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1、大面积烧伤病人休克期补液的护理,休克期的概念,烧伤后48-72小时内，无论病人是否发生休克，均称之为休克期,液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，及时、有效地扩容是防治休克的第一步。在休克期内配合医生及时、有效扩容，根据检测指标调整个体化的补液方案，使病人平稳过渡，为下一步的治疗奠定了基础。,、烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量=体重（kg）X烧伤面积X1.5（成人）+基础需水量）,二度烧伤,深二度烧伤，创基红白相间,深二度烧伤，部分已达三度,三度烧伤,三度烧伤，创面为焦痂.,三度烧伤，皮肤结构全层破坏,三度烧伤,可见粗大的栓塞血管,补液的护理,1 入院后评估 对病人的烧伤面积、深度
2、、烧伤时间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的液体种类、量）、有无呼吸道烧伤以及其他合并伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据 2 快速建立有效静脉通道 一般采用留置针选择体表大静脉（头v、贵要v、大隐v等） 进行穿刺，原则先上肢后下肢，先粗后细。静脉穿刺困难者，可行深静脉插管或静脉切开。休克期内要保证有2条以上静脉通路，液体24h维持，,3 补液速度 遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。 烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000ml，再输入胶体液，3-4h内输入液体总量的30，第一个8h输入液体总量的60-65；部分烧伤病人由于伤后补液不及时或补液不够，造成
3、复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。在第一个24h纠正低血容量状态后，第二个24h的输液速度就可以匀速滴入。补液时要根据各种监测指标调整输液死地，防止补液不足或过量。注意不可将液体在白天全部输注完毕，这会导致夜间创面持续渗液却未能及时得到补充，使休克期延长。,常规补液输液量与时间的分配 传统的输液分配：伤后第一个八小时要输入第一个24小时计算总量的一半，余下的一半在后16小时内输入。第二个24小时的电解质和胶体应为第一个24小时的一半，水分同前 这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的，原认为伤后68小时为渗出高峰，故应在8小时内输入一半。实际上渗出速率最快的时间段是伤后0.5
4、2小时， 因此入院后即应快速输液，使伤后3小时左右输入计算总量的30%，伤后8小时输入总量的6065%可能更符合实际需要。,补液速度,延迟复苏时补液输液量与时间的分配 要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在3060分钟内推注15003000ml液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后6小时或之后，常需在23小时内补足第1个24小时计划输液量的1/2,液体复苏满意的指标,意识清楚 心率100-110次/分 呼吸20-24次/分 血压正常 尿量80-100ml/h 血红蛋白（Hb）150g/L，血细胞比容（Hct）0.5 ；电解质无明显紊乱,个体化调整问题 烧伤
5、深度不一，失液量相差悬殊 伴有吸入性损伤或复合伤时都会因渗出、水肿和出血而影响血容量 开始复苏时间的早晚和速度的快慢都直接影响复苏效果 入院前治疗无法完全掌握 伤员伤前健康状况和个体差异有别,液体复苏中需要注意的几个问题,基于上述考虑，补液要根据每位病人的临床表现随时调整,血浆：因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的 白蛋白： 胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成6%白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分钟即可
6、增加血浆容量200ml,补液成分,1、胶体溶液,全血： 由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三0四医院的经验是伤后68小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后68小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量的5%10%左右,右旋糖酐： 右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐(分子量24万)和小分子右旋糖酐（分子量1万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利
7、尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅3小时左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量10001500ml,血定安： 血定安是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品,分子量22500,具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。 胶体渗透压与人体白蛋白相当，血容效应相当于44.5%的白蛋白溶液，生物半减期约4小时，能较好地维持血容量。 每天输入量可根据胶体需要量和血液制品供应量灵活调剂，10003000ml/24h。总的评价认为血定安是较好的血浆代用品，在血液制品不足时可优先选用,6%羟乙基淀粉(706代血浆)： 分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状
8、内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给1000ml左右,生理盐水： 为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L,而血浆中钠离子的浓度为140mmol/L左右，氯离子浓度为103mmol/L左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸中毒， 因此输注量大时应与1.25%碳酸氢钠按2:1的比例输入。为避免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。,2、晶体溶液,乳酸钠林格液： 含钠离子130mmol/L、氯离
9、子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、钾5mmol/L pH7.4 习惯上称之为平衡液。氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根,3、其它成分,利尿剂 血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用： 保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收，体内排出快，2小时排出75%， 发挥利尿作用，减轻组织水肿 氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将20%的甘露醇125ml加在生理盐水或5%葡萄糖500ml内，
10、根据烧伤严重程度每日给24次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足,碱性药物 大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。在治疗中除了加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒 大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物 临床应用的碱性药物多为5%碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液(浓度为1.25%，将5%碳酸氢钠125ml加在生理盐水375ml中)滴注。可根据血
11、气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入5%碳酸氢钠250500ml,单位时间排量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况，因其简便、无创，一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的主要依据和指标。大面积烧伤的病人大多数给予插尿管，记每小时尿量，观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补液复苏至少要维持尿量50ml/h左右，最好达到80-100ml/h，强调病人休克严重或病情不平稳的情况下，要10min观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。,尿量,4严格无菌操作 静脉穿刺、加液时严格无菌技术操作；输液器每日
12、更换1次；深静脉穿刺处每日更换敷料1次；通过或靠近创面穿刺时，局部敷盖抗生素纱布并定时更换。 5保持液体通畅 输液管要妥善固定，勿 受压、扭曲；输注高度浓度或粘稠的液体后用生理 盐水冲管；有留置针或深静脉置管者每日用稀释肝 素盐水10ml冲管1-2次；如穿刺处有红肿，应重新更 换穿刺部位；注意预防空气栓塞。,6 注意配伍禁忌 休克期使用的药物种类多，要注意配伍禁忌，严密观察药物药物的不良反应。 7 书写护理记录 详细记录各时间段的出入液量，每8h计算一次出入液量，24h总结一次，分别记录所输入的晶体、胶体、水分及特殊用药；记录各检测指标，以便根据病情及时调整补液方案。,关于休克期治疗的认识误区
13、,休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不是出现休克再去“抗”； 休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要实施综合治疗； 按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响复苏效果的变数很多，怎能一个公式解决全部休克内涵。,认为休克期主要的任务是抗休克，抗休克的主要措施就是输液，只要按公式计划输液就可以抗休克。这种观点是片面的，原因如下：,病人入院后我们迅速建立静脉通道，合理安排输液量及液体种类，及时的调整补液方案，迅速恢复血容量，维持水、电解质平衡，使病人休克期平稳过渡。在此值得一提的是，尿量是非常重要的监测指标，教科书上的尿量20-30ml/h已不能满足休克复苏要求，近年来救治大面积烧伤的成功经验证明，尿量应达到80-100ml/h。,总结,谢谢,