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1、 小儿结核病江宁医院儿科谢宝强第一页，共七十一页。定义l 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,全身各个脏器均可受累,但以肺部结核最为常见.第二页，共七十一页。现状l 小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当，易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。随着生产力的开展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降。l 我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。第三页，共七十一页。病原体l 1 结核杆菌的形态l 2 结核杆菌的生长特点l 3 结核杆菌的分型l 4 结核杆菌的抵抗力第四页，共七
2、十一页。小儿感染结核杆菌以人型、牛型为主。第五页，共七十一页。流行病学l 传染源l 传播途径l 易感人群第六页，共七十一页。传染源l 小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。密切接触排菌者的小儿。其感染率与发病率均较非接触儿显著增高。第七页，共七十一页。传播途径呼吸道传播消化道传播血液传播第八页，共七十一页。易感人群儿童发病与否主要取决于：1 结核菌的毒力及数量 2 机体抵抗力的强弱 3 遗传因素第九页，共七十一页。三 发病机制l 感染经过:l 肺泡;吞噬细胞;原发病灶;肺门淋巴结肿大,原发
3、综合征;结核病l 1 细胞介导的免疫反响l 2 迟发变态反响第十页，共七十一页。转归:第十一页，共七十一页。四.诊断l 一病史l 1 结核中毒病症l 2 结核接触史l 3 接种史l 4 有无急性传染病史l 5 有无结核过敏表现第十二页，共七十一页。l 二结核菌素试验l 1 试验方法l 硬结直径=5mm 阳性(+)l 1019mm 中度阳性(+)l=20mm 强阳性(+)l 局部除硬结外还有水疱,破溃淋巴管炎,双圈反响 极强阳性(+)第十三页，共七十一页。l 2 临床意义l(1)阳性反响l A 接种卡介苗后l B 曾感染过结核菌l C 体内有新的结核病灶l D 强阳性反响者,体内有活动性结核病l
4、 E 新近感染第十四页，共七十一页。l(2)阴性反响l A 未感染过结核l B 结核迟发性变态反响前期(初次感染后l 48 周内)l C 假阴性反响l D 技术误差或结核菌素失效第十五页，共七十一页。自然感染与人工感染鉴别自 然 感 染 卡介苗接种反应红硬直径多为1015mm 多为59mm红晕硬结持续时间较长，7 10 天消退，遗留色素沉着2 3 天消退，难出现色素沉着红晕硬结物特征较硬，深红色，可有双圈红晕边缘清楚，可起泡、脱屑较软，淡红色，边缘不楚，无水光或脱屑阳性反应持续时间短期内无减弱倾向，甚至永久阳性逐渐减弱3 4 年转阴。第十六页，共七十一页。(三)实验室检查l 1 结核杆菌检查l
5、 2 免疫学诊断及分子生物学诊断l A 酶联免疫吸附试验(ELISA)l B 酶联免疫电泳技术l C DNA 探针l D 聚合酶链式反响(PCR)l E 线条DNA 探针杂交试验l 3 血沉第十七页，共七十一页。(四)结核病影像学诊断l 1 X 线检查l 2 计算机断层扫描l 3 磁共振影象(MRI)第十八页，共七十一页。(五)其他辅助检查l 1 纤维支气管镜l 2 周围淋巴结穿刺液涂片检查l 3 肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检第十九页，共七十一页。五 治疗l(一一般治疗l 1 注意营养l 2 卧床休息l 3 改善居住环境l 4 防止并发各种传染病l 5 疫情报告，定期复查第二十页，共七十一页。二
6、药物治疗l 目的；1 杀灭病灶中的结核菌l 2 防止血行播散第二十一页，共七十一页。结核病化疗的现代观点：l 抗结核药物作用取决于l 1 病变中结核菌的代谢状态l 空洞内;干酪病灶内;巨噬细胞内l 2 药物浓度:10 倍MIC 杀菌药;半杀菌;抑菌药l 3 细菌所处环境的PH 值第二十二页，共七十一页。治疗原那么l 1 早期治疗l 2 剂量适宜l 3 联合用药l 4 规律用药l 5 坚持全程l 6 分段治疗第二十三页，共七十一页。抗结核药物的应用l 1 INH 异烟肼l 疗效高l 通透性强l 作用机制l 副作用l 用法第二十四页，共七十一页。l 2 RFP 利福平l 杀菌作用发生最快，高浓度杀
7、菌，低浓度抑菌，是全杀菌药l 口服吸收分布良好l 与INH 及EB 有协同作用l 副作用l 单用易耐药第二十五页，共七十一页。l 3 吡嗪酰胺PZA l 作用受环境酸碱度影响大l 口服吸收好l 对治疗结脑有效l 剂量l 副作用l 单用产生耐药第二十六页，共七十一页。l 4 链霉素SM l 在细胞外、PH 中性和偏碱性环境中发挥作用l 不易通过血脑屏障，不能进入巨噬细胞l 副作用l 单用产生耐药第二十七页，共七十一页。l 5 乙胺丁醇EB l 在PH 中性中作用最强l 通透性较好l 常与INH、RFP 等联合应用l 副作用l 剂量第二十八页，共七十一页。l 6 乙丙硫异烟胺l 7 Rifapen
8、tine 利福布丁l 8 Dipasicl 9 Rifamate(含INH150mg 和RFP300mg)l Rifater 含INP，REP，PZA 等第二十九页，共七十一页。4 化疗方案 第三十页，共七十一页。1 标准疗法：l 一般用于无明显自觉病症的原发型结核病l 每日服用INH、RFP 和或EMBl 疗程912 个月第三十一页，共七十一页。2 二阶段疗法：l 活动性原发型结核病、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。l A 强化治疗阶段：34 种杀菌药，长疗程34 个月，短疗程2 个月l B 稳固治疗阶段：2 种药，长疗程1218个月，短疗程4 个月第三十二页，共七十一页。3 短程疗法：l
9、选药包括：l 1 杀菌药中的强有力药：SM，INH，RFPl 2 灭菌药：RFP，PZA，INHl 3 抑菌药不适用：EB，PAS，TB1l 可选用的短程化疗方案：同上l 假设无PZA 将疗程延长至9 个月第三十三页，共七十一页。预防l 1 控制传染源l 2 普及卡介苗接种l 禁止接种卡介苗:l A 先天性胸腺发育不良或严重联合免l 疫缺陷病患者l B 急性传染病恢复期l C 注射局部有湿疹或全身性皮肤病l D 结核菌素试验阳性第三十四页，共七十一页。l 3 预防性化疗l 目的:A 预防儿童活动性肺结核l B 预防肺外结核病的发生l C 预防青春期结核病的复染第三十五页，共七十一页。l 适应征
10、：l A 密切接触家庭内开放性结核病者l B 3 岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核l 菌素试验阳性者l C 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者l D 结核菌素试验阳性伴结核中毒病症者l E 结核菌素试验阳性,新患麻疹或白日咳l F 结核菌素试验阳性小儿需较长期使用l 糖皮质激素或免疫抑制剂者第三十六页，共七十一页。l 方法:A.INH 每日10mg/kg,69Ml B.INH 每日10mg/kgl 联合RFP 每日10mg/kg,l 疗程：3M第三十七页，共七十一页。原发性肺结核第三十八页，共七十一页。l 小儿结核分为：l 1 原发性肺结核：儿童型肺结核l 2 血行播散性肺结核l 3 继发性肺结核
11、：成人性肺结核第三十九页，共七十一页。l 原发性结核包括：l 1 原发综合征l 2 支气管淋巴结结核第四十页，共七十一页。二病理l 根本病变：l 1 渗出l 2 增殖l 3 坏死第四十一页，共七十一页。l 原发性肺结核有四个局部组成：l 1 肺内初感染结核病灶l 2 支气管淋巴结结核l 3 引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎l 4 初染病灶邻近的胸膜炎第四十二页，共七十一页。l 病理转归l 1 吸收好转l 2 进展：A 原发病灶扩大产生空洞l B 支气管淋巴结周围炎形成淋巴l 结支气管瘘，导致支气管内膜l 结核或干 性肺炎l C 支气管淋巴结肿大，造成肺不张l 或肺气肿l D 结核性胸膜炎l
12、3 恶化第四十三页，共七十一页。三临床表现l 1 轻者：无病症，X 线有改变l 2 稍重者：结核中毒病症，不规那么热，食l 欲不振，消瘦，疲乏等l 3 重者：急性发病，高热，伴结核中毒l 病症，干咳和轻度呼吸困难l 4 婴儿：体重不增或生长发育障碍l 5 高敏状态：结节性红斑和疱疹性结膜炎l 多发性一过性关节炎l 6 压迫病症l 7 体检第四十四页，共七十一页。四诊断l 1 病史l 2 临床表现l 3 结核菌素试验l 4 X 线检查：l A 原发综合征l B 支气管淋巴结结核：炎症型l 结节型l 微小型l 5 CT 扫描l 6 纤维支气管镜检查l 7 实验室检查 第四十五页，共七十一页。五鉴别
13、诊断l X 线前：1 上呼吸道感染l 2 支气管炎l 3 白日咳l 4 风湿热l 5 伤寒l X 线后：1 肺炎l 2 支气管扩张第四十六页，共七十一页。六治疗l 1 一般治疗l 2 药物治疗l A 无明显病症的原发性肺结核：l 标准疗法：INH、RFP 和或EMBl 疗程912 个月l B 活动性原发性肺结核l 强化治疗:34 种杀菌药l INH,RFP,PZA 或SM l 维持治疗:2HRZ/4HR 第四十七页，共七十一页。l 判断小儿结核病具有活动的参考指标l 1 结核菌素试验强阳性l 2 未接种卡介苗,且3 岁,尤其是1 岁患儿l 结核菌素试验强阳性者l 3 具有发热及其他结核中毒病症
14、者l 4 排出物中找到结核菌l 5 胸部X 线检查示活动性原发性肺结核改变者l 6 血沉加快而无其他原因者l 7 纤支镜检查有明显支气管结核者第四十八页，共七十一页。四 结核性脑膜炎第四十九页，共七十一页。一,发病机制l 1 全身血循环播散l 2 隐匿的血行播散l 3 直接蔓延第五十页，共七十一页。二,病理变化l 1 脑膜病变l 2 颅神经损害l 3 脑部血管改变l 4 脑实质改变l 5 脑积水改变l 6 脊髓病变第五十一页，共七十一页。三,临床表现l 1 小儿结核症候:一般结核中毒征候l 2 神经系统征候:l A 脑膜刺激病症l B 颅神经损害病症l C 脑实质受损病症l D 颅内压增高现象
15、l F 脊髓障碍病症第五十二页，共七十一页。l 典型结脑:l 1 早期(前驱期)12Wl A 性格改变l B 结核中毒病症l C 头痛第五十三页，共七十一页。l 2 中期(脑膜刺激期)12Wl A 喷射性呕吐l B 知觉过敏,惊厥l C 脑膜刺激征l D 颅神经障碍l F 脑炎体征l 3 晚期(昏迷期)13Wl 出现脑疝致使呼吸,心血管运动中枢麻痹l 而死亡第五十四页，共七十一页。l 不典型结脑表现:l 1 以惊厥为首发病症l 2 早期出现脑实质损害者l 3 早期出现脑血管损害者l 4 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现l 5 表现呼吸困难,喘憋l 6 顿挫型第五十五页，共七十一页。l 临床病型:
16、l 1 浆液型l 2 脑底脑膜炎型l 3 脑膜脑炎型l 4 脊髓型第五十六页，共七十一页。四,诊断l 1 病史:A 结核接触史l B 卡介苗接种史l C 既往结核病史l D 近期急性传染病史l 2 临床表现l 3 脑脊液检查第五十七页，共七十一页。l 4 其他检查l A 结核菌抗原检测l B 抗结核抗体测定l C 腺苷脱氢酶(ADA)活性测定l D 结核菌素试验l E 脑脊液结核菌培养l F 聚合酶链反响(PCR)l 5 X 线检查,CT 扫描,磁共振第五十八页，共七十一页。五,鉴别诊断(附表)l 1 化脓性脑膜炎l 2 病毒性脑膜炎l 3 隐球菌性脑膜炎l 4 脑肿瘤第五十九页，共七十一页。
17、l 并发征:l 脑积水,脑实质损害,脑出血及颅神经l 障碍l 严重后遗症:l 脑积水,肢体瘫痪,智力低下,失明,失l 语,癫痫及尿崩征第六十页，共七十一页。六,治疗l 重点环节:抗结核治疗l 降低颅内压第六十一页，共七十一页。l 1 一般疗法l 2 抗结核治疗：l A 联合用药l B 分阶段治疗第六十二页，共七十一页。l 1 强化治疗阶段：l 联合使用INH 1525mg/kg.dl RFP1025mg/kg.d(450mg/dl PZA2030mg/kg.d(750mg/dl SM1520mg/kg.d(750mg/dl 开始治疗的12 周，将INH 全用量的一半参加10%葡萄糖中静脉滴注，
18、余量口服，病情好转后改为全用量口服l 疗程34 个月第六十三页，共七十一页。l 2 稳固治疗阶段l 继用INH，RFP 或EMB912 个月l 待脑脊液恢复正常后继用6 个月l 总疗程不少于个月l 早期患者可采用个月短程治疗方l 案：第六十四页，共七十一页。l 3 降低颅内压l 1 脱水剂l 2 利尿剂l 3 侧脑室穿刺引流l 4 腰穿减压及鞘内注药l 5 分流手术第六十五页，共七十一页。l 4 糖皮质激素l 治疗原那么l 剂量l 疗程第六十六页，共七十一页。l 5 对症治疗l 1 惊厥的处理l 地西潘安定l 氯硝西潘氯硝安定l 苯妥英钠l 苯巴比妥第六十七页，共七十一页。l 2 水、电解质紊
19、乱的处理l 稀释性低钠血症l 脑性失盐综合征l 低盐血症第六十八页，共七十一页。l 6 随访观察第六十九页，共七十一页。预后l 1 原发耐药菌株感染l 2 治疗早晚l 3 年龄l 4 病型l 5 有无合并脑积水l 6 初治或复治l 7 治疗方法第七十页，共七十一页。内容总结小儿结核病。结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,全身各个脏器均可受累,但以肺部结核最为常见.。随着生产力的开展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降。小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。局部除硬结外还有水疱,破溃淋巴管炎,双圈反响 极强阳性(+)。自然感染与人工感染鉴别。2 免疫学诊断及分子生物学诊断。1 原发性肺结核：儿童型肺结核。结支气管瘘，导致支气管内膜第七十一页，共七十一页。