 期 应 应用 用。由 由 于 于 亦 亦 有 有 封 封 闭 闭 网 网 状 状 内
19、内 皮 皮 系 系 统 统 作 作 用 用，影 影 响 响 机 机 体 体 免 免 疫 疫 功 功 能 能，用 用量不宜过大，每日可给 量不宜过大，每日可给1000ml 1000ml 左右 左右 第18 页，本讲稿共27 页n n生理盐水：生理盐水：为 为 等 等 渗 渗 的 的 氯 氯 化 化 钠 钠 溶 溶 液 液，是 是 常 常 用 用 的 的 电 电 解 解 质 质 溶 溶 液 液 之 之 一 一。实 实 际 际 上 上 生 生 理 理 盐 盐 水 水 并 并不 不 完 完 全 全 符 符 合 合 生 生 理 理，生 生 理 理 盐 盐 水 水 中 中 氯 氯 化 化 钠 钠 的 的
20、浓 浓 度 度 为 为0.9%0.9%，其 其 中 中 含 含 钠 钠 离 离子 子 和 和 氯 氯 离 离 子 子 各 各 154mmol/L,154mmol/L,而 而 血 血 浆 浆 中 中 钠 钠 离 离 子 子 的 的 浓 浓 度 度 为 为140mmol/L 140mmol/L 左 左 右 右，氯 氯 离 离 子 子 浓 浓 度 度 为 为103mmol/L 103mmol/L 左 左 右 右。如 如 果 果 大 大 量 量输 输 入 入 生 生 理 理 盐 盐 水 水，易 易 导 导 致 致 血 血 浆 浆 中 中 氯 氯 离 离 子 子 比 比 例 例 升 升 高 高，碳 碳
21、酸 酸 氢 氢 根 根(HCO3-(HCO3-)比 比 例 例 降 降 低 低，易 易 产 产 生 生 高 高 氯 氯 性 性 酸 酸 中 中 毒 毒，因 因 此 此 输 输 注 注 量 量 大 大 时 时 应 应 与 与1.25%1.25%碳 碳 酸 酸氢 氢 钠 钠 按 按2:1 2:1 的 的 比 比 例 例 输 输 入 入。为 为 避 避 免 免 生 生 理 理 盐 盐 水 水 的 的 不 不 良 良 反 反 应 应，当 当 前 前 主 主 张 张 以 以输注乳酸钠林格液为主。输注乳酸钠林格液为主。2、晶体溶液第19 页，本讲稿共27 页 n 乳酸钠林格液：含 钠 离 子130mmol
22、/L、氯 离 子109mmol/L、乳 酸 根28mmol/L、钾5mmol/L pH7.4 习 惯 上 称 之 为 平 衡 液。氯 离 子 与 血 浆 氯 离 子 近 似，不 会引 起 高 氯 性 酸 中 毒，但 钠 离 子 低 于 血 浆 钠 离 子，乳 酸 根进一步代谢为碳酸氢根 第20 页，本讲稿共27 页3、其它成分n 利尿剂 血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用：保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收，体内排出快，2小时排出75%，发挥利尿作用，减轻组织水肿 氧自由基清除剂：清
23、除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将20%的甘露醇125ml 加在生理盐水或5%葡萄糖500ml 内，根据烧伤严重程度每日给24次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足第21 页，本讲稿共27 页n 碱性药物 大 大 面 面 积 积 烧 烧 伤 伤 病 病 人 人 在 在 未 未 得 得 到 到 满 满 意 意 复 复 苏 苏 前 前，由 由 于 于 组 组 织 织 血 血 流 流 灌 灌 注 注 不 不 足 足所 所 致 致 乏 乏 氧 氧 代 代 谢 谢，乳 乳 酸 酸 堆 堆 积 积，易 易 产 产 生 生 代 代 谢 谢 性 性 酸 酸 中 中 毒 毒。
24、在 在 治 治 疗 疗 中 中 除 除 了 了加 加 速 速 补 补 液 液，改 改 善 善 组 组 织 织 灌 灌 注 注，减 减 轻 轻 乏 乏 氧 氧 代 代 谢 谢 所 所 致 致 代 代 谢 谢 性 性 酸 酸 中 中 毒 毒 外 外，还要输以碱性药物纠正酸中毒 还要输以碱性药物纠正酸中毒 大 大 面 面 积 积 深 深 度 度 烧 烧 伤 伤 常 常 伴 伴 有 有 血 血 红 红 蛋 蛋 白 白 尿 尿 和 和 肌 肌 红 红 蛋 蛋 白 白 尿 尿，为 为 了 了 碱 碱化 化 尿 尿 液 液，使 使 游 游 离 离 的 的 血 血 红 红 蛋 蛋 白 白 碱 碱 化 化 成
25、成 碱 碱 性 性 血 血 红 红 蛋 蛋 白 白，不 不 易 易 在 在 肾 肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物 小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物 临 临 床 床 应 应 用 用 的 的 碱 碱 性 性 药 药 物 物 多 多 为 为5%5%碳 碳 酸 酸 氢 氢 钠 钠，若 若 无 无 严 严 重 重 代 代 谢 谢 性 性 酸 酸 中 中毒 毒，通 通 常 常 稀 稀 释 释 成 成 等 等 张 张 碱 碱 性 性 液 液(浓 浓 度 度 为 为1.25%1.25%，将 将5%5%碳 碳 酸 酸 氢 氢 钠 钠125ml 125ml 加 加 在 在
26、 生 生 理 理 盐 盐 水 水375ml 375ml 中 中)滴 滴 注 注。可 可 根 根 据 据 血 血 气 气 分 分 析 析 和 和 尿 尿 的 的 酸 酸碱 碱 度 度 调 调 整 整 碳 碳 酸 酸 氢 氢 钠 钠 的 的 用 用 量 量，常 常 规 规 全 全 天 天 可 可 输 输 入 入5%5%碳 碳 酸 酸 氢 氢 钠 钠250 250 500ml 500ml第22 页，本讲稿共27 页n n 单位时间排量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况，因其简 单位时间排量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况，因其简便、无创，一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的主 便、无创，一直是观察
27、烧伤休克期病情和调整复苏补液的主要依据和指标。大面积烧伤的病人大多数给予插尿管，记每 要依据和指标。大面积烧伤的病人大多数给予插尿管，记每小时尿量，观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补液复苏 小时尿量，观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补液复苏至少要维持尿量 至少要维持尿量50ml/h 50ml/h 左右，最好达到 左右，最好达到80-100ml/h 80-100ml/h，强调，强调病人休克严重或病情不平稳的情况下，要 病人休克严重或病情不平稳的情况下，要10min 10min 观察一次，如出 观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快胶体的输注速 现尿少或血尿要加快输液速度，特别
28、是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的 度，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。前提下使用。尿量 第23 页，本讲稿共27 页4 严格无菌操作 静脉穿刺、加液时严格无菌技 静脉穿刺、加液时严格无菌技术操作；输液器每日更换 术操作；输液器每日更换11次；深静脉穿刺处每日更换敷次；深静脉穿刺处每日更换敷料料11次；通过或靠近创面穿刺时，局部敷盖抗生素纱布并次；通过或靠近创面穿刺时，局部敷盖抗生素纱布并定时更换。定时更换。5 保持液体通畅 输液管要妥善固定，勿输液管要妥善固定，勿受压、扭曲；输注高度浓度或粘稠的液体后用生理受压、扭曲；输注高度
29、浓度或粘稠的液体后用生理盐水冲管；有留置针或深静脉置管者每日用稀释肝盐水冲管；有留置针或深静脉置管者每日用稀释肝素盐水素盐水10ml10ml冲管冲管1-21-2次；如穿刺处有红肿，应重新更次；如穿刺处有红肿，应重新更换穿刺部位；注意预防空气栓塞。换穿刺部位；注意预防空气栓塞。第24 页，本讲稿共27 页6 注意配伍禁忌 休克期使用的药物种类多，要注意配伍禁 休克期使用的药物种类多，要注意配伍禁忌，严密观察药物药物的不良反应。忌，严密观察药物药物的不良反应。7 书写护理记录 详细记录各时间段的出入液量，每 详细记录各时间段的出入液量，每8h 8h 计算一次出入液量，计算一次出入液量，24h 24
30、h 总结一次，分别记录所输入的 总结一次，分别记录所输入的晶体、胶体、水分及特殊用药；记录各检测指标，以便根 晶体、胶体、水分及特殊用药；记录各检测指标，以便根据病情及时调整补液方案。据病情及时调整补液方案。第25 页，本讲稿共27 页关于休克期治疗的认识误区 休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不是出现休 休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不是出现休克再去 克再去“抗抗”；休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要实施休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要实施综合治疗；综合治疗；按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响复苏效果 按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响复苏效
31、果的变数很多，怎能一个公式解决全部休克内涵。的变数很多，怎能一个公式解决全部休克内涵。认 为 休 克 期 主 要 的 任 务 是 抗 休 克，抗 休 克 的 主 要 措 施 就 是 输 液，只 要按公式计划输液就可以抗休克。这种观点是片面的，原因如下：第26 页，本讲稿共27 页病 人 入 院 后 我 们 迅 速 建 立 静 脉 通 道，合 理安 排 输 液 量 及 液 体 种 类，及 时 的 调 整 补 液方 案，迅 速 恢 复 血 容 量，维 持 水、电 解 质平 衡，使 病 人 休 克 期 平 稳 过 渡。在 此 值 得一 提 的 是，尿 量 是 非 常 重 要 的 监 测 指 标，教 科 书 上 的 尿 量20-30ml/h 已 不 能 满 足 休克 复 苏 要 求，近 年 来 救 治 大 面 积 烧 伤 的 成功经验证明，尿量应达到80-100ml/h。总结总结第27 页，本讲稿共27 页